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Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica. OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal; Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar.

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1 Orientações Nutricionais na Cirurgia Bariátrica

2 OBJETIVOS DA CIRURGIA Maximizar a perda de peso corporal; Minimizar complicações da obesidade; Estabilizar alterações no metabolismo intermediário e hormonal.

3 Objetivos das cirurgias bariátricas -redução do IMC N=40; GRBGYR *p<0,05 *p<0,05 entre 6 meses pós-operatório e pré-operatório 14,36kg/m² Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg Nov;16(11):

4 Redução IMC Redução excesso peso Banda gástrica - 10,8 - 49,6% Bypass gástrico - 17,1 - 68,1% Gastroplastia - 14,5 - 69,1% Biliopancreática - 16,7 - 72,1% Buchwald e col, JAMA 2004, 292:

5 Copyright ©2006 The Endocrine Society Shah, M. et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: Representação do TGI normal (A) e as alterações nos dois procedimentos de cirurgia bariátrica: RYGB (B) and banda ajustável (C)

6 Capacidade gástrica pós cirurgia Consistência, quantidade e qualidade

7 Fases da cirurgia Primeira fase: até 3 o mês –Evolução da dieta, perda de peso progressiva e rápida Segunda fase: fase de ajustamento dietético Consistência normal da dieta, intolerâncias, introdução de grupos de alimentos Perda de peso até 2-2,5 anos Shah M, Simha V, Gara A. Long-term impact of bariatric surgery on body weight, comorbidities, and nutritional status. Journal Clinical Endocrinology Metabolism. 2006;91: Thomas JR, Gizis F, Marcus E. Food selections of roux-em-Y gastric bypass patients up to 2,5 years postsurgery. ADA 2010; Terceira fase: manutenção do peso corpóreo, adaptação fisiológica para vários alimentos Sem intolerâncias, aumento da tamanho das porções Risco de ganho de peso de novo

8 8 Evolução da dieta Fases da dietaDuração (dias) Dieta liquida restrita1-2 Líquida10-14 Liquidificada Pastosa15 Normal- L. Aills et al 2008

9 ml restrição forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles Ingestão de líquidos: 1l - 2litros/dia – hiperproteicos (20g/porção); – pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Progressão da dieta após bypass gástrico Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

10 ml restrição forçada na ingestão de alimentos Dieta inicia com líquidos em pequenos goles no dia seguinte da cirurgia Ingestão de líquidos: 1000ml -2litros/dia – hiperproteicos (20g/porção); – pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) e gorduras (<3g /porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, branda e normal. Evolução a cada 2 semanas até 3 meses Separada dos líquidos com intervalos de 15 a 30 minutos Evitar bebidas gaseificadas Suplementação com multivitamínicos e cálcio Progressão da dieta após banda gástrica (GR D) Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

11 Inicia entre o dia PO Dieta inicia com líquidos (até 3 dias) Ingestão de líquidos: (>2,2L/dia) – hiperproteicos (> 60g ao dia de proteínas – 90g/dia) – pobre em carboidratos simples (< 15g/porção) Próximos estágios: ingestão de liquidificados (purês), pastosos, e normal. Evolução a cada 2 semanas Suplementação de vitaminas lipossolúveis, ferro, B12, cálcio e multivitamínicos até 2x ao dia Progressão da dieta após DBP (GR D) Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1)

12 Evitar alimentos ricos em colesterol, triglicérides e açúcares Mastigar muito bem os alimentos Alimentar-se pelo menos 5 a 6 vezes ao dia Comer pelo tempo mínimo de 30 minutos Consumir proteínas, preferencialmente antes das gorduras e carboidratos, no mínimo 60g ao dia. MARCASON. JADA 2004 TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO

13 evitar alimentação automática continuar com alta ingestão de líquidos não fazer algo diferente enquanto come iniciar o processo de reeducação alimentar pausar durante as refeições usar técnicas para comer fora de casa MARCASON. JADA 2004 TÓPICOS ENFATIZADOS RELACIONADOS AOS ASPECTOS COMPORTAMENTAIS DO TRATAMENTO

14 Suplementação Dosagem Polivitamínicos 1-2 vezes ao dia Citrato de cálcio com vitamina D mg /d UI / d Ácido fólico 400 mcg/d Ferro com vitamina D (mulheres menstruação) Vitamina B mg.d >= 350 mcg /d oral ou 1000 mcg / mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM ou 500mcg semanal intranasal Recomendação – rotina para suplementação após cirurgia bariátrica AACE – Bariatric Surgery Guidelines, Endocr Prac. 2008;14(suppl1) (GR B)

15 Moizé V, et al. Nutritional Pyramid for post-gastric bypass patients. Obes Surg, 2010

16 GBV, banda gástrica Bypass gástrico DBP %pp excesso Ingestão limitada SimSimNão Síndrome de dumping NãoSimNão Desnutrição protéica Não Menos comum Sim AnemiaNãoSimSim Def. vitamina B12 NãoSimSim Def. ferro NãoSimSim Def. cálcio NãoSimSim Def. folato Def. vitamina lipos. ColelitíaseNenhumNãoRaro Menos comum RaroSimSimSimSim Doença metabólica óssea RaroSimSim Derek J. Stocker. Endocrionol Metabo Clin N Am 2003; 32: Scott S. Am J Medical Sciences. April 2006.

17 . Baixa aderência a suplementos Vômitos persistentes Perda de peso extremamente rápida Intolerância à carne / produtos lácteos AdolescentesGravidez Risco Nutricional

18 DESNUTRIÇÃO PROTEICA CIRURGIAS DERIVAÇÃO BILIOPANCREÁTICA 7,7% - 11,9% hipoalbuminemia precoce até 1 ano de cirurgia Maceau et al (2001): após 6 meses 20% pacientes BYPASS GÁSTRICO e BANDA GÁSTRICA (RARA): 1% (disfunção) Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. April Necessidade de terapia nutricional após cirurgia : < 6%

19 DESNUTRIÇÃO PROTEICA Scott S. Nutritional and Metabolic Complications of Bariatric Surgery. Am J Medical Sciences. Aprll SINAIS E SINTOMAS: excessiva perda de peso diarréia e ou esteatorréia diminuição das proteínas viscerais (ex: albumina e pré- albumina <3,5g.dL) perda de massa muscular edema alopécia, anemia, deficiência de ZN, tiamina, B6 alterações de eletrólitos

20 Digestão de Proteínas pós Bypass gástrico aminoácidos dipeptideos proteoses peptonas proteína pepsinogenio pepsina procarboxipeptidase tripsinogenio quimotripsinogenio enteroquinase polipeptideos fator intrinseco fator intrinseco proteoses peptonas quimotripsina tripsina carboxipeptidase peptidases Secretina pancreazimina gastrina proteína

21 Caso – desnutrição proteica ESP, 39 anos Peso = 103kg IMC = 43Kg/m cirurgia bypass gástrico – 1/4/2008 sem comorbidades 1ª consulta: 20/5/2009 (fraqueza e sensação de desmaios) Peso atual = 62,5kg, IMC = 26,8 2ª consulta: 8/6/2009 (P = 60kg) 3ª consulta: 12/8/2009 (P = 59,9kg) 4ª consulta: 1/9/2009 (P = 61kg) 5ª consulta: 29/9/2009 (P = 64,8kg)

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25 Exames Laboratoriais (15/4/09) Hb/Ht11,6 / 35,2Ca/P9,0/4,0 transferrina157Na/K138 / 4,2 Colesterol total/HDL/LDL 99 / 50/ 40Ur/Cr19 / 0,8 PT/Alb.5,5 / 2,9Glicose85 AST/ALT12 / 28T4/TSH1,4 / 1,0 BT/BD7,0 / 5,6Fe/Ferritina/ácido fólico 62 / 91,5/24 FA/GGT101 / 13 B12 306

26 Exames Laboratoriais 12/8/09 5/10/0929/10/0930/01/10 hospitalizada PROT 4,993,03,23,4 ALB 2,541,71,91,2 HB 12,510,410,78,5 HT 37, ,7 Ferro Ferritina 163 (13-150) ,2

27 Caso clinico: desnutrição N.A.F, masculino 43 anos. Em setembro de 2003, 137Kg, altura 1,72 e IMC = 41kg/m2. Sem histórico de co-morbidades foi submetido a gastroplastia redutora FOBI-CAPELLA. Evoluiu nos 4 meses seguintes com dor abdominal e vômitos não relacionados a ingestão alimentar. No período de dezembro de 2003 a outubro de 2004 em decorrência a quadros constantes de suboclusão e desnutrição grave foi submetido a várias laparotomias exploradoras para lise de bridas e posteriormente reconstrução do trânsito. Em março de 2005, internado em nosso serviço com quadro de desnutrição severa e transtornos psiquiátricos, queixa de cólicas abdominais, vômitos e distensão abdominal. Peso 53,2 Kg altura 1,72m (IMC 18,03). Ao exame físico emagrecido, com perda muscular generalizada, ossos da face proeminentes.

28 1 ano 140 kg 52,9 kg set/03 = Bypass gástrico em Y de Roux vômitos / internações dez/03 = suboclusão intestinal re-operação set/04 = suboclusão intestinal re-operação ; perdeu 80kg out/04 = suboclusão intestinal re-operação reconstrução do trânsito, IMC 19

29 Comparação ingestão de energética 3 e 6 meses PO N=40; GRBGYR Coppini LZ, Bertevello PL, Waitzberg DL, Gama-Rodrigues J:Changes in insulin sensitivity in morbidly obese patients with or without metabolic syndrome after gastric bypass. Obes Surg Nov;16(11):

30 Two-way Anova pós-teste de student-Newman-Keuls *p < 0,05 entre seis meses pós-operatório e pré-operatório # p < 0,05 entre três meses pós-operatório e pré-operatório Ingestão de carboidratos, proteínas e gorduras 0,38g/kg 0,52g/kg 1,12g/kg pré-operatório após 3 mesesapós 6 meses proteínas carboidratos gorduras *p <0.05 *p <0.05 *p <0.05 #p <0.05 #p <0.05 #p <0.05 período de estudo macronutrientes (g) Coppini LZ, et al. Obes Surg Nov;16(11):

31 Desnutrição protéica 22 pacientes complicados no pós-operatório Acompanhamento por 25 meses Aumento de 0,5 g prot/kg/peso ideal/d O,11 g/dl albumina 15 ± 19 dias 2,3 2,7 g/dl 17 kcal/kg PI/d e 2,1 g/kg/d Rinaldi Schinkel e col, 2006

32 Ingestão Protéica e Índices Nutricionais em Pacientes com BP Gástrico e Y de Roux Complicados Ingestão proteica e pré albuminaIngestão proteica e albuminemia Rinaldi Schinkel e col, 2006

33 Recomendações de proteínas > 70g ao dia durante a fase de perda de peso Recomendações de proteínas > 70g ao dia durante a fase de perda de peso Tipo de cirurgiarecomendação Gastroplastia vertical e banda gástrica 60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal Bypass gástrico60 a 80g/dia 1,0 a 1,5kg de peso ideal Derivação biliopancreática90-120g/dia Sleeve gástrico60 a 80g/dia L Aills et al. Surgery Obesity and Related Diseases 2008.

34 Tipos de suplementosFonte proteica Nutri protein (nutrimed)Caseinato de calcio (100%) Nutri protein HWP (nutrimed)Soro do leite hidrolizado (100%) Resource protein (nestle) Albumina liofilizada Iso whey protein (BCAA 14,5g) Bio Whey protein (BCAA) Caseinato de calcio (100%) 100% Proteina isolada(98% absorção) Proteina isolada (alfa-lactoalbumina, imunoglobulina, lactoferrina, glicomacropeptídeos, beta-lactoglobulina e lactoperoxidade) Protein (prodiet) Isopure (Natures Best) líquido Caseical (support) Caseinato de calcio (100%) Soro do leite isolado (50g de proteina por dose – 500ml) Caseinato de calcio 100%

35 Brolin, cm180>24m cm102>24m cm39>24m Skroubis, cm Kalfarenzos, Marcuard, Halverson, autor alça exclusa Y n. follow up anemia Fe B12 Folato Bypass gástrico / Y Roux – deficiências nutricionais

36 Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica fotossensibilidade neuropatia periférica alteração da coagulação esteatose hepática Ácido fólico Vitamina B1 Vitamina B12 Vitamina B6 fraqueza desnutrição edema MMII cabelos finos, descoloridos hipoalbuminemia Ferro anemia Vitamina A Vitamina K zinco

37 Complicações neurológicas após cirurgia bariátrica 556 pacientes (1980 a 2003) : 48 pacientes - 8,6% Neuropatia periférica 3 a 20 meses após cirurgia, principalmente se vômitos (1/3) 5 a 10% encefalopatia alterações sensoriais neuropatia periférica formigamento/dor nos pés miotonias, miopatias mielopatias, plexopatias tremores, ataxia Berger, 2004 Thaisetthawatkul, 2003 Halverson, 1992 mononeuropatia Ácido fólicoVitamina B1Vitamina B12Vitamina B6

38 Complicações nutricionais após cirurgia bariátrica Vitamina B12 FI Necessidade = 2,4 g/d Estoque = 2-5mg Deficiência = 1-9 anos 12 a 33% Folato Mais rara absorção alta ingestão baixa Ferro Multifatorial absorção alta Fe³ Fe² 32% Anemia = 46% HCl

39 Controle do ferro: prevalênciacausascomplicaçõesexamessuplementação BGA:+ BYR:++ SG:+ DB:++ + r ara; ++ freqüente - Baixa ingestão -mulheres que menstruam Microcitose (eritrócitos pequenos) e hipocrômica (diminuição na quantidade de HB por eritrócitos) anemia, unhas quebradas. Saturação da transferrina% <15%, ferritina <20mg.dL e HB baixa (abaixo de 85% da média para uma faixa etária),Ferro sérico < 50µ/dL Sulfato ferroso 320mg 2x ao dia entre as refeições* *Tomar longe da ingestão de suplementos de Ca, Mg e ZN A absorção do ferro depende do estado nutricional do paciente em relação ao cobre:ceruloplasmina tem ação de ferroxidase na membrana basolateral da célula (facilita a ligação do ferro na transferrina) Fe2+ (ferritina) Fe3+(transferrina) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

40 Interação entre o Fe e outros nutrientes nutrienteefeito cálcio 300mg: reduz 50-60% Fe não heme (carbonato e sulfato) cobreDeficiência altera o metabolismo do ferro (ceruloplasmina) zincoExcesso pode os níveis de hematócrio e ferritina. Compete com a transferrina. Sulfato de zinco: a biodisponibilidade Fe Fosfoproteinas (gema do ovo) < absorção Vitamina C biodisponibilidade do Fe não-heme e pode ser importante na modulação da síntese de ferritina Ni, Mn, Zn, Cd, Pb> Absorção na deficiência do ferro Fibratos, fitatos e taninos quantidade: < absorção Cozzolino SMF, 2007, 2009; Reddy MB, 1997;Turnlund JR, 2003

41 Biodisponibilidade do ferro Razão nutriente provavelmente segura: Fe/Zn <20 (zinco alimentar); Fe/Zn <3(suplementação crônica de ferro); Fe heme/Zn <3; Fe/Mn <5; Fe/F < 87 Necessidade diária de ferro absorvido Composto de ferro% absorçãonecessidade 1mgSulfato ferroso, fumarato ou gluconato 520mg 1mgPirofosfato de ferro0,5200mg 1mgFerro quelado254mg

42 HBHtVCMCHCM 8, Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM baixos= Anemia Microcítica Perfil de Ferro

43 Ferro SéricoFerritinaTransferrinaSaturação de Transferrina Anemia Ferropriva

44 cel.parietal cel.zimogênio enterócito Íleo terminal S V portal transcobalamina II pâncreas Proteína R salivar dieta-B12 HCl FI tripsina receptor específico fígado estômago Absorção da Vitamina B12 D B12 Sal biliar

45 Controle da vitamina B12: prevalênciacausascomplicaçõesexamesprevenção BGA:+ BYR:++ SG:+ ? - Baixa ingestão carne vermelha -Má-absorção -Perda de peso excessiva macrocitose (eritrócitos grandes) e neuropatias Diminuição da B12, aumento do ácido metilmalônico (opcional), aumento da homocisteina (opcional) Suplemento oral mcg/dia ou 1000mcg por mês IM ou 3000mcg a cada 6 meses IM Tratamento: 1000 a 2000mcg/dia oral ou 1000mcg por semana IM (3 semanas) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009: %

46 HBHtVCMCHCM 8, Hemoglobina baixa= Anemia VCM e CHCM altos= Anemia Macrocítica Vit B12 e Ác. Fólico

47 Controle da vitamina B9 (ácido fólico): prevalênciacausascomplicaçõesexamesprevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ - - Baixa ingestãoMacrocitose, anemia, alterações no tubo neural Diminuição folato, eritrócitos e aumento da homocisteína (opcional) Durante a fase de perda de peso 400mcg Tratamento: 1-5mg por dia (oral) Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009: %

48 Controle da vitamina B1 (tiamina): prevalênciacausasComplicaçõesExamesPrevenção BGA:+- BYR:++- SG:+ -? -Recorrentes a vômitos - EV glicose sem suplementação de tiamina Neuropatia de Wernicke Diminuição tiamina Suplementação de rotina; se vômitos suplementação EV com 100mg ao dia durante dias Tratamento encefalopatia: 500mg 3x por dia durante 2-3 dias (EV) 250mg ao dia EV durante 5 dias 30mg 2x ao dia via oral Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

49 Queilose angular Língua dolorosa e com fissuras Def. B12 Ferro Folato Niacina Def. B12 Ferro Folato Complexo B Def. B12 Ferro Folato Complexo B

50 Alterações do comportamento alimentar pós gastroplastia múltiplas deficiências

51 Complicações nutricionias

52 autor, ano, pacientestécnica% deficiência zinco Vasquez et al, pacientes Scopinaro68% 1 ano PO Madan et al, pacientes Bypass gástrico36% 1 ano PO Zinco

53 CASO CLÍNICO: feminina, 58 anos Fraqueza, astenia, taquicardia, alteração da marcha, normotensa, leve edema em membros inferiores Desnutrição protéica (albumina 1,8g.dL) Ecocardiografia = ventrículo esquerdo dilatado com severa disfunção global sistólica e franção ejeção de 25%. Hipertensão pulmonar Zinco 7 mol/L (10-25 ) Cobre 9 mol/L (10-45) beta-caroteno 0,3 mol/L (1,0-5,5) vitamina A 0,3 mol/L (1,6- 2,3) selênio < 0,3 mol/L (0,7-1,4) glutationa peroxidase 200 mol/L ( ) SELÊNIO

54 Sinais e Sintomas de Carência Retardo do crescimento Redução do desenvolvimento fetal Distúrbios na gravidez Alopecia e dermatite Diarréia Prejuízo da maturidade sexual e impotência Lesões nos olhos e pele Diminuição de apetite / anorexia Alteração do sistema imunológico Cicatrização lenta Desordens de comportamento, aprendizado e memória

55 Complicações nutricionais

56 Controle do zinco e selênio: prevalênciacausas complicaçõesexamesprevenção BGA:+ BYR:++ SG:? Baixa ingestão Perda de peso severa Queda de cabelo (ZN) Selênio sem sintoma Redução ZN e nos eritrócitos e células vermelhas Suplementos de polivitamínicos e minerais habituais Tratamento reposição: Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40) Se quelado: mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose Tratamento reposição: Zn quelado, arginina, glicina, histidina : 15-25mg/dia (UL 40) Se quelado: mcg/dia (não ultrapassar de 400mcg) risco de selenose Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

57 Deficiência de cobre Absorção: estômago e duodeno Manifestação hematológica: leucopenia e anemia Mieloneuropatia Pele e Cabelos esbranquiçados Baixa temperatura corporal Emagrecimento associado a alteração nutricional Cobre 9 /dL ( /dL) Ceruloplasmina<7,7mg/dL (15-60mg/dL)

58 Biodisponibilidade de cobre Zn (60mg) e ferro inibem absorção de cobre ADA, 1996 altas doses de vitamina C pode levar a depleção de cobre razão nutriente segura: Cu/Zn <1; Cu /Se < 300; Zn/Cu < 15 forma ativas para prescrição: cobre quelado, cobre lisina e cobre tirosina biomarcador: cobre plasmático Toxicidade do cobre toxicidade: ingestão 200 a 500 vezes acima do normal sintomas: sensação metálica na boca, dor de cabeça, desmaios ou vertigens, fraqueza, distúrbios gastrintestinais e salivação.

59 Ingestão insuficiente e má absorção 1,25 dihidroxi-vitamina D não é capaz de estimular absorção de cálcio ID e reabsorção renal (ZITTEL 1998) Bypass gástrico: 90% pacientes ingestão < ½ do recomendado para vitamina D 54% para cálcio (Crowley 1994) Derivação bílio-pancreática: alto risco de osteoporose (def. vitamina D e Ca) n =82 (25,9%) apresentaram hipocalcemia após 10 anos de cirurgia 23,8% elevado fosfatase alcalina 63,1% elevação hormônio paratireóide Newbury L, et al. Calcium and vitamin D depletion and elevated parathyroid hormone following biliopancreatic diversion. Obes Surg 2003 Dec;13(6): Cálcio

60 Controle do cálcio resumo: prevalênciacausas complicaçõesexamesprevenção BGA:+- BYR:++ SG:+ -? Baixa ingestão alimentos rico em Ca, má absorção de Ca e vit. D Osteomalácia, osteoporose, fraturas Baixa 1,25 OH vit. D, aumento PTH e fosfatase alcalina, hipocalcemia, DEXA (redução da densidade óssea) Citrato de calcio mg/dia +vit. D UI/dia Tratamento reposição: citrato de calcio com vitamina D Tratamento reposição: citrato de calcio com vitamina D Zigler O, et al. Diabetes Metabolism, 2009:

61 Deficiência de Micronutrientes - Vitaminas Lipossolúveis Deficiências de vit. A, E, K, D = malabsorção gordura Associação: Derivação biliopancreática Incidência (4 anos P.O.): 69% Vit. A 68% Vit. K 63% Vit. D Ausente em Zn e Vit. E Suplementação: Vit. A: 25 UI Vit. D:50 UI Alvarez-Leite, 2004; Elliot, 2003; Slater et al., 2004; Parkers, 2006

62 Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais tardio

63 Sucesso da Cirurgia x Cuidados Nutricionais tardio 5 anos PO Hipoalbuminemia Deficiência ferro e vitaminas

64 Ganho de peso após bypass gástrico 20% pacientes apresentam ganho de peso após RYBG – cirurgias bariátricas até 2008 (EUA) – pacientes voltaram a ganhar peso Obesidade: doença crônica e progressiva Adaptações anatômicas e fisiológicas Nagle A. Bariatric Surgery – a Surgeon´s Perspective. American Dietetic Association. 2010;

65 CAP, 34 anos, masculino, 5 anos bypass g á strico com anel; peso pr é operat ó rio 106kg m í nimo 65kg. No 3 0 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 94,1kg 28kg MLZ, feminina, 39 anos, 9 anos bypass g á strico sem anel; peso pr é operat ó rio 135kg m í nimo 80kg. No 5 0 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 120kg 40kg Casos cl í nicos: reganho de peso corporal

66 VLG, feminina, 59 anos, 6 anos bypass g á strico com anel; peso pr é -operat ó rio 110kg m í nimo 72kg. No 4 0 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 92kg 20kg DF, masculino, 29 anos, 11 anos bypass g á strico com anel; peso pr é -operat ó rio 175kg, m í nimo 120kg. No 5 0 ano iniciou reganho de peso. Peso corporal atual 173kg 53kg Casos cl í nicos: reganho de peso corporal

67 O que esses pacientes tem em comum?

68 Características antropométricas, dietéticas e transtornos alimentares após 8 anos de bypass gástrico Y-de-Roux parâmetrosPré-op8 anos pós-opP<0,001 Peso (kg)124,2±21,593±18,9P<0,001 IMC45,9±7,634,5±6,2P<0,001 Massa magra(kg/%) Massa gorda (kg/%) (BIA) 16,7±2,8 (13,6±0,8) 60,4±14,2 (48,9±5,3) 14,2±2,3 (15,5±12,9) 40,5±12,9(42,7±6,8) P<0,001 Energia (kcal) Proteinas (g.kg) Carboidratos (%) Lipídeos (%) Recordatório 72h 2271±769 1,5±0,4 41,3±7,2 41,8±6,4 1689±506 0,8±0,2 41,5±9,3 39,8±7,8 P<0,001 P=0,5 P=0,05 Insatisfação corpo Bulemia Et ,4±4,3 3,4±3,9 17,0±7,9 2,1±3,2 P<0,001 P=0,001 Kruseman M, Lemgruber A, et al. Dietary, weight and psychological changes among patients with obesity, 8 years after gastric bypass. ADA 2010

69 RECUPERA Ç ÃO DO PESO CORP Ó REO AP Ó S GASTROPLASTIA 20-30% recuperam 1,5-2 anos de pós operatório HSU LK ET AL.1998

70 Mudança de peso corpóreo - SOS estudo após 10 anos Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351: ,5% PP >/=20% 3,8% PP >/=20% 27,6% PP >/=20% 35,2% PP >/=20%

71 Mudanças do estilo de vida - SOS Study após 10 anos Sjostrom, L. et al. N Engl J Med 2004;351: Ingestão calórica kcal/dia Atividade física % Atividade física de trabalho%

72 PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA (BYPASS GÁSTRICO): ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB sexoPaciente 1Paciente 2Paciente 3 GEB medido(kcal.d) Total calorias (kcal.d) Déficit calórico (kcal) FEURER ET AL. ANN SURG

73 PERDA DE PESO APÓS GASTROPLASTIA: ATRIBUÍDA A VARIAÇÃO DO GEB sexoPaciente 1Paciente 2Paciente 3 Déficit anual(kcal) Anual perda de peso (kcal) 48,7 7518,3 FEURER ET AL. ANN SURG


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