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Prevenção de VAP O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar Paulo A Pimentel Jr

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Apresentação em tema: "Prevenção de VAP O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar Paulo A Pimentel Jr"— Transcrição da apresentação:

1 Prevenção de VAP O papel da odontologia no controle de infecção hospitalar Paulo A Pimentel Jr

2 Definição de VAP (ou PAV) Infecção pulmonar que ocorre no paciente que necessita assistência ventilatória invasiva, após 48 horas de internação hospitalar; precoce = até 5 dias tardia = após 5 dias

3 Via hematogênica (ex. S aureus) Por contiguidade ou inoculação direta (trauma aberto) Por aspiração de secreções contaminadas por bactérias de orofaringe (mais comum) Etiologia

4 Microbiologia - VAP Precoce Hemophilus influenza Hemophilus influenza Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Staphylococcus aureus (sensível à meticilina) Staphylococcus aureus (sensível à meticilina) Escherichia coli Escherichia coli Klebsiella pneumoniae Klebsiella pneumoniae

5 Microbiologia - VAP Tardia Pseudomonas aeruginosa Pseudomonas aeruginosa Acinetobacter sp Acinetobacter sp Staphylococcus aureus (resistente à meticilina) Staphylococcus aureus (resistente à meticilina)

6 Microbiologia Depende do Local Hasan et al, Curr Op Pulm Med 2002

7 VAP precoce vs tardia Bornstain et al, Clin Infectious Dis 2004

8 Incidência de VAP Estados Unidos entre 5 e 10 episódios de pneumonia / por 1000 admissões 15% das infecções hospitalares 25% de todas as infecções adquiridas nas UTI Maioria associada à ventilação mecânica Cook et al, Ann Intern Med 1998

9 Tipo de CTICasos por 1000 dias de VM Estado de São PauloUTI geral -Adultos 16,25 UTI coronariana 21,06 Hospitais de ensino EUAUTI -Adultos 2,3 UTI coronariana1,2 VAP - Mediana da Incidência 2008 Incidência nacional - mais elevada do que a desejada

10 Diagnóstico Clínico - Novo infiltrado pulmonar - Rx tórax OU persistência por 2 dias - Febre (>38 o C) ou alteração série branca - Mudança do aspecto da secreção traqueal OU piora da troca gasosa Microbiológico - Coleta de culturas quantitativas de secreção respiratória - Resultados isolados de cultura - Derrame pleural

11 Diagnóstico Microbiológico Culturas de aspirado traqueal (SCT): Culturas de lavado broncoalveolar (BAL): – Crescimento de colônias > 10 4 Gold standard = biópsia pulmonar (tecido infectado)

12 Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS) Temperatura > o C = 1 ponto Temperatura > o C = 1 ponto Temperatura 39 o C = 2 pontos Temperatura 39 o C = 2 pontos Leucócitos 11000/mm3= 1 ponto Leucócitos 11000/mm3= 1 ponto Bastões > 50% = 1 ponto Bastões > 50% = 1 ponto Secreção traqueal presente = 1 ponto Secreção traqueal presente = 1 ponto Secreção traqueal purulenta presente = 2 pontos Secreção traqueal purulenta presente = 2 pontos Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto Relação PaO2/FiO2 < 240 e ausência de SARA = 1 ponto Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto Infiltrado pulmonar difuso no Rx = 1 ponto Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos Infiltrado pulmonar localizado no Rx = 2 pontos Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos Progressão de infiltrado radiológico = 2 pontos Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto Cultura de SCT isolando 1 germe = 1 ponto Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto Germe isolado + presença no Gram = 1 ponto TOTAL= 16 CPIS > 6 apresenta boa correlação com pneumonia Pugin et al, Am Rev Resp Dis 1991

13 Tratamento Orientação da CCIH VAP precoce: Cefalosporina de 3 ou 4 geração OU Ticarcilina-clavulanato OU outras associações VAP tardia: Piperacilina-tazobactam OU Carbapenem... Infusão venosa intermitente ou contínua

14 Letalidade e VAP Vallés et al, Intensive Care Med 2007

15 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS 20 a 60% Aproximadamente 33% dos pacientes com VAP morrem em decorrência direta desta infecção MORTALIDADE NA VAP

16 40000 dólares por episódio Prolongamento da hospitalização (em torno de 12 dias) Aumento no tempo de VM Incremento no uso de medicações antimicrobianas AUMENTO NOS CUSTOS SHEA / IDSA

17 Indicador da qualidade do atendimento prestado Orientar na notificação de infecções Auxiliar elaboração de manual para prevenção de eventos infecciosos Acompanhamento dos índices de VAP

18 Patogênese Interação Patógeno / Hospedeiro / Variáveis Epidemiológicas

19 ESTAGIO 1 Fatores relacionados ao paciente Uso de antimicrobianos e outras indicações Cirurgia Dispositivos invasivos Contaminação de equipamentos de terapia respiratória e anestesia Colonização do trato digestivo e respiratório

20 Dificuldade de deglutição Nível de consciência rebaixado (coma) Entubação / ventilação mecânica Doença ou instrumentação do TGI Cirurgia de cabeça e pescoço, torácica ou abdominal Imobilização, posição supina Fatores de risco relacionados à aspiração e refluxo

21 ESTAGIO 2 Aspiração Biofilme em sondas (nasogástrica, nasoenteral) e tubo traqueal Água e soluções contaminadas Esterilização ou desinfecção inadequada Inoculação Inalação Interação entre defesas do pc e microorganismos

22 Hipocloridria (idoso, antiácidos, doença TGI) Uso de antimicrobianos Admissão na UTI Doença pulmonar crônica de base Fatores de risco relacionados à colonização de orofaringe e estômago

23 ESTAGIO 3 Número de bactérias Virulência Defesa mecânica insuficiente Defesas humoral e celular incompetentes Translocação bacteriana Bacteremia Colonização traqueal Traqueobronquite ou pneumonia

24 PREVENÇÃO DA VAP Dados baseados em evidências

25

26 Society for Healthcare Epidemiology of America - SHEA IDSA - Infectious Diseases Society of America

27 MEDIDAS ESPECÍFICAS FORTEMENTE RECOMENDADAS PARA PREVENÇÃO DE PNEUMONIAS HOSPITALARES E MORTALIDADE RELACIONADA À VENTILAÇÃO MECÂNICA: A. Manter cabeceira elevada entre 30° e 45°; B. Avaliar diariamente a sedação e diminuir sempre que possível; C. Aspirar a secreção acima do balonete (subglótica); D. Higiene oral com antissépticos (clorexidina veículo oral).

28 Higiene oral (clorexidina veículo oral) Atenuar colonização bacteriana orofaríngea Diversos estudos: - diminuição VAP com higiene oral + clorexidina (0,12% ou 0,2%) Limpeza com esponja, evitando lesões da cavidade, 3-4x / dia Atenção - alergias, irritação da mucosa ou escurecimento dentário

29 Seção 3: Estratégias para prevenção da VAP A frequência ideal dos cuidados bucais ainda não foi estabelecida Seção 4: Estratégias de monitoramento b.monitoramento de intervalos regulares pré-agendados SHEA / IDSA

30 SEÇÃO 4: 3. Realizar cuidados bucais com antissépticos de acordo com as recomendações do produto (A-I). SHEA / IDSA

31 The Centers for Disease Control and Prevention guideline for the prevention of healthcare- associated pneumonia published in 2004 made no recommendation on routine oral decontamination with chlorhexidine solution. Tantipong et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2008 DEFASADO

32 Lorente et al, Eur Respir J 2007 Alguns estudos desfavoráveis, mas vários favoráveis Efeito da CHD é mais significativo se acompanhado de limpeza mecânica da boca.

33 CLOREXIDINA (Bisbiguanida policatiônica) Afinidade pela mucosa oral, ptns salivares, bacts. e biofilme Danifica a parede celular bacteriana (0,12 a 0,2%) Ruptura de membrana celular Intervalos de 12 hs – previne formação do biofilme oral Amplo espectro de ação // G(+) e G (-) Baixas taxas de resistência. Sekino et al. J Clin Periodontol 2004 Lim, Anaesth Intensive Care 2008

34 TOMADA DE DECISÕES BASEADA EM EVIDÊNCIAS GRAU DE CRENÇA TRADICIONALISTA, DOGMÁTICA PLAUSIBILIDADE BIOLÓGICA MECANICISTA FREQUÊNCIA BASEADA EM OBSERVAÇÕES SISTEMÁTICAS criteriosa de avaliações sistemáticas da evidência científica relevante para a prática clínica, relacionada à história médica e à condição bucal do paciente, com a experiência clínica do dentista e com as necessidades e preferências do paciente

35 Estudo RCT e Meta-análise Clorexidina 2% vs. Solução salina contra VAP Tantipong et al, Infect Control Hosp Epidemiol 2008 Grupo CHD 2% Grupo CHD 2% VAP = 4,9% (p= 0,08) VAP = 4,9% (p= 0,08) 7 episódios por dias de VM (p = 0.04) 7 episódios por dias de VM (p = 0.04) Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001) Irritação da mucosa oral =10 (9.8%) (p =0.001) Grupo controle VAP = 11,4% 21 episodes por dias de VM Irritação da mucosa oral =1 (0,9%) Mortalidade não diferiu significativamente

36 META-ANÁLISE (com mais 3 estudos RCT) GRUPO CHD Risco relativo geral de VAP = 0.53 (95% interv. conf., ; P =.02) CONCLUSÃO Descontaminação com Clorexidina 2% é um método efetivo e seguro para prevenção da VAP em pacientes com VM Tantipong et al, 2008

37 OUTRAS META-ANÁLISES - Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007; 334: Kola A, Gastmeier P. Efficacy of oral chlorhexidine in preventing lower respiratory tract infections: meta-analysis of randomized controlled trials. J Hosp Infect 2007; 66: Koeman M, van der Ven AJ, Hak E, et al. Oral decontamination with chlorhexidine reduces the incidence of ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173: Chlebicki M P, Safdar N Topical chlorhexidine for prevention of ventilator- associated pneumonia: A meta-analysis. Critical Care Medicine 2007; 35: 595–602

38 Topical chlorhexidine for prevention of ventilator- associated pneumonia: A meta-analysis Chlebicki et al, Crit Care Med 2007 RCT – 7 estudos para eficáciada clorexidina vs. placebo Redução da VAP (risco relat. 0.74; p =.02) Subgrupo cirurgia cardíaca - maior benefício (risco relat, 0.41; p =.04) Conclusão: Benefício para prevenção da VAP (+++ cirurgia cardíaca)

39 N = 520 % VAP GRUPO clorexidina – 7,1% % VAP GRUPO controle – 7,7% (p= 0,82) Sem diferença entre os grupos ERROS DE MÉTODO Usou antisséptico em grupo controle Índices da pesquisa ficaram menores que estatísticas fora da pesquisa Tanmay et al, CHEST 2009

40 META ANÁLISE CONCLUSÃO Não viu correlação entre CHD e redução da VAP e mortalidade Pineda et al, Crit Care, 2006

41 Antissepsia Oral Higiene oral com Clorexidina e Povidine reduzem VAP precoce Racional: reduzir microbiota oral e faríngea - microaspirações Efeito similar a descontaminação seletiva de trato digestivo Koeman et al, Am J Resp Crit Care Med 2006; Mori et al, Int Care Med, 2006

42 Outros Antissépticos Rohrer et al, jul, 2010 Sensibilidade / Alergia / Resistência à CHD (*) uso em traqueostomizados independentes Conclusão: octenidina e PHMB podem ser alternativas

43 DÚVIDAS A SEREM SANADAS PACIENTES INTERNADOS – QUAL O REGIME ÓTIMO PARA HIGIENE ORAL ? AGENTES QUÍMICOS OU MÉTODOS MECÂNICOS ? OU AMBOS? PAPEL DA HIGIENISTA FAZER RASPAGEM ? PAPEL DA SALIVA NECESSIDADE DE MAIS PESQUISAS MULTIINSTITUCIONAIS

44 MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE ATENÇÃO À SAÚDE DEPARTAMENTO DE GESTÃO HOSPITALAR HOSPITAL FEDERAL DOS SERVIDORES Introdução da rotina de visitas odontológicas aos pacientes sob cuidados intensivos

45 ODONTOLOGIA ODONTOLOGIA CCIH CCIH CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA CENTRO DE TERAPIA INTENSIVA SERVIÇOS ENVOLVIDOS

46 CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 CARACTERÍSTICAS DO CTI indivíduos com múltiplas comorbidades indivíduos com múltiplas comorbidades frequente uso prolongado de VM frequente uso prolongado de VM

47 CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 Dentre as infecções relacionadas à assistência à saúde, no CTI do HSE, no período de 2009, a VAP continua sendo a mais incidente.

48 CCIH – HSE AVALIAÇÃO DO CTI em 2009 PROPOSTAS DE ADEQUAÇÃO Adesão à higiene das mãos. Adesão à higiene das mãos. Manter a cabeceira elevada a 30-45° Manter a cabeceira elevada a 30-45° Protocolos para desmame precoce Protocolos para desmame precoce Higiene oral Higiene oral Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat. Rotinas de desinfecção/esterilização/manutenção de equip. respirat.

49 IMPLICAÇÕES IMPORTANTES AVALIAÇÃO E TRATAMENTO DAS LESÕES ORAIS ATENUAÇÃO DE EMERGÊNCIA ODONTOLÓGICA ADEQUAÇÃO DO MEIO AMBIENTE ORAL e.g.: PREVENÇÃO DA VAP CAPACITAÇÃO DE EQUIPE DO CTI ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

50 Capacitação de equipes de Enfermagem a) Exames bucais de rotina b) Critérios para pedidos de avaliação ou parecer c) Sequência de higienização bucal d) Condições que permitam o atendimento no leito

51 FASES DE IMPLANTAÇÃO 1ª fase Vivência da realidade do CTI acompanhamento da enfermagem realização de procedimentos necessários ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

52 2ª fase Apenas realização de procedimentos específicos Supervisão das rotinas de cuidados bucais Acompanhamento índices VAP (com CCIH) ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

53 AVALIAÇÃO INICIAL DO PACIENTE PRONTUÁRIO SITUAÇÃO MÉDICA E SISTEMAS AFETADOS ALTERAÇÕES METABÓLICAS UTILIZAÇÃO DE MEDICAMENTOS PELO PACIENTE DISCRASIAS SANGUÍNEAS SITUAÇÕES ESPECÍFICAS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

54 LEMBRETES IMUNOSSUPRESSÃO; INFECÇÕES INÓCUAS EVOLUEM RAPIDAMENTE PARA CELULITE AVALIAR ANTIBIOTICOTERAPIA PROFILÁTICA CANDIDÍASE – CONTROLE COM ANTIFÚNGICOS ORAIS OU SISTÊMICOS USO DE COLUTÓRIOS ANTIMICROBIANOS (CLOREXIDINA 0,12%); ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

55 REALIZAÇÃO DOS CUIDADOS BUCAIS RELATÓRIO DOS CUIDADOS EVOLUÇÃO – PRONTUÁRIO DISCUSSÃO: PROCEDIMENTOS / CONDUTAS ODONTOLOGIA EM CUIDADOS INTENSIVOS

56 AFERIR (QUANTO À HIGIENE BUCAL) conhecimento técnico do paciente coordenação / capacidade motora para autocuidado cooperação do paciente CONDUTAS PACIENTES SEM VM

57 ANTISSÉPTICOS (AVALIAR O CASO) Solução de clorexidina 0,12%, alternativa (PVP, octenidina, PHMB) DESODORIZANTE / FLAVORIZANTE gel (H 2 O 2 1,5% sabor menta) gel (H 2 O 2 1,5% sabor menta) OU dentifrício (1h antes de CHD – inativação aniônicos) CONDUTAS PACIENTES SEM VM

58 LUBRIFICANTES / SALIVA ARTIFICIAL LIMPEZA MECÂNICA Escova dentária MACIA Fio dental Raspador de língua CONDUTAS PACIENTES SEM VM

59 (ou VM por TQT) EVITAR TRATAMENTOS ELETIVOS - MAS - AVALIAR CUSTO BENEFÍCIO EM SITUAÇÕES DE EMERGÊNCIA

60 Relação de materiais odontológicos Ex: cureta periodontal, ionômero rest. (presa rápida) material p/ citologia, fotóforo, instrumental geral, equipo portátil instrumental geral, equipo portátil CONDUTAS PACIENTES SEM VM

61 PREVENÇÃO DA VAP ELIMINAÇÃO DE PLACA BACT., CROSTAS, RESTOS ORGÂNICOS, SABURRA LINGUAL E RESSECAMENTO SE POSSÍVEL ESCOVAÇÃO (COM ASPIRAÇÃO) OU ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) EMBEBIDA GEL ENZIMÁTICO (ANTISSEPSIA E LUBRIFICAÇÃO DAS MUCOSAS), H2O2 ou BICARBONATO (*) PREFERENCIALMENTE PRODUTOS DESCARTÁVEIS PACIENTES COM VM

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64 PREVENÇÃO DA VAP SOLUÇÃO DE CLOREXIDINA A 0,12% (ESSENCIAL) ESPONJA (COM ASPIRAÇÃO) ou GAZE MONTADA EM ESPÁTULA DE MADEIRA aplicação delicada sobre dentes, gengiva e mucosa oral FREQUENCIA – 12/12 HS, ATÉ RETIRADA DA VM ASPIRAÇÃO DO CONTEÚDO BUCAL EVITAR MOVIMENTAÇÃO TUBO / BALONETE PACIENTES COM VM

65 ENTUBAÇÃO POR TQT (*) Possibilidades de algumas condutas do paciente sem VM AVALIAR POSSIBILIDADE DE ESCOVAÇÃO TRACIONAMENTO DE LÍNGUA PARA FAVORECER HIGIENE PACIENTES COM VM

66 ODONTOLOGIA HOSPITALAR É COISA SÉRIA III ENCONTRO DE ODONTOLOGIA HOSPITALAR E MEDICINA ORAL DO RIO DE JANEIRO


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