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CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R2 Andréa Buosi Fabre REUNIÃO REUMATO-DERMATO.

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Apresentação em tema: "CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R2 Andréa Buosi Fabre REUNIÃO REUMATO-DERMATO."— Transcrição da apresentação:

1 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL R2 Andréa Buosi Fabre REUNIÃO REUMATO-DERMATO

2 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Acesso in vivo da microcirculação Visualização da fileira distal de capilares da região periungueal das mãos Imagem indireta: fluxo sanguíneo moldado pelas paredes dos capilares A capilaroscopia periungueal é a mais antiga e, possivelmente, a melhor técnica para investigar o envolvimento microvascular na doença reumática

3 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Vantagens: Método simples Não invasivo Não traumático Baixo custo Desvantagens: Falta de guidelines Subjetivo Laudo não padronizado Pouca intimidade com o exame entre os clínicos e especialistas

4 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL J. C. Kolhaus – 1663 – visualização capilar com alta magnificação ( x) Wertheimer e Wertheimer - década de 50 – abordagem panorâmica (20x) Maricq et al. - década de 70 – moderada magnificação (10-50x). Estabeleceu o padrão da esclerose sistêmica Década 80: padronização do método para a população brasileira

5 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Plexo venoso subpapilar e capilares das papilas dérmicas Na fileira capilar distal da região periungueal, as papilas dérmicas são paralelas à superfície cutânea visualização do segmento aferente, de transição e eferente dos capilares de forma horizontal Ramo eferente: maior diâmetro

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7 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Fonte de luz de baixa irradiação térmica, incidindo a 45 sobre a superfície da pele Instrumentos: Lupa estereomicroscópica * Melhor reprodutibilidade Menor custo Oftalmoscópio Dermatoscópio Microscopia convencional Equipamento computadorizado para videocapilaroscopia Avaliar e reter imagens Dinâmico: permite avaliar o fluxo

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9 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Temperatura do ambiente constante: 20-22º C Não retirar a cutícula por no mínimo 3 semanas Todos os dedos das mãos devem ser avaliados Exceto afetados por trauma local recente Paciente confortável e tranquilo 6 horas sem fumar antes do exame Aplicação de meio oleoso sobre a pele: pele translúcida e superfície regular

10 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL Indicações: Fenômeno de Raynaud Esclerodermia Sistêmica Doença do Tecido Conjuntivo Dermatomiosite Doença Mista do Tecido Conectivo Síndrome de Sjogren

11 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL Alças capilares: tamanho, forma e cor homogêneas Transversais ao longo da cutícula Aspecto de grampo de cabelo ou U Espaçamento regular

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13 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL Variações morfológicas discretas: alças tortuosas ou enoveladas Plexo venoso subpapilar: Visualizado em 60% da população geral Mais na mão esquerda, em crianças e pessoas de pele clara

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15 CAPILAROSCOPIA PERIUNGUEAL NORMAL Número de capilares: 7-12/mm Pode ter capilares dilatados Incomum ter áreas de desvascularização (microcicatrizes) Micropetéquias focais – microtraumas cotidianos Grande variabilidade intra/inter individual

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17 AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA Alterações na forma e arranjo das alças capilares Avaliação panorâmica + analítica Método panorâmico: reconhecimento de padrões, subjetivo Forma analítica: parâmetros analisados de forma quantitativa

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19 AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA Presença de dilatação e desvascularização Capilar ectasiado: tamanho 4-9 vezes maior que o normal Megacapilar: calibre 10 ou mais vezes maior que o normal Número de capilares com dilatação em cada dedo

20 AVALIAÇÃO DA MICROANGIOPATIA Desvascularização difusa: contagem de capilares/mm (<7/mm) Deleção focal ou área avascular: ausência de 2 ou mais capilares sucessivos ou 3 mm sem capilares

21 ESCLERODERMIA Padrão SD – 95% dos casos Capilares ectasiados e megacapilares Áreas de desvascularização Desestruturação da arquitetura capilar Aspecto borrado – edema intersticial e proliferação anômala de tecido conjuntivo Micropetéquias difusas – dano endotelial

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24 ESCLERODERMIA Primeiros sinais de microangiopatia Capilares dilatados ou gigantes associados a hemorragias Progressão para a fase fibrótica da doença Áreas avascularizadas Piora da dilatação e dessaranjo arquitetônico dos capilares

25 ESCLERODERMIA Estágio da doença vascular: Precoce Ativo Tardio

26 ESCLERODERMIA Precoce: Distribuição de capilares relativamente bem preservada Poucos capilares dilatados ou gigantes Poucas hemorragias capilares Não há evidente perda capilar

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28 ESCLERODERMIA Ativo: Megacapilares Hemorragias capilares Perda capilar moderada Leve desorganização da arquitetura capilar

29 ESCLERODERMIA Tardio: Grave perda de capilares com extensas áreas de avascularização Desorganização do arranjo capilar Capilares espessos e ramificados/arboriformes Capilares gigantes Hemorragias poucas ou ausentes

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32 ESCLERODERMIA Alterações capilaroscópicas com caráter indolente Correlação dos achados capilaroscópicos com o grau de acometimento visceral e com o tempo de duração da doença Acometimento de esôfago e pulmão – maior desvascularização Áreas avasculares: fator preditivo de piora da esclerodermia Possibilita a monitorização da progressão da doença microvascular e a avaliação da gravidade da doença

33 ESCLERODERMIA Relação com anticorpos: Anticentrômero Aumento de capilares Maior número de megacapilares Padrão precoce Scl-70 Áreas avasculares Padrão ativo e tardio Esclerodemia Sistêmica + Anticentrômero Alças gigantes, capilares bizarros e hemorragias

34 FENÔMENO DE RAYNAUD História clínica, exame físico minucioso, capilaroscopia periungueal, pesquisa de FAN e provas inflamatórias em todos os casos Diferenciação entre forma primária e secundária Capilaroscopia periungueal é o melhor preditor de evolução para Doença do Tecido Conjuntivo

35 FENÔMENO DE RAYNAUD Primário: Ataques episódicos de palidez ou cianose de extremidades Pulsos periféricos fortes e simétricos Ausência de microcicatrizes, úlceras ou gangrena digital Velocidade de hemossedimentação normal Ausência de anticorpos fator antinuclear Capilaroscopia normal

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37 FENÔMENO DE RAYNAUD Secundário Idade de início acima dos 30 anos Intenso, simétrico, doloroso e/ou associado a lesões isquêmicas de pele Presença de anticorpos específicos Dados clínicos sugestivos de doença do tecido conjuntivo Evidência de alterações microvasculares no exame capilaroscópico

38 FENÔMENO DE RAYNAUD Secundário Padrão SD: específico para FR secundário Realizar capilaroscopia periungueal a cada 6 meses Aproximadamente 15-20% dos pacientes com FR e alterações de microvasculatura e/ou autoanticorpos desenvolverá doença do tecido conjuntivo em 2 anos

39 DERMATOMIOSITE Padrão SD em 60% dos casos Alças com contornos nítidos Capilares em forma de arbusto Ramificações exuberantes Alterações regridem com o controle da doença

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41 DMTC Mais de 50% dos pacientes com padrão SD 50% dos pacientes possuem fenômeno Raynaud Principais alterações: Megacapilares Capilares alargados e irregulares Menos de 2 hemorragias por dedo Sem relação com envolvimento orgânico

42 LES Padrão SD em 2-9%: anti-RNP + fenômeno de Raynaud disfagia Alterações geralmente em síndromes de overlap Sem alterações específicas Capilares longos, enovelados e tortuosos Microhemorragias disseminadas Raramente megacapilares Sem áreas de desvascularização

43 LES Dorso das falanges – lesão em janela: Área circunscrita Topos dos capilares não são visíveis PVS visível em cor vinhosa

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45 LES Achados capilaroscopia: Fenômeno de Raynoud Doença pulmonar Anticorpo anticardiolipina Anticorpo anti-RNP Correlação com esclerodemia Atividade da doença Doença mais severa

46 SÍNDROME DE SJOEGREN Padrão esclerodermia-like Fenômeno de Raynaud Anticorpo anti-centrômero

47 SAF Tortuosidades Diâmetro capilar menor Densidade capilar e velocidade de fluxo normais Anticardiolipina IgG e IgM + ou - Microhemorragias simétricas Tromboses

48 ARTRITE REUMATÓIDE Alterações inespecíficas Tortuosidade capilar Visibilidade aumentada do PVS Microhemorragias

49 PSORÍASE Diminuição de densidade de alças capilares Diâmetro diminuído dos capilares Maior associação: Doença ungueal Artrite IFD Duração da doença

50 CRIANÇAS Lembra a do adulto Menor número de alças/mm Maior freqüência de alças atípicas Não há alterações específicas capilares que sejam preditivas para desenvolvimento futuro de doenças do tecido conjuntivo em crianças e adolescentes com FR

51 IDOSOS Aumento dos capilares da prega ungueal Plexo venoso subpapilar proeminente Atrofia da pele Microangiopatia senil: Aumento e congestão de vênulas e capilares Anastomoses arteriovenosas abertas permanentemente

52 OUTROS Capilares aumentados assimetricamente: DM Acrocianose

53 REFERÊNCIAS Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for the diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheumatology. 2006;45:43–46. Cortes S, Cutolo M. Capilaroscopic patterns in rheumatic diseases. Acta reumatol Port. 2007;32: Kayser C, Andrade LEC. Capilaroscopia Periungueal: Importância para a Investigação do Fenômeno de Raynaud e Doenças do Espectro da Esclerose Sistêmica. Rev Bras Reumatol, 2004; 44: The Handheld Dermatoscope as a Nail-Fold Capillaroscopic Instrument. Arch Dermatol. 2003;139: Grassi W, De Angelis R. Capillaroscopy: questions and answers Clin Rheumatol. 2007;26:2009–2016 Sherber NS, Wigley FM, Scher RK. Autoimmune disorders: nail signs and therapeutic approaches. Dermatol Ther Jan-Feb;20(1):17-30 Cutolo M, Sulli A, Secchi ME, Paolino S, Pizzorni C. Nailfold capillaroscopy is useful for the diagnosis and follow-up of autoimmune rheumatic diseases. A future tool for the analysis of microvascular heart involvement? Rheumatology. 2006;45:43–46. L.S.M. Da Silva, A.R.A.G. Lima, M.L.C. Pucinelli, E. Atra, L.E.C. Andrade. Capilaroscopia periungueal em doenças reumáticas. Rev Ass Med Brasil. 1997; 43(1): Nailfold capillary microscopy in healthy children and in childhood rheumatic diseases: a prospective single blind observational study. Ann. Rheum. Dis. 2003;62;

54 REFERÊNCIAS Sherber NS, Wigley FM, Scher RK. Autoimmune disorders: nail signs and therapeutic approaches. Dermatol Ther Jan-Feb;20(1):17-30 Chang CH, Tsai RK, Wu WC et al. Use of dynamic capillaroscopy for studying cutaneous microcirculation in patients with diabetes mellitus. Microvasc Res.1997;53:121–127 Monticone G, Colonna L, Palermi G et al. Quantitative nailfold capillary microscopy findings in patients with acrocyanosis compared with patients having systemic sclerosis. J Am Acad Dermatol.2000;42:787–790 Bukhari M, Hollis S, Moore T et al. Quantitation of microcirculatory abnormalities in patients with primary Raynauds phenomenon and systemic sclerosis by video capillaroscopy. Rheumatology. 2000; 39:506–512 Jayson MIV. The microcirculation in systemic sclerosis. Clin Exp Rheumatol. 1994;2:85–91 Bredemeier M. Nailfold capillary microscopy can suggest pulmonary disease activity in systemic sclerosis. J Rheumatol. 2004;31: Fitzgerald O, CConnor GT, Spencer-Green G. Prospective study on the evolution of Raynauds phenomenon. Am J Med. 1988;84:718–726 Mannarino E, Pasqualini L, Fedeli F et al. Nailfold capillaroscopy in the screening and diagnosis of Raynauds phenomenon. Angiology 1994; 45: Nailfold video capillaroscopy in psoriasis.Brilish journal of Dermatology (2000): 142:


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