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PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS.

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1 PRE-ECLÂMPSIA ASPECTOS ATUAIS Professor Ernesto Antonio Figueiró-Filho Departamento de Gineco-Obstetrícia FAMED - UFMS

2 HA E GRAVIDEZ Principal causa de morte materna Primeira causa de morte fetal Elevadas taxas de prematuridade Representa 40-50% internações

3 Causas de Morte Materna Hemorragias S. Hipertensivas InfecçõesOutras30.7%28.5%10.1%30.7% MS, 1994

4 A)Hipertensão Arterial Crônica B)Pré-eclâmpsia/Eclâmpsia C)Hipertensão Arterial Crônica com Pré-eclâmpsia Sobreposta D)Hipertensão Gestacional National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP), CLASSIFICAÇÃO DA HA NA GRAVIDEZ

5 Etiologia desconhecida. Várias teorias etiopatogênicas elaboradas. Importância da etiologia: prevenir instalação. Aceitabilidade das teorias: Fatores de risco conhecidos; Manifestação tardia da doença; Recorrência rara em gestações futuras (mesmo parceiro); Melhora clínica após aborto; E TIOPATOGENIA

6 T EORIAS ETIOPATOGÊNICAS

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8 Vasoespasmo arteriolar generalizado

9 F ISIOPATOLOGIA Alterações cardiovasculares

10 F ISIOPATOLOGIA Alterações renais Lesão glomerular. Hiperplasia celular justaglomerular. Lesão da alça de Henle. Espasmo arteriolar aferente. Lesões necrótico-isquêmicas do parênquima renal: Necrose tubular aguda; Necrose cortical;

11 Necrose hemorrágica focal na periferia do lóbulo. Hematomas subcapsulares. transaminases. Hiperemia. Anemia focal. Trombose. Hemorragia. Edema. F ISIOPATOLOGIA Alterações hepáticasAlterações cerebrais

12 Redução de 30% no fluxo sangüíneo ao útero. Redução de 50% no consumo de O 2. Resistência elevada em 50%. Infartos placentários. Redução do fluxos sangüíneo. Redução do aporte de nutrientes e O 2. F ISIOPATOLOGIA Alterações uterinasAlterações placentárias

13 FISIOPATOLOGIA Vasoespasmo generalizado Disfunção endotelial

14 Esquizócitos em sangue periférico Anemia, hemólise, LDH elevado

15 Vasoespasmo generalizado Disfunção endotelial PlaquetopeniaHemóliseTrombosecoagulopatia

16 Rins em caso de pré- eclâmpsia pré- eclâmpsia Proteinúria**Proteinúria** EdemaEdema Insuf. RenalInsuf. Renal Endoteliose capilar glomerularEndoteliose capilar glomerular Arteríola aferenteArteríola aferente

17 Fundo de olho em pré eclâmpsia

18 Hemorragia subcapsular hepática Hematoma hepático Hematoma hepático com rotura da cápsula

19 Aterose aguda das arteríolas deciduais na pré eclâmpsia na pré eclâmpsia

20 Vitalidade na hipertensão

21 Repercussões fetais da hipertensão na gestação

22 Hipertensão arterial na gravidez: Sem hipertensão anterior: 140/90 mmHg (2 medidas); 150/110 mmHg (1 medida); Com hipertensão anterior: PA diastólica acima de 110 mmHg; Fundoscopia ocular: espasmos. Aumento do ferro sérico: hemólise. Níveis de alfafetoproteínas elevados. D IAGNÓSTICO

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24 Surge em geral no 3º trimestre da gestação. Tríade clássica: hipertensão, proteinúria e edema. Edema vísivel ou oculto. Proteinúria é secundária a lesão renal. Sucesso no manuseio clínico depende do diagnóstico precoce: Tenta impedir a evolução para formas graves; Tenta permitir a maturidade fetal; C LÍNICA

25 ECLÂMPSIA Convulsões tônico-clônicas generalizadas em gestante com quadro hipertensivo, não causada por epilepsia ou doença convulsiva. Pode ocorrer na gravidez, parto e puerpério.

26 GESTANTE COM CONVULSÃO PENSAR EM ECLÂMPSIA ECLÂMPSIA

27 Cefaléia persistente occipital Visão borrada ou fotofobia Epigastralgia ou dor em QSD abdomen Hiperreflexia Eclâmpsia Sintomas premonitórios

28 COMPLICAÇÕES Edema pulmonar Hemorragia cerebral Amaurose (cegueira) secundária a: descolamento de retina de diferentes graus, isquemia ou, até, infarto do lobo occipital HELLP síndrome ECLÂMPSIA

29 H - Hemólise (H) EL - Aumento de enzimas hepáticas LP - Plaquetopenia SÍNDROME HELLP

30 ASSISTÊNCIA PRE-NATAL GESTANTE HIPERTENSA

31 Pré-Eclâmpsia GESTANTE HIPERTENSA Hipertensão Crônica Pré-Eclâmpsia leve Pré-Eclâmpsia grave Pré-Eclâmpsia sobreposta PAS > 140 mmHg PAD > 100 mmHg

32 Pré-Eclâmpsia leve GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia Grave PA > 160 x 110 mmHg Proteinúria > 2,0g Função Hepática 2x basal Creatinina > 1,5 mg% DHL > 600 U/I Plaquetas < Sinais Iminência de Eclâmpsia Ácido úrico > 7 Oligúria (diurese < 30ml/h)

33 Pré-Eclâmpsia leve GESTANTE HIPERTENSA Pré-Eclâmpsia Grave Iminência de Eclâmpsia Eclâmpsia Edema Agudo de Pulmão HELLP Rotura Hepática

34 Pré-Eclâmpsia PRÉ-NATAL Reduzir PA 20% valor inicial (PAD mmHg) Limitar / prevenir lesão nos órgãos-alvo GESTANTE HIPERTENSA Hipertensão Crônica Nascimento a termo

35 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA CONTROLE RIGOROSO PA REPOUSO DLE MEDICAMENTOS PINDOLOL METILDOPA NIFEDIPINA

36 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA CONTROLE RIGOROSO PA Controle Diário Pelo menos 2 horários Permite ajustar / iniciar drogas DiaManhãTardeNoite

37 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA REPOUSO DLE Diário 2 a 3h/dia Fracionados em intervalos 15-20/min

38 PRÉ-NATAL GESTANTE HIPERTENSA MEDICAMENTOS PINDOLOL METILDOPA NIFEDIPINA Dose inicial 750mg/dia Máximo 2g/dia Dose inicial 10-20mg/dia Máximo 60mg/dia Dose inicial 5-10mg/dia Máximo 30mg/dia

39 Controle clínico-obstétrico da gestante hipertensa Controle diurese / edema Avaliação vitalidade fetal Avaliar indicação corticóide Exames comprometimento sistêmico

40 DHL AST ALT Hemograma + contagem plaquetas Ptnas Totais e fções Bilirrubinas Totais e fções Ácido úrico Uréia Creatinina Na, K Urina I, Ptnúria 24h Exames para avaliação de Comprometimento Sistêmico

41 RASTREAMENTO DE PRE- ECLAMPSIA

42 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia A pré-eclâmpsia afeta cerca de 2% das gestações Grande causa de morbi-mortalidade materna e peri- natal PE precoce requer interrupção da gestação antes da 34a semana A identificação de mulheres com alto risco para PE poderia potencialmente melhorar o prognóstico da gestação

43 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia A identificação precoce do grupo de alto risco a desenvolver PE é importante para futuros estudos, pesquisando-se o papel de intervenções farmacológicas de início no primeiro trimestre para melhorar a implantação da placenta e reduzir a prevalência da doença

44 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia Pode-se predizer o risco específico de cada paciente de desenvolver PE através de combinação de fatores na história materna, incluindo-se afro- descendência, alto índice de massa corporal e história prévia ou familiar de PE, e as seguintes medidas feitas às semanas: Pressão arterial materna Índice de Pulsatilidade (PI) das artérias uterinas Níveis séricos de PAPP-A materno Níveis séricos PLGF

45 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia

46 O rastreio por este método combinado pode identificar cerca de 90% das pacientes desenvolvendo PE precoce e 45% das desenvolvendo PE tardia, com uma taxa de falso positivo de 5% Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146 Uterine artery Doppler at to weeks and to weeks in the prediction of pre-eclampsia W. PLASENCIA, N. MAIZ, L. POON, C. YU and K. H. NICOLAIDES

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48 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia Jimmy Espinoza et al. Am J Obstet Gynecol April ; 196(4): 326.e1–

49 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia W. PLASENCIA,et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 30: 742–749

50 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 135–140 Screening for pre-eclampsia and fetal growth restriction by uterine artery Doppler and PAPP-A at 11–14 weeks gestation A. PILALIS, A. P. SOUKA, P. ANTSAKLIS, G. DASKALAKIS, N. PAPANTONIOU, S. MESOGITIS and A. ANTSAKLIS Níveis reduzidos de PAPP-A associados com IP elevado no primeiro trimestre apresentam alto valor preditivo positivo no rastreamento de PE grave.

51 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia K. SPENCER et al. Ultrasound Obstet Gynecol 2007; 29: 128–134

52 Rastreamento de Pré-Eclâmpsia W. PLASENCIA et al., Ultrasound Obstet Gynecol 2008; 32: 138–146

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59 A partir de qual risco institui-se conduta profilática? Medicação anti-hipertensiva e vasodilatadora beneficiaria gestantes com risco elevado? Não se utiliza mais o rastreamento de 2o trimestre? Pode-se predizer outras comorbidades materno- fetais com Us de 1 trimestre? Rastreamento de Pré-Eclâmpsia - Questões

60 Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem Rastreamento 1 trimestre (12 sem) Novas Perpectivas Rastreamento 1 trimestre (12 sem) Novas Perpectivas

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62 Inversão da Pirâmide do Pré-Natal

63 Conduta frente aos riscos elevados: Risco Abortamento Risco de Óbito Fetal Risco de RCIU Risco de Macrossomia Risco de DMG Risco de Pré-Eclâmpsia Risco de Parto Pré-Termo < 34 sem Questões a serem respondidas ?

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