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Departamento de Clínica Médica Disciplina de Moléstias Infecciosas UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS CENTRO DE CIRURGIA DE OBESIDADE DE CAMPINAS - CCOC.

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1 Departamento de Clínica Médica Disciplina de Moléstias Infecciosas UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS CENTRO DE CIRURGIA DE OBESIDADE DE CAMPINAS - CCOC OBESIDADE E SÍNDROME METABÓLICA E A NUTRIÇÃO Profª Dra. Daniéla Oliveira Magro

2 Diminuição da desnutrição em adultos e aumento de obesos é a tendência no país desde os anos 80. A prevalência de obesidade mórbida na população brasileira é de 2% em Homens e 4% EM Mulheres (3% da população geral) SBCB2008. TRANSIÇÃO NUTRICIONAL Segundo POF-IBGE (2003) – famílias de baixo poder aquisitivo estão mais expostas à obesidade. Comprar alimentos de baixa qualidade nutricional e elevada densidade energética – a preços mais acessíveis – é mais viável economicamente que adquirir verduras, frutas, legumes e carnes magras.

3 % Transição nutricional no Brasil Deficit de peso Excesso de peso Deficit de peso Excesso de peso POF PNSN 1989 POF Homens Mulheres

4 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1985) No Data <10% 10%–14%

5 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1986) No Data <10% 10%–14%

6 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1987) No Data <10% 10%–14%

7 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1988) No Data <10% 10%–14%

8 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1989) No Data <10% 10%–14%

9 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1990) No Data <10% 10%–14%

10 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1991) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

11 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1992) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

12 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1993) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

13 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1994) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

14 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1995) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

15 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1996) No Data <10% 10%–14% 15%–19%

16 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1997) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%

17 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1998) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%

18 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 1999) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%

19 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2000) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%

20 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2001) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%

21 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2002) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%

22 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2003) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%

23 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2004) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%

24 Tendência de Obesidade em adultos americanos IMC 30. BRFSS (Behavioral Risk Factor Surveillance System, 2005) No Data <10% 10%–14% 15%–19% 20%–24% 25%–29% 30%

25 % Tendência de obesidade em adultos brasileiros IMC 30. Monteiro C & Conde WL. Arq Bras Endocrinol Metab 1999; 43: Ministério da Saúde

26 Avaliação do consumo alimentar global e regional (Kcal per capita por dia) WHO/FAO, 2003

27 % Participação relativa (%) dos alimentos processados na disponibilidade total de energia entre e , São Paulo, Claro, et. al, 2007

28 % Participação relativa (%) dos alimentos básicos selecionados na disponibilidade total de energia entre e , São Paulo, Claro, et. al, 2007

29 % Participação relativa (%) de frutas e hortaliças na disponibilidade total de energia entre e , São Paulo, Claro, et. al, 2007

30 % Participação relativa (%) de carnes, ovos, leite e alimentos processados na disponibilidade total de energia entre e , São Paulo, Claro, et. al, 2007

31 ALIMENTAÇÃO ATIVIDADE FÍSICA DESEQUILÍBRIO ENERGÉTICO

32 A Síndrome Metabólica é uma condição de risco para o desenvolvimento de doença aterosclerótica sistêmica, em especial a coronariana, e esta relacionada ao desenvolvimento do Diabetes tipo 2 SÍNDROME METABÓLICA Arq Bras Endocrinol Metab, 50:400-07;2006

33 Prevalência: 20 a 25% na população normal. A redução da ação insulínica pode estar acompanhada de um grupo de alterações metabólicas e cardiovasculares. HAS; hipertrigliceridemia; redução do HDL- colesterol; intolerância aos carboidratos, obesidade central; hiperuricemia e doença cardiovascular SÍNDROME METABÓLICA SBD, 2006

34 Sobrepeso: IMC 25 Kg/m 2 ou cintura >102cm em homens e >88cm em mulheres. Hábitos de vida sedentários. Glicemia de jejum 100mg/dl. Fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome Metabólica Idade acima de 40 anos. SBD, 2006

35 História pessoal de diabetes gestacional. Diagnóstico de hipertensão arterial, dislipidemia ou doença cardiovascular. História familiar de diabetes tipo 2, hipertensão arterial ou doença cardiovascular. Fatores de risco para o desenvolvimento da Síndrome Metabólica Presença de acantose nigricans ou síndrome dos ovários policísticos. SBD, 2006

36 Diferentes propostas para caracterização da Síndrome Metabólica OMS – Organização Mundial da Saúde NCEP – National Cholesterol Education Program AACE – Associação Americana de Endocrinologistas EGIR – European Group for the Study of Insulin Resistance

37 OMSNCEP-ATPIIIAACE/ACEEBIR Uso de anti- hipertensivos ou PA140/90mmHg Uso de anti- hipertensivos ou PA130/85mmHg PA130/85mmHgPA140/90mmHg ou o uso de anti- hipertensivo TG150mg/dl HDL <35 (H) <39mg/dl (M) TG150mg/dl HDL <40 (H) e < 50mg/dl (M) TG150mg/dl HDL <40 (H) e < 50mg/dl (M) TG150mg/dl ou HDL <40mg/dl ou trat. para dislipidemia IMC 30Kg/m 2 e(ou) C/Q >0,9 (H) e >0,85 (M) Cintura >102cm (H) e >88cm (M) - Cintura 94cm (H) e 80cm (M) DM2 ou tolerância à glicose diminuída ou RI Glicemia de jejum 110mg/dl Jejum mg/dl ou 2 horas após TOTG >140mg/dl Glicemia de jejum 110mg/dl e <126mg/dl DM2 ou TG ou RI e mais duas alterações Três alteraçõesNão estabeleceHiperinsulinemia jejum e mais duas alterações

38 AVALIAÇÃO DA RESISTÊNCIA INSULÍNICA HOMA – IR (Homeostasis Model Assessment) Glicemias entre mg/dl, 2 horas após a ingestão de 75g de glicose ou glicemias de jejum entre mg/dl sugerem a presença de RI. HOMA IR = [insulina de jejum (mU/ml) x glicemia de jejum (mmol/L]/22,5 Valores de corte para o diagnóstico da RI = Homa IR >2,71 Arq Bras Endocrinol Metab vol :

39 Valores da Circunferência da cintura (cm) considerados como risco para doenças associadas a Obesidade Fonte: NCEP

40 MEDIDA DA CIRCUNFERÊNCIA DA CINTURA

41 OUTROS FATORES QUE CONTRIBUEM PARA O DESENVOLVIMENTO DA SÍNDROME METABÓLICA ALIMENTAÇÃO Aumento consumo de fibras Quantidade de açúcar ingerida Alto índice glicêmico Framingham Offspring Study; Diabetes Care 2004; Resistência à insulina Menor Resistência à insulina

42 TRATAMENTOS CONSERVADORES NÃO-FARMACOLÓGICOS DA SÍNDROME METABÓLICA Reduzem a obesidade visceral e a RI. MUDANÇAS NO ESTILO DE VIDA: Dietoterapia, exercício regular e cessar o fumo. Melhoram o perfil lipídico e controle glicêmico. Controlam a pressão arterial. Arq Bras Endocrinol Metab 2006:400-07

43 ATIVIDADE FÍSICA 150 minutos/semana. Caminhadas de 10 a 12 Km/semana. O exercício é o fator chave da manutenção do peso e para a preservação da massa magra. Os indivíduos devem começar a praticar atividade física.

44 O objetivo primário da terapia nutricional na SM é limitar a ingestão de gorduras saturadas. Alguns estudos mostraram efeitos benéficos da dieta mediterrânea, melhorando a sensibilidade insulínica. Dietas hiperglicídicas estão associadas ao aumento de triglicérides, bem como à redução de HDL-col. TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM Alimentos com alto teor de Índice Glicêmico (IG) diminuem a sensibilidade à insulina.

45 Dietas com baixo IG estão associadas a um menor risco de desenvolvimento de diabetes tipo 2, doenças cardiovasculares e alguns tipos de câncer. Os alimentos com baixo IG são ricos em fibras alimentares, em especial as fibras solúveis. As fibras alimentares melhoram a resposta glicêmica e as concentrações de insulina prandial. TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM As concentrações de insulina em jejum são menores em indivíduos que relatam maior ingestão de fibras.

46 O aporte protéico assemelha-se ao da população geral, com ênfase no consumo de proteínas como a soja e o peixe. O objetivo é diminuir a ingestão de gorduras saturadas e colesterol. A substituição de proteína de origem animal por proteína de soja diminui as concentrações sanguíneas de colesterol total e LDL-col. TRATAMENTO DIETOTERÁPICO NA SM Deve-se limitar o consumo de sal. O excesso de sódio, além de elevar a pressão arterial e aumenta a calciúria.

47 ÍNDICE GLICÊMICO – é um indicador baseado na habilidade da ingestão do carboidrato de um dado alimento elevar os níveis de glicose sanguínea pós- prandial, comparado com um alimento de referência ÍNDICE GLICÊMICO DOS ALIMENTOS Índice glicêmico Alto(>85) Moderado(60-85) Baixo(<60)

48 Alimentos com IG alto (>85) Alimentos com IG moderado (60-85) Alimentos com IG baixo (<60) Pão branco -101 Bolos – 87 Crackers - 99 All Bran – 60 Musli – 80 Aveia – 78 Leite integral – 39 Leite desnatado – 46 Iogurte com açúcar - 48 Biscoitos – 90 Sorvete -85 Banana – 83 Kiwi – 75 Iogurte com adoçante – 27 Maçã – 52 Corn-flakes – 119 Mingau de aveia – 87 Manga – 80 Laranja – 62 Suco de maçã – 58 Damasco seco – 44 Trigo cozido – 105 Farinha de trigo – 99 Suco de laranja – 74 Pêssego enlatado – 67 Pêra – 54 Lentilhas - 38 Cuscus – 93 Milho – 98 Tapioca – 115 Arroz branco – 81 Arroz integral – 79 Arroz parboilizado – 68 Soja (feijão) – 23 Spaguete – 59 Batata cozida – 121 Batata frita – 107 Batata doce - 88 Feijão cozido – 69 Inhame – 73 Amendoim – 23 Sopa de tomate – 54 Mel – 104 Glicose – 138 Sacarose – 87 Chocolate – 84 Pipoca – 79 Lactose – 65 Frutose – 32 Sopa de feijão – 84 Ervilhas - 68 FAO/OMS Carbohydrates in Human Nutrition Glicose-138 Pão branco-101

49 Risco relativo para DM segundo tercil de fibras de cereais e índice glicêmico. Schulze et al. Am J Clin Nutr. 2004; 80:

50 Meta-análise: dietas de baixo IG e HbA1c. Brand-Miller et al. Diabetes Care 2003; 26:

51 ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR Composição da dieta (NCEP ) macronutrientes –Carboidratos: –Carboidratos: 50 a 60% –Proteínas: –Proteínas: 15 a 20% –Gorduras: –Gorduras: 25 a 35%; sendo 7% de gordura saturada 10% de gordura poliinsaturada 20% de gordura monoinsaturada Jama 2001;

52 NOVO MODELO DE PIRÂMIDE DE ALIMENTOS

53 ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR CARBOIDRATOS: Cereais integrais, frutas, legumes, hortaliças e leguminosas (feijões). O importante é a recomendação para o aumento da ingestão de carboidratos complexos, principalmente fibras (20 a 30g/dia), e o controle da ingestão de alimentos com alto IG

54 CARBOIDRATOS 2 a 4 porções de frutas/dia. A escolha de frutas e vegetais (verduras e legumes) deve ser variada. 3 a 4 xícaras de verduras ou legumes/dia (crus e cozidos). Priorizar os cereais integrais e alimentos com baixo índice glicêmico.

55 PROTEÍNAS: –Proteínas de origem animal: carnes, peixes, ovos, leite e derivados - (iogurtes, queijos). –Proteínas de origem vegetal (feijão, soja e derivados, ervilha, lentilha, grão de bico, castanhas, amendoim). ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

56 PROTEÍNAS As carnes vermelhas apresentam teores mais elevados de gordura saturada (7,3g%) e de colesterol (85mg/%). Deve-se priorizar os peixes pois apresentam em média 2,9g% de gordura saturada e 68mg/% de colesterol. As concentrações séricas de LDL-colesterol podem ser reduzidas em até 5% com dietas pobres em gorduras saturadas e colesterol contendo 25g diárias de proteína da soja (1,3g% de gordura saturada e 0mg% de colesterol).

57 GORDURAS: –Gorduras saturadas: manteiga, carnes gordas, creme de leite, queijos amarelos, gordura de coco, gordura hidrogenada (trans) »Gorduras poliinsaturadas: óleos vegetais (milho; soja; girassol) »Gorduras monoinsaturadas: óleo de oliva, canola, gordura do abacate ELABORAÇÃO DO PLANO ALIMENTAR

58 GORDURAS Os lipídios que mais contribuem para o aumento do LDL- colesterol são os os ácidos graxos trans isômeros e, em menor grau, o colesterol dietético. A gordura trans está associada à alteração na ação da insulina, com diminuição da tolerância à glicose e elevação da glicemia de jejum. Os ácidos graxos trans são produzidos durante o processo de hidrogenação dos óleos vegetais.

59 GORDURAS O alto consumo de ácidos graxos trans aumenta o risco de doenças cardiovasculares e diabetes tipo 2. Ocorre modificação no perfil lipídico, diminuindo as concentrações de HDL-col e aumentado as de LDL-col. Países industrializados consomem entre 4 a 7% de gordura trans/dia. A recomendação da OMS é de menos de 1% do Valor Energético Total (2000Kcal=2,2g).

60 GORDURAS TRANS Usada em larga escala a partir da década de 80, para aumentar o prazo de validade dos alimentos e deixá-los mais crocantes ou cremosos. Seu consumo não deve ultrapassar 1% do total de calorias diárias (OMS) = 2000Kcal =2,2g/dia: 1 pcte grande= triplo do limite diário trans 2 unidades= 55% mais limite diário trans 1 pcte grande= 60% mais limite diário trans 1 donut= Dobro do limite diário trans 1 colher sopa= limite diário trans

61 GORDURAS A ingestão de colesterol deve ser inferior a 200mg/dia (NCEP). As gorduras monoinsaturadas fortalecem as partículas de LDL-col, tornado-as menos propensa à oxidação, diminuem as concentrações de colesterol total e promovem efeitos benéficos no HDL-col. A dieta mediterrânea, rica em cereais não refinados, frutas, vegetais e com elevada proporção de gorduras monoinsaturadas parece atenuar o risco cardiovascular de indivíduos com SM.

62 A dieta deve priorizar alimentos com baixo teor de gordura saturada e ácidos graxostrans para evitar a SM. CONSIDERAÇÕES FINAIS A dieta deve conter alimentos de baixo índice glicêmico e com ingestão adequada de fibras. Deve-se manter tanto o IMC como a CC dentro da normalidade. Deve-se estimular a atividade físca. Deve-se evitar o aumento da gordura visceral OBRIGADA!


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