Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar” Seminário Internacional Regulação em Saúde:

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1 Política de Qualificação da Saúde Suplementar Nova perspectiva no processo de regulação “Avaliar para mudar” Seminário Internacional Regulação em Saúde: Qualificação da Saúde Suplementar Gilson Caleman

2 Qualificação das Operadoras

3 Mudança do Foco da Regulação
Campo A: Regulação da Regulação Campo B: Auto-regulação operativa Operadoras Prestadores 1 ANS Beneficiários 3 2 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

4 Qualificação da Saúde Suplementar
situação em que não é possível a pontuação situação que atinge a pontuação esperada por atingir a meta estabelecida 1 Índice de Desempenho Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

5 Pontuação por Desempenho
Índice de Desempenho (ID) é um valor calculado pela razão entre a pontuação obtida pela operadora (O) e pontuação esperada pela ANS (E). Índice de Desempenho (ID) = Pontuação Obtida (O) Pontuação Esperada (E) Pontuação esperada definida em função da % de alcance da meta estabelecida para cada indicador (Fichas Técnicas). Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

6 Índice de Desempenho - IDSS
Pontuação obtida (O) Pontuação esperada pela ANS (E) = DADOS META Índice de Desempenho do Indicador Pontuação obtida pela operadora no indicador Pontuação esperada no indicador pela ANS = Índice de Desempenho da Dimensão Somatório de pontos obtidos pela operadora nos indicadores da dimensão Somatório da pontuação esperada pela ANS (E) nos indicadores da dimensão = Índice de Desempenho da Operadora (IDSS Dim.Atenção. x 0,5) + (IDSS Dim.Econ. x 0,3) + (IDSS Dim. Estr.Op. x 0,1) + (IDSS Dim.Satisf. x 0,1) = Índice de Desempenho da Saúde Suplementar = Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

7 Metas Valoradas pelo grau de alcance
Nível 0  ausência das condições necessárias à pontuação ou baixíssimas condições em relação à meta; Nível 1  condições muito abaixo da meta; Nível 2  condições intermediárias de alcance da meta; Nível 3  condições de alcance da meta. Exemplo: Indicador “A” = 2 pontos Nível 0 Nível 1 Nível 2 Nível 3 0,5 25% 1,0 50% 2,0 100% Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

8 Índice de Desempenho da Operadora
Indicador Resultado Pontuação obtida Pontuação esperada Índice de desempenho Taxa de parto cesáreo 83,24 0,00 3,00 Taxa de mamografia 44,96 1,50 0,50 Procedimentos odontológicos preventivos por exposto 0,25 Taxa de internações por amputação de MMII por diabetes 0,08 2,00 1,00 Total da dimensão 28,50 49,00 0,58 Dimensão IDSS Dimensão Ponderação IDSS Ponderado Atenção à Saúde 0,58 0,50 0,29 Estrutura e Operação 0,78 0,10 0,08 Econômico-Financeira 0,63 0,30 0,19 Satisfação do Beneficiário 0,88 0,09 IDSS da operadora 0,65 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

9 PROGRAMAS DE PROMOÇÃO E PREVENÇÃO
LINHAS DE CUIDADO Tecnologias ou recursos a serem consumidos durante toda assistência ao beneficiário nas diversas etapas do processo de produção da saúde: promoção, prevenção, diagnóstico, tratamento e reabilitação, operando vários serviços e funcionando de forma articulada e levando em consideração o produto contratado. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

10 Atenção à Saúde Linhas de cuidado : Saúde Materno-neonatal Saúde Bucal
Cuidado aos pacientes portadores de transtornos cardiovasculares e Cuidado aos pacientes portadores de Neoplasias Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

11 Matriz de Qualificação-Atenção à Saúde- 50%
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

12 Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Materno-neonatal
(*) Indicador presente apenas na 1ª fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

13 Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Saúde Bucal
(*) Indicador presente apenas na 1ª fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

14 Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares
Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado Transtornos Cardiovasculares Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

15 Indicadores de Atenção à Saúde Linha do Cuidado às Neoplasias
Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

16 Indicadores de Atenção à Saúde
Terceira fase Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

17 Matriz de Qualificação – Econômico-Financeiro (30%)
Indicadores Fases 1ª 2ª 3ª 1 Grau de Endividamento X 2 Imobilização do Patrimônio Líquido 3 Liquidez Corrente 4 Liquidez Geral Ajustada 5 Rentabilidade 6 Índice de Despesa Assistencial 7 Índice Combinado 8 Índice Combinado Ampliado 9 Enquadramento em Garantias Financeiras 10 Liquidez de Necessidade de Capital de Giro Total Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

18 Matriz de Qualificação – Estrutura e Operação (10%)
Indicadores Fases 1ª 2ª 3ª 1 Proporção de Beneficiários de Planos Antigos X 2 Proporção de Permanência de Beneficiário 3 Taxa de Variação de Beneficiários 4 Taxas de Regularização 5 Proporção do Tempo de Desistência do Beneficiário x 6 Índice de Ressarcimento 7 Taxa de Internações de beneficiários na rede hospitalar do SUS 8 Variação da Rede Hospitalar 9 Índice de Adaptação / Migração de Contratos 10 Taxa de Contratualização da Rede Hospitalar Total Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

19 Matriz de Qualificação – Satisfação do Beneficiário (10%)
Indicadores Fases 1ª 2ª 3ª 1 Índice de Reclamação de Beneficiários com Auto de Infração – ANS X 2 Índice de Reclamação de Beneficiários – Processos Transitados em Julgado 3 Índice de Reclamação junto aos PROCON`s 4 Pesquisa Quali-Quantitativa Subtotal Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

20 Avaliação da Qualidade das Operadoras Número de Indicadores por Dimensão e Fase.
Dimensões Indicadores por Fase 1ª Fase 2ª Fase 3ª Fase Atenção à Saúde 9 22 34 Econômico Financeiro 8 10 Estrutura e Operação 5 7 Satisfação do Beneficiário 1 2 4 Total 23 41 58 Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

21 Ficha Técnica dos Indicadores
Nome do indicador Conceituação Método de cálculo Definição de termos utilizado; Interpretação do indicador Usos Parâmetros, dados estatísticos e recomendações Meta Pontuação Periodicidade Fonte Ações esperadas para causar impacto positivo no indicador Limitações e vieses do indicador Referências bibliográficas Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

22 Avanços Implementação de condições objetivas para o aperfeiçoamento da regulação indutora e normativa da ANS Indicação da importância do Sistema de Informação, como insumo estratégico de análise do setor e da tomada de decisão, estabelecendo as condições para a implantação do TISS Ações efetivas das operadoras na melhoria da qualidade dos dados constantes nos sistemas de informação da ANS Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

23 Avanços Ampliação do debate sobre modelo de atenção à saúde, fundamentado na linha de cuidado Explicitação da necessidade de se adotar ações de promoção à saúde e prevenção de doenças e de regulação assistencial Potencialização do trabalho integrado de todas as Diretorias da ANS, com articulação junto ao Ministério da Saúde e instituições de referência Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

24 Avanços Ampliação da agenda para a definição de diretrizes para incorporação e avaliação de tecnologias em saúde Desenvolvimento de pesquisas e acúmulo de maior conhecimento do setor Construção do setor da suplementar como pertencente ao campo da produção da saúde Qualificação do processo regulatório Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

25 Critérios para Divulgação
Resultados Gerais: Por segmento e porte das operadoras IDSS ponderado por nº de beneficiários Resultados Específicos: Lista por modalidade e porte das operadoras com intervalos de IDSS- 0├ 0,25; 0,25├ 0,50; 0,50 ├ 0,75 e 0,75 ├┤ 1,0 Lista das operadoras com IDSS= Zero por informação incompleta ou inexistente IDSS por Modalidade, Porte e Dimensão Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

26 Qualificação das Operadoras
Resultados Gerais

27 Operadoras Analisadas por Modalidade e Segmento - Ano de Análise: 2005
Fonte: SIB e CADOP. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

28 Resultados Distribuição por modalidade das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005) Fonte: CADOP - SIB Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

29 Resultados Distribuição dos beneficiários das 906 operadoras avaliadas (ano base 2005)- N° de beneficiários – Fonte: CADOP - SIB Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

30 Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Porte e Segmento, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP –SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

31 Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/Médico-Hospitalar, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

32 Resultados do IDSS Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão e Segmento/ Exc. Odontológico, ponderado pelo n° de beneficiários Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

33 Qualificação das Operadoras
Resultados Específicos

34 Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005
AUTOGESTÃO PATROCINADA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

35 Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005
AUTOGESTÃO PATROCINADA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

36 Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

37 Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005
SEGURADORA ESPECIALIZADA EM SAÚDE Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

38 Distribuição do Índice de Desempenho por intervalo- Ano Base 2005
COOPERATIVA ODONTOLÓGICA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP .SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

39 Distribuição do Índice de Desempenho por Dimensão- Ano Base 2005
COOPERATIVA ODONTOLÓGICA Fonte: CADOP - DIOPS - FIP - SIP – SIB. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

40 Qualificação Institucional

41 QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL
A Qualificação institucional deve medir os graus de desempenho da Agência Nacional de Saúde Suplementar em produzir os processos que realizem sua missão institucional. Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

42 QUALIFICAÇÃO INSTITUCIONAL Metodologia
Dimensões: Implementação dos Processos Regulatórios - 8 indicadores Desenvolvimento Institucional - 7 indicadores Imagem Institucional - 11 indicadores Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

43 Metas Operadoras: atuarem como gestoras de saúde, oferecendo o conjunto de intervenções necessárias à promoção e recuperação da saúde do beneficiário Prestadores: atuarem como produtores do cuidado de saúde articulando os diferentes saberes e tecnologias na perspectiva de uma atenção integral às necessidades do beneficiário Beneficiários: serem usuários com consciência sanitária com capacidade de superarem o processo de medicalização a que estão submetidos ANS: aprimorar-se como órgão qualificado e eficiente para regular um setor que objetiva produzir saúde Qualificação da Saúde Suplementar - Nova perspectiva no processo de regulação

44 Diretoria Colegiada Grupos Executivo e Técnico da Política da Qualificação

45 Obrigado.