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Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação Avaliar para mudar Seminário Internacional Regulação em Saúde:

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1 Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação Avaliar para mudar Seminário Internacional Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde Suplementar Gilson Caleman

2 Qualificação das Operadoras

3 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Mudança do Foco da Regulação Campo A: Regulação da Regulação ANS OperadorasPrestadores Beneficiários Campo B: Auto-regulação operativa 1 23

4 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação situação em que não é possível a pontuação situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida 0 1 Índice de Desempenho Qualificação da Saúde Suplementar

5 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Pontuação por Desempenho Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E). Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Esperada (E) Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas).

6 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho - IDSS Índice de Desempenho da Operadora (IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3) + (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1) = Índice de Desempenho (IDSS) Pontuação obtida (O) Pontuação esperada pela ANS (E) = Índice de Desempenho do Indicador Pontuação obtida pela operadora no indicador Pontuação esperada no indicador pela ANS = Índice de Desempenho da Dimensão Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão = DADOS META Índice de Desempenho da Saúde Suplementar =

7 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Metas Valoradas pelo grau de alcance Nível 0 ausência das condições necessárias à pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta; Nível 1 condições muito abaixo da meta; Nível 2 condições intermediárias de alcance da meta; Nível 3 condições de alcance da meta. Exemplo: Indicador A = 2 pontos Nível 3Nível 2Nível 1Nível 0 0 0,5 25% 1,0 50% 2,0 100%

8 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Índice de Desempenho da Operadora Dimensão IDSS Dimensão Ponderação IDSS Ponderado Atenção à Saúde0,580,500,29 Estrutura e Operação0,780,100,08 Econômico-Financeira0,630,300,19 Satisfação do Beneficiário 0,880,100,09 IDSS da operadora0,65 IndicadorResultado Pontuação obtida Pontuação esperada Índice de desempenho Taxa de parto cesáreo 83,240,003,000,00 Taxa de mamografia 44,961,503,000,50 Procedimentos odontológicos preventivos por exposto 0,250,003,000,00 Taxa de internações por amputação de MMII por diabetes 0,082,00 1,00 Total da dimensão28,5049,000,58

9 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação LINHAS DE CUIDADO LINHAS DE CUIDADO Tecnologias ou recursos a serem consumidos durante toda assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada e levando em consideração o produto contratado. PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO

10 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Linhas de cuidado : Saúde Materno-neonatal Saúde Bucal Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares e Cuidado aos pacientes portadores de Neoplasias Atenção à Saúde

11 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Matriz de Qualificação-Atenção à Saúde- 50%

12 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Materno-neonatal (*) Indicador presente apenas na 1ª fase

13 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Saúde Bucal (*) Indicador presente apenas na 1ª fase

14 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares

15 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado às Neoplasias

16 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Indicadores de Atenção à Saúde Terceira fase

17 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Matriz de Qualificação – Econômico- Financeiro (30%) Econômico- Financeiro Indicadores Fases 1ª2ª3ª 1 Grau de Endividamento XX 2 Imobilização do Patrimônio Líquido XX 3 Liquidez Corrente XX 4 Liquidez Geral Ajustada XX 5 Rentabilidade XX 6 Índice de Despesa Assistencial XX 7 Índice Combinado XX 8 Índice Combinado Ampliado XX 9 Enquadramento em Garantias Financeiras XX 10 Liquidez de Necessidade de Capital de Giro XX Total8210

18 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação (10%) Estrutura e Operação Indicadores Fases 1ª2ª3ª 1 Proporção de Beneficiários de Planos Antigos XXX 2 Proporção de Permanência de Beneficiário XXX 3 Taxa de Variação de Beneficiários XXX 4 Taxas de Regularização XXX 5 Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário XxX 6 Índice de Ressarcimento XX 7 Taxa de Internações de beneficiários na rede hospitalar do SUS XX 8 Variação da Rede Hospitalar X 9 Índice de Adaptação / Migração de Contratos X 10 Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar X Total5710

19 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Matriz de Qualificação – Satisfação do Beneficiário (10%) Satisfação do beneficiário Indicadores Fases 1ª2ª3ª 1 Índice de Reclamação de Beneficiários com Auto de Infração – ANS XX 2 Índice de Reclamação de Beneficiários – Processos Transitados em Julgado X 3 Índice de Reclamação junto aos PROCON`s X 4 Pesquisa Quali-Quantitativa X Subtotal124

20 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase. Dimensões Indicadores por Fase 1ª Fase2ª Fase3ª Fase Atenção à Saúde Econômico Financeiro 810 Estrutura e Operação 5710 Satisfação do Beneficiário 124 Total

21 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Ficha Técnica dos Indicadores Nome do indicador Conceituação Método de cálculo Definição de termos utilizado; Interpretação do indicador Usos Parâmetros, dados estatísticos e recomendações Meta Pontuação Periodicidade Fonte Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador Limitações e vieses do indicador Referências bibliográficas

22 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANSImplementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISSIndicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISS Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANSAções efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS

23 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidadoAmpliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidado Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencialExplicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituiçõesde referênciaPotencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituições de referência

24 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Avanços Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúdeAmpliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setorDesenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúdeConstrução do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde Qualificação do processo regulatórioQualificação do processo regulatório

25 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Critérios para Divulgação Resultados Gerais: Por segmento e porte das operadoras IDSS ponderado por nº de beneficiários Resultados Específicos: Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS- 0 0,25; 0,25 0,50; 0,50 0,75 e 0,75 1,0 Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão

26 Qualificação das Operadoras Resultados Gerais

27 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005 Fonte: SIB e CADOP.

28 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Resultados Fonte: CADOP - SIB Distribuição por modalidade das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)

29 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Resultados Fonte: CADOP - SIB Distribuição dos beneficiários das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)- N° de beneficiários –

30 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB.

31 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB.

32 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/ Exc. Odontológico, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB.

33 Qualificação das Operadoras Resultados Específicos

34 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 AUTOGESTÃO PATROCINADA

35 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 AUTOGESTÃO PATROCINADA

36 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

37 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE

38 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP.SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005 COOPERATIVA ODONTOLÓGICA

39 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005 COOPERATIVA ODONTOLÓGICA

40 Qualificação Institucional

41 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL A Qualificação institucional deve medir os graus de desempenho da Agência Nacional de Saúde Suplementar em produzir os processos que realizem sua missão institucional.

42 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL Metodologia Dimensões: Implementação dos Processos Regulatórios - 8 indicadores Desenvolvimento Institucional - 7 indicadores Imagem Institucional - 11 indicadores

43 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação Metas Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde

44 Diretoria Colegiada Grupos Executivo e Técnico da Política da Qualificação

45 Obrigado.


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