CORRELAÇÃO CLÍNICO-HISTOPATOLÓGICA ENTRE

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1 CORRELAÇÃO CLÍNICO-HISTOPATOLÓGICA ENTRE
SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E INVASÃO NEURAL NOS CARCINOMAS DA CABEÇA E DO PESCOÇO Paulo Affonso Pimentel Jr. ORIENTADOR: PROF. MARCOS DE SALLES CUNHA CO-ORIENTADOR: PROF. FERNANDO GONÇALVES BOTELHO JR. CO-ORIENTADORA: PROFa. IVANIR MARTINS DE OLIVEIRA Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Patologia Mestrado em Patologia Bucodental Instituto Nacional do Câncer Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica

2 “Espírito vem da palavra latina que significa respirar
“Espírito vem da palavra latina que significa respirar. O que respiramos é o ar, que é certamente matéria, por mais fina que seja [...]. A ciência não é só compatível com a espiritualidade; é uma profunda fonte de espiritualidade”. INTRODUÇÃO AO ESTUDO DA PATOLOGIA: HISTÓRICO, OBJETIVO, INTEGRAÇÃO DE CONHECIMENTOS CLÍNICOS, ETIOLÓGICOS, HISTOPATOLÓGICIOS E EPIDEMIOLÓGICOS. AO APRESENTAR ESTE SLIDE,ENFATIZAR A IMPORTANCIA DO CONHECIMENTO DA PATOLOGIA ORAL PARA DENTISTAS, MEDICOS E PROFISSIONAIS AUXILIARES(ASSISTENTES DENTAIS),PRIMEIROPARAGRAFO DO PREFACIO DE NEVILLE,ESPECIALIDADES MEDICAS QUE PRECISAM CONHECIMENTOS DE PATOLOGIA BUCAL. RESULTADO DE BIOPSIA - IMPLICAÇÃO DIAGNOSTICA-TERAPEUTICA-PROGNOSTICA.EX;LIMITES COMPROMETIDOS. INTERAÇÃO COM OTRAS ESPECIALIDADES ODONTOLOGICAS. Carl Sagan, 1996

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4 Introdução 4ª EM INDICE DE IMPACTO (LITERATURA ODONTOLÓGICA)

5 Introdução Todas as estruturas da cabeça e do pescoço que possuam aferentes sensoriais somáticos podem se tornar algogênicas, ou serem secundariamente levadas a tornarem-se sítios de dor. Vecht et al (Cancer Jul 1;70(1):178-84, 1992)

6 PORQUE O CÂNCER DÓI ?? Introdução Diversos fatores;
Mecanismos fisiopatológicos e psíquicos

7 Introdução A incidência de neoplasias malignas da cabeça e do pescoço (NMCP) é de aproximadamente 10% dos tumores malignos. (KEEFE et al, 1986; PORTUGAL & SALVADO, 1990). Dentre estas, os carcinomas, originados de células epiteliais de revestimento, são as mais comumente encontradas. São, portanto, alterações que, se não diagnosticadas precocemente, podem constituir-se em grave ameaça para a vida do paciente. Por isso devem sempre ser cogitadas quando for relatada queixa dolorosa. Principalmente quando não houver causa clínica evidente, apesar de serem freqüentemente consideradas assintomáticas em alguns relatos, especialmente nos estágios iniciais. (NEVILLE et al, 1998; CAWSON, 1998; INCa, 2003).

8 Introdução A compreensão dos sintomas dolorosos nos pacientes portadores de câncer tem enorme valor na caracterização das estruturas algogênicas primárias auxiliando também no diagnóstico diferencial (PIMENTA & TEIXEIRA, 1996; MELZACK & KATZ, 2000).

9 Introdução Causas conhecidas de dores relacionadas à presença de tumores em cabeça e pescoço (CP): Ulceração Inflamação Edema Infecção Isquemia Envolvimento ósseo Invasão perineural (IPN) (CHAPLIN & MORTON, 1999)

10 Introdução A produção de substâncias nociceptoras pelo dano tecidual, por mediadores inflamatórios e citocinas liberadas pelo próprio tumor, são outras causas de dor encontradas em pacientes com câncer. (DAVAR & HONORE, 2002) ET-1 (ENDOTELINA-1) PGE2 TNF-ALFA PROSTAGLANDINAS CITOCINAS EGF TGF FATOR CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS IL-1, IL-2 DOR EM TUMORES ÓSSEOS TEM TB RELAÇÃO COM DESTRUIÇÃO ÓSSEA MEDIADA POR OSTEOCLASTOS.

11 Introdução Alargamento de nervo frontal Bowyer et al, 2003
RM (T1, Gadolínio e supressão de gordura) Um importante fator desencadeador de sintomas é a presença de IPN, encontrada em vários tipos de neoplasias e em vários tecidos do corpo humano. (GEBRIM et al, 1994; BOCKMAN et al, 1994; TANAKA et al, 1998; MOREIRA et al, 1999; MARU et al, 2001; UENO et al, 2001; MORI et al, 2001).

12 Feasel et al, 2001 (CCE, HE, 400x) Feasel et al, 2001 (CAC, HE, 400x) Introdução A observação histopatológica de IPN em carcinomas tem sido relacionada: Sintomas neurológicos (dolorosos ou não), (TROBE et al, 1982; MENDENHALL et al, 1989; CLOUSTON et al, 1990) Via de disseminação tumoral, (BALLANTYNE et al, 1963; BATSAKIS, 1985; CLOUSTON et al, 1990; MCCORD, et al, 1999) Fator prognóstico para diminuição de sobrevida em pacientes com NMCP. (GOEPFERT et al, 1984; LEE et al, 1993; FAGAN et al, 1998).

13 Introdução “A patologia oral e maxilofacial é a especialidade da odontologia que lida com a natureza, identificação e abordagem de doenças envolvendo a região oral e maxilofacial”. B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot

14 Introdução Hipóteses  Existem padrões característicos das dores induzidas pelos carcinomas da cabeça e do pescoço. Existe correlação clínico-histopatológica entre os sintomas dolorosos nas áreas orofacial, da cabeça e do pescoço, com os achados microscópicos de IPN dos carcinomas nesta localização.

15 Treinamento do 8-com na “límpida” baía da Guanabara (há 50 anos).
Revisão de Literatura Treinamento do 8-com na “límpida” baía da Guanabara (há 50 anos).

16 Revisão de Literatura Histórico
Invasão perineural Histórico Em 1835, CRUVEILHIER, citado por FEASEL et al (2001), fez a primeira menção à invasão neoplásica dos nervos. ERNST, em 1905, citado por CARTER et al (1983) comentou que a IPN ocorria ao longo de canais linfáticos perineurais e endoneurais.

17 Revisão de Literatura Histórico
Invasão perineural BATSAKIS, 1979 Histórico ASKANAZY, em 1912, citado por BALLANTYNE et al (1963), chamou de neurotropismo à afinidade tumoral pela disseminação em tecido nervoso. LARSON et al (1966) mostraram a impossibilidade da existência de tal via linfática perineural utilizando uma técnica com injeção de corantes.

18 MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS
Revisão de Literatura Invasão perineural MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS Crescimento aleatório (TROBE et al, 1982); Liberação de fatores neurotróficos (BOCKMAN et al, 1994); Moléculas de adesão (MCLAUGHLIN et al, 1999; LI et al, 2002); Liberação de enzimas hidrolíticas e fatores proliferativos (TAKUBO et al, 1985)

19 Grupo autopsiado: 90% de IPN.
Revisão de Literatura Estudos microscópicos CARTER et al, em 1983, investigaram a IPN em 250 pacientes operados e em 20 autópsias. Grupo operado: 36% de IPN Grupo autopsiado: 90% de IPN. Infiltrado inflamatório leve composto de linfócitos e monócitos, Focos de células de Schwann se degenerando e núcleos picnóticos. Em três casos: infarto segmentar.

20 Revisão de Literatura Estudos microscópicos Em 1982, STEFANSSON et al estudaram a distribuição da proteína S-100 fora do SNC com relação à sua localização em nervos periféricos. Células de Schwann de nervos periféricos mielinizados e desmielinizados, e em porções externas da bainha de mielina.

21 Revisão de Literatura Estudos microscópicos TAKUBO et al, em 1985 e BOCKMAN et al, em 1994 estudaram a IPN por meio de microscopia de luz e eletrônica. Alterações morfológicas típicas: perda da integridade do perineurium; projeção de células tumorais para o endoneurium; comprometimento do envoltório de células de Schwann; perda de elementos nervosos;

22 Revisão de Literatura IPN versus DPN Termo anatomopatológico
Microscópica Massa tumoral principal (região limítrofe) Ocorre em pequenos nervos (não nomeados) Geralmente em fases menos avançadas Termo clínico-radiográfico Macroscópica Extende-se além da massa tumoral principal Ocorre em grandes nervos (nomeados) Fases mais tardias NEMZEK et al, 1998

23 Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN BALLANTYNE et al, em 1963, estudaram IPN e DPN em 80 pacientes com NMCP com sinais e sintomas clínicos, radiográficos e anatomopatológicos de envolvimento de nervos cranianos, cervical e da cadeia simpática superior.

24 Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN CARTER et al, em 1982, divulgaram extensa série de pacientes com CCE de CP, correlacionando IPN com sintomas neurológicos clínicos. Série cirúrgica: 100 pacientes; Série de autópsias 17 A freqüência de IPN : 44%. Correlação IPN e sintomas clínicos : 76% Dor Parestesia, anestesia e disestesia. Sintomas motores : VI e VII

25 Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN CLOUSTON et al, em 1990, relataram cinco casos clínicos com IPN por CCE em CP. Dor em três casos associada a vários outros sintomas neurológicos. BAGATIN et al, em 1995, descreveram quatro casos com IPN em uma amostra de 126 pacientes com CCE do lábio inferior.

26 SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em nervo auriculotemporal.
Revisão de Literatura Disseminação perineural MIYAMOTO et al, em 2000, relataram dois casos de tumor em parótida provocando sintomas semelhantes à disfunção têmporomandibular. SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em nervo auriculotemporal. Alertam para a necessária investigação clínico-radiográfica de DPN em casos de DTM.

27 Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN
SELESNICK & BURT, em 2003, apresentaram cinco casos de IPN e DPN por NMCP para a base do crânio via segmentos intratemporais do nervo facial. Alertam os clínicos para possibilidade de causa neoplásica nas seguintes condições: paralisia facial de curso lento e permanente, hipercinesia facial, dor facial progressiva e associação de outras neuropatias cranianas. BOWYER et al, em 2003: 17 pacientes com IPN e DPN periorbitária por CCE. Lesões primárias: distantes da órbita - face ou couro cabeludo. Os sinais clínicos mais importantes: dormência e dor.

28 Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN GOEPFERT et al, em 1984, estudaram a IPN em 967 tumores de 520 pacientes portadores de CCE de pele em CP. IPN em 72 pacientes (14%); Grupo com IPN: maior ocorrência de metástases distantes; Localização preferencial dos tumores com IPN: terço médio da face, pele do lábio e região de V3. IPN: Maioria - 43 (60%) eram assintomáticos; Taxa de sobrevida após dois anos: significativamente mais baixa no grupo com IPN

29 Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN PICCIRILLO & FEINSTEIN, em 1996, comentaram, valor prognóstico dos sintomas em pacientes com câncer em diversas localizações. Citam importância do uso de questionários, índices e escalas de aferição de qualidade de vida complementando TNM.

30 Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN SANTOS et al, em 1996, estudaram retrospectivamente 58 casos de pacientes com carcinomas do lábio inferior. Não evidenciaram influência da IPN na sobrevida dos pacientes após cinco anos. FAGAN et al, em 1998, realizaram estudo para verificar se IPN de pequenos nervos, menores que 1 mm afetam prognóstico de CCE em CP. IPN dos nervos menores que 1 mm - significativamente associada com recorrência local, metástase cervical e mortalidade pela doença

31 Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN Ueno et al, em 2001, avaliaram IPN extramural em câncer retal. Critérios para gradação: Grau 0 - nenhuma IPN; Grau 1 - intensidade menor que 5 focos e/ou profundidade menor que 10 mm; Grau ou mais focos e/ou profundidade maior ou igual a 10 mm. Sugerem gradação complementando TNM e a realização de estudos multi-institucionais: VALIDAÇÃO

32 Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN MENDENHALL et al, em 2002, pesquisaram 97 pacientes com câncer de pele em CP: Em 35 casos havia IPN assintomática; Em 62, sintomas clínicos O controle local foi significativamente pior para o grupo sintomático.

33 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos MELZACK & TORGERSON, em 1971, desenvolveram o questionário McGill de dor (MPQ) um questionário de dor baseado em três dimensões: 1) sensorial: experiências temporais, espaciais, térmicas e outras; 2) afetiva: medo, tensão, punição e propriedades intrínsecas; 3) avaliativo: subjetividade com relação à experiência de dor.

34 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos Em 1984, ASBURY & FIELDS - critérios clínicos e fisiopatológicos dividindo a dor neuropática em disestesia e dor de tronco nervoso. Excitação de Nervi nervorum produzindo sintomas dolorosos típicos. “... a distinção entre dor neuropática e dor neuropática nociceptiva pode ser pode ser muito difícil, mesmo porque existem tipos mistos”. VECHT et al, 1992

35 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos KEEFE et al, em 1986, pesquisaram a incidência, severidade e localização da dor em 30 pacientes com CCE de CP durante o curso do tratamento. Alterações ocorridas. Dores aferidas no início do tratamento - indicativas da dor durante e ao término Tumores estádios III e IV no início do tratamento - significativamente mais dolorosos que estádio II.

36 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos BANNING et al, em 1991: causas de dor em 186 pacientes encaminhados a uma clínica especializada de dor em câncer. 1) dor causada pelo crescimento tumoral - (158 pacientes); 2) dor secundária ao câncer ou ao tratamento – (116 pacientes); 3) dor não relacionada ao câncer – (33 pacientes).

37 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos VECHT et al, em 1992, pesquisaram os tipos e causas de dor em 25 pacientes com câncer em CP, de acordo com os diagnósticos, de dor nociceptiva, dor neuropática, dor de tronco nervoso, idiopática e dor referida. 80% - escore de intensidade de dor maior ou igual a 70. 47% - dor nociceptiva atual; 42% - dor neuropática nociceptiva; 11% - pacientes tinham dor referida.

38 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos GROND et al, em estudo prospectivo, em uma clínica especializada, com 167 pacientes apresentando dor relacionada à NMCP. Classificação dos sintomas dolorosos e tratamento direcionado promoveu controle efetivo dos sintomas. PIMENTA & TEIXEIRA, em 1996, descreveram os métodos utilizados para a adaptação do questionário McGill para a língua portuguesa. A maioria dos pacientes julgou útil o seu auxílio para descrição de seus sintomas.

39 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos
GROND et al, em importância de amplo estudo dos sintomas dolorosos antes do planejamento terapêutico. Relataram os sintomas de 2266 pacientes com câncer encaminhados à clínica de dor no período de 10 anos. 377 (17%) - dor em CP

40 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos SESSLE, em 1999, publicou uma extensa revisão sobre a inervação sensorial em região craniofacial. papel das terminações nervosas livres substâncias neuroquímicas reguladoras mecanismos de modulação do impulso nociceptivo

41 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos MELZACK & KATZ, em 2000, descreveram outros métodos de aferência da sintomatologia dolorosa multidimensional: escala diferencial de descritores; escalas comportamentais; escalas fisiológicas. Comentam que a utilização de escalas verbal, visual (EAV) e numérica são os métodos mais aplicados KEEFE et al (1985) sugeriram a utilização da expressão facial como um dos métodos de aferição de dor

42 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos em CP
Síndromes dolorosas importantes que acometem esta região: Cervicalgias: afecções ocupacionais, osteoartrite. Cefaléias: Primárias e secundárias (OLESEN et al, 2004); Neuralgias: geralmente acometendo ramos do V, IX, intermédio, laríngeo superior, nasociliar e supraorbital (DYKMAN et al, 1981); Desordens neurológicas (ELLIOTT & FOLEY, 1990); Dores de origem odonto-estomatológicas: Ex.: dores de origem pulpar, periapical ou periodontal. DTM, tumores. Região orofacial: sítio de dor referida de câncer pulmonar e cardiopatia. (NESTOR, 1991; OKESON, 1996; SARLANI et al, 2003; DURSO et al, 2003).

43 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos TRABALHO PILOTO:
PIMENTEL, BOTELHO, NAVAS et al, em 2004 estudaram 53 pacientes, quanto à presença de sintomas dolorosos, localização do tumor primário, duração, freqüência, intensidade e tipos de dor. 32 (60,3%) - apresentaram sintomas dolorosos. Dor mais freqüente: boca e hipofaringe. DORES REFERIDAS: hipofaringe – pescoço; mucosa oral - a própria mucosa, pescoço e ouvido.

44 As dores tipo pontada, tipo dolorimento e tipo fisgada foram as mais comuns.

45 A duração dos sintomas variou de oito dias a três anos.

46 EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do T
TAMANHO DO TUMOR EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do T Valores médios para T2 - maiores que T3.

47 Objetivos GERAL Obter um padrão para caracterização das dores provenientes de carcinomas da cabeça e do pescoço, correlacionando sítios de origem, achados anatomopatológicos, IPN, e sinais e sintomas clínicos.

48 Objetivos ESPECÍFICOS Classificar invasão neural quanto ao critério: intra / peri ou ausência de IPN. Determinar a incidência, localização e tempo de início dos sintomas dolorosos nos pacientes com carcinomas em CP. Averiguar fatores desencadeantes, freqüência e duração da dor.

49 Objetivos ESPECÍFICOS Estabelecer tipo, intensidade e horário do surgimento dos sintomas. Descrever comprometimento do sono, uso de analgésicos e fatores atenuantes. Descrever sinais clínicos do envolvimento tumoral como estadiamento TNM, estádio prognóstico, infecção e envolvimento ósseo.

50 Materiais e métodos Prospectivo, quantitativo, descritivo, observacional, de campo e laboratorial. Grupo controle positivo: pacientes com IPN negativo: pacientes sem IPN. Projeto aprovado pela comissão de ética médica do HUAP - CEP CMM/HUAP no 08/03

51 Variável independente
Materiais e métodos Variável independente Amostra aleatória, 50 pacientes consecutivos. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA Junho a setembro de 2003 HP comprovado: biópsia, de carcinoma na região de CP Tratamento envolvia ressecção tumoral completa.

52 Variáveis dependentes
Materiais e métodos Variáveis dependentes Consentimento Termo de consentimento livre e esclarecido apresentado e devidamente explicado ao paciente. Local Enfermaria do serviço de CP do INCA no dia anterior ao do procedimento cirúrgico programado.

53 Afetiva SENSORIAL Avaliativa (PPI) EAV MPQ Materiais e métodos
Variáveis dependentes Ficha clínica padronizada: obtenção do tempo de duração, intensidade, freqüência, localização, qualidade da dor e sono. EAV

54 Variáveis dependentes
Materiais e métodos Variáveis dependentes Outras variáveis relacionadas à dor: Tempo de início dos sintomas; Fatores desencadeantes / agravantes; Fatores atenuantes; Horário de surgimento da dor;

55 Variáveis dependentes
Materiais e métodos Variáveis dependentes PRONTUÁRIOS Queixa principal Primeiro sintoma Localização do tumor Estadiamento TNM Envolvimento ósseo Diagnóstico histopatológico

56 Materiais e métodos Critérios de exclusão
Incapacidade de expressão verbal; Alterações psiquiátricas; Planejamento cirúrgico não envolvendo a remoção total da lesão; Tratamento prévio de tumores malignos; Dor - biópsia (S/ DOR); Dor de longa duração, não relacionadas ao tumor (e.g. Odontalgia / Cervicalgias); Carcinoma basocelular ou carcinoma in situ

57 Análise histopatológica
Materiais e métodos Análise histopatológica ROTINA DO SERVIÇO Material fixado em formol tamponado a 10% Sem macro específica Incluídos em parafina Cortes histológicos seriados com 4m – HE Identificação e classificação de invasão neural (peri / intra) ou ausência

58 Análise histopatológica
Materiais e métodos Análise histopatológica ESTUDO ESPECÍFICO Revisão do HE e S-100 – mínimo 2 cortes por caso Anatomopatologista – sem conhecimento clínico prévio

59 Materiais e métodos Análise estatística
Serviço de Bioestatística: Faculdade de Matemática da UFF. GERAL - Freqüências e/ou percentuais CORRELAÇÃO ESTATÍSTICA Associação entre dor e IPN entre si demais variáveis. Teste do qui-quadrado; Teste exato de Fisher; Coeficiente de correlação de Spearman; Nível de significância - 5%

60 RESULTADOS

61 Resultados Análise geral
Sexo masculino 36 (72%) // Sexo feminino 14 (28%) idade média: 54,7 anos - 18 a 89 anos (50% - 41 e 70 anos). Nível de instrução - 80% até 1o grau Leucodermas (70%) / Cor parda (18%) / Preta (10%).

62 Resultados Análise geral

63 Resultados SIM 54% NÃO 46% PRESENÇA DE DOR

64 Resultados Análise geral

65 Resultados Análise geral
A maioria dos pacientes teve dor entre 3 meses e 1 ano

66 Resultados Análise geral

67 Resultados Análise geral

68 Resultados Análise geral

69 Resultados Análise geral

70 Resultados Análise geral EAV

71 33,3% - insônia ou sono insuficiente.
Resultados Análise geral 37% - durante o sono 33,3% - insônia ou sono insuficiente. DOR NO SONO % QUALIDADE DO SONO NUNCA 51,9 NORMAL 37,0 SEMPRE 22,2 ENTRECORTADO 29,6 FREQUENTEMENTE 14,8 INSÔNIA RARAMENTE 11,1 INSUFICIENTE 3,7

72 MPQ Resultados Análise geral SINTOMAS CITAÇÕES FISGADA PONTADA 18 11
DOLORIDA ENJOADA 8 QUEIMAÇÃO LATEJANTE 7 AGULHADA 10 COCEIRA 5 QUE INCOMODA FORMIGAMENTO OUTROS 81

73 Resultados Análise geral Índice McGill

74 Resultados Análise geral Estadiamento Patológico

75 Resultados Análise geral Localização tumoral

76 Resultados Análise geral Tipos Histológicos

77 Resultados Análise geral IPN SIM 40% NÃO 60%

78 Nenhum caso de invasão neural intraneural
100x Resultados Análise geral Nenhum caso de invasão neural intraneural 2 casos - suspeita ao HE sem comprovação ao S-100. 200x IPN ao HE - 17 casos - em um dos casos o S-100 foi negativo

79 Resultados 100x Análise geral 200x

80 Resultados Análise geral
100x Análise geral Inversamente, quatro casos negativos de IPN ao HE foram positivos ao S-100. 200x No total houve positividade confirmada pelo S-100 em 20 casos (40%) estudados.

81 Resultados 100x Análise geral 200x

82 Resultados Análise geral EXAME IMAGEM - Nove casos com invasão óssea
No caso 17 - invasão central em corpo da mandíbula. MICROSCÓPICO - CASOS: 31,32 e 40

83 Correlação estatística
Resultados Correlação estatística Não foi encontrada diferença significativa entre pacientes com e sem dor quanto à proporção de casos onde existia IPN (p = 0,569). Nos pacientes sem dor 34,8% tinham IPN, e nos pacientes com dor este percentual era de 44,4%.

84 Resultados Correlação estatística Presença de dor / variáveis Não houve correlação estatística entre presença de dor e sexo, cor, idade, tipo histológico, envolvimento ósseo (patológico + imagem), estadiamento tumoral e pN. Houve diferença significativa entre os locais laringe e pele quanto à proporção de pacientes com dor (p = 0,033).

85 Correlação estatística
Resultados Correlação estatística Presença de dor / variáveis Nos tumores de pele, 100% dos pacientes apresentaram dor. Nos tumores de laringe, esse percentual caiu para 33,3%.

86 Correlação estatística
Resultados Correlação estatística IPN / variáveis Não houve correlação estatística entre IPN e sexo, cor, idade, EAV, índice McGill, tipo histológico, envolvimento ósseo, estadiamento, pT e pN. Leve aumento na incidência de IPN conforme incremento de T. (p = 0,212)

87 Correlação estatística
Resultados Correlação estatística IPN / variáveis A correlação entre IPN e localização do tumor mostrou diferença significativa entre laringe e pele quanto à proporção de casos com IPN (p = 0,033).

88 Correlação estatística
Resultados Correlação estatística Variáveis / variáveis Foi estudada ainda a correlação entre as variáveis semiquantitativas EAV e índice McGill. Pelos coeficientes de correlação de Spearman, poderíamos afirmar que houve relação entre EAV e Índice McGill (r = 0,934; p < 0,001).

89 DISCUSSÃO

90 Limitações da pesquisa
Discussão Limitações da pesquisa CARCINOMAS - alto índice de prevalência em CP Qualidade de vida - item mais abrangente do que a simples mensuração da dor (KEEFE et al, 1985). Sintomas neurológicos sensoriais e motores (CARTER et al, 1982; CLOUSTON et al, 1990; ARIJI et al, 1994). IPN - exames de imagem / TC / IRM - são complementares para visualização de DPN (SCHMALFUSS et al, 2002; NEMZEK et al, 1998). Necrópsias - margens comprometidas observadas na PC, não permitirão a análise de toda extensão da IPN (CARTER et al, 1983). Possibilita investigação mais ampla (WAL et al, 1990).

91 Limitações da pesquisa
Discussão Limitações da pesquisa Macroscopia não específica. Número de cortes por tumor Não realizado ESTUDO SERIADO

92 Discussão A realização deste trabalho segue-se ao trabalho publicado em 2003 por PIMENTEL Jr et al (2004). O percentual de 54% de casos sintomáticos foi ligeiramente superior aos citados por KEEFE et al (1986), porém menores que os 60,3% de PIMENTEL Jr et al.

93 Discussão Localização do tumor
CARTER et al (1983) - grupo operado - 36% de IPN / 50% de IPN em boca. FAGAN et al (1998) - IPN em pequenos nervos em 52% dos tumores 46% - hipofaringe e laringe // 54% - boca e orofaringe. MCLAUGHLIN et al (1999) - casos cutâneos, IPN em 50% // mucosa - 33%. Neste trabalho: 20 casos (40%) boca casos / 60% com IPN

94 Discussão Localização do tumor
Apesar de existirem relatos sobre a baixa freqüência de IPN em câncer de pele (MENDENHALL et al, 2002), tumores de pele em CP causam mais IPN do que em outras localizações, provavelmente devido à extensão e distribuição dos troncos nervosos em pele e tecido subcutâneo, especialmente no terço médio da face e lábio superior (FEASEL et al, 2001; GODBOLT et al, 2001). 60% dos casos de câncer de pele desta pesquisa apresentaram IPN.

95 Discussão Localização do tumor
Citações de câncer de pele, ou sua recorrência, acometendo a região orofacial e produzindo dor facial e parestesia como sintomas iniciais são freqüentes (GOEPFERT et al, 1984; MENDENHALL, 1989; SCHIFTER & BARRETT, 1993; SCHROEDER et al, 1998; DJALILIAN et al, 2002). Nesta amostra todos os casos de câncer de pele apresentaram dor.

96 Discussão Localização do tumor
Tumores localizados em hipofaringe podem causar cefaléias, otalgia e disfagia, geralmente por acometimento de IX e X (ROISTACHER & TANENBAUM, 1986; SOUZA et al, 2003; DJALILIAN et, 2002). Em um único caso de tumor de hipofaringe - comprometimento linfático, IPN, odinfagia, dor em pescoço ou irradiando para o ouvido (caso 13). Dor relacionada ao local do tumor na maioria dos casos, porém houve casos de otalgias provocadas por tumores em faringe, glote e boca.

97 Discussão Localização do tumor
As neoplasias de laringe estão entre as mais comuns em região de CP, com 25% dos casos (INCa, 2003b). São, porém, menos correlacionadas com IPN (CARTER et al, 1982; BALLANTYNE et al, 1963; FAGAN et al 1998). Dos 15 casos localizados em laringe, apenas três (transglóticos), ou 20%, apresentaram IPN. Cinco casos com dor - maioria, no pescoço e garganta.

98 Discussão Aferição da dor
O preenchimento do MPQ exige atenção e colaboração do paciente por ser relativamente extenso e abrangente. Para tentar torná-lo mais prático foi elaborado o questionário McGill de dor resumido (SMPQ) (MELZACK & KATZ, 2000). Mudanças são sugeridas (Pimentel Jr et al, 2004) A dificuldade de aferição dos dados relativos ao MPQ, no Brasil, fica mais evidente quando se observa o baixo nível de escolaridade. Nesta pesquisa, 80% dos pacientes só tinha até o primeiro grau completo.

99 Discussão Aferição da dor A qualidade da dor = origem fisiopatológica:
Dores somáticas - bem localizadas, doloridas, bem definidas, pulsáteis ou em pressão. Dores neuropáticas - queimantes, lancinantes, tipo choque ou em formigamento (CHERNY & PORTENOY, 2000). Dores em fisgada, pontada e queimação foram as mais citadas. Apesar destas qualidades serem comuns a dores somáticas e neuropáticas a presença do tumor indica maior probabilidade de origem somática.

100 Discussão Aferição da dor
Em 77% dos pacientes: dor de três meses até um ano - dor crônica? (SESSLE, 1999). Porém isto é apenas especulação, pois neste trabalho não foi feito acompanhamento pós-operatório.

101 Discussão Aferição da dor
A característica somática - ocorrência diária / qualquer hora, - correlação direta com a presença e infiltração tumoral no tecido. Porém, dor espontânea / fatores emocionais - outros mecanismos não nociceptivos como dor crônica, neuropática ou incidental. Sobre os fatores atenuantes, apenas 11,1% não obtiveram sucesso terapêutico – medicação eficaz baseada na escada analgésica da OMS.

102 Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
Discussão Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço Casos mais avançados são mais propensos a desenvolver sintomas dolorosos (KEEFE et al, 1986). PIMENTEL Jr et al (2004) - tumores de maior tamanho (T4) - AUMENTO EAV. Na análise estatística - correlação entre dor e pT quando se compararam T1 e T2. Dois picos de dor, um em T1 e outro em T3.

103 Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço
Discussão Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço “Grupo de Interesse Especial” em dor relacionada ao sexo (IASP). Maior freqüência de dores orofaciais músculo-esqueléticas no sexo feminino (estrogênio). Não houve influência do sexo sobre a presença de dor ou IPN.

104 Discussão Invasão perineural NOMENCLATURA:
Em 20 referências “invasão perineural” Em 14 “disseminação” Em três “infiltração” É sugerida, de acordo com NEMZEK et al (1998) a padronização na utilização dos termos IPN e DPN.

105 Discussão Invasão perineural
Segundo certos autores, a maioria dos pacientes com IPN é assintomática (GOEPFERT et al, 1984). SOUZA et al, 1998 e FEASEL et al, em 60 a 70% IPN inicial é assintomática em estádios tardios: dor facial, dormência, déficit motor, anestesia, parestesias, queimação e pontada. Contrariamente a SOUZA et al, GOEPFERT et al e FEASEL et al, neste trabalho 60% dos pacientes com IPN apresentavam dor. Entretanto, não houve correlação estatística (p = 0,569), provavelmente pelo alto percentual de pacientes sem IPN com sintomas dolorosos.

106 Discussão Invasão perineural
CARTER et al, em 82: correlação positiva entre IPN e sintomas clínicos = 76%. Nesta amostra, apenas 27 (54%) casos puderam ser correlacionados.

107 CONCLUSÃO

108 Conclusão Foram descritos, neste trabalho, aspectos clinico-histopatológicos relevantes sobre sintomas dolorosos em pacientes com câncer, que podem e devem ser acrescidos por novas publicações. É sugerida a realização de novas pesquisas que esclareçam a etiopatogenia, fisiopatologia e epidemiologia específicas das dores localizadas em cabeça e pescoço a fim de melhorar técnicas de investigação diagnóstica, elaboração de critérios semiológicos e recursos terapêuticos.

109 Conclusão Baseado nos relatos epidemiológicos, a amostra mostrou-se representativa para o estudo de pacientes portadores de carcinomas na cabeça e no pescoço. Houve 40% de casos com IPN e dois casos de invasão intraneural ao HE não foram confirmados pelo S-100. Foram encontrados 60% de casos com IPN em carcinomas de pele e boca e apenas 20% em laringe sendo sugerido que estes sítios sirvam de modelo para novas pesquisas de possíveis fatores locais influenciando o aparecimento de IPN.

110 Conclusão São sugeridas alterações no SMPQ para maior rapidez e melhor aferição dos sintomas dolorosos. A análise conjunta da dor pelo MPQ e EAV mostrou-se estatisticamente confiável. A partir da caracterização geral dos sintomas, confirmou-se predomínio de dor somática na amostra estudada, porém, para maior confiabilidade do diagnóstico seria necessário acompanhamento pós-operatório. Na análise estatística desta amostra só houve correlação entre dor e pT quando se compararam T1 e T2 e entre carcinomas de laringe e pele. Houve ainda correlação entre IPN ocorrendo em laringe e pele. Não houve correlação entre dor e IPN.

111 MUITO OBRIGADO !!!!