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1 Doença Pneumocócica Prevenção Drª Débora Pontes CRM-D.F.11023.

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1 1 Doença Pneumocócica Prevenção Drª Débora Pontes CRM-D.F.11023

2 2 Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae é um diplococo gram positivo; É encontrado no trato respiratório, como parte da flora habitual em indivíduos saudáveis, chamados portadores(60% crianças e 29%adultos); Os portadores são geralmente assintomáticos, embora a bactéria possa se disseminar e causar a doença; A transmissão ocorre por contato direto, através das gotículas da secreção respiratória.

3 3 Streptococcus pneumoniae O S. pneumoniae apresenta uma cápsula polissacarídica na sua superfície que define o sorogrupo/sorotipo; Existem mais de 90 sorotipos no mundo, sendo 1,5,6,14,19 e 23F responsáveis por 75% das infecções invasivas no Brasil; A incidência dos sorotipos varia geograficamente e por faixa etária; A cápsula é o principal fator de virulência; Os anticorpos dirigidos contra a cápsula polissacarídica de superfície são protetores e compõem a base das vacinas. Barra = 100 nm

4 4 Por que falar de Pneumococo? Bilous J et al Lancet 2006;367: MMWR 2006 vol 55 n8, pg Rotavirus 16% Pneumocócica 28% Sarampo 21% Haemophilus influenzae tipo b 15% Coqueluche 12% Tétano 8% Outras (poliomielite, difteria, dça meningocócica, febre amarela) 1% Mortalidade Global por Doenças com Imunoprevenção

5 5 Mortes que podem ser prevenidas com Vacinas Estimativas da OMS Idade < 5 anosIdade > 5 anosTotal Poliomielite< Hepatite B Difteria N. meningitidis Febre Amarela Tétano Coqueluche H. influenzae B Rotavirus Sarampo* , S. pneumoniae * dados de 2003 WHO Global Immunization Vision and Strategy, April 2005

6 6 Infecções Pneumococicas Invasivas: Bacteremia oculta, Septicemia, Meningite, Pneumonia bacterêmica Não Invasivas: Pneumonia comunitária, OMA,Sinusite,Conjuntivite Ocasionais: Endocardite, Pericardite, Osteomielite,Artrite Septica, Infecção de partes moles e Sepse neonatal.

7 7 As Doenças Pneumocócicas Otite média Pneumonia Bacteremia/Sepse Meningite Gravidade da Doença Não invasiva Invasiva Para cada caso de meningite X 1000 X 100 X 10 Incidência

8 8 Fatores de Risco para a Doença Pneumocócica Idade Crianças com menos de 2 anos de idade Adultos com mais de 65 anos de idade Etnia Americanos de origem africana Populações indígenas Ambientais Crianças em creches Não amamentadas ao seio materno Fumantes passivos Baixo nível sócio-econômico

9 9 Idade: Fator de Risco para a Doença Pneumocócica Robinson et al. JAMA 2001;285: < 22 to 45 to 1718 to 3435 to 4950 to 6465 to 79>80 Age Group (Years) Casos por Faixa Etária (Anos)

10 10 Risco Clínico HIV e Imunossuprimidos; Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias; Asplenia anatômica ou funcional; Pneumopatias crônicas; Fibrose Cística; Cardiopatias e nefropatias crônicas; Dçs Neurológicas Crônicas Incapacitantes; Diabetes Mellitus; Trissomias; Crianças <1 ano de idade, nascidas <35 semanas de gestação e submetidas a assistência respiratória (CPAP ou ventilação mecânica). Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do início da quimioterapia (QT) Manual de Novas recomendaçoes nos CRIES-2006

11 11 PREVENÇÃO EFICÁCIA E EFETIVIDADE Vacina Pneumocócica

12 12 Taxas da Doença Pneumocócica Invasiva em crianças americanas com <5 anos <1 ano 2 anos 3 anos 4 anos 1 ano PCV7 MMWR 2005;54:893-7 Efeito na Faixa Etária Alvo

13 13 DPI em crianças <5 anos Estados Unidos, Pré-registro* ( ) Pós-registro 2003 Casos Estimados / Média para 1998 e 1999 * Prevenar foi registrada nos EUA em 2000.

14 14 Mortalidade por Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) em crianças com <2 anos, EUA Redelings M et al Arch Pediatr Adolesc Med (2): >50% de redução em apenas um ano de vacinação >75% de redução das mortes foram em crianças com > 6 m de idade PCV7 (n = 408) Índice de Mortalidade Mortalidade Geral por DPI Mortalidade por Meningite Pneumocócica Mortalidade por Septicemia Pneumocócica Ano

15 15 Efeito Indireto : DPI em Adultos após o PNI em Crianças nos EUA 65+ anos anos anos - 31% - 20% - 41% PCV7 MMWR 2005;54: Casos por Ano Vacinação PCV anos anos anos >85 anos

16 16 Estimativa de Casos Evitados Efeito Direto e Indireto - EUA 2003 Número estimado de casos de doença pneumocócica invasiva do tipo da vacina (TV) evitados em conseqüência de efeitos diretos e indiretos da vacina conjugada pneumocócica (PCV7) – Active Bacterial Core Surveillance, Estados Unidos, 2003 Número Direto Indireto

17 17 Vacina Pneumocócica Conjugada MMWR 2008;57:144-8 Efeitos diretos dos sorotipos da PCV7 Efeitos indiretos dos sorotipos da PCV7 Efeitos indiretos dos outros sorotipos Número estimado de casos de DPI evitados em crianças < de 5 anos pela vacina PCV7 – EUA 2005

18 18 Pneumonia: Efetividade Pós-introdução - EUA Grijalva CG et al. Lancet : Dados de amostragem de pacientes internados nos EUA Mudança de Percentual nas Internações vs IdadePneumonia por todas as causas Pneumonia Pneumocica <2 anos39% ( 22 a 52)65% (47 a 77) 2-4 anos17% (-3 a 34)73% (53 a 85) 5-17 anos18% (-11 a 39)46% (-2 a 71) anos26% (4 a 43)30% (9 a 47) anos19% (-3 a 35)11% (-10 a 28) >65 anos15% (-2 a 30)20% (-3 a 37) O declínio anual de 39% nas internações por pneumonia por todas as causas representa ~ internações por pneumonia evitadas por ano no caso de crianças com < 2 anos de idade

19 19 Redução de Pneumonia por todas as causas, entre o período pré e pós vacinal - 52,4% (11,5 para 5,5/ ); Redução de 41,1% nas consultas ambulatoriais por pneumonias por todas as causas; Redução de 57,6% da taxa de hospitalização de pneumonia pneumocócica. Zhou Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161 (12): Efetividade nas Pneumonias - EUA

20 20 Otite Média Aguda - Eficácia Estudo Finlandês de Eficácia na OM e Seguimento Estudo do NCKP e Seguimento Todos os episódios de OM/OMA6%7% Consultas por OM-8,9% Todas as OMAs pneumocócicas34%- Doença pelo sorotipo vacinal57%- OM Recorrente9-26%16-18 Inserção de TV39%20,1 – 24% Eskola J et al. NEJM 2001;344:403-9 Palmu AA et al PIDJ 2004;23:732-8 Black S. PIDJ 2000:19: Fireman B et al PIDJ 2003; 22:10-6

21 21 Efetividade da Vacina - OMA Taxa de atendimento ambulatorial por OMA: redução de 42,7%; Taxa de prescrições de antibióticos por OMA: redução de 41.9%; Custos médicos diretos por OMA - visitas ao ambulatório e antibióticos: redução 32,3%. Zhou et al PEDIATRICS Volume 121, Number 2, February 2008

22 22 Kyaw MH et al. NEJM 2006;354: Suscetibilidade à Penicilina na DPI EUA <2 anos, 1996 a 2004 Introdução da vacina Doença não resistente penicilina Doença resistente à penicilina Incidência (casos por )

23 23 DOENÇA PNEUMOCÓCICA NO BRASIL

24 24 Doença Pneumocócica no Brasil Incidência anual de 24,7/ hab < 5 anos de idade; Seqüelas neurológicas(40%), perdas auditivas(60%), resistência a antibióticos(30%), nas DPI; 72,4% meningites pneumocócicas < 1 ano de idade; 70% dos casos de DPI podem ser evitados com a PCV7; Maior gravidade, maior tempo de hospitalização, maior morbi-mortalidade e maiores lesões neurológicas se devem ao aumento da resistência bacteriana à penicilina. Bricks e Eithan, J Ped 2007; 82 (3) S67-74; Mantese et al J Ped 2003; 78 (6)

25 25 49% 70% Cobertura Estimada da Vacina Conjugada Pneumocócica 7- valente em DPI – Brasil Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006. SOROTIPOS PREVALENTES

26 26 Cobertura estimada da vacina Pn C7v no Brasil J Infect Dis 2003;187:

27 27 DPI no Brasil Brandileone,MC Sorotipo Pneumo Causa DPI < 5 anos Vacina PnC 7vResistência à Pen/outros 1424,7%.41% 110,3%Rara 6B10,0%.21,5% 18C7,9%.- 56,5%Rara 6A5,4%- 23F5,2%.- 19F4,5%.3% 9V4,2%.- 19A3,2%8,3% 32,3%- 41,6%.- outros14,2%-

28 28 Óbitos e Taxa de Letalidade das Meningites Distrito Federal-2005 Etiologia Nº de CasosNºdeÓbitos Letalidade (%) Meningocócica441227,3 Pneumocócica14535,7 Tuberculosa3133,3 HIB1-- Outras bactérias e as não especificadas* ,0 Meningites Virais28-- Outras etiologias15320,0 Etiologia não especificada6233,3 Total ,1 Dados digitados até 22 de maio de *Este item engloba as meningites de agentes bacterianos diversos e os casos em que não foram identificadas as bactérias. Fonte: SINANW/DIVEP/SES-DF

29 29 Meningite Pneumococica-SP Fonte: Sinanw/DDTR /CVE dados em 8/4/2005

30 30 Pneumonias Pneumocócicas no Brasil O pneumococo é a principal causa de pneumonia, com e sem complicação, em todas as faixas etárias; É a causa de 11% das mortes em <1 ano e 13% nas crianças de 1 a 4 anos de idade; Gastos com internações por pneumonias pneumocócicas chegam a U$ 90 milhões/ano. Rodrigues-J pediatria-2002; Pink Book-10 ed-2007;

31 31 Pneumonia e Renda Goiânia - Brasil Andrade et al. Cad Saúde Publica, R. de Janeiro 2004;20(2): Taxa de incidência de casos de pneumonia entre as crianças com menos de cinco anos de idade, de acordo com o nível de renda, em Goiânia, Brasil, Maio de 2000 a Agosto de Áreas de rendaNº de distritos Nº de casosPopulação (< 5 anos) Taxa incidência x (Intervalo de Confiança 95%) Renda alta10166, – Renda média , – Renda baixa , – 1,002.7 Renda muito baixa , – 1,036.2 X 2 para tendência = 23.1; p < Total , – 860.0

32 32 +46% (I:+54%; R: +15%) I - IntermediáriaR - Plena Aumento da Resistência a Antibióticos em DPI – Brasil Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006.

33 33 R à PEN no Brasil: cepas invasivas

34 34 Cepas Penicilina Resistentes - LCR Distrito Federal - Brasil Vieira et al. J Pediatr (RJ), 2007

35 mil novos casos/ano de pneumonia em crianças < de 5 anos; Mais de 70 mil hospitalizações/ano por pneumonia pneumocócica (20/1000 crianças); Mais de 3 milhões novos casos/ano de OMA em crianças; Mais de 1200 novos casos meningite/ano; visitas ao médico anualmente (média de 98/1000 crianças). Pneumococo - Avaliação Econômica no Brasil PAE/Brasil - Doenças/SUS

36 36 PAE/Brasil - custos OMA crianças < de 5 anos com seqüela - o custo médico direto/ano R$ 33 milhões; A pneumonia foi associada ao grande número de hospitalizações e teve um custo médico direto de quase R$36 milhões; 20% de todos os gastos/ano do SUS com hospitalizações de crianças < de 5 anos são devidos a pneumonia por qualquer tipo, mas o pneumococo é mundialmente um dos principais agentes causadores de pneumonia.

37 37 Importância da vacinação de rotina nos <1 ano de idade OMS recomenda iniciar o calendário vacinal o mais precoce possível; 80% das Doenças Pneumocócicas Invasivas ocorrem em menores de 1 ano de idade (sepsis, bacteremia e meningite); A faixa etária de maior risco para doença invasiva é entre 6 e 11 meses de vida. Weekly Epidemiolo Rec 2007: March 23, 2007 Black PIDJ 2000; 19: Baron Pediatrics 1980; 66:171-75

38 38 Calendário de Vacinação

39 39 Posologia outras idades

40 40 Prioridade da Prevenção-OMS Altíssima Alta Média Dç PneumococicaHPVHepatite A MaláriaCóleraHepatite B DengueMeningite Meningo B MeningiteA,C,W e YCaxumba RotavírusRubéola InfluenzaVaricela Febre Tifóide Raiva Febre Amarela Weekly Epidemiolo Rec 2008: Jan 18, 2008 OMS-Organização Mundial Saúde

41 41 Vacina polissacarídica 23 valente Pn23 – Inclui polissacarídeos capsulares, não conjugados, de 23 sorotipos de pneumococo. Induz resposta imune T independente, de curta duração; Não induz soroproteção < 2 anos de idade; Não gera memória imunológica; Não há resposta anamnéstica com a revacinação. Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

42 42 Vacina Pneumocócica 7 valente Inclui 7 sorotipos conjugados com proteína diftérica. 4,6B,9V,14,18C,19F e 23F, conjugados a proteína diftérica CRM 197; Resposta imune T dependente; Pode ser usada a partir de 2 meses de idade; Alta imunogenicidade; Induz memória imunológica; Induz resposta anamnéstica; Segura, bem tolerada e custo efetiva. Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

43 43 Novas Perspectivas Vacina 10 valente PHiD-CV (GSK) Pneumococcal Haemophilus protein D Conjugated Vaccine Contém sorotipos da heptavalente mais7F, 5 e 1; Vacina 13 valente Prevenar 13 (Wyeth) Contém sorotipos da heptavalente mais 19A,7F,6A,5,3,1.

44 44 A OMS estima que 1,6 milhões de pessoas morrem a cada ano por Doença Pneumococica (700 mil a 1 milhão são crianças < de 5 anos) Entrevistas recentes com tomadores de decisão – Gestores de Saúde, ao redor do mundo, indicam que a conscientização sobre esta questão ainda é pequena. 1.OMS. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. 82:93–104, Garcia S. Pneumococcal disease and vaccination in the americas: an agenda for accelerated vaccine introduction. Rev Panam Salud Pub, acesso Bricks LF. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on the prevention of invasive pneumococcal disease. J Pediar, 82:S http://www.preventpneumo.org/pdf OMS 2007 A Meningite pneumocócica no Brasil, de 1983 a 2003, ocasionou casos e óbitos.

45 45 Por que vacinar? Doença pneumocócica é um problema de saúde pública; Alta morbi-mortalidade, sequelas, custos médicos e sociais elevados, embora exista prevenção; 1,6milhão mortes/ano, sendo em <5 anos de idade; Principal causa de morte entre <5 anos de idade; A vacinação reduz Pneumonia, OMA e Meningite; A vacinação promove benefícios para o vacinado, para sua família e comunidade (efeito indireto ou coletivo); A vacina tem cobertura de até 74% dos sorotipos brasileiros e 95% das cepas resistentes a penicilina; A vacinação pode se traduzir em saúde para a criança, diminuição de custos financeiros e emocionais com tratamento e diminuição de necessidade de consultas médicas; Weekly Epidemiolo Rec 2007: Jan 12, 2007

46 46 O pediatra é juridicamente responsável pela orientação aos pais e/ou cuidadores. É função do médico oferecer orientação adequada e completa sobre a prevenção de doenças. Omitir ou negligenciar a informação é privar o paciente ou responsável do seu direito de escolha.

47 47 Obrigada! Uma vacina não administrada é 100% ineficaz! Dale W. Bratzler Fundação Oklahoma de Qualidade Médica


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