Morbimortalidade neonatal em prematuros extremos pequenos para a idade gestacional: um estudo de base populacional Neonatal mortality and morbidity in.

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1 Morbimortalidade neonatal em prematuros extremos pequenos para a idade gestacional: um estudo de base populacional Neonatal mortality and morbidity in extremely preterm small for gestational age infants: a population based study S H Westby Wold, K Sommerfelt, H Reigstad, A Rønnestad, S Medbø, T Farstad, P I Kaaresen, R Støen, K T Leversen, L M Irgens, T Markestad. (Noruega) Arch. Dis. Child. Fetal Neonatal Ed. 2009;94;F363-F367 Internos: Carolina de Melo, Diego César Vieira e Francine Deola Pimentel Orientador: Dr. Paulo R. Margotto 22/9/2009

2 Ddos Francine, Carolina e Diego

3 Introdução A influencia da redução do crescimento intra-uterino não tem sido estudada extensivamente no recém-nascido prematuro extremo Há evidências que a redução do crescimento esteja associada com uma menor mortalidade

4 Objetivo Avaliar se a redução do crescimento aumenta a morbimortalidade em recém-nascidos prematuros extremos.

5 Métodos Estudo de coorte RN entre 22-27 semanas Peso 500-999g
Avaliados entre 1 de janeiro do 1999 e 31 de dezembro de 2000 Idade gestacional avaliada por ultrassonografia (17-18 sem.) ou data da última menstruação Foram considerados pequenos para a idade gestacional os RN abaixo do percentil 5 Padrão usado: Noruega

6 Métodos Foram comparados RN com percentil >=5 X percentil <5
O percentil 5 foi escolhido par focar a restrição do crescimento por causas maternas (placentária) e não genéticas.

7 Análise estatística Foram comparados os RN PIG X AIG utilizando o X2 e o teste de Fisher para variáveis categóricas e t-students para variáveis continuas. Os RN foram estratificados em dois grupos: <25 sem. e sem. de idade gestacional Usado regressão logística para ajuste do efeito de confundimento Aprovado pelo comitê de ética Utilizado consentimento informado.

8 Resultados 119.611 nascimentos
638 com idade gestacional < 28s ou peso < que 1000g 174 (27%) natimortos ou RNs mortos na sala de parto 3 RNs foram excluídos devido a malformações letais 2 pais não aceitaram participar

9 Resultados 459 (99%) RNs permaneceram no estudo
94 tinham > 28s e < 1000g 55 (59%) eram PIG com média de idade de 29s 39 (41%) eram AIG com média de idade de 28s 365 tinham < 28s e foram incluídos na análise principal 31 (8%) eram PIG

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11 Resultados Observamos nesta tabela
-a pré-eclampsia, assim como a cesariana, ocorreram significativamente mais nos RN PIG (em inglês:SGA) -a corioamnionite ocorreu significativamente mais nos RN AIG

12 CLD, chronic lung disease; NEC, necrotising entercolitis; NICU, neonatal intensive care unit; PDA, persistent ductus arteriosus; PVL, periventricular leucomalacia; ROP, retinopathy of prematurity; SCH, severe cerebral haemorrhage; SGA, small for gestational age. *Excluded those who died before 28 days after birth in the PVL analyses, and excluded those who died before 36 weeks after birth in the ROP and CLD analyses. {More than or two cysts limited to one side. Only included infants surviving at least 28 days. {Infants only included if surviving until at least 36 weeks’ post menstrual age. 1Need for oxygen supplementation or assisted ventilation at 36 weeks’ post menstrual age.

13 Resultados Observamos nesta tabela
- A displasia broncopulmonar (em inglês: CLD) ocorreu significativamente mais nos RN PIG (significância bordeline: observe o limite inferior do intervalo de confiância:1,02-7,2)

14 Resultados Dos 365 RN com < 28s: 1.75 (21%) morreram 10 PIG
Causas: cerebrais (04), respiratórias (05), complicação aguda (03), sepse (01) e ECN (01) 65 AIG Causas: cerebrais (20), respiratórias (29), complicação aguda (07), sepse (12) e ECN (05)

15 Resultados Incluindo os RNs com > 28s (94) e após análise multivariada, controlando o efeito da idade gestacional, PIG x AIG: Mortalidade (OR 3.9, 95%, CI 1.8 to 8.4; p=0.00) Risco de ECN (OR 2.9, 95% CI 1.1 to 7.7; p=0.03) Risco de DBP (OR 3.3, 95% CI 1.7 to 6.5; p=0.00) Risco de Sepse (OR 1.9, 95% CI 1.0 to 3.6; p=0.04) Número de dias antes de tolerar nutrição enteral total (B 9.1, 95% CI 0.05 to 18; p=0.04)

16 Resultados Incluindo os RNs com > 28s (94), SEM controle do efeito da idade gestacional, PIG x AIG: Mortalidade (OR 0.9, 95% CI 0.5 to 1.7; p=1.00) ECN (OR 0.6, 95% CI 0.1 to 2.7; p=0.75) DBP (OR 1.0, 95% CI 0.6 to 1.6; p=1.00) PDA (OR 0.4, 95% CI 0.2 to 0.7; p=0.00)

17 Discussão PIG e < 28 semanas apresentam maior mortalidade neonatal e maior risco para displasia broncopulmonar e enterocolite necrotizante. Pré-eclâmpsia e cesariana estão associados com PIG. Provavelmente o maior índice de pré-eclâmpsia e o RCIU levaria ao maior número de cesarianas (conduta mais ativa). Ruptura prolongada de membranas e corioamnionite estão mais associados a AIG.

18 Discussão O excesso de mortalidade em PIG está de acordo com estudos anteriores. No estudo de Regev RH demonstrou uma mortalidade duas vezes maior em PIG < 32 sem 24–25 sem - OR: 2.3 (95% CI 1.1 to 4.7) 26-27 sem - OR: 3.4 (2.1 to 5.3) 28-29 sem - OR: 3.9 (2.5 to 6.0) 30-31sem - OR: 1.7 (0.8 to 3.7) A mortalidade em PIG em < 28 semanas é semelhante ao encontrado neste estudo.

19 Discussão PIG não está associado com hemorragia cerebral severa e leucomalácia periventricular, o que está de acordo com a maioria dos estudos. Enterocolite necrotizante é mais frequente em PIG com pré-eclâmpsia. Porém, neste estudo não houve diferença significativa de EC em PIG com ou sem pré-eclâmpsia.

20 Discussão PIG está mais associado a displasia broncopulmonar. Neste estudo o resultado encontrado está no limite do intervalo de confiança. Não houve maior risco de sepse em PIG neste estudo.

21 Conclusão Pré-termo extremo e PIG apresentam excesso de mortalidade e morbidade em termos de enterocolite necrotizante e displasia broncopulmonar.

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23 QUAL É A MENSAGEM? A restrição do crescimento intra-uterino nos recém-nascidos extremamente prematuros associa-se com maior mortalidade (26-27 semanas) e maior risco de enterocolite necrosante (22-25 semanas), além de maior tempo requerido para atingir a nutrição enteral plena (26-27 semanas) Importância -aconselhamento dos pais -planejamento da intervenção: melhor tempo para o nascimento dos RN PIG pré-termos extremos

24 Referências 1. Ancel PY, Marret S, Larroque B, et al, The Epipage Study Group. Are maternal hypertension and small-for-gestational age risk factors for severe intraventricular hemorrhage and cystic periventricular leukomalacia? Results of the EPIPAGE cohort study. Am J Obstet Gynecol 2005;193:178–84. 2. Bartels DB, Kreienbrock L, Dammann O, et al. Population based study on the outcome of small for gestational age newborns. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed 2005;90:53–9. 3. Korhonen P, Tammela O, Koivisto AM, et al. Frequency and risk factors in bronchopulmonary dysplasia in a cohort of very low birth weight infants. Early Hum Dev 1999;54:245–58. 4. Bernstein IM, Horbar JD, Badger GJ, et al. Morbidity and mortality among very lowbirth- weight neonates with intrauterine growth restriction. The Vermont Oxford Network. Am J Obstet Gynecol 2000;182:198–206. 5. Regev RH, Lusky A, Dolfin T, et al. Excess mortality and morbidity among small forgestational- age preterm infants: a population-based study. J Pediatr 2003;143:186–91. 6. Baschat AA. Doppler application in the delivery timing of the preterm growthrestricted fetus: another step in the right direction. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:111–18.

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26 Referências 13. Rønnestad A, Abrahamsen TG, Medbø S, et al. Septicemia in the first week of life in a Norwegian national cohort of extremely premature infants. Pediatrics 2005;115:262–8. 14. Beeby PJ. Risk of death for small for gestational age very preterm infants (letter). Pediatrics 1998;105:1497–8. 15. Veelken N, Stollhoff K, Claussen M. Development and perinatal risk factors of very low-birth-weight infants. Small versus appropriate for gestational age. Neuropediatrics 1992;23:102–7. 16. Sharma P, McKay K, Rosenkrantz TS, et al. Comparisons of mortality and predischarge respiratory outcomes in small-for-gestational-age and appropriate-forgestational- age premature infants. BMC Pediatr 2004;4:9. 17. Zaw W, Gagnon R, da Silva O. The risks of adverse neonatal outcome among preterm small for gestational age infants according to neonatal versus fetal growth standards. Pediatrics 2003;111:1273–7. 18. Leviton A, Paneth N. White matter damage in preterm newborns—an epidemiologic perspective. Early Hum Dev 1990;24:1–22. 19. Garite TJ, Reese C, Thorp JA. Intrauterine growth restriction increases morbidity and mortality among premature neonates. Am J Obstet Gynecol 2004;191:481–7.

27 Referências 20. Simchen MJ, Beiner ME, Strauss-Liviathan N, et al. Neonatal outcome in growthrestricted versus appropriately grown preterm infants. Am J Perinatol 2000;17:187–92. 21. Bahado-Singh RO, Kovanci E, Jeffres A, et al. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction. Am J Obstet Gynecol 1999;180:750–6. 22. Hartung J, Kalache KD, Hevna C, et al. Outcome of 60 neonates who had ARED flow prenatally compared with a matched control group of appropriate-for-gestational age preterm neonates. Ultrasound Obstet Gynecol 2005;25:566–72. 23. Kirsten GF, van Zyl N, Smith M, et al. Necrotizing enterocolitis in infants born to women with severe early preeclampsia and absent end-diastolic umbilical artery doppler flow velocity waveforms. Am J Perinatol 1999;16:309–14. 24. Bardin C, Zelkowitz P, Papageorgiou A. Outcome of small-for-gestational age and appropriate-for-gestational age infants born before 27 weeks of gestation. Pediatrics 1997;100:4. 25. Lal MK, Bradley NM, Draper ES, et al. Chronic lung disease of prematurity and intrauterine growth retardation. A population-based study. Pediatrics 2003;111:483–7. 26. Thompson PJ, Greenough A, Gamsu HR, et al. Ventilatory requirements for respiratory distress syndrome in small-for-gestational-age infants. Eur J Pediatr 1992;151:528–31.

28 Obrigado!! Ddos Francine, Carolina e Diego e Dr. Paulo R. Margotto