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Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio.

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1 Saúde Suplementar Regulação, Desafios e Oportunidades Alfredo de Almeida Cardoso Diretor de Normas e Habilitação de Operadoras – ANS Florianópolis - Maio de 2007

2 Pilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESESPONTÂNEAS

3 Pilares da Saúde Suplementar SAÚDE SUPLEMENTAR QUALIDADEASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESESPONTÂNEAS Mutalismo Fluxo Financeiro Favorável Produto Controlado

4 Relação Produto x Risco QUALIDADEASSISTENCIAL Risco Econômico Financeiro

5 Desenvolvimento do Sistema Sistema de saúde na década de 60 Pouca Informação, Tratamento para doenças infecciosas, Doenças crônicas com tratamento paliativo, Arsenal de diagnóstico reduzido, Hospital e SADT como coadjuvantes, Possibilitava Cobertura e Rede limitados sem conflitos, Risco Assistencial Limitado.

6 Setor Regulamentado População mais informada e exigente Envelhecimento da população Incorporação vertiginosa de novas tecnologias. Custos ascendentes assistenciais e regulatórios. Financiamento sob pressão. Falta de recursos. Conflitos entre os componentes do Setor. Interferência crescente do Judiciário Alternativas Cenário da Saúde Suplementar no Brasil

7 Atendem apenas à demanda espontânea; Centralidade da atenção médica; Crescente especialização médica; Centralidade da atenção hospitalar; Incorporam acriticamente novas tecnologias; Consumo excessivo de procedimentos de alto custo; Não avaliam sistematicamente seus resultados. Características dos modelos assistenciais existentes no setor da Saúde Suplementar

8 Vida média quase dobrou nos últimos 50 anos Vida média quase dobrou nos últimos 50 anos V i d a m é d i a q u a s e d o b r o u n o s ú l t i m o s 5 0 a n o s DécadasEsperança de Vida anos anos NA SAÚDE, QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? NA SAÚDE, QUAL FOI A MAIOR CONQUISTA DA HUMANIDADE ? D e a t é h o j e a e s p e r a n ç a d e v i d a c r e s c e u m a i s d o q u e n o s a n o s a n t e r i o r e s 00 > 80 anos GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA GRANDE AUMENTO NA EXTENSÃO DOS LIMITES DA VIDA

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11 O Funcionamento Financeiro das Operadoras de Planos de Saúde (Mutualismo ) Beneficiários Poucos beneficiários com muita utilização Carteira Receitas $$$$ Pacientes Despesas $$$ A despesa sempre tem de ser menor que a Receita

12 DESPESAS RECEBIMENTOSTempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro 1º Mês2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês 100% DA -20% RESULTADO MES 80% ACUMULADO 80%160% DA +DM 100% DA +DM

13 Índice Liquidez Corrente – Brasil Fonte: Cadastro de Operadoras; DIOPS/FIP

14 Situação Atual

15 Tendências para a Saúde Suplementar Concentração do Mercado- fusões e aquisições Concorrência nos Mercados Lucrativos- aumento qualitativo Foco no Plano Coletivo. Afluxo de Capitais para o setor– mantidas as Regras de mercado Aumento na utilização da Informática na área asssitencial Mudança na Governança Corporativa Mudanças na Gestão da Empresas

16 Tendências para a Saúde Suplementar Gestão da Informação como a variável mais relevante para o Setor Mudança do parâmetro quantitativo para o qualitativo Integração do Sistema Aumento dos Programas de Promoção/Prevenção e pp DISEASE MANEGEMENT. (cardiovascular,diabetes,asma,dor crônica,,depressão,obesidade, ) Racionalização da Incorporação Tecnológica. Manutenção da Importância da Saúde Suplementar

17 Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria, órgão regulador

18 Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria, órgão regulador Marcos Legais – leis 9656 e 9961

19 Desafios SAÚDE SUPLEMENTAR OPS, Médicos, profissionais de saúde, prestadores, consumidores, judiciário, legislativo, industria, órgão regulador Estabilidade Econômico Financeira Modelo Assistencial Dentro da Legislação Marcos Legais – leis 9656 e 9961

20 Eficiência SAÚDE SUPLEMENTAR

21 Eficiência Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso

22 Eficiência SAÚDE SUPLEMENTAR Com Menos Contribuições Espontâneas Mais e Melhor Qualidade Assistencial/ Acesso

23 Pilares da Saúde Suplementar QUALIDADEASSISTENCIAL CONTRIBUIÇÕESESPONTÂNEAS Segurança Econômica Qualidade Objetiva/ Acesso

24 Segurança Econômica Autorização de Funcionamento Acompanhamento da Liquidez Acompanhamento das Provisões Regulamentadas Novo Plano de Contas Regulamentação das Provisões Necessárias Melhoria da Distribuição da Liquidez do Mercado Racionalização da Composição do Capital das OPS Estímulos a Capitalização Diminuição da Assimetria de Informações PRÉ- CONDIÇÕES PARA OPERAÇÃO

25 DESPESAS RECEBIMENTOSTempo CICLO FINANCEIRO FAVORÁVEL Ciclo Financeiro e Provisões 1º Mês2º Mês 3º Mês Mês N+1 Mês 100% DA -20% RESULTADO MES 80% ACUMULADO 80%160% PROVISÕES DA +DM 100% SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES 50% RECEITAS OU 80% DESPESAS 100% DA +DM

26 DESPESAS RECEBIMENTOS Tempo CICLO FINANCEIRO DESFAVORÁVEL Ciclo Financeiro e Provisões Mês Desp. Assist Oculta 100% DM +DA DM RESULTADO MES ACUMULADO PROVISÕES DM SE NEGATIVO COMPLETADO PELAS PROVISÒES PEONA DEPENDE DE NOTA TÉCNICA ATUARIAL = 1.5 RECEITA DEPENDENCIA OPERACIONAL CERCA DE DUAS VEZES A DESPESA MÉDICA Mês DM DEPENDENCIA OPERACIONAL

27 Modelo Dinâmico Redesenho do Mercado Eficiência de Mercado Eficiência de Mercado Recrudescimento da Normatização M&A Capitalização Processo Natural Preparação de Cenário Favorável FIDC Portabilidade Fundo Garantidor Fundo Garantidor Desregulamentação do Reajuste Desregulamentação do Reajuste BNDES/BID Alteração das Normas Alteração das Normas Foco e Missão da DIOPE Curto Prazo RN 112 RDC 77/RN 67 Longo Prazo

28 Risco de Insolvência Sobrecarga do Sistema Público Risco Sistêmico Hospitais/Laboratórios Concentração Necessidade de Defesa da Concorrência Beneficiário Risco de ficar sem assistência Efeitos Potenciais da Insolvência de Operadoras

29 Qualidade Assistencial Contratualização TISS Autorização de Funcionamento Cadastramento da Rede de Prestadores Programa de Qualificação DESENVOLVIMENTO DE UM NOVA VISÃO

30 Perspectivas da regulação – Novo Modelo Mudança no papel e desempenho dos atores da saúde suplementar as operadorasgestoras de saúde; produtores de cuidado em saúde usuários com consciência sanitária órgão regulador qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde. os prestadores de serviços os beneficiários a ANS

31 Resultados Geral por ID_AS Distribuição das operadoras por nível de desempenho e motivo de inconsistência Nota: Entre as 827 operadoras com ID_AS zero, 2 (0,24%) receberam esta nota por qualidade da assistência. Não se aplica 0 0> e e 0,5 e 0,75 e < 1 1

32 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Qual o problema? População envelhecida? População informada? Falta de Informações? Novas tecnologias? Prestadores Ganaciosos? Judiciário? Fraude? Outros.....

33 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com condições crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos Pacientes Agudos

34 Qual o problema Assistencial? O problema NÃO está nos pacientes agudos. O PROBLEMA está nos pacientes que após patologias agudas apresentam sequelas ou mantém uma ou mais condições crônicas. Estes representam cerca de 27% dos clientes e são responsáveis por cerca de 64% dos custos. (KP )

35 Desenvolvimento de um Modelo Assistencial Pacientes com doenças crônicas Cuidados usuais com suporte Cuidados Assistidos Cuidados Intensivos INFORMAÇÃO /PROTOCOLOS /INTEGRAÇÃO

36 O Risco x Retorno da Saúde Suplementar Qual o papel do regulador? Estímulo ao mercado Liberação de reajuste e salva guardas Acreditação de operadoras e prestadores Operadora Beneficiário Racionalizar Custos (Incorp Tecnológica x Ressarcimento SUS) Soluções para idosos x Alternativas para o pacto intergeracional Fidelização/ Sazonalidade/ Concorrência de Mercado Portabilidade de Carências/ reajuste único Diferencial de produto Padronização Indicadores Qualidd Objetiva facilita escolha

37 Dimensão Econômico-Financeira Dimensão Qualidade Assistencial Cenário Atual Operadora tipo 1Operadora tipo 2Operadora tipo 3Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

38 Aonde o regulador quer chegar? Dimensão Econômico-Financeira Dimensão Qualidade Assistencial Operadora tipo 1Operadora tipo 2Operadora tipo 3Operadora tipo 4 Operadora tipo 5

39 Contatos:


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