PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS

Apresentação em tema: "PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS"— Transcrição da apresentação:

1 PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS
Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS

2 HA E GRAVIDEZ Principal causa de morte materna
Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Representa 40-50% internações

3 Causas de Morte Materna
Hemorragias S. Hipertensivas Infecções Outras 30.7% 28.5% 10.1% MS, 1994

4 CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ
A) Hipertensão Arterial Crônica B) Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia C) Hipertensão Arterial Crônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta D) Hipertensão Gestacional National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), 2000.

5 Etiopatogenia Etiologia desconhecida.
Várias teorias etiopatogênicas elaboradas. Importância da etiologia: prevenir instalação. Aceitabilidade das teorias: Fatores de risco conhecidos; Manifestação tardia da doença; Recorrência rara em gestações futuras (mesmo parceiro); Melhora clínica após aborto;

6 Teorias etiopatogênicas
Isquemia placentária  Fluxo uteroplacentária. Invasão trofoblástica inadequada. Disfunção endotelial Resposta exagerada a agentes vasoconstrictores. Perda da integridade vascular ( permeabilidade). Ativação da cascata de coagulação. Prostaglandinas Desequilíbrio entre prostaciclinas e tromboxano.  Tromboxano  prostaciclinas.  PA, isquemia e hipóxia de diversos órgãos (placenta). Prostaciclina (vasos) = vasodil. Tromboxano (plaquetas ativadas) = vasoconstr.

7 Teorias etiopatogênicas
Hormonal  Vasopressina (não confirmado).  Adrenalina e cortisol.  HCG e ACTH. Imunológica Resposta inflamatória exacerbada contra trofoblasto. Liberação de citocinas citotóxicas (TNF, IL-1 e IL-6)  Impedem produção de prostaciclinas e NO. Genética História familiar presente. Risco maior de desenvolver pré-eclâmpsia na 1ª gestação. Prostaciclina (vasos) = vasodil. Tromboxano (plaquetas ativadas) = vasoconstr.

8 Teorias etiopatogênicas
Isquemia placentária Disfunção endotelial Prostaglandinas Hormonal Imunológica Genética Vasoespasmo arteriolar generalizado

9 Fisiopatologia Alterações cardiovasculares Gestação normal
Pré-eclâmpsia Débito Cardíaco  Igual// Volume sangüíneo  RVP PA  2ºtri./igual termo Fluxo uteroplacentário Normal Fluxo cerebral Mesmo Fluxo hepático Fluxo renal  até 34ª sem.

10 Fisiopatologia Lesão glomerular. Hiperplasia celular justaglomerular.
Alterações renais Lesão glomerular. Hiperplasia celular justaglomerular. Lesão da alça de Henle. Espasmo arteriolar aferente. Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal: Necrose tubular aguda; Necrose cortical;

11 Fisiopatologia Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo.
Alterações hepáticas Alterações cerebrais Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo. Hematomas subcapsulares.  transaminases. Hiperemia. Anemia focal. Trombose. Hemorragia. Edema.

12 Fisiopatologia Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero.
Alterações uterinas Alterações placentárias Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero. Redução de 50% no consumo de O2. Resistência elevada em 50%. Infartos placentários. Redução do fluxos sangüíneo. Redução do aporte de nutrientes e O2.

13 Vasoespasmo generalizado
FISIOPATOLOGIA Vasoespasmo generalizado Disfunção endotelial

14 Esquizócitos em sangue periférico Anemia, hemólise, LDH elevado

15 Vasoespasmo generalizado
Plaquetopenia Hemólise Trombose coagulopatia Vasoespasmo generalizado Disfunção endotelial

16 Rins em caso de pré- eclâmpsia Proteinúria** Edema Insuf. Renal
Endoteliose capilar glomerular Arteríola aferente

17 Fundo de olho em pré eclâmpsia

18 Hematoma hepático com rotura da cápsula Hemorragia subcapsular hepática Hematoma hepático

19 Aterose aguda das arteríolas deciduais
na pré eclâmpsia

20 Vitalidade na hipertensão

21 Repercussões fetais da hipertensão
na gestação

22 Diagnóstico Hipertensão arterial na gravidez:
Sem hipertensão anterior: 140/90 mmHg (2 medidas); 150/110 mmHg (1 medida); Com hipertensão anterior: PA diastólica acima de 110 mmHg; Fundoscopia ocular: espasmos. Aumento do ferro sérico: hemólise. Níveis de alfafetoproteínas elevados.

23 Diagnóstico Características PE pura PE sobreposta Idade Em geral jovem
Em geral > 30 anos Paridade Em geral primigesta Em geral multípara Início Após semanas Antes semanas PA diastólica < 110 mmHg > 110 mmHg Fundoscopia Espasmos Espasmos + alterações orgânicas Creatinina Normal Às vezes elevada ECG Às vezes desvio para a esquerda

24 Clínica Surge em geral no 3º trimestre da gestação.
Tríade clássica: hipertensão, proteinúria e edema. Edema vísivel ou oculto. Proteinúria é secundária a lesão renal. Sucesso no manuseio clínico depende do diagnóstico precoce: Tenta impedir a evolução para formas graves; Tenta permitir a maturidade fetal;

25 ECLÂMPSIA Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.

26 GESTANTE COM CONVULSÃO
ECLÂMPSIA GESTANTE COM CONVULSÃO PENSAR EM ECLÂMPSIA

27 Eclâmpsia Cefaléia persistente occipital Visão borrada ou fotofobia
Sintomas premonitórios Cefaléia persistente occipital Visão borrada ou fotofobia Epigastralgia ou dor em QSD abdomen Hiperreflexia

28 ECLÂMPSIA COMPLICAÇÕES Edema pulmonar Hemorragia cerebral
Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital HELLP síndrome

29 SÍNDROME HELLP H - Hemólise (H) EL - Aumento de enzimas hepáticas
LP - Plaquetopenia

30 ASSISTÊNCIA PRE-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

31 Pré-Eclâmpsia sobreposta
GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia Hipertensão Crônica Pré-Eclâmpsia leve Pré-Eclâmpsia sobreposta Pré-Eclâmpsia grave PAS > 140 mmHg PAD > 100 mmHg

32 GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia leve Pré-Eclâmpsia Grave
PA > 160 x 110 mmHg Proteinúria > 2,0g Função Hepática 2x basal Creatinina > 1,5 mg% DHL > 600 U/I Plaquetas < Sinais Iminência de Eclâmpsia Ácido úrico > 7 Oligúria (diurese < 30ml/h)

33 GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia leve Pré-Eclâmpsia Grave
Iminência de Eclâmpsia Eclâmpsia Edema Agudo de Pulmão HELLP Rotura Hepática

34 Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo
GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia Hipertensão Crônica PRÉ-NATAL Reduzir PA 20% valor inicial (PAD mmHg) Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo Nascimento a termo

35 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
CONTROLE RIGOROSO PA REPOUSO DLE MEDICAMENTOS METILDOPA NIFEDIPINA PINDOLOL

36 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
Controle Diário Pelo menos 2 horários Permite ajustar / iniciar drogas CONTROLE RIGOROSO PA Dia Manhã Tarde Noite

37 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
Diário 2 a 3h/dia Fracionados em intervalos 15-20/min REPOUSO DLE

38 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA
MEDICAMENTOS NIFEDIPINA PINDOLOL METILDOPA Dose inicial 10-20mg/dia Máximo 60mg/dia Dose inicial 5-10mg/dia Máximo 30mg/dia Dose inicial 750mg/dia Máximo 2g/dia

39 Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensa
Controle diurese / edema Avaliação vitalidade fetal Avaliar indicação corticóide Exames comprometimento sistêmico

40 Exames para avaliação de Comprometimento Sistêmico
DHL AST ALT Hemograma + contagem plaquetas Ptnas Totais e fções Bilirrubinas Totais e fções Ácido úrico Uréia Creatinina Na, K Urina I, Ptnúria 24h

41 RASTREAMENTO DE PRE-ECLAMPSIA

42 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
A pré-eclâmpsia afeta cerca de 2% das gestações Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri-natal PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o prognóstico da gestação

43 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da doença 43

44 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro-descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às semanas: Pressão arterial materna Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias uterinas Níveis séricos de PAPP-A materno Níveis séricos PLGF 44

45 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
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46 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146 Uterine artery Doppler at to weeks and to weeks in the prediction of pre-eclampsia W. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H. NICOLAIDES O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5% 46

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48 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol April ; 196(4): 326.e1– 48

49 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749 49

50 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140 Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks’ gestation A. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS and A. ANTSAKLIS Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave. 50

51 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134 51

52 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia
W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146 52

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59 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões
A partir de qual risco institui-se conduta profilática? Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado? Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre? Pode-se predizer outras comorbidades materno- fetais com Us de 1 trimestre?

60 Rastreamento 1 trimestre (12 sem)
Novas Perpectivas Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem

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62 Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

63 Questões a serem respondidas
Conduta frente aos riscos elevados: Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Pré-Eclâmpsia Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem ?

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