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FRATURA EM 04 PARTES DO ÚMERO PROXIMAL EM PACIENTES DE 60 ANOS DE IDADE – PRÓTESE. MARCELO SOARES DE VITA HOSPITAL MIGUEL COUTO – RJ.

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1 FRATURA EM 04 PARTES DO ÚMERO PROXIMAL EM PACIENTES DE 60 ANOS DE IDADE – PRÓTESE. MARCELO SOARES DE VITA HOSPITAL MIGUEL COUTO – RJ.

2 Neer,C.S. II J Bone Joint Surg [Am] 1970 Título: Fraturas desviadas do úmero proximal. Part I. Classificação e evolução. Part II. Tratamento de 03 e 04 partes desviadas. As separações em 04 partes caracterizam-se por desvio de ambas as tuberosidades da cabeça e a superfície articular da cabeça esta deslocada para fora de contato com a glenóide. O tratamento fechado é insatisfatório e a incidência de NAV e reabsorção da cabeça é grande. Prefiro tratar esta lesão inicialmente com uma prótese.

3 Gerber C, at all J Bone Joint Surg [Am] 1990 Título: A vascularização arterial da cabeça umeral. Um estudo anatômico. 29 espécimes de cadáveres frescos; distribuição intraóssea de contraste radiopaco. Controle macroscópico e radiográfico. Ramo ascendente anterolateral da circunflexa anterior – principal vascularização da cabeça umeral. Circunflexa posterior vasculariza só a porção posterior da grande tuberosidade e peq. parte posteroinferior da cabeça.

4 VASCULARIZAÇÃO DA CABEÇA UMERAL

5 Neumann K, at all. Orthopade, 1992 Título: Substituição primária da cabeça umeral após fraturas desviadas do úmero proximal. Fraturas desviadas em 03 e 04 partes da cabeça do úmero sofrem lesão do aporte sanguínea e correm um grande risco de uma função pobre após fixação interna. A prótese primária restaura a anatomia pré- trauma e a função precoce. Substituição da cabeça com reaproximação das tuberosidades e reconstrução do MR, conferem boa estabilidade e função.

6 Schai P; Imhoff A; Preiss S J Shouder Elbow Surg, 1995 Título: Fraturas cominutivas da cabeça umeral: estudo multicêntrico. 93 fraturas de 03 centros foram analisadas clinicamente(Constant score) e radiologicamente(Neer). O prognóstico para as fraturas em 04 partes foi determinado pelo suprimento vascular e o alto risco de osteonecrose da cabeça umeral. Por esta razão foi indicado substituição protética primária com índice de 74 pontos(Constant score) contra 52 pontos da redução aberta.

7 Naranja RJ; Iannotti JP J Am Acad Orthop Surg, 2000 Título: Fraturas de 03 e 04 partes do úmero proximal: evolução e tratamento. Fraturas em 04 partes impactadas em valgo – limitada redução aberta e mínima fixação interna(potencial de NAV é pequeno). Pacientes > 60a ou qualidade óssea ruim, tem um grande risco de perda de redução após fixação interna e o consenso atual é a hemiartroplastia primária. Uma melhora da dor após hemiartroplastia, esta consistentemente demonstrada, mas o retorno do movimento e função são ruins.

8 Norris Tr; Green A; McGuigan FX J Shouder Elbow Surg, 1995 Título: Artroplastia tardia do ombro para fraturas do úmero proximal desviadas. 23 ombros em 23 pacientes com falha do tratamento de fraturas em 03 e 04 partes: 10 fechados e 13 abertos. Complicações: 17 consolidações viciosas, 04 pseudoartroses, 14 artrites pós traumática, 09 NAV, 06 encurtamento do úmero, 04 paresias do deltóide. Redução da dor em 22 (95%). ADM: elevação 68º p/ 92º e rot. Ext. 6º p/ 27º.

9 Skutek M, at all. Arch Orthop Trauma Surg, Título: Nível de atividade física em pacientes idosos depois de hemiartroplastia para fraturas de 03 e 04 partes do úmero proximal. 13 pacientes que praticavam atividades esportivas quando sofreram fraturas do úmero proximal. Todos tratados com prótese Neer II. Follow-up de 50 meses, avaliação clínica e radiografias. HSS score: 85% de resultados bons ou excelentes - escala análoga visual para satisfação. Após 33 semanas(15 a 52), 10 pacientes iniciaram suas atividades físicas.

10 M.A.C. Veado e colaboradores Rev Bras Ortop, 2001 Título: Avaliação da função do ombro pós hemiartroplastia em frat. de 03 e 04 partes do úmero proximal. 15 pacientes; idade média 62,4 a; critérios da UCLA; follow-up de 34,4 meses. 87,5% não se queixavam de dor ou dor leve e ocasional; 12,5% dor as atividades pesadas; ADM: elevação variou de 150º a 30º; força normal em 06 pac., grau 4 em 05 e grau 3 e 2 em 05. Grau de satisfação pleno, conforme critério subjetivo de avaliação.

11 Moeckel BH, at all. J Bone Joint Surg Am, 1992 Título: Hemiartroplastia modular para fraturas do úmero proximal. 22 pacientes, 22 ombros, média de 70 a( 49 a 87). 13 fraturas em 04 partes, 05 em 03 partes e 04 head-splitting. Prótese realizada em intervalo médio de 11 dias. 36 meses de follow-up(26 a 49 m). 20 pacientes com bons ou excelentes resultados. ADM: 119º elevação/40º rot. ext./T12 rot. int. Quanto mais jovem e menor o intervalo para cirurgia, melhores são os resultados.

12 Frich LH, at all. Orthopedics, 1991 Título: Artroplastia do ombro em fraturas complexas agudas e crônicas do úmero proximal. 42 artroplastias: 15 pacientes com fraturas em 04 partes –13 dias de evolução. 27 pacientes com fraturas crônicas – 14 meses. Follow-up de 02 anos: melhores resultados de dor e movimento com o grupo agudo. Falhas do tratamento primário reduzem a possibilidade de bons resultados na artroplastia de revisão.

13 Hartsock LA at all. Orthop Clin North Am, 1998 Título: Hemiartroplastia do ombro para fraturas do úmero proximal. Procedimento aceito para tratamento de: fraturas em 04 partes, 03 partes associadas a osteopenia, head-splitting e fraturas com impacção articular severa. Técnica meticulosa é essencial para prevenir complicações. Posicionamento adequado da prótese e das tuberosidades, são importantes para o bom resultado. Resultados satisfatórios em 80% dos casos.

14 CONCLUSÕES Várias formas de tratamento para fraturas em 04 partes do úmero proximal têm sido propostas, mas séries diversas na literatura têm mostrado o insucesso das tentativas de fixação dessas fraturas e suas conseqüências desastrosas, como falha de consolidação, consolidação viciosa, NAV, entre outras. A prótese continua sendo uma opção no arsenal terapêutico para casos selecionados.

15 CONCLUSÕES Os resultados, se funcionalmente restritos, produzem ombro indolor, suficiente para a satisfação do paciente. Os resultados nas fraturas tratadas na fase aguda, são melhores do que os tratados tardiamente. Técnica cirúrgica precisa e atraumática, com versão adequada e firme das tuberosidades. A cooperação do paciente e um programa de reabilitação longo e rigoroso são imprescindíveis para resultados melhores a longo prazo.

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