Doença Pneumocócica Prevenção Drª Débora Pontes CRM-D.F.11023.

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1 Doença Pneumocócica Prevenção Drª Débora Pontes CRM-D.F.11023

2 Streptococcus pneumoniae
Streptococcus pneumoniae é um diplococo gram positivo; É encontrado no trato respiratório, como parte da flora habitual em indivíduos saudáveis, chamados portadores(60% crianças e 29%adultos); Os portadores são geralmente assintomáticos, embora a bactéria possa se disseminar e causar a doença; A transmissão ocorre por contato direto, através das gotículas da secreção respiratória.

3 Streptococcus pneumoniae
O S. pneumoniae apresenta uma cápsula polissacarídica na sua superfície que define o sorogrupo/sorotipo; Existem mais de 90 sorotipos no mundo, sendo 1,5,6,14,19 e 23F responsáveis por 75% das infecções invasivas no Brasil; A incidência dos sorotipos varia geograficamente e por faixa etária; A cápsula é o principal fator de virulência; Os anticorpos dirigidos contra a cápsula polissacarídica de superfície são protetores e compõem a base das vacinas. Barra = 100 nm

4 Por que falar de Pneumococo?
Mortalidade Global por Doenças com Imunoprevenção Rotavirus 16% Sarampo 21% Haemophilus influenzae tipo b 15% Pneumocócica 28% Coqueluche 12% Outras (poliomielite, difteria, dça meningocócica, febre amarela) 1% Tétano 8% Bilous J et al Lancet 2006;367:1464-5 MMWR 2006 vol 55 n8, pg

5 Mortes que podem ser prevenidas com Vacinas Estimativas da OMS - 2003
Idade < 5 anos Idade > 5 anos Total Poliomielite <100 1.000 Hepatite B Difteria 4.000 5.000 N. meningitidis 10.000 16.000 26.000 Febre Amarela 15.000 30.000 Tétano Coqueluche H. influenzae B Rotavirus 47.000 Sarampo* 50,000 S. pneumoniae * dados de 2003 WHO Global Immunization Vision and Strategy, April

6 Infecções Pneumococicas
Invasivas: Bacteremia oculta, Septicemia, Meningite, Pneumonia bacterêmica Não Invasivas: Pneumonia comunitária, OMA,Sinusite,Conjuntivite Ocasionais: Endocardite, Pericardite, Osteomielite,Artrite Septica, Infecção de partes moles e Sepse neonatal.

7 As Doenças Pneumocócicas
Gravidade da Doença Não invasiva Invasiva Incidência Para cada caso de meningite Meningite X 10 Bacteremia/Sepse X 100 Pneumonia Pneumococci are identified in approximately 28% to 55% of acute otitis media cases. Pneumococcal otitis media is the least severe but most prevalent pneumococcal disease in young children, accounting for approximately 5 million cases and resulting in more than 20 million office visits annually. Pneumococcal bacteremia without a known site of origin is the most common clinical presentation of invasive disease in children younger than 2 years, followed by invasive (bacteremic) pneumonia, which accounts for approximately 12% to 16% of invasive disease. Pneumococcal meningitis is the least prevalent manifestation of pneumococcal disease, although it is by far the most severe and can cause serious complications. With the decline in Haemophilus influenzae type b (Hib) disease (due to Hib conjugate vaccines), pneumococci are the leading bacterial cause of meningitis among children younger than 5 years. X 1000 Otite média

8 Fatores de Risco para a Doença Pneumocócica
Idade Crianças com menos de 2 anos de idade Adultos com mais de 65 anos de idade Etnia Americanos de origem africana Populações indígenas Ambientais Crianças em creches Não amamentadas ao seio materno Fumantes passivos Baixo nível sócio-econômico

9 Idade: Fator de Risco para a Doença Pneumocócica
1 8 1 6 1 4 1 2 1 Casos por 8 6 CFR=case fatality rate – 1,4% para menores de 2 anos e 20,6% para maiores de 80 4 2 < 2 2 t o 4 5 t o 1 7 1 8 t o 3 4 3 5 t o 4 9 5 t o 6 4 6 5 t o 7 9 > 8 Faixa Etária (Anos) A g e G r o u p ( Y e a r s ) Robinson et al. JAMA 2001;285:1729

10 Manual de Novas recomendaçoes nos CRIES-2006
Risco Clínico HIV e Imunossuprimidos; Anemia Falciforme e outras Hemoglobinopatias; Asplenia anatômica ou funcional; Pneumopatias crônicas; Fibrose Cística; Cardiopatias e nefropatias crônicas; Dçs Neurológicas Crônicas Incapacitantes; Diabetes Mellitus; Trissomias; Crianças <1 ano de idade, nascidas <35 semanas de gestação e submetidas a assistência respiratória (CPAP ou ventilação mecânica). Obs.: Nos casos de esplenectomia eletiva, a vacina deve ser aplicada pelo menos 2 semanas antes da cirurgia.Em casos de quimioterapia, a vacina deve ser aplicada preferencialmente 15 dias antes do início da quimioterapia (QT) Manual de Novas recomendaçoes nos CRIES-2006

11 PREVENÇÃO EFICÁCIA E EFETIVIDADE
Vacina Pneumocócica

12 Efeito na Faixa Etária Alvo
Taxas da Doença Pneumocócica Invasiva em crianças americanas com <5 anos PCV7 1 ano <1 ano 2 anos 3 anos 4 anos MMWR 2005;54:893-7

13 DPI em crianças <5 anos Estados Unidos, 1998-2003
Pré-registro* ( ) Pós-registro 2003 Casos Estimados / Média para 1998 e 1999 * Prevenar foi registrada nos EUA em 2000.

14 Mortalidade por Doença Pneumocócica Invasiva (DPI) em crianças com <2 anos, EUA
PCV7 (n = 408) Índice de Mortalidade Mortalidade Geral por DPI Mortalidade por Meningite Pneumocócica Mortalidade por Septicemia Pneumocócica Ano >50% de redução em apenas um ano de vacinação >75% de redução das mortes foram em crianças com > 6 m de idade Poucas ações em saúde publica têm este imenso impacto no primeiro ano de sua implementação: redução de 50% das mortes por doença pneumocócica Redelings M et al Arch Pediatr Adolesc Med (2):195-6.

15 Efeito Indireto: DPI em Adultos após o PNI em Crianças nos EUA
PCV7 65+ anos PCV7 - 31% Casos por >85 anos 74-84 anos - 20% 40-64 anos - 41% 65-74 anos 20-39 anos 50-64 anos Ano Vacinação MMWR 2005;54:893-97

16 Estimativa de Casos Evitados Efeito Direto e Indireto - EUA 2003
Número estimado de casos de doença pneumocócica invasiva do tipo da vacina (TV) evitados em conseqüência de efeitos diretos e indiretos da vacina conjugada pneumocócica (PCV7) – Active Bacterial Core Surveillance, Estados Unidos, 2003 Número Direto Indireto

17 Vacina Pneumocócica Conjugada
Número estimado de casos de DPI evitados em crianças < de 5 anos pela vacina PCV7 – EUA 2005 Efeitos diretos dos sorotipos da PCV7 Efeitos indiretos dos sorotipos da PCV7 Efeitos indiretos dos outros sorotipos MMWR 2008;57:144-8

18 Pneumonia: Efetividade Pós-introdução - EUA
[Ref 1: Black 4, p 812 Dados de amostragem de pacientes internados nos EUA Mudança de Percentual nas Internações vs Idade Pneumonia por todas as causas Pneumonia Pneumocica <2 anos 39% ( 22 a 52) 65% (47 a 77) 2-4 anos 17% (-3 a 34) 73% (53 a 85) 5-17 anos 18% (-11 a 39) 46% (-2 a 71) 18-39 anos 26% (4 a 43) 30% (9 a 47) 40-64 anos 19% (-3 a 35) 11% (-10 a 28) >65 anos 15% (-2 a 30) 20% (-3 a 37) Black SB, Shinefield HR, Ling S, et al. Effectiveness of heptavalent pneumococcal conjugate vaccine in children younger than five years of age for prevention of pneumonia. Pediatr Infect Dis J ;21: O declínio anual de 39% nas internações por pneumonia por todas as causas representa ~ internações por pneumonia evitadas por ano no caso de crianças com < 2 anos de idade Grijalva CG et al. Lancet :

19 Efetividade nas Pneumonias - EUA
Redução de Pneumonia por todas as causas, entre o período pré e pós vacinal - 52,4% (11,5 para 5,5/ ); Redução de 41,1% nas consultas ambulatoriais por pneumonias por todas as causas; Redução de 57,6% da taxa de hospitalização de pneumonia pneumocócica. Zhou Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161 (12):

20 Otite Média Aguda - Eficácia
Estudo Finlandês de Eficácia na OM e Seguimento Estudo do NCKP e Seguimento Todos os episódios de OM/OMA 6% 7% Consultas por OM - 8,9% Todas as OMAs pneumocócicas 34% Doença pelo sorotipo vacinal 57% OM Recorrente 9-26% 16-18 Inserção de TV 39% 20,1 – 24% Eskola J et al. NEJM 2001;344:403-9 Palmu AA et al PIDJ 2004;23:732-8 Black S. PIDJ 2000:19:187-95 Fireman B et al PIDJ 2003; 22:10-6

21 Efetividade da Vacina - OMA
Taxa de atendimento ambulatorial por OMA: redução de 42,7%; Taxa de prescrições de antibióticos por OMA: redução de 41.9%; Custos médicos diretos por OMA - visitas ao ambulatório e antibióticos: redução 32,3%. Zhou et al PEDIATRICS Volume 121, Number 2, February 2008

22 Incidência (casos por 100.000)
Suscetibilidade à Penicilina na DPI EUA <2 anos, 1996 a 2004 Introdução da vacina Doença não resistente penicilina Doença resistente à penicilina Incidência (casos por ) Kyaw MH et al. NEJM 2006;354:

23 DOENÇA PNEUMOCÓCICA NO BRASIL

24 Doença Pneumocócica no Brasil
Incidência anual de 24,7/ hab < 5 anos de idade; Seqüelas neurológicas(40%), perdas auditivas(60%), resistência a antibióticos(30%), nas DPI; 72,4% meningites pneumocócicas < 1 ano de idade; 70% dos casos de DPI podem ser evitados com a PCV7; Maior gravidade, maior tempo de hospitalização, maior morbi-mortalidade e maiores lesões neurológicas se devem ao aumento da resistência bacteriana à penicilina. Estudo Uberlândia 84,1% meningite eram por pneumococo em menores de 2 anos Bricks e Eithan, J Ped 2007; 82 (3) S67-74; Mantese et al J Ped 2003; 78 (6)

25 Cobertura Estimada da Vacina Conjugada Pneumocócica 7- valente em DPI – Brasil
70% SOROTIPOS PREVALENTES 49% Há 15 anos, os sorotipos causadores de doença invasiva no Brasil não eram tão frequentes. Entretanto, os 7 sorotipos aumentaram sua participação e atualmente representam ao redor de 70% dos sorotipos e em algumas cidades pode ser maior, como em Porto Alegre*. *Dias, C Journal of Medical Microbiology 2007; 56: Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006.

26 Cobertura estimada da vacina Pn C7v no Brasil
J Infect Dis 2003;187:

27 Resistência à Pen/outros
DPI no Brasil Sorotipo Pneumo Causa DPI < 5 anos Vacina PnC 7v Resistência à Pen/outros 14 24,7% . 41% 1 10,3% Rara 6B 10,0% 21,5% 18C 7,9% - 5 6,5% 6A 5,4% 23F 5,2% 19F 4,5% 3% 9V 4,2% 19A 3,2% 8,3% 3 2,3% 4 1,6% outros 14,2% Brandileone,MC

28 Óbitos e Taxa de Letalidade das Meningites
Distrito Federal-2005 Etiologia Nº de Casos NºdeÓbitos Letalidade (%) Meningocócica 44 12 27,3 Pneumocócica 14 5 35,7 Tuberculosa 3 1 33,3 HIB - Outras bactérias e as não especificadas* 63 19,0 Meningites Virais 28 Outras etiologias 15 20,0 Etiologia não especificada 6 2 Total 174 35 20,1 Dados digitados até 22 de maio de 2006. *Este item engloba as meningites de agentes bacterianos diversos e os casos em que não foram identificadas as bactérias. Fonte: SINANW/DIVEP/SES-DF

29 Meningite Pneumococica-SP
Fonte: Sinanw/DDTR /CVE dados em 8/4/2005

30 Pneumonias Pneumocócicas no Brasil
O pneumococo é a principal causa de pneumonia, com e sem complicação, em todas as faixas etárias; É a causa de 11% das mortes em <1 ano e 13% nas crianças de 1 a 4 anos de idade; Gastos com internações por pneumonias pneumocócicas chegam a U$ 90 milhões/ano. Rodrigues-J pediatria-2002; Pink Book-10 ed-2007;

31 Pneumonia e Renda Goiânia - Brasil
Taxa de incidência de casos de pneumonia entre as crianças com menos de cinco anos de idade, de acordo com o nível de renda, em Goiânia, Brasil, Maio de 2000 a Agosto de 2001. Áreas de renda Nº de distritos Nº de casos População (< 5 anos) Taxa incidência x (Intervalo de Confiança 95%) Renda alta 10 16 6,597 242.5 143.6 – 385.2 Renda média 20 237 31,686 748.0 657.5 – 847.4 Renda baixa 21 213 24,229 879.1 767.3 – 1,002.7 Renda muito baixa 12 258 28,064 919.3 812.6 – 1,036.2 X2 para tendência = 23.1; p < Total 63 724 90,576 799.3 742.9 – 860.0 Este é um dos poucos estudos mundiais que analisam a incidência de pneumonias e a renda da população. Os resultados demonstraram que quanto menor a faixa etária, maior é a incidência de pneumonia. Andrade et al. Cad Saúde Publica, R. de Janeiro 2004;20(2):

32 Aumento da Resistência a Antibióticos em DPI – Brasil
30 +46% (I:+54%; R: +15%) 25 20 15 10 5 A incidência de cepas resistentes no Brasil tem crescido ano a ano. 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 I - Intermediária R - Plena Brandileone MCC. Increase in numbers of b-lactam-resistant invasive Streptococcus pneumoniae in Brazil and the impact of conjugate vaccine coverage. J Med Microbiol,55:567-74,2006.

33 R à PEN no Brasil: cepas invasivas

34 Cepas Penicilina Resistentes - LCR Distrito Federal - Brasil
Vieira et al. J Pediatr (RJ), 2007

35 Pneumococo - Avaliação Econômica no Brasil PAE/Brasil - Doenças/SUS
512 mil novos casos/ano de pneumonia em crianças < de 5 anos; Mais de 70 mil hospitalizações/ano por pneumonia pneumocócica (20/1000 crianças); Mais de 3 milhões novos casos/ano de OMA em crianças; Mais de 1200 novos casos meningite/ano; visitas ao médico anualmente (média de 98/1000 crianças).

36 PAE/Brasil - custos OMA crianças < de 5 anos com seqüela - o custo médico direto/ano R$ 33 milhões; A pneumonia foi associada ao grande número de hospitalizações e teve um custo médico direto de quase R$36 milhões; 20% de todos os gastos/ano do SUS com hospitalizações de crianças < de 5 anos são devidos a pneumonia por qualquer tipo, mas o pneumococo é mundialmente um dos principais agentes causadores de pneumonia.

37 Importância da vacinação de rotina nos <1 ano de idade
OMS recomenda iniciar o calendário vacinal o mais precoce possível; 80% das Doenças Pneumocócicas Invasivas ocorrem em menores de 1 ano de idade (sepsis, bacteremia e meningite); A faixa etária de maior risco para doença invasiva é entre 6 e 11 meses de vida. Crianças entre 6 e 11 meses são as que têm maior mortalidade e maior morbidade pelas infecções pneumocócicas. A vacinação de rotina aos 2, 4 e 6 meses é a recomendação oficial da SBP e é assim que o pediatra tem que se posicionar. Problemas de custos existem, mas temos que ressaltar o maior risco da doença que é em menores de 2 anos, principalmente menores de 1 ano! Weekly Epidemiolo Rec 2007: March 23, 2007 Black PIDJ 2000; 19:187-95 Baron Pediatrics 1980; 66:171-75

38 Calendário de Vacinação
A vacinação de rotina aos 2, 4 e 6 meses é a recomendação oficial da SBP e é assim que o pediatra tem que se posicionar. Problemas de custos existem, mas temos que ressaltar o maior risco da doença que é em menores de 2 anos, principalmente menores de 1 ano!

39 Posologia outras idades

40 Prioridade da Prevenção-OMS
Altíssima Alta Média Dç Pneumococica HPV Hepatite A Malária Cólera Hepatite B Dengue Meningite Meningo B MeningiteA,C,W e Y Caxumba Rotavírus Rubéola Influenza Varicela Febre Tifóide Raiva Febre Amarela Weekly Epidemiolo Rec 2008: Jan 18, 2008 OMS-Organização Mundial Saúde

41 Vacina polissacarídica 23 valente
Pn23 – Inclui polissacarídeos capsulares, não conjugados, de 23 sorotipos de pneumococo. Induz resposta imune T independente, de curta duração; Não induz soroproteção < 2 anos de idade; Não gera memória imunológica; Não há resposta anamnéstica com a revacinação. Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

42 Vacina Pneumocócica 7 valente
Inclui 7 sorotipos conjugados com proteína diftérica. 4,6B,9V,14,18C,19F e 23F, conjugados a proteína diftérica CRM 197; Resposta imune T dependente; Pode ser usada a partir de 2 meses de idade; Alta imunogenicidade; Induz memória imunológica; Induz resposta anamnéstica; Segura, bem tolerada e custo efetiva. Pediatria Moderna-Vol.XLIII-Nº5-2007

43 Novas Perspectivas Vacina 10 valente PHiD-CV (GSK) Pneumococcal
Haemophilus protein D Conjugated Vaccine Contém sorotipos da heptavalente mais7F, 5 e 1; Vacina 13 valente Prevenar 13 (Wyeth) Contém sorotipos da heptavalente mais 19A,7F,6A,5,3,1.

44 OMS 2007 A OMS estima que 1,6 milhões de pessoas morrem a cada ano por Doença Pneumococica (700 mil a 1 milhão são crianças < de 5 anos)  Entrevistas recentes com “tomadores de decisão” – Gestores de Saúde, ao redor do mundo, indicam que a conscientização sobre esta questão ainda é pequena. A Meningite pneumocócica no Brasil, de 1983 a 2003, ocasionou casos e óbitos. OMS. Pneumococcal conjugate vaccine for childhood immunization – WHO position paper. 82:93–104, Garcia S. Pneumococcal disease and vaccination in the americas: an agenda for accelerated vaccine introduction. Rev Panam Salud Pub, acesso Bricks LF. Impact of pneumococcal conjugate vaccine on the prevention of invasive pneumococcal disease. J Pediar, 82:S67-74.

45 Por que vacinar? Doença pneumocócica é um problema de saúde pública;
Alta morbi-mortalidade, sequelas, custos médicos e sociais elevados, embora exista prevenção; 1,6milhão mortes/ano, sendo em <5 anos de idade; Principal causa de morte entre <5 anos de idade; A vacinação reduz Pneumonia, OMA e Meningite; A vacinação promove benefícios para o vacinado, para sua família e comunidade (efeito indireto ou coletivo); A vacina tem cobertura de até 74% dos sorotipos brasileiros e 95% das cepas resistentes a penicilina; A vacinação pode se traduzir em saúde para a criança, diminuição de custos financeiros e emocionais com tratamento e diminuição de necessidade de consultas médicas; Weekly Epidemiolo Rec 2007: Jan 12, 2007

46 O pediatra é juridicamente responsável pela orientação aos pais e/ou cuidadores.
É função do médico oferecer orientação adequada e completa sobre a prevenção de doenças. Omitir ou negligenciar a informação é privar o paciente ou responsável do seu direito de escolha.

47 Obrigada! “Uma vacina não administrada é 100% ineficaz!”
Dale W. Bratzler Fundação Oklahoma de Qualidade Médica Obrigada!