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PublicouHeloísa Melchior Alterado mais de 10 anos atrás
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O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar
Prevenção de VAP Paulo A Pimentel Jr
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Definição de VAP (ou PAV)
Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar; precoce = até 5 dias tardia = após 5 dias
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Etiologia Via hematogênica (ex. S aureus)
Por contiguidade ou inoculação direta (trauma aberto) Por aspiração de secreções contaminadas por bactérias de orofaringe (mais comum)
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Microbiologia - VAP Precoce Hemophilus influenza
Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (sensível à meticilina) Escherichia coli Klebsiella pneumoniae
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Microbiologia - VAP Tardia Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp
Staphylococcus aureus (resistente à meticilina)
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Microbiologia Depende do Local
Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002
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VAP precoce vs tardia Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004
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Incidência de VAP Cook et al, Ann Intern Med 1998
Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia / por 1000 admissões 15% das infecções hospitalares 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI Maioria associada à ventilação mecânica Cook et al, Ann Intern Med 1998
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VAP - Mediana da Incidência 2008
Tipo de CTI Casos por 1000 dias de VM Estado de São Paulo UTI geral -Adultos 16,25 UTI coronariana 21,06 Hospitais de ensino EUA UTI -Adultos 2,3 1,2 Incidência nacional - mais elevada do que a desejada
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Diagnóstico Clínico Microbiológico
- Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias - Febre (>38o C) ou alteração série branca - Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa Microbiológico - Coleta de culturas quantitativas de secreção respiratória - Resultados isolados de cultura - Derrame pleural
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Diagnóstico Microbiológico
Culturas de aspirado traqueal (SCT): Culturas de lavado broncoalveolar (BAL): Crescimento de colônias > 104 Gold standard = biópsia pulmonar (tecido infectado)
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Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)
Temperatura > o C = 1 ponto Temperatura < 36 ou > 39 o C = 2 pontos Leucócitos < 4000 ou > 11000/mm3 = 1 ponto Bastões > 50% = 1 ponto Secreção traqueal presente = 1 ponto Secreção traqueal purulenta presente = 2 pontos Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto TOTAL = 16 CPIS > 6 apresenta boa correlação com pneumonia Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991
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Tratamento Orientação da CCIH
VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4 geração OU Ticarcilina-clavulanato OU outras associações VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU Carbapenem... Infusão venosa intermitente ou contínua
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Letalidade e VAP Vallés et al, Intensive Care Med 2007
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MORTALIDADE NA VAP DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 20 a 60%
Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção
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AUMENTO NOS CUSTOS SHEA / IDSA 40000 dólares por episódio
Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias) Aumento no tempo de VM Incremento no uso de medicações antimicrobianas
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Acompanhamento dos índices de VAP
Indicador da qualidade do atendimento prestado Orientar na notificação de infecções Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos
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Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas
Patogênese Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas
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Colonização do trato digestivo e respiratório
ESTAGIO 1 Fatores relacionados ao paciente Uso de antimicrobianos e outras indicações Cirurgia Dispositivos invasivos Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia Colonização do trato digestivo e respiratório
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Fatores de risco relacionados à aspiração e refluxo
Dificuldade de deglutição Nível de consciência rebaixado (coma) Entubação / ventilação mecânica Doença ou instrumentação do TGI Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal Imobilização, posição supina
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Interação entre defesas do pc e microorganismos
ESTAGIO 2 Aspiração Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal Água e soluções contaminadas Esterilização ou desinfecção inadequada Inoculação Inalação Interação entre defesas do pc e microorganismos
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Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e estômago
Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI) Uso de antimicrobianos Admissão na UTI Doença pulmonar crônica de base
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Traqueobronquite ou pneumonia
ESTAGIO 3 Número de bactérias Virulência Defesa mecânica insuficiente Defesas humoral e celular incompetentes Translocação bacteriana Bacteremia Colonização traqueal Traqueobronquite ou pneumonia
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Dados baseados em evidências
PREVENÇÃO DA VAP Dados baseados em evidências
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Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA
IDSA - Infectious Diseases Society of America
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A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°;
MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E MORTALIDADE RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).
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Higiene oral (clorexidina veículo oral)
Atenuar colonização bacteriana orofaríngea Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%) Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário
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SHEA / IDSA Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP
“A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida” Seção 4: Estratégias de monitoramento monitoramento de intervalos regulares pré-agendados
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SHEA / IDSA SEÇÃO 4: 3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I).
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DEFASADO Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008
“The Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of healthcare-associated pneumonia published in 2004 made no recommendation on routine oral decontamination with chlorhexidine solution.” Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008
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Lorente et al, Eur Respir J 2007
Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca. Lorente et al, Eur Respir J 2007
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CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica)
Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência. Sekino et al. J Clin Periodontol 2004 Lim, Anaesth Intensive Care 2008
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TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS
GRAU DE CRENÇA TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA MECANICISTA FREQUÊNCIA BASEADA EM OBSERVAÇÕES SISTEMÁTICAS “...integração criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente”
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Mortalidade não diferiu significativamente
Estudo RCT e Meta-análise Clorexidina 2% vs. Solução salina contra VAP Tantipong et al , Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Grupo CHD 2% VAP = 4,9% (p= 0,08) 7 episódios por dias de VM (p = 0.04) Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001) Grupo controle VAP = 11,4% 21 episodes por dias de VM Irritação da mucosa oral =1 (0,9%) Mortalidade não diferiu significativamente
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META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT) Tantipong et al , 2008 GRUPO CHD
Risco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., ; P =.02) CONCLUSÃO Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al , 2008
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OUTRAS META-ANÁLISES - Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334: - Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007; 66: - Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: - Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602
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Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)
Topical chlorhexidine for prevention of ventilator-associated pneumonia: A meta-analysis Chlebicki et al, Crit Care Med 2007 RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo Redução da VAP (risco relat. 0.74; p = .02) Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p = .04) Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)
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Tanmay et al, CHEST 2009 N = 520 % VAP GRUPO clorexidina – 7,1%
% VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82) Sem diferença entre os grupos ERROS DE MÉTODO Usou antisséptico em grupo controle Índices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa
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Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade
META ANÁLISE CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade Pineda et al, Crit Care, 2006
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Antissepsia Oral Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006
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Outros Antissépticos Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD
(*) uso em traqueostomizados independentes Conclusão: octenidina e PHMB podem ser alternativas Rohrer et al, jul, 2010
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DÚVIDAS A SEREM SANADAS
PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ? AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS? PAPEL DA HIGIENISTA FAZER RASPAGEM ? PAPEL DA SALIVA NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS
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MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes sob cuidados intensivos
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ODONTOLOGIA CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
SERVIÇOS ENVOLVIDOS ODONTOLOGIA CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA
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CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
CARACTERÍSTICAS DO CTI indivíduos com múltiplas comorbidades frequente uso prolongado de VM
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CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
“Dentre as infecções relacionadas à assistência à saúde, no CTI do HSE, no período de 2009, a VAP continua sendo a mais incidente”.
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CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009
PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO Adesão à higiene das mãos. Manter a cabeceira elevada a 30-45° Protocolos para desmame precoce Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat.
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS IMPLICAÇÕES IMPORTANTES AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL e.g.: PREVENÇÃO DA VAP CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI
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Capacitação de equipes de Enfermagem
a) Exames bucais de rotina b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer c) Sequência de higienização bucal d) Condições que permitam o atendimento no leito
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS FASES DE IMPLANTAÇÃO 1ª fase Vivência da realidade do CTI acompanhamento da enfermagem realização de procedimentos necessários
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS 2ª fase Apenas realização de procedimentos específicos Supervisão das rotinas de cuidados bucais Acompanhamento índices VAP (com CCIH)
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE PRONTUÁRIO SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS ALTERAÇÕES METABÓLICAS UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO PACIENTE DISCRASIAS SANGUÍNEAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS LEMBRETES IMUNOSSUPRESSÃO; INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA CELULITE AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU SISTÊMICOS USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA 0,12%);
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EM CUIDADOS INTENSIVOS
ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS RELATÓRIO DOS CUIDADOS EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO → DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS
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CONDUTAS PACIENTES SEM VM
AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL) conhecimento técnico do paciente coordenação / capacidade motora para autocuidado cooperação do paciente
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CONDUTAS PACIENTES SEM VM
ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO) Solução de clorexidina 0,12%, alternativa (PVP, octenidina, PHMB) DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE gel (H2O2 1,5% sabor menta) OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação aniônicos)
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CONDUTAS PACIENTES SEM VM
LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL LIMPEZA MECÂNICA Escova dentária MACIA Fio dental Raspador de língua CONDUTAS PACIENTES SEM VM
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CONDUTAS PACIENTES SEM VM
(ou VM por TQT) EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS - AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA
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CONDUTAS PACIENTES SEM VM
Relação de materiais odontológicos Ex: cureta periodontal, ionômero rest. (presa rápida) material p/ citologia, fotóforo, instrumental geral, equipo portátil
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PREVENÇÃO DA VAP PACIENTES COM VM
ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO (*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS
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PACIENTES COM VM PREVENÇÃO DA VAP
SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL) ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA EM ESPÁTULA DE MADEIRA aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE
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ENTUBAÇÃO POR TQT PACIENTES COM VM
(*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER HIGIENE
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ODONTOLOGIA HOSPITALAR É COISA SÉRIA
III ENCONTRO DE ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE JANEIRO
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