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Dr. Roberto E. Heymann FIBROMIALGIA Aspectos Médicos Legais.

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1 Dr. Roberto E. Heymann FIBROMIALGIA Aspectos Médicos Legais

2 Declaração de Conflito de Interesse Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária. EliLilly Pfizer

3 O que é a Fibromialgia? Síndrome clínica caracterizada por: –Síndrome caracterizada por dor músculo-esquelética difusa acompanhada de fadiga e distúrbios do sono atribuída à amplificação da percepção da dor por sensibilização central. Frequentemente há: Há vários sintomas associados: –Alteração do sono –Fadiga –Rigidez matutina –Alterações do humor Wolfe et al. artritis Rheum. 1995;38: Staud and Rodriguez. Nat Clin Pract Rheumatol. 2006;2: Wolfe et al. artritis Rheum.1990;33: Henriksson. J Rehabil Med. 2003;(suppl 41): HiperalgesiaAlodínia Resposta AUMENTADA a um estímulo que normalmente É doloroso Dor em resposta a um estímulo que NÃO É doloroso, em condições normais

4 Dor difusa crônica +Tender Points

5 Fibromialgia- Uma carta para os normais Veja que sofro de uma doença que você não pode ver. Minha dor trabalha silenciosamente, roubando minha alegria e substituindo-a por lágrimas. Pelo lado de fora, meu corpo é como o seu, e você não pode ver as minhas cicatrizes, como poderia ver, digamos, as de uma pessoa que tenha sofrido um acidente de carro. Você não pode ver a minha dor, como você veria a de uma pessoa enferma por câncer, entretanto, minha dor é tão real e tão debilitante quanto aquela. E, de alguma forma, minha dor pode ser mais destrutiva porque as pessoas não podem vê-la e entendê-la.

6 Aumento do Processamento da Dor Cortical/Subcortical em FM Gracely et al. Artritis Rheum. 2002;46: Intensidade do Estímulo (kg/cm 2 ) Intensidade da Dor Fibromialgia Controle subjetivo da dor Controle da pressão do estímulo Dor difusa crônica +Tender Points

7 Wolfe et al. Arthritis Rheum. 1990;33: Critérios do American College of Rheumatology 1.História de dor difusa, persistente por mais de 3 meses –dor difusa: à direita e à esquerda E; acima e abaixo da cintura E; um segmento do esqueleto axial 1.Dor em 11 dos 18 pontos dolorosos (tender points) já estabelecidos. (em discussão) SENSIBILIDADE 88,4% ESPECIFICIDADE 81,1% A aplicação clinica dos critérios do ACR – perda de 46% de casos.

8 Fibromialgia- Conceito de dor difusa

9 Índice de dor generalizada 7 + gravidade de sintomas 5 = FIBRO OU: Índice de dor generalizada entre 3 e 6 + gravidade de sintomas 9 = FIBRO Clinical Diagnostic and Severity Criteria for Fibromyalgia. ACR F. Wolfe, Daniel Clauw et al. ACR 2010 ÁREASIMNÃO ÁREASIMNÃO MANDÍBULA E MANDÍBULA D OMBRO E OMBRO D BRAÇO E BRAÇO D ANTEBRAÇO E ANTEBRAÇO D QUADRIL E QUADRIL D COXA E COXA D PERNA E PERNA D CERVICAL DORSO TORAX LOMBAR ABDOME ÍNDICE DE DOR GENERALIZADA Marque com X as áreas onde teve dor nos últimos 7 dias - TOTAL DE ÁREAS DOLOROSAS: ___________ FADIGA (cansaço ao executar atividades) SONO NÃO REPARADOR (acordar cansado) SINTOMAS COGNITIVOS (dificuldade de memória, concentração, etc.) SINTOMAS SOMÁTICOS (dor abdominal, dor de cabeça, dor muscular,dor nas juntas, etc.) ESCALA DE GRAVIDADE DOS SINTOMAS Marque a intensidade dos sintomas, conforme você estase sentindo nos últimos 07 dias

10 Fibromialgia - Diagnóstico Diferencial LER/DORT (MÚLTIPLOS DIAGNÓSTICOS ERRADOS) LER LATO SENSU (DOENÇA FICTÍCIA) MIALGIAS (MEDICAMENTOS, COCAÍNA, ÁLCOOL) ABSTINÊNCIA AO CORTICÓIDE PARANEOPLASIA (CA BRONCOGÊNICO) REUMATISMO PSICOGÊNICO DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D E OSTEOMALÁCIA

11 Estimulação nociceptiva Modulação Inibitória FISIOPATOLOGIA

12 medula Córtex Via aferente nociceptiva amplificada Via descendente inibitória com menos efetividade Amplificação Dolorosa Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA

13 medula Córtex Serotonina Noradrenalina Sistema opiaceo Dopamina Amplificação da transmissão nociceptiva aferente + Menor inibição descendente = HIPERALGESIA e ALODÍNIA Glutamato Substancia P Fator de crescimento neural Amplificação Dolorosa

14 Sensibilização do SNC – Danos permanentes? Perda de substância cinzenta encefálica anormal Alterações estruturais associadas a dor crônica e distúrbios estressantes Kuchinad A, J Neuroscience, 11 de abril de 2007 CC: Córtex do cíngulo IC: Córtex da ínsula MFC: córtex frontal medial PHG: giro para-hipocampal

15 Qual a etiologia da Fibromialgia? Componente Genético –Familiares de pacientes têm 8x MAIS CHANCES de desenvolver FM –Predisposição individual por Mutações Genéticas Específicas –Associação com polimorfismos na enzima COMT* e no transportador de serotonina –Maiores níveis substância P no LCR (vs pacientes sadios) Fatores Ambientais potencialmente desencadeantes e moduladores –Trauma físico ou lesão –Infecções (hepatite C, doença de Lyme) –Fatores estressantes psicológicos Zubieta et al. Science. 2003;299; Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50: Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17: Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005 * COMT = catecol-O-metiltransferase

16 Qual a etiologia da Fibromialgia? Predisposição Genética Zubieta et al. Science. 2003;299; Arnold et al. Arthrtis Rheum. 2004;50: Clauw and Crofford. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003; 17: Burckhardt et al. APS Clinical Practice Guideline Series, N° 4, Glenview, IL; 2005 FIBROMIALGIA Fatores Ambientais

17 Dificuldades no tratamento da fibromialgia Uma doença para a qual não há cura e que mantêm a classe médica confusa sobre como tratar e enfrentar este demônio, cujos ataques são inexoráveis.

18 TPM Enxaqueca Colon Irritável Disfunção de ATM Disturbios cognitivos Vertigens Hipotenção postural Sd Uretral inespecifica Secura de mucosas Dificuldades Intolerancia ao frio Mioclonias

19 Qualidade de vida dos pacientes com fibromialgia Bennett R; Arthritis & Rheumatism (Arthritis Care & Research) Vol. 53, No. 4, August 15, 2005, pp 519–527

20 1.Ware JE, Jr, et al. SF-36 Health Survey: Manual & Interpretation Guide. Lincoln, RI: QualityMetric Inc., 1993, Arnold LM, et al. Pain. 2005;119:5-15, Table S1 appendix Fibromialgia: Impacto na qualidade de vida e na funcionabilidade. ( Health-related Quality of Life) Phys. functioning Phys. role limitations Bodily pain Gnrl. health perception Mental health Emot. role limitations Vitality Social functioning U.S. female norms Fibromyalgia patients (n=111) Mean baseline scores for SF - 36 Health-related quality of life: Female norms 1 vs. fibromyalgia patients 2

21 What Makes Patients with Fibromyalgia Feel Better? Correlations Between Patient Global Impression of Improvement and Changes in Clinical Symptoms and Function: A Pooled Analysis of 4 Randomized Placebo-controlled Trials of Duloxetine James I. Hudson, Lesley M. Arnold, et al. J Rheumatol First Release Oct Dor Fadiga Capacidade funcional Humor Impacto na atividade diária

22 Epidemiologia da Fibromialgia Wolfe et al Arthritis Rheum 1995;38: Lawrence et al. Arthriris Rheum 1998;41: Weir et al. J Clin Rheumatol 2006; 12: Senna ER et al. J Rheumat 2004; 31(3): Prevalência 2 a 5% da população americana adulta 35 e 60 anos 8-9:1 Prevalência Brasil 2,5% da população acima de 16 anos 75% com idade entre 35 e 54 anos 7,5: 1

23 Artrite Reumatoide : 17,1% LES : 22,1%. Wolfe F, Michaud K. Severe rheumatoid arthritis (RA), worse outcomes, comorbid illness, and sociodemograghic disadvantage characterize RA patients with fibromyalgia. J Rheumatol 2004; 31:695–700. Wolfe F, Petri M, Alarcon GS, et al.. Fibromyalgia, systemic lupus erythematosus (SLE) and evaluation of SLE activity. J Rheumatol 2009; 36:.27–33. Epidemiologia da Fibromialgia Presença nos Ambulatórios 5% das consultas na Clínica Médica 20% das consultas na Reumatologia

24 ACR 2009 What Is the True Cost of Fibromyalgia to Our Society: Results From a Cross-Sectional Survey in the United States. Caroline Schaefer, Kellie Ryan, Arthi Chandran and Gergana Zlateva

25 L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895– 902 Observado Premeditado Observado Premeditado Observado Premeditado Observado Premed EncaminhamentosTestes Laboratoriais e Imagem Recurso Utilizado Recurso Utilizado Custos Importância do Diagnostico

26 L. Annemans et al. Health Economic Consequences Related to the Diagnosis of Fibromyalgia SyndromeARTHRITIS & RHEUMATISM Vol. 58, No. 3, March 2008, pp 895–902 Importância do Diagnostico

27 Na questão da relação da fibromialgia com o trabalho, parece claro e já bem estabelecido que essa síndrome não seja ocupacional, embora possa ser desencadeada pelo trabalho, principalmente nos casos em que um ambiente inadequado se associa à insatisfação pessoal com a atividade. Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb Fibromialgia - doença ocupacional ?

28 Também não existe comprovação científica de que a síndrome da fibromialgia tenha origem ocupacional. Esta síndrome, que possui um conjunto de sinais e sintomas que a distingue de outras causas de dor musculoesquelética crônica, ocorre com igual frequência, dentro e fora do cenário ocupacional. Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, Fibromialgia - doença ocupacional ?

29 Nos dias atuais a fibromialgia é considerada uma doença reumática, associada à sensibilidade individual. Doenças graves, traumas emocionais ou físicos e mudanças hormonais, são fatores que podem desencadear a fibromialgia. Uma infecção, um episódio de gripe ou um acidente de carro, podem estimular o aparecimento dessa síndrome. Também, os sintomas de fibromialgia podem provocar alterações no humor e diminuição da atividade física, o que agrava a condição de dor. Não se trata, portanto, de uma doença relacionada ao trabalho Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, Fibromialgia - doença ocupacional ?

30 Lei trabalhista brasileira : não caracterização da fibromialgia como um Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho. Exclusão explícita da Fibromialgia no Decreto N.º de maio de 1999, do Ministério da Previdência Social e no Protocolo de Investigação, Tratamento, Diagnóstico e Prevenção da LER/DORT do Ministério da Saúde de julho de Fibromialgia - doença ocupacional ? Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

31 A concessão de benefícios, de compensações financeiras e até de aposentadoria - podem encorajar, inadvertidamente, certos comportamentos inadequados e exercer influência negativa nas suas convicções. Um envolvimento em litígio termina por acentuar ainda mais a ansiedade e a dor desses pacientes. Fibromialgia - doença ocupacional ? Helfenstein Júnior M. Síndrome da fibromialgia: aspectos médico-legais. Em Dores musculoesqueléticas localizadas e difusas. Heymann RE; Paiva ES, Martinez JE, Helfenstein Júnior M. -- São Paulo: Planmark, 2010.

32 Afastar ou não o paciente de sua atividade profissional é um outro assunto polêmico. O objetivo de todo médico, e em especial do reumatologista, é manter seu paciente com uma boa qualidade de vida. Dentro desse conceito, a independência pessoal bem como a inserção produtiva na sociedade devem ser mantidas. Acredito que o afastamento do trabalho nos casos de fibromialgia deva ser uma medida extrema, pois contraria a expectativa de uma saúde adequada. Entendo que, em determinados períodos, quando a intensidade dos sintomas for grande ou mesmo quando se apresentarem comorbidades, essa conduta possa ser considerada. Martinez, JE. Editorial. Rev. Bras. Reumatol. vol.46 no.1 São Paulo Jan./Feb Fibromialgia - Afastamento

33 Nos Estados Unidos, bilhões de dólares são gastos por ano em exames, tratamentos, dias de trabalho perdidos e causas judiciais. Esse resultado é consequência do emprego sucessivo de abordagens errôneas e ineficientes, que muitas vezes ignoram a sintomatologia e o sofrimento destes pacientes, contribuindo para a persistência da dor e suas co-morbidades, resultando em exames desnecessários, horas de trabalho perdidas e aumento do sofrimento dos pacientes e familiares Fibromialgia - Impacto social Heymann, RE. Editorial. Rev Bras Reumatol, v. 46, n. 1, p. 1-2, jan/fev, 2006

34 Incapacidade no aparelho locomotor: Deformidade, Atrofia, Instabilidade, Perda de força, Disfunção neurológica, Dor e/ou fadiga. Fibromialgia - Incapacidade funcional ?

35 Não há lesão tecidual Nunca foi considerada invalidante A intensidade dos sintomas e o grau da capacidade funcional são extremamente dependentes dos aspectos psicossociais de cada paciente. Fibromialgia - Incapacidade funcional ?

36 Fatores Psicológicos na FM: diferentes perfis Pouca ansiedade/depressão; Pouca sensibilidade dolorosa; Pouca catastrofização; Controle moderado da dor. Muita ansiedade/depressão; Sensibilidade dolorosa moderada; Alta catastrofização; Sem controle da dor. Pouca ansiedade/depressão; Sensibilidade dolorosa alta; Catastrofização bastante baixa; Alto controle da dor. Adaptado de Gieseck T et al. Arthritis Rheum 2003;48: FATORES PSICOLÓGICOS MELHORAM OS SINTOMAS FATORES PSICOLÓGICOS PIORAM OS SINTOMAS FATORES PSICOLÓGICOS NEUTROS GRUPO 1 (n = 50) GRUPO 2 (n = 31) GRUPO 3 (n = 16)

37 FIQ-r Quanto maior a pontuação total, o maior impacto FM está tendo sobre a vida da pessoa. Impacto baixo – 0 a 49 pontos Impacto médio – 50 a 69 pontos Impacto alto – 70 a 100 pontos

38 Depressão importante Cuidados: acomodação por parte do paciente e consequentemente, criar-se um ciclo vicioso, sem aderência a um tratamento Fibromialgia - Afastamento temporário?

39 Embora seja consenso que a atividade física seja benéfica ao paciente, não é de se esperar que a movimentação no trabalho traga benefícios Não fazer nada é prejudicial Respeitar os limites biomecânicos Podem demorar um tempo maior para a execução de suas tarefas laborais. Procurar tarefa alternativa para estes pacientes. Fibromialgia - Atividade profissional

40

41 Esclarecer aos envolvidos todas as barreiras que se opõem ao progresso da evolução clínica. O envolvimento em questões médico- legais exercem influência negativa no prognóstico desta condição. Desenvolvimento de diretrizes terapêuticas objetivas, com participação multidisciplinar, devem ser sempre instituídas. A avaliação de uma função laboral específica deve ser avaliada. Buscar alternativas de tarefas e da organização do trabalho. Fibromialgia - Conclusões


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