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Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Patologia Mestrado em Patologia Bucodental Universidade Federal Fluminense.

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1 Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Patologia Mestrado em Patologia Bucodental Universidade Federal Fluminense Hospital Universitário Antônio Pedro Departamento de Patologia Mestrado em Patologia Bucodental Instituto Nacional do Câncer Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica Instituto Nacional do Câncer Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço Divisão de Citopatologia e Anatomia Patológica

2 “ Espírito vem da palavra latina que significa respirar. O que respiramos é o ar, que é certamente matéria, por mais fina que seja [...]. A ciência não é só compatível com a espiritualidade; é uma profunda fonte de espiritualidade”. Carl Sagan, 1996

3

4 4ª EM INDICE DE IMPACTO (LITERATURA ODONTOLÓGICA) Introdução

5 Todas as estruturas da cabeça e do pescoço que possuam aferentes sensoriais somáticos podem se tornar algogênicas, ou serem secundariamente levadas a tornarem-se sítios de dor. Vecht et al (Cancer Jul 1;70(1):178-84, 1992) Introdução

6 Diversos fatores; Mecanismos fisiopatológicos e psíquicos

7 Por isso devem sempre ser cogitadas quando for relatada queixa dolorosa. Principalmente quando não houver causa clínica evidente, apesar de serem freqüentemente consideradas assintomáticas em alguns relatos, especialmente nos estágios iniciais. (NEVILLE et al, 1998; CAWSON, 1998; INCa, 2003). A incidência de neoplasias malignas da cabeça e do pescoço (NMCP) é de aproximadamente 10% dos tumores malignos. (KEEFE et al, 1986; PORTUGAL & SALVADO, 1990). Introdução Dentre estas, os carcinomas, originados de células epiteliais de revestimento, são as mais comumente encontradas. São, portanto, alterações que, se não diagnosticadas precocemente, podem constituir-se em grave ameaça para a vida do paciente.

8 Introdução A compreensão dos sintomas dolorosos nos pacientes portadores de câncer tem enorme valor na caracterização das estruturas algogênicas primárias auxiliando também no diagnóstico diferencial (PIMENTA & TEIXEIRA, 1996; MELZACK & KATZ, 2000).

9 Introdução Causas conhecidas de dores relacionadas à presença de tumores em cabeça e pescoço (CP): Ulceração Inflamação Edema Infecção Isquemia Envolvimento ósseo Invasão perineural (IPN) (CHAPLIN & MORTON, 1999)

10 A produção de substâncias nociceptoras pelo dano tecidual, por mediadores inflamatórios e citocinas liberadas pelo próprio tumor, são outras causas de dor encontradas em pacientes com câncer. (DAVAR & HONORE, 2002) ET-1 (ENDOTELINA-1) PGE2 TNF-ALFA PROSTAGLANDINAS CITOCINAS EGF TGF FATOR CRESCIMENTO DERIVADO DE PLAQUETAS IL-1, IL-2 DOR EM TUMORES ÓSSEOS TEM TB RELAÇÃO COM DESTRUIÇÃO ÓSSEA MEDIADA POR OSTEOCLASTOS. Introdução

11 Um importante fator desencadeador de sintomas é a presença de IPN, encontrada em vários tipos de neoplasias e em vários tecidos do corpo humano. (GEBRIM et al, 1994; BOCKMAN et al, 1994; TANAKA et al, 1998; MOREIRA et al, 1999; MARU et al, 2001; UENO et al, 2001; MORI et al, 2001). Introdução Bowyer et al, 2003 Alargamento de nervo frontal RM (T1, Gadolínio e supressão de gordura)

12 A observação histopatológica de IPN em carcinomas tem sido relacionada: Introdução Sintomas neurológicos (dolorosos ou não), (TROBE et al, 1982; MENDENHALL et al, 1989; CLOUSTON et al, 1990) Via de disseminação tumoral, (BALLANTYNE et al, 1963; BATSAKIS, 1985; CLOUSTON et al, 1990; MCCORD, et al, 1999) Fator prognóstico para diminuição de sobrevida em pacientes com NMCP. (GOEPFERT et al, 1984; LEE et al, 1993; FAGAN et al, 1998). Feasel et al, 2001 (CCE, HE, 400x) Feasel et al, 2001 (CAC, HE, 400x)

13 “A patologia oral e maxilofacial é a especialidade da odontologia que lida com a natureza, identificação e abordagem de doenças envolvendo a região oral e maxilofacial”. B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot “A patologia oral e maxilofacial é a especialidade da odontologia que lida com a natureza, identificação e abordagem de doenças envolvendo a região oral e maxilofacial”. B. Neville, D. Damm, C. Allen e J. E. Bouquot Introdução

14 Existem padrões característicos das dores induzidas pelos carcinomas da cabeça e do pescoço. Existe correlação clínico-histopatológica entre os sintomas dolorosos nas áreas orofacial, da cabeça e do pescoço, com os achados microscópicos de IPN dos carcinomas nesta localização. Introdução Hipóteses

15 Revisão de Literatura Treinamento do 8-com na “límpida” baía da Guanabara (há 50 anos).

16 Revisão de Literatura Em 1835, CRUVEILHIER, citado por FEASEL et al (2001), fez a primeira menção à invasão neoplásica dos nervos. ERNST, em 1905, citado por CARTER et al (1983) comentou que a IPN ocorria ao longo de canais linfáticos perineurais e endoneurais. Histórico Invasão perineural

17 Revisão de Literatura ASKANAZY, em 1912, citado por BALLANTYNE et al (1963), chamou de neurotropismo à afinidade tumoral pela disseminação em tecido nervoso. LARSON et al (1966) mostraram a impossibilidade da existência de tal via linfática perineural utilizando uma técnica com injeção de corantes. Histórico BATSAKIS, 1979 Invasão perineural

18 Revisão de Literatura MECANISMOS ETIOPATOGÊNICOS 1)Crescimento aleatório (TROBE et al, 1982); 2)Liberação de fatores neurotróficos (BOCKMAN et al, 1994); 3)Moléculas de adesão (MCLAUGHLIN et al, 1999; LI et al, 2002); 4)Liberação de enzimas hidrolíticas e fatores proliferativos (TAKUBO et al, 1985) Invasão perineural

19 CARTER et al, em 1983, investigaram a IPN em 250 pacientes operados e em 20 autópsias. Revisão de Literatura G rupo operado: 36% de IPN Grupo autopsiado: 90% de IPN. Infiltrado inflamatório leve composto de linfócitos e monócitos, Focos de células de Schwann se degenerando e núcleos picnóticos. Em três casos: infarto segmentar. Estudos microscópicos

20 Revisão de Literatura Estudos microscópicos Em 1982, STEFANSSON et al estudaram a distribuição da proteína S-100 fora do SNC com relação à sua localização em nervos periféricos. C é lulas de Schwann de nervos perif é ricos mielinizados e desmielinizados, e em por ç ões externas da bainha de mielina.

21 Revisão de Literatura Estudos microscópicos TAKUBO et al, em 1985 e BOCKMAN et al, em 1994 estudaram a IPN por meio de microscopia de luz e eletrônica. Alterações morfológicas típicas: perda da integridade do perineurium; projeção de células tumorais para o endoneurium; comprometimento do envoltório de células de Schwann; perda de elementos nervosos;

22 Revisão de Literatura IPN versus DPN Termo anatomopatológico Microscópica Massa tumoral principal (região limítrofe) Ocorre em pequenos nervos (não nomeados) Geralmente em fases menos avançadas Termo clínico-radiográfico Macroscópica Extende-se além da massa tumoral principal Ocorre em grandes nervos (nomeados) Fases mais tardias NEMZEK et al, 1998

23 BALLANTYNE et al, em 1963, estudaram IPN e DPN em 80 pacientes com NMCP com sinais e sintomas clínicos, radiográficos e anatomopatológicos de envolvimento de nervos cranianos, cervical e da cadeia simpática superior. Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN

24 CARTER et al, em 1982, divulgaram extensa série de pacientes com CCE de CP, correlacionando IPN com sintomas neurológicos clínicos. Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN Série cirúrgica: 100 pacientes; Série de autópsias 17 A freqüência de IPN : 44%. Correlação IPN e sintomas clínicos : 76% Dor Parestesia, anestesia e disestesia. Sintomas motores : VI e VII

25 CLOUSTON et al, em 1990, relataram cinco casos clínicos com IPN por CCE em CP. Dor em três casos associada a vários outros sintomas neurológicos. Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN BAGATIN et al, em 1995, descreveram quatro casos com IPN em uma amostra de 126 pacientes com CCE do lábio inferior.

26 SCHMALFUSS et al, em 2002, estudaram a DPN em nervo auriculotemporal. Revisão de Literatura Disseminação perineural Alertam para a necessária investigação clínico-radiográfica de DPN em casos de DTM. MIYAMOTO et al, em 2000, relataram dois casos de tumor em parótida provocando sintomas semelhantes à disfunção têmporomandibular.

27 SELESNICK & BURT, em 2003, apresentaram cinco casos de IPN e DPN por NMCP para a base do crânio via segmentos intratemporais do nervo facial. Revisão de Literatura Alertam os clínicos para possibilidade de causa neoplásica nas seguintes condições: paralisia facial de curso lento e permanente, hipercinesia facial, dor facial progressiva e associação de outras neuropatias cranianas. Dor em IPN e DPN BOWYER et al, em 2003: 17 pacientes com IPN e DPN periorbitária por CCE. Lesões primárias: distantes da órbita - face ou couro cabeludo. Os sinais clínicos mais importantes: dormência e dor.

28 GOEPFERT et al, em 1984, estudaram a IPN em 967 tumores de 520 pacientes portadores de CCE de pele em CP. IPN em 72 pacientes (14%); Grupo com IPN: maior ocorrência de metástases distantes; Localização preferencial dos tumores com IPN: terço médio da face, pele do lábio e região de V3. Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN IPN: Maioria - 43 (60%) eram assintomáticos; Taxa de sobrevida após dois anos: significativamente mais baixa no grupo com IPN

29 PICCIRILLO & FEINSTEIN, em 1996, comentaram, valor prognóstico dos sintomas em pacientes com câncer em diversas localizações. Revisão de Literatura Dor em IPN e DPN Citam importância do uso de questionários, índices e escalas de aferição de qualidade de vida complementando TNM.

30 Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN SANTOS et al, em 1996, estudaram retrospectivamente 58 casos de pacientes com carcinomas do lábio inferior. Não evidenciaram influência da IPN na sobrevida dos pacientes ap ó s cinco anos. FAGAN et al, em 1998, realizaram estudo para verificar se IPN de pequenos nervos, menores que 1 mm afetam prognóstico de CCE em CP. IPN dos nervos menores que 1 mm - significativamente associada com recorrência local, met á stase cervical e mortalidade pela doen ç a

31 Ueno et al, em 2001, avaliaram IPN extramural em câncer retal. Critérios para gradação: Grau 0 - nenhuma IPN; Grau 1 - intensidade menor que 5 focos e/ou profundidade menor que 10 mm; Grau ou mais focos e/ou profundidade maior ou igual a 10 mm. Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN S ugerem grada ç ão complementando TNM e a realiza ç ão de estudos multi-institucionais: VALIDA Ç ÃO

32 MENDENHALL et al, em 2002, pesquisaram 97 pacientes com câncer de pele em CP: Em 35 casos havia IPN assintomática; Em 62, sintomas clínicos Revisão de Literatura Prognóstico em IPN e DPN O controle local foi significativamente pior para o grupo sintomático.

33 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos MELZACK & TORGERSON, em 1971, desenvolveram o questionário McGill de dor (MPQ) um questionário de dor baseado em três dimensões: 1) sensorial: experiências temporais, espaciais, térmicas e outras; 2) afetiva: medo, tensão, punição e propriedades intrínsecas; 3) avaliativo: subjetividade com relação à experiência de dor.

34 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos Em 1984, ASBURY & FIELDS - critérios clínicos e fisiopatológicos dividindo a dor neuropática em disestesia e dor de tronco nervoso. Excitação de Nervi nervorum produzindo sintomas dolorosos t í picos. “... a distinção entre dor neuropática e dor neuropática nociceptiva pode ser pode ser muito difícil, mesmo porque existem tipos mistos”. VECHT et al, 1992

35 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos KEEFE et al, em 1986, pesquisaram a incidência, severidade e localização da dor em 30 pacientes com CCE de CP durante o curso do tratamento. Alterações ocorridas. Tumores est á dios III e IV no in í cio do tratamento - significativamente mais dolorosos que est á dio II. Dores aferidas no início do tratamento - indicativas da dor durante e ao término

36 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos BANNING et al, em 1991: causas de dor em 186 pacientes encaminhados a uma clínica especializada de dor em câncer. 1) dor causada pelo crescimento tumoral - (158 pacientes); 2) dor secundária ao câncer ou ao tratamento – (116 pacientes); 3) dor não relacionada ao câncer – (33 pacientes).

37 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos VECHT et al, em 1992, pesquisaram os tipos e causas de dor em 25 pacientes com câncer em CP, de acordo com os diagnósticos, de dor nociceptiva, dor neuropática, dor de tronco nervoso, idiopática e dor referida. 80% - escore de intensidade de dor maior ou igual a % - dor nociceptiva atual; 42% - dor neuropática nociceptiva; 11% - pacientes tinham dor referida.

38 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos GROND et al, em estudo prospectivo, em uma clínica especializada, com 167 pacientes apresentando dor relacionada à NMCP. Classificação dos sintomas dolorosos e tratamento direcionado promoveu controle efetivo dos sintomas. PIMENTA & TEIXEIRA, em 1996, descreveram os métodos utilizados para a adaptação do questionário McGill para a língua portuguesa. A maioria dos pacientes julgou ú til o seu aux í lio para descri ç ão de seus sintomas.

39 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos GROND et al, em importância de amplo estudo dos sintomas dolorosos antes do planejamento terapêutico. Relataram os sintomas de 2266 pacientes com câncer encaminhados à clínica de dor no período de 10 anos. 377 (17%) - dor em CP

40 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos SESSLE, em 1999, publicou uma extensa revisão sobre a inervação sensorial em região craniofacial. papel das terminações nervosas livres substâncias neuroquímicas reguladoras mecanismos de modulação do impulso nociceptivo

41 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos MELZACK & KATZ, em 2000, descreveram outros métodos de aferência da sintomatologia dolorosa multidimensional: Comentam que a utiliza ç ão de escalas verbal, visual (EAV) e num é rica são os m é todos mais aplicados escala diferencial de descritores; escalas comportamentais; escalas fisiológicas. KEEFE et al (1985) sugeriram a utilização da expressão facial como um dos métodos de aferição de dor

42 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos em CP Síndromes dolorosas importantes que acometem esta região: Região orofacial: s í tio de dor referida de câncer pulmonar e cardiopatia. (NESTOR, 1991; OKESON, 1996; SARLANI et al, 2003; DURSO et al, 2003). Cefaléias: Primárias e secundárias (OLESEN et al, 2004); Neuralgias: geralmente acometendo ramos do V, IX, intermédio, laríngeo superior, nasociliar e supraorbital (DYKMAN et al, 1981); Desordens neurológicas (ELLIOTT & FOLEY, 1990); Dores de origem odonto-estomatológicas: Ex.: dores de origem pulpar, periapical ou periodontal. DTM, tumores. Cervicalgias: afecções ocupacionais, osteoartrite.

43 Revisão de Literatura Sintomas Dolorosos TRABALHO PILOTO: PIMENTEL, BOTELHO, NAVAS et al, em 2004 estudaram 53 pacientes, quanto à presença de sintomas dolorosos, localização do tumor primário, duração, freqüência, intensidade e tipos de dor. 32 (60,3%) - apresentaram sintomas dolorosos. Dor mais freqüente: boca e hipofaringe. DORES REFERIDAS: hipofaringe – pescoço; mucosa oral - a própria mucosa, pescoço e ouvido.

44 As dores tipo pontada, tipo dolorimento e tipo fisgada foram as mais comuns.

45 A dura ç ão dos sintomas variou de oito dias a três anos.

46 EAV TAMANHO DO TUMOR EAV - aumento progressivo relacionado com o aumento do T Valores médios para T2 - maiores que T3.

47 GERAL Obter um padrão para caracterização das dores provenientes de carcinomas da cabeça e do pescoço, correlacionando sítios de origem, achados anatomopatológicos, IPN, e sinais e sintomas clínicos. Objetivos

48 Classificar invasão neural quanto ao critério: intra / peri ou ausência de IPN. Determinar a incidência, localização e tempo de início dos sintomas dolorosos nos pacientes com carcinomas em CP. Averiguar fatores desencadeantes, freqüência e duração da dor. Objetivos ESPECÍFICOS

49 Estabelecer tipo, intensidade e horário do surgimento dos sintomas. Descrever comprometimento do sono, uso de analgésicos e fatores atenuantes. Descrever sinais clínicos do envolvimento tumoral como estadiamento TNM, estádio prognóstico, infecção e envolvimento ósseo. Objetivos ESPECÍFICOS

50 Materiais e métodos Projeto aprovado pela comissão de ética médica do HUAP - CEP CMM/HUAP n o 08/03 Prospectivo, quantitativo, descritivo, observacional, de campo e laboratorial. Grupo controle positivo: pacientes com IPN negativo: pacientes sem IPN.

51 Materiais e métodos Variável independente Amostra aleatória, 50 pacientes consecutivos. Serviço de Cirurgia de Cabeça e Pescoço do INCA Junho a setembro de 2003 HP comprovado: biópsia, de carcinoma na região de CP Tratamento envolvia ressecção tumoral completa.

52 Materiais e métodos Consentimento Termo de consentimento livre e esclarecido apresentado e devidamente explicado ao paciente. Enfermaria do serviço de CP do INCA no dia anterior ao do procedimento cirúrgico programado. Local Variáveis dependentes

53 Materiais e métodos Variáveis dependentes Ficha clínica padronizada: obtenção do tempo de duração, intensidade, freqüência, localização, qualidade da dor e sono. SENSORIAL Afetiva Avaliativa (PPI)

54 Materiais e métodos Variáveis dependentes T empo de in í cio dos sintomas; Fatores desencadeantes / agravantes; Fatores atenuantes; Hor á rio de surgimento da dor; Outras variáveis relacionadas à dor:

55 Materiais e métodos Variáveis dependentes PRONTUÁRIOS Q ueixa principal Primeiro sintoma Localiza ç ão do tumor Estadiamento TNM Envolvimento ó sseo Diagn ó stico histopatol ó gico

56 Materiais e métodos Incapacidade de expressão verbal; Alterações psiquiátricas; Planejamento cirúrgico não envolvendo a remoção total da lesão; Tratamento prévio de tumores malignos; Dor - biópsia (S/ DOR); Dor de longa duração, não relacionadas ao tumor (e.g. Odontalgia / Cervicalgias); Carcinoma basocelular ou carcinoma in situ Critérios de exclusão

57 Materiais e métodos Análise histopatológica Material fixado em formol tamponado a 10% Sem macro específica Incluídos em parafina Cortes histológicos seriados com 4m – HE Identificação e classificação de invasão neural (peri / intra) ou ausência ROTINA DO SERVIÇO

58 Materiais e métodos Análise histopatológica Revisão do HE e S-100 – mínimo 2 cortes por caso ESTUDO ESPECÍFICO Anatomopatologista – sem conhecimento clínico prévio

59 Serviço de Bioestatística: Faculdade de Matemática da UFF. GERAL - Freqüências e/ou percentuais CORRELAÇÃO ESTATÍSTICA Associação entre dor e IPN entre si demais variáveis. Teste do qui-quadrado; Teste exato de Fisher; Coeficiente de correlação de Spearman; Nível de significância - 5% Materiais e métodos Análise estatística

60 RESULTADOS

61 Sexo masculino 36 (72%) // Sexo feminino 14 (28%) idade média: 54,7 anos - 18 a 89 anos (50% - 41 e 70 anos). Nível de instrução - 80% até 1 o grau Leucodermas (70%) / Cor parda (18%) / Preta (10%). Resultados Análise geral

62 Resultados Análise geral

63 SIM 54% NÃO 46% PRESENÇA DE DOR Resultados

64 Análise geral

65 Resultados Análise geral A maioria dos pacientes teve dor entre 3 meses e 1 ano

66 Resultados Análise geral

67 Resultados Análise geral

68 Resultados Análise geral

69 Resultados Análise geral

70 Resultados Análise geral EAV

71 Resultados Análise geral 37% - durante o sono 33,3% - insônia ou sono insuficiente. DOR NO SONO%QUALIDADE DO SONO% NUNCA51,9NORMAL 37,0 SEMPRE22,2ENTRECORTADO 29,6 FREQUENTEMENTE14,8INSÔNIA 29,6 RARAMENTE11,1INSUFICIENTE 3,7

72 Resultados Análise geral SINTOMAS CITA Ç ÕES SINTOMAS CITA Ç ÕES FISGADA PONTADA DOLORIDA ENJOADA 8888 QUEIMA Ç ÃO 11LATEJANTE7 AGULHADA10COCEIRA5 QUE INCOMODA10FORMIGAMENTO OUTROS 5 81 MPQ

73 Resultados Análise geral Índice McGill

74 Resultados Análise geral Estadiamento Patológico

75 Resultados Análise geral Localização tumoral

76 Resultados Análise geral Tipos Histológicos

77 Resultados Análise geral NÃO 60% SIM 40% IPN

78 Resultados Análise geral Nenhum caso de invasão neural intraneural 2 casos - suspeita ao HE sem comprovação ao S-100. IPN ao HE - 17 casos - em um dos casos o S-100 foi negativo 100x 200x

79 Resultados Análise geral 100x 200x

80 Inversamente, quatro casos negativos de IPN ao HE foram positivos ao S-100. No total houve positividade confirmada pelo S-100 em 20 casos (40%) estudados. Resultados Análise geral 100x 200x

81 Resultados Análise geral 100x 200x

82 Resultados Análise geral EXAME IMAGEM - Nove casos com invasão óssea No caso 17 - invasão central em corpo da mandíbula. MICROSCÓPICO - CASOS: 31,32 e 40

83 Resultados Correla ç ão estat í stica Não foi encontrada diferença significativa entre pacientes com e sem dor quanto à proporção de casos onde existia IPN (p = 0,569). Nos pacientes sem dor 34,8% tinham IPN, e nos pacientes com dor este percentual era de 44,4%.

84 Resultados Correla ç ão estat í stica Não houve correlação estatística entre presença de dor e sexo, cor, idade, tipo histológico, envolvimento ósseo (patológico + imagem), estadiamento tumoral e pN. Houve diferença significativa entre os locais laringe e pele quanto à proporção de pacientes com dor (p = 0,033). Presença de dor / variáveis

85 Nos tumores de pele, 100% dos pacientes apresentaram dor. Nos tumores de laringe, esse percentual caiu para 33,3%. Resultados Correla ç ão estat í stica Presença de dor / variáveis

86 Resultados Correla ç ão estat í stica IPN / variáveis Não houve correlação estatística entre IPN e sexo, cor, idade, EAV, índice McGill, tipo histológico, envolvimento ósseo, estadiamento, pT e pN. Leve aumento na incidência de IPN conforme incremento de T. (p = 0,212)

87 Resultados Correla ç ão estat í stica IPN / variáveis A correlação entre IPN e localização do tumor mostrou diferença significativa entre laringe e pele quanto à proporção de casos com IPN (p = 0,033).

88 Resultados Correla ç ão estat í stica Variáveis / variáveis Foi estudada ainda a correlação entre as variáveis semiquantitativas EAV e índice McGill. Pelos coeficientes de correlação de Spearman, poderíamos afirmar que houve relação entre EAV e Índice McGill (r = 0,934; p < 0,001).

89 DISCUSSÃO

90 Discussão Limitações da pesquisa CARCINOMAS - alto í ndice de prevalência em CP Qualidade de vida - item mais abrangente do que a simples mensura ç ão da dor (KEEFE et al, 1985). Sintomas neurol ó gicos sensoriais e motores (CARTER et al, 1982; CLOUSTON et al, 1990; ARIJI et al, 1994). IPN - exames de imagem / TC / IRM - são complementares para visualiza ç ão de DPN (SCHMALFUSS et al, 2002; NEMZEK et al, 1998). Necr ó psias - margens comprometidas observadas na PC, não permitirão a an á lise de toda extensão da IPN (CARTER et al, 1983). Possibilita investiga ç ão mais ampla (WAL et al, 1990).

91 Discussão Macroscopia não específica. Número de cortes por tumor Não realizado ESTUDO SERIADO Limitações da pesquisa

92 Discussão A realiza ç ão deste trabalho segue-se ao trabalho publicado em 2003 por PIMENTEL Jr et al (2004). O percentual de 54% de casos sintom á ticos foi ligeiramente superior aos citados por KEEFE et al (1986), por é m menores que os 60,3% de PIMENTEL Jr et al.

93 Discussão Localiza ç ão do tumor Neste trabalho: 20 casos (40%) boca -20 casos / 60% com IPN CARTER et al (1983) - grupo operado - 36% de IPN / 50% de IPN em boca. FAGAN et al (1998) - IPN em pequenos nervos em 52% dos tumores 46% - hipofaringe e laringe // 54% - boca e orofaringe. MCLAUGHLIN et al (1999) - casos cutâneos, IPN em 50% // mucosa - 33%.

94 Discussão Localiza ç ão do tumor Apesar de existirem relatos sobre a baixa freq ü ência de IPN em câncer de pele (MENDENHALL et al, 2002), tumores de pele em CP causam mais IPN do que em outras localiza ç ões, provavelmente devido à extensão e distribui ç ão dos troncos nervosos em pele e tecido subcutâneo, especialmente no ter ç o m é dio da face e l á bio superior (FEASEL et al, 2001; GODBOLT et al, 2001). 60% dos casos de câncer de pele desta pesquisa apresentaram IPN.

95 Discussão Localiza ç ão do tumor Cita ç ões de câncer de pele, ou sua recorrência, acometendo a região orofacial e produzindo dor facial e parestesia como sintomas iniciais são freq ü entes (GOEPFERT et al, 1984; MENDENHALL, 1989; SCHIFTER & BARRETT, 1993; SCHROEDER et al, 1998; DJALILIAN et al, 2002). Nesta amostra todos os casos de câncer de pele apresentaram dor.

96 Dor relacionada ao local do tumor na maioria dos casos, por é m houve casos de otalgias provocadas por tumores em faringe, glote e boca. Em um ú nico caso de tumor de hipofaringe - comprometimento linf á tico, IPN, odinfagia, dor em pesco ç o ou irradiando para o ouvido (caso 13). Discussão Tumores localizados em hipofaringe podem causar cefal é ias, otalgia e disfagia, geralmente por acometimento de IX e X (ROISTACHER & TANENBAUM, 1986; SOUZA et al, 2003; DJALILIAN et, 2002). Localiza ç ão do tumor

97 Discussão Localiza ç ão do tumor As neoplasias de laringe estão entre as mais comuns em região de CP, com 25% dos casos (INCa, 2003b). São, por é m, menos correlacionadas com IPN (CARTER et al, 1982; BALLANTYNE et al, 1963; FAGAN et al 1998). Dos 15 casos localizados em laringe, apenas três (transgl ó ticos), ou 20%, apresentaram IPN. Cinco casos com dor - maioria, no pesco ç o e garganta.

98 Discussão Aferição da dor O preenchimento do MPQ exige aten ç ão e colabora ç ão do paciente por ser relativamente extenso e abrangente. Para tentar torn á -lo mais pr á tico foi elaborado o question á rio McGill de dor resumido (SMPQ) (MELZACK & KATZ, 2000). Mudan ç as são sugeridas (Pimentel Jr et al, 2004) A dificuldade de aferi ç ão dos dados relativos ao MPQ, no Brasil, fica mais evidente quando se observa o baixo n í vel de escolaridade. Nesta pesquisa, 80% dos pacientes s ó tinha at é o primeiro grau completo.

99 Discussão Aferição da dor A qualidade da dor = origem fisiopatol ó gica: Dores som á ticas - bem localizadas, doloridas, bem definidas, puls á teis ou em pressão. Dores neurop á ticas - queimantes, lancinantes, tipo choque ou em formigamento (CHERNY & PORTENOY, 2000). Dores em fisgada, pontada e queima ç ão foram as mais citadas. Apesar destas qualidades serem comuns a dores som á ticas e neurop á ticas a presen ç a do tumor indica maior probabilidade de origem som á tica.

100 Discussão Aferição da dor Em 77% dos pacientes: dor de três meses at é um ano - dor crônica? (SESSLE, 1999). Por é m isto é apenas especula ç ão, pois neste trabalho não foi feito acompanhamento p ó s-operat ó rio.

101 Discussão Aferição da dor A caracter í stica som á tica - ocorrência di á ria / qualquer hora, - correla ç ão direta com a presen ç a e infiltra ç ão tumoral no tecido. Por é m, dor espontânea / fatores emocionais - outros mecanismos não nociceptivos como dor crônica, neurop á tica ou incidental. Sobre os fatores atenuantes, apenas 11,1% não obtiveram sucesso terapêutico – medica ç ão eficaz baseada na escada analg é sica da OMS.

102 Discussão Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço Casos mais avan ç ados são mais propensos a desenvolver sintomas dolorosos (KEEFE et al, 1986). PIMENTEL Jr et al (2004) - tumores de maior tamanho (T4) - AUMENTO EAV. Na an á lise estat í stica - correla ç ão entre dor e pT quando se compararam T1 e T2. Dois picos de dor, um em T1 e outro em T3.

103 Discussão Etiopatogenia da dor por câncer em cabeça e pescoço “ Grupo de Interesse Especial ” em dor relacionada ao sexo (IASP). Maior freq ü ência de dores orofaciais m ú sculo-esquel é ticas no sexo feminino (estrogênio). Não houve influência do sexo sobre a presen ç a de dor ou IPN.

104 Discussão Invasão perineural NOMENCLATURA: Em 20 referências “ invasão perineural ” Em 14 “ dissemina ç ão ” Em três “ infiltra ç ão ” É sugerida, de acordo com NEMZEK et al (1998) a padronização na utilização dos termos IPN e DPN.

105 Discussão Invasão perineural Segundo certos autores, a maioria dos pacientes com IPN é assintom á tica (GOEPFERT et al, 1984). SOUZA et al, 1998 e FEASEL et al, em 60 a 70% IPN inicial é assintom á tica em est á dios tardios: dor facial, dormência, d é ficit motor, anestesia, parestesias, queima ç ão e pontada. Contrariamente a SOUZA et al, GOEPFERT et al e FEASEL et al, neste trabalho 60% dos pacientes com IPN apresentavam dor. Entretanto, não houve correlação estatística (p = 0,569), provavelmente pelo alto percentual de pacientes sem IPN com sintomas dolorosos.

106 Discussão Invasão perineural CARTER et al, em 82: correlação positiva entre IPN e sintomas clínicos = 76%. Nesta amostra, apenas 27 (54%) casos puderam ser correlacionados.

107 CONCLUSÃO

108 Conclusão Foram descritos, neste trabalho, aspectos clinico- histopatológicos relevantes sobre sintomas dolorosos em pacientes com câncer, que podem e devem ser acrescidos por novas publicações. É sugerida a realização de novas pesquisas que esclareçam a etiopatogenia, fisiopatologia e epidemiologia específicas das dores localizadas em cabeça e pescoço a fim de melhorar técnicas de investigação diagnóstica, elaboração de critérios semiológicos e recursos terapêuticos.

109 Conclusão Baseado nos relatos epidemiológicos, a amostra mostrou-se representativa para o estudo de pacientes portadores de carcinomas na cabeça e no pescoço. Houve 40% de casos com IPN e dois casos de invasão intraneural ao HE não foram confirmados pelo S-100. Foram encontrados 60% de casos com IPN em carcinomas de pele e boca e apenas 20% em laringe sendo sugerido que estes sítios sirvam de modelo para novas pesquisas de possíveis fatores locais influenciando o aparecimento de IPN.

110 Conclusão São sugeridas alterações no SMPQ para maior rapidez e melhor aferição dos sintomas dolorosos. A análise conjunta da dor pelo MPQ e EAV mostrou-se estatisticamente confiável. A partir da caracterização geral dos sintomas, confirmou-se predomínio de dor somática na amostra estudada, porém, para maior confiabilidade do diagnóstico seria necessário acompanhamento pós-operatório. Na análise estatística desta amostra só houve correlação entre dor e pT quando se compararam T1 e T2 e entre carcinomas de laringe e pele. Houve ainda correlação entre IPN ocorrendo em laringe e pele. Não houve correlação entre dor e IPN.

111 MUITO OBRIGADO !!!!


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