Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades

Apresentação em tema: "Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades"— Transcrição da apresentação:

1 Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades
Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio de 2007

2 Pilares da Saúde Suplementar
ASSISTENCIAL QUALIDADE CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS

3 Pilares da Saúde Suplementar
ASSISTENCIAL QUALIDADE CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS Mutalismo Fluxo Financeiro Favorável Produto Controlado

4 Relação Produto x Risco
ASSISTENCIAL QUALIDADE Risco Econômico Financeiro

5 Desenvolvimento do Sistema
Sistema de saúde na década de 60 Pouca Informação, Tratamento para doenças infecciosas, Doenças crônicas com tratamento paliativo, Arsenal de diagnóstico reduzido, Hospital e SADT como coadjuvantes, Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos, Risco Assistencial Limitado.

6 Cenário da Saúde Suplementar no Brasil
Alternativas Setor Regulamentado População mais informada e exigente Envelhecimento da população Incorporação vertiginosa de novas tecnologias. Custos ascendentes assistenciais e regulatórios. Financiamento sob pressão. Falta de recursos. Conflitos entre os componentes do Setor. Interferência crescente do Judiciário

7 Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar
Atendem apenas à demanda espontânea; Centralidade da atenção médica; Crescente especialização médica; Centralidade da atenção hospitalar; Incorporam acriticamente novas tecnologias; Consumo excessivo de procedimentos de alto custo; Não avaliam sistematicamente seus resultados.

8 Vida média quase dobrou nos últimos 50 anos
NA SAÚDE , QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA De 1900 até hoje a esperança de vida cresceu mais do que nos anos anteriores Vida média quase dobrou nos últimos 50 anos Décadas Esperança de Vida 40 90 anos anos > 80 anos

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11 A despesa sempre tem de ser menor que a Receita
O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo) Beneficiários Poucos beneficiários com muita utilização Carteira Receitas $$$$ Pacientes Despesas $$$ A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

12 Ciclo Financeiro 80% 80% DA -20% DA-20% 100% 100% 100% 100% 100% 80%
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Mês 3º Mês Mês 1º Mês 2º Mês DA -20% DESPESAS DA-20% DA +DM DA +DM DA +DM Mês N+1 RECEBIMENTOS 100% 100% 100% Tempo 100% 100% 80% 80% RESULTADO MES 80% 160% ACUMULADO

13 Índice Liquidez Corrente – Brasil
Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP

14 Situação Atual

15 Tendências para a Saúde Suplementar
Concentração do Mercado- fusões e aquisições Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo Foco no Plano Coletivo. Afluxo de Capitais para o setor–mantidas as Regras de mercado Aumento na utilização da Informática na área asssitencial Mudança na Governança Corporativa Mudanças na Gestão da Empresas

16 Tendências para a Saúde Suplementar
Gestão da Informação como a variável mais relevante para o Setor Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo Integração do Sistema Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica, ,depressão ,obesidade, ) Racionalização da Incorporação Tecnológica. Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

17 Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador

18 Desafios Marcos Legais – leis 9656 e 9961 SAÚDE SUPLEMENTAR
OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961

19 Desafios Marcos Legais – leis 9656 e 9961 Estabilidade Econômico
SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria , órgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961 Estabilidade Econômico Financeira Modelo Assistencial Dentro da Legislação

20 Eficiência SAÚDE SUPLEMENTAR

21 Qualidade Assistencial/
Eficiência Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso SAÚDE SUPLEMENTAR

22 Qualidade Assistencial/
Eficiência Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso SAÚDE SUPLEMENTAR Com Menos Contribuições Espontâneas

23 Pilares da Saúde Suplementar
CONTRIBUIÇÕES ESPONTÂNEAS ASSISTENCIAL QUALIDADE Qualidade Objetiva/ Acesso Segurança Econômica

24 Segurança Econômica Autorização de Funcionamento
Acompanhamento da Liquidez Acompanhamento das Provisões Regulamentadas Novo Plano de Contas Regulamentação das Provisões Necessárias Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado Racionalização da Composição do Capital das OPS Estímulos a Capitalização Diminuição da Assimetria de Informações PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

25 Ciclo Financeiro e Provisões SE NEGATIVO COMPLETADO
CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Mês 3º Mês Mês 1º Mês 2º Mês DA -20% DESPESAS DA-20% DA +DM DA +DM DA +DM Mês N+1 RECEBIMENTOS 100% 100% 100% Tempo 100% 100% 80% 80% SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES RESULTADO MES 80% 160% ACUMULADO 50% RECEITAS OU 80% DESPESAS PROVISÕES

26 Ciclo Financeiro e Provisões
Desp. Assist Oculta CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL Mês Mês Mês Mês Mês DM +DA DESPESAS DM DM DM DM RECEBIMENTOS 100% Tempo CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES RESULTADO MES ACUMULADO PEONA DEPENDE DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL = 1.5 RECEITA DEPENDENCIA OPERACIONAL DEPENDENCIA OPERACIONAL PROVISÕES

27 Redesenho do Mercado Modelo Dinâmico Eficiência de Mercado M&A
Foco e Missão da DIOPE Processo Natural M&A Capitalização Alteração das Normas Portabilidade Fundo Garantidor FIDC BNDES/BID RN 112 RDC 77/RN 67 Curto Prazo Longo Prazo Recrudescimento da Normatização Desregulamentação do Reajuste Preparação de Cenário Favorável

28 Efeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras
Sobrecarga do Sistema Público Risco Sistêmico Hospitais/Laboratórios Risco de Insolvência Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência Beneficiário Risco de ficar sem assistência

29 Qualidade Assistencial
Contratualização TISS Autorização de Funcionamento Cadastramento da Rede de Prestadores Programa de Qualificação DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO

30 Perspectivas da regulação – Novo Modelo
Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar as operadoras gestoras de saúde; os prestadores de serviços produtores de cuidado em saúde os beneficiários usuários com consciência sanitária órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. a ANS

31 Resultados Geral por ID_AS
Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência Não se aplica > e <=0,25; ,25> e <= 0, >0,5 e <=0, >0,75 e < Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência.

32 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Qual o problema? População envelhecida? População informada? Falta de Informações? Novas tecnologias? Prestadores Ganaciosos? Judiciário? Fraude? Outros.....

33 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com condições crônicas Cuidados Intensivos Cuidados Assistidos Cuidados usuais com suporte Pacientes Agudos

34 Qual o problema Assistencial?
O problema NÃO está nos pacientes agudos. O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP)

35 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial
Pacientes com doenças crônicas Cuidados Intensivos Cuidados Assistidos Cuidados usuais com suporte INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO

36 Alternativas para o pacto
O Risco x Retorno da Saúde Suplementar Operadora Racionalizar Custos (Incorp Tecnológica x Ressarcimento SUS) Fidelização/ Sazonalidade/ Concorrência de Mercado Diferencial de produto Qual o papel do regulador? Liberação de reajuste e salva guardas Acreditação de operadoras e prestadores Estímulo ao mercado Soluções para idosos x Alternativas para o pacto intergeracional Portabilidade de Carências/ reajuste único Padronização Indicadores Qualidd Objetiva facilita escolha Beneficiário

37 Cenário Atual Dimensão Econômico-Financeira
Dimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

38 Aonde o regulador quer chegar?
Dimensão Econômico-Financeira Dimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 1 Operadora tipo 2 Operadora tipo 3 Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

39 Contatos: alfredo.cardoso@ans.gov.br