Movimentos oculares.

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1 movimentos oculares

2 movimentos oculares distúrbios nucleares e infranucleares

3 3 3 4 4 6 6 os distúrbios nucleares e infranucleares englobam então
RS 6 6 RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI os distúrbios nucleares e infranucleares englobam então doença muscular e da junção neuromuscular ( usualmente vários músculos / posições comprometidas, sem padrão de parésia de par craneano ) e doença do nervo ( fascicular ou nuclear, podendo atingir mais do que um nervo ao mesmo tempo ) O núcleo do 4º par inerva o músculo oblíquo superior contralateral O núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral O núcleo do 3º par inerva os músculos recto medial, superior e inferior e o músculo oblíquo inferior ( é um facto que o músculo recto superior recebe na verdade, inervação do núcleo do 3º par contralateral ) existem 9 posições cardinais quando se analisam os movimentos oculares com o olho em aducção, abducção e verticalidade superior e inferior a partir da aducção e abducção, é possível isolar a função de um só músculo já o simples movimento de verticalidade superior ou inferior analisa mais do que um músculo ao mesmo tempo, no mesmo olho movimentos oculares conjugados

4 principalmente para longa distância , a queixa mais fequente
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI ir-se-á então observar uma parésia da abducção, sendo a diplopia horizontal principalmente para longa distância , a queixa mais fequente o 6º par craneano inerva o músculo recto lateral, promovendo este como única acção, a abdução do olho parésia 6º par

5 então a isquémia é uma causa frequente nas lesões fasciculares
6 mastoidite hipertensão intracraneana isquémia isquémia RS RS OS OS fístula carótido cavernosa trombose venosa tumor isquémia fractura inflamação tumor R L R M R M R L OI OI RI RI então a isquémia é uma causa frequente nas lesões fasciculares e eventualmente cavernosas, enquanto as lesões subaracnoideias são usualmente causadas por hipertensão craneana, podendo neste último caso, a parésia ser bilateral uma lesão adjacente ao rochedo poderá fazer-se acompanhar de dor mastoideia e parésia do 7º e 5º pares uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão e atingimento variável dos 3º e 4º pares uma lesão fascicular provoca parésia da abdução ipsilateral poderá ainda existir comprometimento dos 5º, 7º e 8º pares e horner ipsilaterais ou então hemiplegia e perda da propriocepção contralaterais uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão uma lesão nuclear provoca parésia do olhar conjugado e não parésia da abdução ipsilateral poderá ainda existir comprometimento do 7º par uma lesão subaracnóideia poderá promover parésia bilateral parésia 6º par

6 parésia 6º par parésia abducção oftalmoparésia restritiva ?
miastenia ? com sinais focais sem sinais focais neuropatia do trigémio parésia facial surdez horner olho vermelho proptose dor ocular manifestações sistémicas controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar < 50 anos sem doença vascular sistémica > 50 anos com doença vascular sistémica reavaliação após 3 meses parésia 6º par

7 já o défice de inciclotorsão, com uma consequente exciclotorsão,
OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI já o défice de inciclotorsão, com uma consequente exciclotorsão, será mais difícil de constatar numa simples observação, podendo-se recorrer ao uso de cartões maddox para esse fim será então a olhar para baixo e para o lado contralateral que se fará notar a parésia, sendo a diplopia oblíqua principalmente para pequena distância, a queixa mais frequente o 4º par inerva o músculo oblíquo superior, tendo este como acções principais a infraducção do olho aductor e a inciclotorsão desse mesmo olho ( o polo superior do olho dirige-se para dentro ) parésia 4º par

8 uma lesão nuclear provoca usualmente parésia bilateral
4 traumatismo traumatismo isquémia traumatismo isquémia RS fractura inflamação tumor RS OS OS traumatismo fístula carótido cavernosa trombose venosa tumor isquémia R L R M R M R L OI OI RI RI uma lesão nuclear provoca usualmente parésia bilateral associadamente poderão existir parésia do olhar conjugado, oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn uma lesão fascicular provoca usualmente parésia bilateral associadamente poderão existir parésia do olhar conjugado, oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn então o trauma é uma causa frequente mesmo que de pequena intensidade seguidamente, o estrabismo congénito pode voltar a manifestar-se de novo em adulto, podendo existir um “tilt” contralateral da cabeça a isquémia poderá também ser causadora uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão, e atingimento variável dos 3º e 6º pares uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão uma lesão subaracnóideia provoca usualmente parésia bilateral, deslocando-se o queixo para baixo parésia 4º par

9 parésia 4º par parésia infraducção em aducção
oftalmoparésia restritiva ? miastenia ? skew deviation ? com sinais focais sem sinais focais parésia do olhar conjugado oftalmoplegia internuclear marcus gunn horner dor ocular olho vermelho proptose sopro ocular perda de visão controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar tilt contralateral comitância descompensação de estrabismo congénito trauma ou doença vascular sistémica reavaliação após 3 meses parésia 4º par

10 então uma parésia completa implica
OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI então uma parésia completa implica plegia dos músculos extraoculares inervados pelo 3º par craneano ( oftalmoplegia externa )… o facto de a pupila estar preservada ( sem oftalmoplegia interna ), favorece uma etiologia isquémica não será então de admirar que possa não haver queixa de diplopia, na medidaem que o olho pode estar completamente ocluído pela pálpebra superior parética …a existir diplopia esta poderá ser horizontal ou oblíqua o 3º par craneano inerva os músculos rectos superior, inferior e medial, o músculo oblíquo inferior, o músculo elevador da pálpebra superior e os músculos constritores da pupila parésia 3º par completa, sem midríase

11 uma parésia completa com midríase,
OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI uma parésia completa com midríase, traduz não só uma oftalmoplegia externa, mas também uma oftalmoplegia interna ( a pupila torna-se midriática e pouco reactiva à luz ), favorecendo uma causa aneurismática subaracnoideia ( que esteja também a comprimir as fibras pupilares localizadas perifericamente ) parésia 3º par completa, com midríase

12 numa situação em que os músculos extraoculares estão apenas
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI numa situação em que os músculos extraoculares estão apenas parcialmente afectados e a pupila não parece estar comprometida, haverá necessidade de reavaliar, porque pode muito bem constituir uma causa aneurismática que simplesmente ainda não se manifestou na sua plenitude parésia 3º par incompleta, sem midríase

13 afectada, mas os músculos extraoculares apenas o estão parcialmente…
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI uma situação bem mais incomum, será quando a pupila está já completamente afectada, mas os músculos extraoculares apenas o estão parcialmente… será um quadro por vezes observado no coma, onde uma hérniação uncal transtentorial poderá primeiro comprometer a pupila e só depois os outros músculos parésia 3º par incompleta, com midríase

14 será aquando da abducção do olho
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI então a melhor forma para aferir sobre a integridade do 4º par craneano será aquando da abducção do olho ( se íntegro, a capacidade de inciclotorsão mantém-se, e logo constatar-se-á um movimento inciclotorsional dos vasos sanguíneos escleróticos ) importante na avaliação de uma parésia do 3º par craneano, saber se o 4º par também está envolvido, o que localizaria a lesão no seio cavernoso ou eventualmente no mesencéfalo porque a aducção ( recto medial ) está normalmente comprometida, será difícil avaliar a infraducção com o olho em aducção ( da responsabilidade do oblíquo superior, inervado pelo 4º par ) parésia 3º par parésia 4º par

15 se 4º par preservado, então poder-se-ão observar
OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI se 4º par preservado, então poder-se-ão observar os vasos da esclera a “rodar para dentro”, quando o olho abduz parésia 3º par 4º par íntegro

16 então a isquémia é uma causa frequente nas lesões nucleares,
3 3 herniação uncal hemorragia subaracnóideia isquémia isquémia RS RS OS OS fístula carótido cavernosa, trombose venosa, tumor, isquémia fractura, inflamação, tumor R L R M R M R L OI OI RI RI então a isquémia é uma causa frequente nas lesões nucleares, fasciculares e eventualmente cavernosas, enquanto as lesões subaracnoideias são usualmente causadas por ruptura de aneurisma, havendo usualmente neste último caso midríase… a herniação uncal também pode promover a parésia uma lesão pericavernosa promove usualmente primeiro a midríase e depois as parésias dos músculos extraoculares uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão, e atingimento variável dos 4º e 6º pares uma lesão nuclear provoca ptose bilateral, midríase bilateral, parésia da supraducção contralateral e eventual parésia do olhar conjugado e oftalmoplegia internuclear uma lesão subaracnóideia faz-se acompanhar por cefaleia de forte intensidade, sinais meníngeos e midríase uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão uma lesão fascicular poderá fazer-se associar por ataxia contralateral, hemiparésia contralateral ou por tremor contralateral parésia 3º par

17 parésia 3º par parésia supraducção, infraducção, aducção
oftalmoparésia restritiva ? miastenia ? skew deviation ? com sinais focais sem sinais focais ptose bilateral midríase bilateral hemiataxia hemiplegia tremor unilateral sinais meníngeos proptose olho vermelho sopro ocular regeneração 1ª controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar < 50 anos sem doença vascular sistémica > 50 anos com doença vascular sistémica parésia completa e sem pupila com envolvimento pupilar ou regeneração 2ª parésia incompleta ou com pupila reavaliação após 3 meses sem envolvimento pupilar reavaliação após 1 semana parésia 3º par

18 na doença tiroideia do olho, poderemos ter ab initio
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI na doença tiroideia do olho, poderemos ter ab initio retracção palpebral e proptose e particularmente na avaliação dos movimentos oculares, será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano doença tiroideia do olho

19 e particularmente na avaliação dos movimentos oculares,
RS RS OS OS R L R M R M R L OI OI RI RI na miastenia ocular, teremos fatigabilidade ao longo do exame e eventual ptose e particularmente na avaliação dos movimentos oculares, será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano miastenia ocular

20 distúrbios supranucleares e internucleares movimentos oculares

21 conectando-se com os respectivos núcleos do 6º e 3º pares
a perseguição ocular horizontal…o centro coordenador encontra-se situado no córtex parieto temporo occipital ipsilateral à direcção a ser inspeccionada… segue depois esta via ipsilateralmente ( ou eventual dupla decussação ) para o tronco, conectando-se com os respectivos núcleos do 6º e 3º pares a convergência tem grande parte da sua estrutura supranuclear no mesencéfalo, contactando directamente com os núcleos do 3º par os movimentos oculovestibulares, mais arcaicos que a perseguição ou sacadas oculares, baseiam-se na excitação do núcleo vestibular ipsilateral ( calor ou movimento ) com consequente desvio dos olhos para o lado contralateral as sacadas horizontais têm o seu centro coordenador no córtex frontal contralateral à direcção da sacada, decussando depois essa via ao nível da ponte, para finalmente se ligar aos núcleos do 6º e 3º pares as sacadas verticais, a nível supranuclear provavelmente exigem uma acção conjunta dos dois córtex frontais, passando a via no mesencéfalo ( núcleo rostral intersticial do feixe longitudinal medial ) com ligação subsequente aos núcleos do 6º e 3º pares o nistagmus optocinético, no que diz respeito ao inspeccionado através de uma fita ou tambor optocinético não é nada mais do que uma observação concomitante da perseguição ocular ipsilateral ( na direcção da fita ) e das sacadas oculares correctoras contralaterais ( na direcção contrária da fita ) a perseguição ocular vertical…os centros coordenadores supranucleares são menos conhecidos… estruturas no tronco encefálico ( grupo y, feixe longitudinal medial e formação paramediana ) e cerebelo são responsáveis pela ligação final aos núcleos do 3º e 4º par movimentos oculares conjugados

22 do tronco encefálico das sacadas ou perseguição e
córtex parietotemporooccipital córtex frontal córtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência vergência então, resumindo… 3 3 sacadas verticais sacadas verticais 4 4 6 6 sacadas horizontais sacadas horizontais 8 8 podemos então ter distúrbios supranucleares que afectamo córtex ou os centros do tronco encefálico das sacadas ou perseguição e internucleares que afectam o feixe longitudinal medial movimentos oculares conjugados

23 porque estas vias não passam pelo feixe longitudinal medial
córtex parietotemporooccipital córtex frontal córtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência vergência 3 3 sacadas verticais sacadas verticais 4 4 6 6 sacadas horizontais sacadas horizontais 8 8 também as sacadas do olho ipsilateral à lesão são mais curtas e lentas no nistagmus optocinético ( quando a fita é direccionada no sentido contrário da aducção parética ) mais importante ainda, a convergência também estará à partida conservada, porque estas vias não passam pelo feixe longitudinal medial finalmente, é possível ainda a associação de outro distúrbio característico do atingimento dofeixe longitudinal medial: “skew deviation”, um estrabismo vertical causado por uma assimetria na informação proveniente dos canais vestibulares também as sacadas verticais estarão à partida poupadas, porque estas vias não passam pelo feixelongitudinal medial as sacadas contralaterais à lesão serão os movimentos em que mais facilmente se observa o atraso do olho aductor ou mesmo parésia completa a perseguição vertical, à partida não estará comprometida, a não ser que a oftalmoplegia internuclear seja bilateral uma lesão, normalmente desmielinizante ou isquémica do feixe longitudinal medial promove uma parésia do olho aductor e nistagmus horizontal do olho abductor já na direcção contralateral, a perseguição será normal oftalmoplegia internuclear nos movimentos oculovestibulares contralaterais à lesão, também se pode observar o atraso da aducção

24 um desvio forçado dos olhos no sentido contrário
córtex parietotemporooccipital córtex frontal córtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência vergência 3 3 sacadas verticais sacadas verticais 4 4 6 6 sacadas horizontais sacadas horizontais 8 8 ainda um pormenor interessante acerca dos desvios de origem hemisférica… uma lesão irritativa ( por exemplo, foco epiléptico frontal ) poderá provocar um desvio forçado dos olhos no sentido contrário ( ao fim ao cabo, mimetiza uma activação do centro coordenador das sacadas ) então uma lesão frontal ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvio conjugado dos olhos ipsilateralmente, com maior perturbação das sacadas contralaterais… a perseguição contralateral também acaba por ser comprometida porque os olhos, com frequência não conseguem ultrapassar a linha média para o lado ipsilateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantes a convergência também será possível as sacadas ipsilaterais estão conservadas as sacadas verticais estarão conservadas também a perseguição vertical também não mostrará alterações muito importante será realçar o facto de os movimentos vestibulares no sentido contralateral à lesão, poderem estar conservados, porque o feixe longitudinal medial e os núcleos vestibulares estão conservados, estando assim preservado o reflexo oculo vestibular os desvios conjugados podem ter uma origem hemisférica ou no tronco encefálico… traduzem uma assimetria das forças que fazem com que os olhos se mantenham na linha média ( vias sacádicas ou vestibulares ) o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas contralaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis também no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas correctoras contralaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido da lesão ) parésias conjugadas

25 conjugado dos olhos contralateralmente,
córtex parietotemporooccipital córtex frontal córtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência vergência 3 3 sacadas verticais sacadas verticais 4 4 6 6 sacadas horizontais sacadas horizontais 8 8 então uma lesão pontina ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvio conjugado dos olhos contralateralmente, com maior perturbação das sacadas ipsilaterais… a perseguição ipsilateral também acaba por ser comprometida porque os olhos, com frequência não conseguem ultrapassar a linha média já uma lesão pontina será em tudo semelhante a uma lesão hemisférica no que diz respeito aos movimentos oculares, exceptuando o facto do desvio ser agora contralateral ( porque a via cruza na linha média ), além comprometimento dos movimentos oculovestibulares os movimentos vestibulares no sentido ipsilateral à lesão, estarão também comprometidos, porque o núcleo do 6º par estará provavelmente envolvido as sacadas verticais estarão conservadas também a perseguição vertical também não mostrará alterações para o lado contralateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantes o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas ipsilaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis também no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas correctoras ipsilaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido contrário à lesão ) as sacadas contralaterais estão conservadas a convergência também será possível parésias conjugadas

26 causadas por patologia mesencefálica,
córtex parietotemporooccipital córtex frontal córtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência vergência 3 3 sacadas verticais sacadas verticais 4 4 6 6 sacadas horizontais sacadas horizontais 8 8 as parésias do olhar conjugado vertical, superior e/ou inferior, são normalmente causadas por patologia mesencefálica, ( por exemplo, a paralisia supranuclear progressiva ), afectando principalmente as sacadas, com um atingimento variável da perseguição, e preservando classicamente os movimentos oculovestibulares a perseguição vertical inferior ( neste exemplo ) está preservada a convergência pode muito bem estar afectada em patologia mesencefálica as sacadas horizontais estarão preservadas os movimentos oculovestibulares horizontais encontram-se previsivelmente normais, mas o que é interessante nesta entidade, é a preservação dos movimentos oculovestibulares verticais ( bastará para isso fazer as provas calóricas bilateralmente ) a perseguição vertical poderá estar comprometida, na medida em que existe uma restrição dos movimentos ( no exemplo apresentado, apenas a verticalidade superior está comprometida, mas situações existem em que ambas, superior e inferior, estão comprometidas ) o nistagmus optocinético horizontal não apresenta alterações, mas o vertical apresenta ( neste exemplo, quando a fita é direccionada para baixo ), com comprometimento das sacadas correctoras verticais superiores a perseguição horizontal estará à partida conservada já as sacadas verticais estarão seriamente comprometidas ( neste exemplo, as superiores ), tornando-se curtas, lentas ou mesmo impossíveis as sacadas verticais inferiores são possíveis ( neste exemplo ) parésias conjugadas já as sacadas verticais correctoras inferiores não apresentam alterações

27 ao senhores leigh e zee