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Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante.

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1 Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo Ventilação mecânica e surfactante, CPAP nasal precoce e surfactante seletivo ou Intubação, surfactante e CPAPnasal:Evidências (3061 RN!) Reunião com a Unidade de Neonatologia do HRAS 3/11/2011 Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010)

2 Evitar o CPAP fútil Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO Assistência respiratória imediata ao pré- termo extremo

3 Assistência respiratória ao pré- termo extremo Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer) CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: semanas) -Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12) -Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf -Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int) Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide Estes RN muito prematuros, semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento

4 Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN) X CPAP nasal (138 RN) Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS Assistência respiratória ao pré- termo extremo Níveis para intubação: FiO 2 >0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia Considerados muito altos

5 Support Study Group: 2010 (NICHD) CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN): sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento Assistência respiratória ao pré-termo extremo Maior necessidade de epinefrina nos intubados

6 SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP Assistência respiratória ao pré-termo extremo

7 Os RN do grupo CPAP sobreviveram mais e necessitaram de menos dias de ventilação Necessitaram menos de corticóides para displasia broncopulmonar Assistência respiratória ao pré-termo extremo

8 Outros desfechos: -morte intrahospitalar -24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP: 23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03 -26semanas a 27sem6dias: sem diferenças -Pneumotórax: sem diferença entre os grupos Assistência respiratória ao pré-termo extremo Support Study Group: 2010 (NICHD)

9 A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide pós- natal Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos neonatais Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo Assistência respiratória ao pré-termo extremo Support Study Group: 2010 (NICHD)

10 CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias Assistência respiratória ao pré-termo extremo Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto) Comparar: -a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM -CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo. REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?

11 Intervenção Grupo do surfactante profil á tico: Intubados para a administra ç ão de uma dose de alfa poractant (CUROSURF R ) de 200 mg/kg Posi ç ão do tubo confirmada pela ausculta Durante a administra ç ão de surfactante, crian ç as foram ventiladas manualmente para facilitar sua distribui ç ão Dentro de 1 hora, se poss í vel, extubados para CPAPn, se drive respirat ó rio estivesse presente VM Falha do CPAPn Ausência de drive respiratório Assistência respiratória ao pré- termo extremo

12 Intervenção Grupo do CPAPn Estabilizados em CPAP apenas Falha do CPAP nasal, e ap ó s radiografia de t ó rax In í cio de surfactante precoce seletivo em uma dose de 200 mg/kg. Posteriormente, as crian ç as foram tratadas como no grupo do surfactante profil á tico Assistência respiratória ao pré- termo extremo

13 Indicação de retirada da VM Extubação CPAP (dentro de 1 hora) Bom drive respiratório FiO 2 < 0,4 para manter SatO 2 entre 85% e 92% Pressões relativamente baixas do ventilador MAP ( mean airways pressure- pressão média das vias aéreas) < ou igual a 7 e < ou igual a 8 cm H 2 O em ventilação mecânica convencional e ventilação de alta freqüência oscilatória, respectivamente PaCO 2 ou igual a 7,2 Assistência respiratória ao pré-termo extremo

14 Resultados Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos Assistência respiratória ao pré- termo extremo

15 Resultados Sem diferenças significativas para qualquer desfecho secundário entre os grupos Assistência respiratória ao pré-termo extremo

16 Portanto! Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas. Assistência respiratória ao pré-termo extremo

17 Portanto! Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%). Assistência respiratória ao pré- termo extremo

18 Portanto! CURPAP: 48,5% do grupo CPAPn foram intubados para receber surfactante, mas a VM foi necessária somente em 33%, porque 15,5% extubados com sucesso, evitando VM nos primeiros 5 dias de vida Assim: aproximadamente1/3 dos RN intubados para surfactante puderam ser extubados para CPAPn Ensaio COIN: 46% dos RN entre sem randomizados para CPAP ao nascer VM nos primeiros 5 dias de vida Assistência respiratória ao pré- termo extremo

19 Pneumotórax Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP) Pneumotórax: CURPAP:3,8% InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1% COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1% Assistência respiratória ao pré- termo extremo

20 Conclusões CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos com semanas de IG respirando espontaneamente. Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR desenvolvam-se. Com essa estratégia: >50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de intubação e surfactante e aproximadamente 1/3 vão necessitar de VM nos 5 primeiros dias de vida Assistência respiratória ao pré- termo extremo

21 Como ajudar os neonatologistas com este ensaio? Morley CJ (Austrália)-Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos N Engl J Med May 27;362(21): Epub 2010 May 16 Assistência respiratória ao pré-termo extremo

22 Dunn M (VON TRIAL) :648 RN entre semanas (Novembro/2011). Vermont Oxford Network Foram estudados 3 grupos 1-surfactante profilático e VM 2-INSURE 3-CPAP com intubação seletiva Resultados: -sem diferença na morte ou DBP(36sem-IGPC) 1 com 2: 0.78 (95% confidence interval: ) 1 com 3: 0,83 (95% confidence interval: ) -sem diferenças na mortalidade ou outras complicações GRUPO DO CPAP: 48% não necessitou de VM/ 54% sem surfactante Assistência respiratória ao pré- termo extremo Uma abordagem que utiliza CPAPnasal precoce leva a uma redução na número de crianças que necessita de intubação e uso de surfactante An approach that uses early nCPAP leads to a reduction in the number of infants who are intubated and given surfactant.

23 Preditores de falha do CPAPn (Fuchs,2011)* (RN de sem;225 RN) 51% DE FALHA entre 3-19 hs (mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do surfactante (intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60% Assistência respiratória ao pré-termo extremo Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico (Verder, 2011) *Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed Sep;96(5):F343-7

24 Pneumotórax com o CPAPnasal precoce COIN trial:9,1% (alta Fio 2 primeiras 12hs) Rojas et al: 9% SUPPORT trial:6,8% CURPAP trial:3,8% InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1% Assistência respiratória ao pré-termo extremo PNEUMOTÓRAX Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

25 A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Assistência respiratória ao pré-termo extremo Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica

26 Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto ao Uso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio Assistência respiratória ao pré-termo extremo

27 O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03 A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO 2,uso de corticóide pré-natal,sepse precoce,canal arterial pérvio Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa Assistência respiratória ao pré-termo extremo

28 PaCO2 Lindner et al, em uma triagem prospectiva, demonstraram que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos Assistência respiratória ao pré-termo extremo

29 CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4% (Aly, 2004) Outro Centro relatou que quando a VM caiu de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16% (Lindner, 199) Assistência respiratória ao pré-termo extremo Mudanças na Sala de Parto

30 Maior Mortalidade:43% x 13% (p<0,01) Possíveis causas Devido aos altos parâmetros usados para a intubação seletiva para receber surfactante (Fio 2 >0,6;PaCO 2 >60;Apneía) Diferença: 4hs (CURPAP) X 6,6 hs (COIN) Maior FiO 2 nas primeiras 12 hs Maior níveis de pressão 6-12 hs antes do pneumotórax Assistência respiratória ao pré-termo extremo Pneumotórax com o CPAPnasal precoce Ratchada,2011;Bhadia, 2011;Fuchs,2011 Margotto,PR

31 Importância do CPAP/PEEP na Assistência ventilatória imediata: -aumento da capacidade residual funcional (pulmão cheio de flúido) Assistência respiratória ao pré-termo extremo Thome,1998

32 Phase-contrast X-ray images of preterm rabbit pups ventilated with 0 cmH2O (0PEEP; A and C) and 5 cmH2O (5PEEP; B and D) of positive end-expiratory pressure (PEEP). Siew M L et al. J Appl Physiol 2009;106: PEEP 5 PEEP 0 Assistência respiratória ao pré-termo extremo Stenson, 2010 Morley,2011

33 Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um alternativa a rotina de intubação e surfactante 1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, as evidências nos orientam: iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN apresentar necessidade de O 2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante nas primeiras 2 horas de vida. Assistance respiratória ao pré-termo extremo MENSAGENS:

34 Evitar o CPAP fútil Privilegiar o SURFACTANTE SELETIVO Assistência respiratória imediata ao pré- termo extremo Lembrem-se que as evidências mudam em decorrer do tempo, pois se não validarmos nossas condutas podemos causar mais mal do que bem para o recém-nascido (Guinsburg,2010)

35 Momentos-HRAS-2011

36 OBRIGADO! Drs. Mauro, Raulê, Carla, Márcia, Evely, Martha, Ana Lúcia e Paulo R. Margotto


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