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O núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral já o simples movimento de verticalidade superior ou inferior analisa mais do que.

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3 O núcleo do 6º par inerva apenas o músculo recto lateral ipsilateral já o simples movimento de verticalidade superior ou inferior analisa mais do que um músculo ao mesmo tempo, no mesmo olho os distúrbios nucleares e infranucleares englobam então doença muscular e da junção neuromuscular ( usualmente vários músculos / posições comprometidas, sem padrão de parésia de par craneano ) e doença do nervo ( fascicular ou nuclear, podendo atingir mais do que um nervo ao mesmo tempo ) RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS existem 9 posições cardinais quando se analisam os movimentos oculares com o olho em aducção, abducção e verticalidade superior e inferior a partir da aducção e abducção, é possível isolar a função de um só músculo O núcleo do 3º par inerva os músculos recto medial, superior e inferior e o músculo oblíquo inferior ( é um facto que o músculo recto superior recebe na verdade, inervação do núcleo do 3º par contralateral ) O núcleo do 4º par inerva o músculo oblíquo superior contralateral

4 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS ir-se-á então observar uma parésia da abducção, sendo a diplopia horizontal principalmente para longa distância, a queixa mais fequente o 6º par craneano inerva o músculo recto lateral, promovendo este como única acção, a abdução do olho

5 uma lesão adjacente ao rochedo poderá fazer-se acompanhar de dor mastoideia e parésia do 7º e 5º pares uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão uma lesão nuclear provoca parésia do olhar conjugado e não parésia da abdução ipsilateral poderá ainda existir comprometimento do 7º par então a isquémia é uma causa frequente nas lesões fasciculares e eventualmente cavernosas, enquanto as lesões subaracnoideias são usualmente causadas por hipertensão craneana, podendo neste último caso, a parésia ser bilateral uma lesão fascicular provoca parésia da abdução ipsilateral poderá ainda existir comprometimento dos 5º, 7º e 8º pares e horner ipsilaterais ou então hemiplegia e perda da propriocepção contralaterais uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão e atingimento variável dos 3º e 4º pares uma lesão subaracnóideia poderá promover parésia bilateral RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS 6 isquémia hipertensão intracraneana mastoidite fístula carótido cavernosa trombose venosa tumor isquémia fractura inflamação tumor

6 parésia abducção oftalmoparésia restritiva ? miastenia ? sem sinais focais com sinais focais ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar < 50 anos sem doença vascular sistémica > 50 anos com doença vascular sistémica controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs neuropatia do trigémio parésia facial surdez horner olho vermelho proptose dor ocular manifestações sistémicas reavaliação após 3 meses

7 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS o 4º par inerva o músculo oblíquo superior, tendo este como acções principais a infraducção do olho aductor e a inciclotorsão desse mesmo olho ( o polo superior do olho dirige-se para dentro ) será então a olhar para baixo e para o lado contralateral que se fará notar a parésia, sendo a diplopia oblíqua principalmente para pequena distância, a queixa mais frequente já o défice de inciclotorsão, com uma consequente exciclotorsão, será mais difícil de constatar numa simples observação, podendo-se recorrer ao uso de cartões maddox para esse fim

8 uma lesão nuclear provoca usualmente parésia bilateral associadamente poderão existir parésia do olhar conjugado, oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn uma lesão fascicular provoca usualmente parésia bilateral associadamente poderão existir parésia do olhar conjugado, oftalmoplegia internuclear, horner, marcus gunn uma lesão subaracnóideia provoca usualmente parésia bilateral, deslocando-se o queixo para baixo então o trauma é uma causa frequente mesmo que de pequena intensidade seguidamente, o estrabismo congénito pode voltar a manifestar-se de novo em adulto, podendo existir um tilt contralateral da cabeça a isquémia poderá também ser causadora uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão, e atingimento variável dos 3º e 6º pares uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS 4 traumatismo isquémia traumatismo isquémia traumatismo fístula carótido cavernosa trombose venosa tumor isquémia fractura inflamação tumor

9 parésia infraducção em aducção oftalmoparésia restritiva ? miastenia ? skew deviation ? ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar trauma ou doença vascular sistémica descompensação de estrabismo congénito controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs tilt contralateral comitância reavaliação após 3 meses sem sinais focais com sinais focais parésia do olhar conjugado oftalmoplegi a internuclear marcus gunn horner dor ocular olho vermelho proptose sopro ocular perda de visão

10 então uma parésia completa implica plegia dos músculos extraoculares inervados pelo 3º par craneano ( oftalmoplegia externa )… o facto de a pupila estar preservada ( sem oftalmoplegia interna ), favorece uma etiologia isquémica RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS o 3º par craneano inerva os músculos rectos superior, inferior e medial, o músculo oblíquo inferior, o músculo elevador da pálpebra superior e os músculos constritores da pupila não será então de admirar que possa não haver queixa de diplopia, na medidaem que o olho pode estar completamente ocluído pela pálpebra superior parética …a existir diplopia esta poderá ser horizontal ou oblíqua

11 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS uma parésia completa com midríase, traduz não só uma oftalmoplegia externa, mas também uma oftalmoplegia interna ( a pupila torna-se midriática e pouco reactiva à luz ), favorecendo uma causa aneurismática subaracnoideia ( que esteja também a comprimir as fibras pupilares localizadas perifericamente )

12 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS numa situação em que os músculos extraoculares estão apenas parcialmente afectados e a pupila não parece estar comprometida, haverá necessidade de reavaliar, porque pode muito bem constituir uma causa aneurismática que simplesmente ainda não se manifestou na sua plenitude

13 RLRL RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS RMRM uma situação bem mais incomum, será quando a pupila está já completamente afectada, mas os músculos extraoculares apenas o estão parcialmente… será um quadro por vezes observado no coma, onde uma hérniação uncal transtentorial poderá primeiro comprometer a pupila e só depois os outros músculos

14 então a melhor forma para aferir sobre a integridade do 4º par craneano será aquando da abducção do olho ( se íntegro, a capacidade de inciclotorsão mantém-se, e logo constatar-se-á um movimento inciclotorsional dos vasos sanguíneos escleróticos ) importante na avaliação de uma parésia do 3º par craneano, saber se o 4º par também está envolvido, o que localizaria a lesão no seio cavernoso ou eventualmente no mesencéfalo porque a aducção ( recto medial ) está normalmente comprometida, será difícil avaliar a infraducção com o olho em aducção ( da responsabilidade do oblíquo superior, inervado pelo 4º par ) RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS

15 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS se 4º par preservado, então poder-se-ão observar os vasos da esclera a rodar para dentro, quando o olho abduz

16 uma lesão subaracnóideia faz-se acompanhar por cefaleia de forte intensidade, sinais meníngeos e midríase uma lesão no seio cavernoso poder-se-á fazer acompanhar por proptose, dor ocular, olho vermelho, sopro ocular, horner, perda de visão, e atingimento variável dos 4º e 6º pares uma lesão na órbita pode-se fazer acompanhar de proptose, dor ocular, olho vermelho e perda de visão então a isquémia é uma causa frequente nas lesões nucleares, fasciculares e eventualmente cavernosas, enquanto as lesões subaracnoideias são usualmente causadas por ruptura de aneurisma, havendo usualmente neste último caso midríase… a herniação uncal também pode promover a parésia uma lesão nuclear provoca ptose bilateral, midríase bilateral, parésia da supraducção contralateral e eventual parésia do olhar conjugado e oftalmoplegia internuclear uma lesão fascicular poderá fazer-se associar por ataxia contralateral, hemiparésia contralateral ou por tremor contralateral uma lesão pericavernosa promove usualmente primeiro a midríase e depois as parésias dos músculos extraoculares RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS 3 isquémia hemorragia subaracnóideia herniação uncal fístula carótido cavernosa, trombose venosa, tumor, isquémia fractura, inflamação, tumor 3

17 parésia supraducção, infraducção, aducção oftalmoparésia restritiva ? miastenia ? skew deviation ? sem sinais focais com sinais focais ponderar a realização de rmn ce,angio rmn, angiotac ou punção lombar < 50 anos sem doença vascular sistémica reavaliação após 1 semana > 50 anos com doença vascular sistémica controlar tensão arterial e diabetes ponderar pedidos de glicémia, hga1c, ptgo e vs ptose bilateral midríase bilateral hemiataxia hemiplegia tremor unilateral sinais meníngeos proptose olho vermelho sopro ocular regeneração 1ª parésia completa e sem pupila com envolvimento pupilar ou regeneração 2ª reavaliação após 3 meses parésia incompleta ou com pupila sem envolvimento pupilar

18 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS na doença tiroideia do olho, poderemos ter ab initio retracção palpebral e proptose e particularmente na avaliação dos movimentos oculares, será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano

19 RLRL RMRM RMRM RLRL RS RI RS RI OI OS OI OS na miastenia ocular, teremos fatigabilidade ao longo do exame e eventual ptose e particularmente na avaliação dos movimentos oculares, será um diagnóstico a reter sempre que o padrão observado não obedeça a uma simples parésia isolada de um par craneano

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21 a convergência tem grande parte da sua estrutura supranuclear no mesencéfalo, contactando directamente com os núcleos do 3º par as sacadas verticais, a nível supranuclear provavelmente exigem uma acção conjunta dos dois córtex frontais, passando a via no mesencéfalo ( núcleo rostral intersticial do feixe longitudinal medial ) com ligação subsequente aos núcleos do 6º e 3º pares as sacadas horizontais têm o seu centro coordenador no córtex frontal contralateral à direcção da sacada, decussando depois essa via ao nível da ponte, para finalmente se ligar aos núcleos do 6º e 3º pares os movimentos oculovestibulares, mais arcaicos que a perseguição ou sacadas oculares, baseiam-se na excitação do núcleo vestibular ipsilateral ( calor ou movimento ) com consequente desvio dos olhos para o lado contralateral a perseguição ocular horizontal…o centro coordenador encontra-se situado no córtex parieto temporo occipital ipsilateral à direcção a ser inspeccionada… segue depois esta via ipsilateralmente ( ou eventual dupla decussação ) para o tronco, conectando-se com os respectivos núcleos do 6º e 3º pares a perseguição ocular vertical…os centros coordenadores supranucleares são menos conhecidos… estruturas no tronco encefálico ( grupo y, feixe longitudinal medial e formação paramediana ) e cerebelo são responsáveis pela ligação final aos núcleos do 3º e 4º par o nistagmus optocinético, no que diz respeito ao inspeccionado através de uma fita ou tambor optocinético não é nada mais do que uma observação concomitante da perseguição ocular ipsilateral ( na direcção da fita ) e das sacadas oculares correctoras contralaterais ( na direcção contrária da fita )

22 sacadas horizontais sacadas verticais córtex parietotemporooccipitalcórtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência então, resumindo… podemos então ter distúrbios supranucleares que afectamo córtex ou os centros do tronco encefálico das sacadas ou perseguição e internucleares que afectam o feixe longitudinal medial

23 também as sacadas do olho ipsilateral à lesão são mais curtas e lentas no nistagmus optocinético ( quando a fita é direccionada no sentido contrário da aducção parética ) finalmente, é possível ainda a associação de outro distúrbio característico do atingimento dofeixe longitudinal medial: skew deviation, um estrabismo vertical causado por uma assimetria na informação proveniente dos canais vestibulares uma lesão, normalmente desmielinizante ou isquémica do feixe longitudinal medial promove uma parésia do olho aductor e nistagmus horizontal do olho abductor mais importante ainda, a convergência também estará à partida conservada, porque estas vias não passam pelo feixe longitudinal medial as sacadas contralaterais à lesão serão os movimentos em que mais facilmente se observa o atraso do olho aductor ou mesmo parésia completa nos movimentos oculovestibulares contralaterais à lesão, também se pode observar o atraso da aducção a perseguição vertical, à partida não estará comprometida, a não ser que a oftalmoplegia internuclear seja bilateral também as sacadas verticais estarão à partida poupadas, porque estas vias não passam pelo feixelongitudinal medial vergência sacadas horizontais sacadas verticais córtex parietotemporooccipitalcórtex frontal córtex parietotemporooccipital já na direcção contralateral, a perseguição será normal

24 muito importante será realçar o facto de os movimentos vestibulares no sentido contralateral à lesão, poderem estar conservados, porque o feixe longitudinal medial e os núcleos vestibulares estão conservados, estando assim preservado o reflexo oculo vestibular os desvios conjugados podem ter uma origem hemisférica ou no tronco encefálico… traduzem uma assimetria das forças que fazem com que os olhos se mantenham na linha média ( vias sacádicas ou vestibulares ) o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas contralaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis as sacadas ipsilaterais estão conservadasa perseguição vertical também não mostrará alteraçõesas sacadas verticais estarão conservadas também então uma lesão frontal ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvio conjugado dos olhos ipsilateralmente, com maior perturbação das sacadas contralaterais… a perseguição contralateral também acaba por ser comprometida porque os olhos, com frequência não conseguem ultrapassar a linha média para o lado ipsilateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantes a convergência também será possível também no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas correctoras contralaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido da lesão ) ainda um pormenor interessante acerca dos desvios de origem hemisférica… uma lesão irritativa ( por exemplo, foco epiléptico frontal ) poderá provocar um desvio forçado dos olhos no sentido contrário ( ao fim ao cabo, mimetiza uma activação do centro coordenador das sacadas ) vergência sacadas horizontais sacadas verticais córtex parietotemporooccipitalcórtex frontal córtex parietotemporooccipital

25 então uma lesão pontina ( por exemplo, enfarte isquémico ) promoverá um desvio conjugado dos olhos contralateralmente, com maior perturbação das sacadas ipsilaterais… a perseguição ipsilateral também acaba por ser comprometida porque os olhos, com frequência não conseguem ultrapassar a linha média o que se torna importante neste quadro, sem dúvida, são as sacadas ipsilaterais, que se tornam curtas, lentas ou mesmo impossíveis os movimentos vestibulares no sentido ipsilateral à lesão, estarão também comprometidos, porque o núcleo do 6º par estará provavelmente envolvido vergência sacadas horizontais sacadas verticais córtex parietotemporooccipitalcórtex frontal córtex parietotemporooccipital já uma lesão pontina será em tudo semelhante a uma lesão hemisférica no que diz respeito aos movimentos oculares, exceptuando o facto do desvio ser agora contralateral ( porque a via cruza na linha média ), além comprometimento dos movimentos oculovestibulares para o lado contralateral à lesão, a perseguição não demonstrará alterações relevantesa convergência também será possívelas sacadas contralaterais estão conservadasa perseguição vertical também não mostrará alteraçõesas sacadas verticais estarão conservadas também também no nistagmus optocinético se vai reflectir esta lesão, promovendo sacadas correctoras ipsilaterais curtas e lentas ( quando a fita é dirigida no sentido contrário à lesão )

26 as parésias do olhar conjugado vertical, superior e/ou inferior, são normalmente causadas por patologia mesencefálica, ( por exemplo, a paralisia supranuclear progressiva ), afectando principalmente as sacadas, com um atingimento variável da perseguição, e preservando classicamente os movimentos oculovestibulares a perseguição vertical poderá estar comprometida, na medida em que existe uma restrição dos movimentos ( no exemplo apresentado, apenas a verticalidade superior está comprometida, mas situações existem em que ambas, superior e inferior, estão comprometidas ) já as sacadas verticais estarão seriamente comprometidas ( neste exemplo, as superiores ), tornando-se curtas, lentas ou mesmo impossíveis as sacadas verticais inferiores são possíveis ( neste exemplo ) os movimentos oculovestibulares horizontais encontram-se previsivelmente normais, mas o que é interessante nesta entidade, é a preservação dos movimentos oculovestibulares verticais ( bastará para isso fazer as provas calóricas bilateralmente ) já as sacadas verticais correctoras inferiores não apresentam alterações sacadas horizontais sacadas verticais córtex parietotemporooccipitalcórtex frontal córtex parietotemporooccipital vergência a perseguição horizontal estará à partida conservada a perseguição vertical inferior ( neste exemplo ) está preservadaa convergência pode muito bem estar afectada em patologia mesencefálicaas sacadas horizontais estarão preservadas o nistagmus optocinético horizontal não apresenta alterações, mas o vertical apresenta ( neste exemplo, quando a fita é direccionada para baixo ), com comprometimento das sacadas correctoras verticais superiores

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