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Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal ENCONTRO.

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1 Assistência respiratória imediata ao pré-termo extremo VENTILAÇÃO MECÂNICA, VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA, CPAP nasal inicial, SURFACTANTE CPAP nasal ENCONTRO NEONATAL EM FORTALEZA 22-23/9/2011 Paulo R. Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF

2 Assistência respiratória ao pré- termo extremo Morley CJ et al (2008):estudo multicêntrico randomizado (ao nascer) CPAP nasal (307 RN) ou Intubação e Ventilação (303 RN) (RN pré-termo extremo: semanas) -Morte/DBP IGpc de 36sem:34% x 37%): OR:0,8(0,58-1,12) -Falha do CPAP: 46% ;redução em 50% do uso surf -Complicação: Pneumotórax (9,1%-CPAP x 3%-Int) Sem diferenças na HIV,Leucomalácia, ECN,PCA, esteróide Estes RN muito prematuros, semanas podem ser tratados com CPAP desde o nascimento

3 Rojas et al Colombian Neonatal Research Network):2009. IG:27-31 sem Intubação-Surfactante-Extubação-CPAP nasal (141 RN) X CPAP nasal (138 RN) Resultados: VM:26% (tratado) X 39%(controle):p<=0,05 PTX: 2% (tratado) x 9% (controle):p<-0,05 Surfac resgate:12% (tratado) x 26% (controle):p<=0,05 DBP: SEM DIFERENÇAS Assistência respiratória ao pré- termo extremo Níveis para intubação: FiO 2 >0,75,PaCO2>65mmHg e apnéia Considerados muito altos

4 Support Study Group: 2010 (NICHD) CPAP (663 RN) x Surfactante (653 RN): sem a 27sem6dias Randomização antes do nascimento Assistência respiratória ao pré-termo extremo

5 SEM DIFERENÇA ENTRE OS GRUPOS QUANTO A MORTE OU DBP Assistência respiratória ao pré-termo extremo

6 Os RN do grupo CPAP sobreviveram mais e necessitaram de menos dias de ventilação Necessitaram menos de corticóides para displasia broncopulmonar Assistência respiratória ao pré-termo extremo

7 Outros desfechos: -morte intrahospitalar -24 semanas 0 dia e 25 semanas 6 dias de gestação, Menores taxas de morte intrahospitalar no grupo do CPAP: 23,9% vs 32,1% (menor risco para o CPAP : 0,74 ( 0,57- 0,98)- p= 0,03 -26semanas a 27sem6dias: sem diferenças -Pneumotórax: sem diferença entre os grupos Assistência respiratória ao pré-termo extremo Support Study Group: 2010 (NICHD)

8 A estratégia com CPAP resultou: Menor índice de intubação Redução na necessidade de corticóide pós- natal Menor duração da ventilação sem o aumento do risco de desfechos adversos neonatais Permite-se a consideração do uso de CPAP como uma alternativa à rotina de intubação e uso de surfactante em RN pré-termo Assistência respiratória ao pré-termo extremo Support Study Group: 2010 (NICHD)

9 CURPAP: Sandri et al, 2010 Surfactante profilático ou seletivo precoce combinado com CPAPnasal nos recém-nascidos prematuros extremos: 25sem a 28sem6 dias Assistência respiratória ao pré-termo extremo Estudo multicêntrico, randomizado (antes do parto) Comparar: -a administração de surfactante profilático seguido por nCPAP (intuba-surfactante-extuba para CPAPnasal) COM -CPAPnasal precoce seguido por surfactante precoce seletivo. REDUZ A NECESSIDADE DE VM NOS PRIMEIROS 5 DIAS?

10 Intervenção Grupo do surfactante profil á tico: Intubados para a administra ç ão de uma dose de alfa poractant (CUROSURF R ) de 200 mg/kg Posi ç ão do tubo confirmada pela ausculta Durante a administra ç ão de surfactante, crian ç as foram ventiladas manualmente para facilitar sua distribui ç ão Dentro de 1 hora, se poss í vel, extubados para CPAPn, se drive respirat ó rio estivesse presente VM Falha do CPAPn Ausência de drive respiratório

11 Intervenção Grupo do CPAPn Estabilizados em CPAP apenas Falha do CPAP nasal, e ap ó s radiografia de t ó rax In í cio de surfactante precoce seletivo em uma dose de 200 mg/kg. Posteriormente, as crian ç as foram tratadas como no grupo do surfactante profil á tico

12 Indicação de retirada da VM Extubação CPAP (dentro de 1 hora) Bom drive respiratório FiO 2 < 0,4 para manter SatO 2 entre 85% e 92% Pressões relativamente baixas do ventilador MAP ( mean airways pressure- pressão média das vias aéreas) < ou igual a 7 e < ou igual a 8 cm H 2 O em ventilação mecânica convencional e ventilação de alta freqüência oscilatória, respectivamente PaCO 2 ou igual a 7,2 Assistência respiratória ao pré-termo extremo

13 Resultados Sem diferenças significativas quanto a morte e o tipo de Sobrevivência entre os grupos

14 Resultados Sem diferenças significativas para qualquer desfecho secundário entre os grupos

15 Portanto! Em neonatos pré-termo respirando espontaneamente, não houve diferença em relação à necessidade de VM nos primeiros 5 dias de vida entre os que foram tratados com CPAP e surfactante profilático nos primeiros 30 minutos de vida e aqueles que utilizaram surfactante seletivo precocemente Um estudo retrospectivo recente (Booth C et al, 2006) mostrou que a maioria dos RN < 28 semanas de IG que foram inicialmente intubados, receberam surfactante e foram posteriormente colocados em CPAP poderiam ser mantidos em CPAP apenas.

16 Portanto! Como não houve diferença significativa entre os 2 grupos estudados, os achados do presente estudo sugerem que neonatos entre semanas de IG, respirando espontanemante, podem ser colocados inicialmente em CPAP e receberem surfactante posteriormente apenas em caso de SDR (48,5%).

17 Portanto! CURPAP: 48,5% do grupo CPAPn foram intubados para receber surfactante, mas a VM foi necessária somente em 33%, porque 15,5% extubados com sucesso, evitando VM nos primeiros 5 dias de vida Assim: aproximadamente1/3 dos RN intubados para surfactante puderam ser extubados para CPAPn Ensaio COIN: 46% dos RN entre sem randomizados para CPAP ao nascer VM nos primeiros 5 dias de vida

18 Pneumotórax Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP) Pneumotórax: CURPAP:3,8% InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1% COIN trial: CPAP na Sala de Parto 9,1%

19 Conclusões CPAPnasal pode ser iniciado, logo após o nascimento, em neonatos com semanas de IG respirando espontaneamente. Surfactante deve ser administrado uma vez que sinais de SDR desenvolvam-se. Com essa estratégia: >50% dos RN vão necessitar apenas de CPAP; 48,5% de intubação e surfactante e aproximadamente 1/3 vão necessitar de VM nos 5 primeiros dias de vida

20 Como ajudar os neonatologistas com este ensaio? Morley CJ (Austrália)-Editorial Iniciar o CPAP ao nascer nos RN pré-termos extremos tem importantes benefícios, mesmo que falhe em alguns e não apresenta sérios efeitos colaterais Prever quais bebês que não responderão ao CPAP e vão necessitar de VM constitui objetivo de futuros estudos N Engl J Med May 27;362(21): Epub 2010 May 16 Assistência respiratória ao pré-termo extremo

21 Preditores de falha do CPAPn (Fuchs,2011) (RN de sem;225 RN) 51% DE FALHA entre 3-19 hs (mediana:5,6hs) Preditores:FiO2 de 35%-45% Diminui o tempo para o uso do surfactante (intubação seletiva precoce) sem aumento na taxa de intubação em relação a Fio2 >45% e 60% Assistência respiratória ao pré-termo extremo Em estudo: contagem de corpos lamelares no aspirado gástrico (Verder, 2011)

22 Pneumotórax com o CPAPnasal precoce COIN trial:9,1% (alta Fio 2 primeiras 12hs) Rojas et al: 9% SUPPORT trial:6,8% CURPAP trial:3,8% InSurE 6,7% CPAP na sala de parto 1% Assistência respiratória ao pré-termo extremo PNEUMOTÓRAX Estudos prévios reportaram um aumento na incidência de pneumotórax nos tratados com CPAP em comparação àqueles em VM Surfactante profilático ou o uso de surfactante precoce Menor risco de pneumotórax (Stevens TP)

23 A ventilação mecânica está associada com hemorragia intraventricular nos recém-nascidos pré-termos? Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF Assistência respiratória ao pré-termo extremo Hemorragia intraventricular e Ventilação Mecânica

24 Observem que, entre os dois grupos, as diferenças foram significativas quanto ao Uso de esteróide pré-natal, intubação na Sala de Parto e canal arterial pérvio Assistência respiratória ao pré-termo extremo

25 O ajuste do odds ratio para HIV severa nos RN de muito baixo peso que recebeu VM na sala de parto foi de 2,7 (CI:1,1-6,6 P=0,03 A associação significativa entre HIV e VM precoce foi independente do Apgar,baixo peso,PaCO2,uso de corticóide pré- natal,sepse precoce,canal arterial pérvio Assim, a intubação implica como um fator independente para HIV severa Assistência respiratória ao pré-termo extremo

26 PaCO2 Lindner et al. em uma triagem prospectiva demonstrou que o aumento da PaCO2 não está associada com HIV nos RN de muito baixo peso que suportaram o CPAP Em outra linha, RN intubados não controlam os níveis de PaCO2,que são ajustados pelos médicos Assistência respiratória ao pré-termo extremo

27 CPAP precoce tem mudado a incidência da hemorragia intraventricular Unidade neonatal simples de um hospital aumentou o uso de CPAP de 14% para 70% e houve uma queda na incidência de HIV de 12% para 4% (Aly, 2004) Outro Centro relatou que quando a VM caiu de 84% para 40%, a incidência da HIV caiu de 38% para 16% (Lindner, 199) Assistência respiratória ao pré-termo extremo Mudanças na Sala de Parto

28 Maior Mortalidade:43% x 13% (p<0,01) Possíveis causas Devido aos altos parâmetros usados para a intubação seletiva para receber surfactante (Fio 2 >0,6;PaCO 2 >60;Apneía) Diferença: 4hs (CURPAP) X 6,6 hs (COIN) Maior FiO 2 nas primeiras 12 hs Maior níveis de pressão 6-12 hs antes do pneumotórax Assistência respiratória ao pré-termo extremo Pneumotórax com o CPAPnasal precoce Ratchada,2011;Bhadia, 2011;Fuchs,2011 Margotto,PR

29 Importância do CPAP/PEEP na Assistência ventilatória imediata: -aumento da capacidade residual funcional (pulmão cheio de flúido) Assistência respiratória ao pré-termo extremo Thome,1998

30 Phase-contrast X-ray images of preterm rabbit pups ventilated with 0 cmH2O (0PEEP; A and C) and 5 cmH2O (5PEEP; B and D) of positive end-expiratory pressure (PEEP). Siew M L et al. J Appl Physiol 2009;106: PEEP 5 PEEP 0 Assistência respiratória ao pré-termo extremo Stenson, 2010 Morley,2011

31 VNI (CPAP ciclado) NIPPV (ventilação nasal com pressão positiva intermitente) Transferência de forma intermitente de um gás sob pressão positiva do respirador para o paciente não intubado A VNI nasal é o acréscimo ao CPAP de insuflações sobrepostas, com pico de pressão definido) pode ser usada de forma sincronizada (SNIPPV) ou não sincronizada pode ser usada de forma sincronizada (SNIPPV) ou não sincronizada diminui o trabalho respiratório diminui o trabalho respiratório aumenta o volume corrente e o volume minuto em comparação ao NCPAP aumenta o volume corrente e o volume minuto em comparação ao NCPAP reduz o movimento toracoabdominal assincrônico em comparação com o CPAPnasal reduz o movimento toracoabdominal assincrônico em comparação com o CPAPnasal Aghai e t al, Moretti et al, Kiciman et al

32 COMO FUNCIONA A VNI o Mesmos benefícios do CPAP, além fornecer picos de pressão inspiratória a intervalos pré-definidos o Picos de pressão inspiratória volume minuto o Recrutamento de alvéolos distais à VA o CRF trabalho respiratório o Estimula o Reflexo paradoxal de Head inspiração forçada VNI (CPAP ciclado)

33 INDICAÇÕES DA VNI o Aumentar o sucesso pós extubação de RNs <1500g o Prevenção e tratamento da apnéia da prematuridade o Tratamento da doença da membrana hialina (DMH) VNI (CPAP ciclado)

34 Doença da Membrana Hialina Santin et al (2004):RN com semanas Após o surfactante: VNI (CPAP ciclado) -para VNI (24 RN) -ventilação mecânica (35 RN)

35 Doença da membrana hialina Bhandari et al (2007):41 RN ( g) VNI (CPAP ciclado) -para VNI (20 RN) -ventilação mecânica (21 RN)

36 Doença da membrana hialina Kugelman et al (2007):84 RN (24-34sem) VNI (CPAP ciclado) -para VNI (43 RN) -CPAP nasal (41 RN) Neste estudo, a falha do CPAP nasal:49%!

37 Doença da membrana hialina Kishore et al (2009):76 RN (28-34sem) VNI (CPAP ciclado) -para VNI (37 RN) -CPAP nasal (39 RN)

38 Doença da membrana hialina Meneses J (2011):200 RN (26-33sem) VNI (CPAP ciclado) - para VNI (100 RN) -CPAP nasal (10 RN) Por 72 horas

39 O relativo sucesso do NIPPV sobre o NCPAP após 24 horas poderia ser devido a: O relativo sucesso do NIPPV sobre o NCPAP após 24 horas poderia ser devido a: -Melhor mecânica pulmonar e recrutamento alveolar no grupo submetido à VNPPI -Melhor mecânica pulmonar e recrutamento alveolar no grupo submetido à VNPPI -Exclusão dos RN com pior função pulmonar após 24 horas. -Exclusão dos RN com pior função pulmonar após 24 horas. A taxa geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi a mesma em ambos os grupos. A taxa geral de displasia broncopulmonar (DBP) foi a mesma em ambos os grupos. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) Doença da membrana hialina Meneses J (20117):200 RN (26-33sem

40 Apnéia da Prematuridade Ryan et al (1989): 20 RN <32 semanas sem diferenças significativas entre os grupos VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) VNI não sincronizada: 10 RN CPAP nasal: 10 RN

41 Apnéia da Prematuridade Lin et al (1999): 34 RN ( G) Houve diminuição significativa da apnéia (tempo/hora) e tendência a menos bradicardia VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) VNI não sincornizada:18 RN CPAP nasal:16 RM

42 Apnéia da Prematuridade Lemyre B et al (Cochrane, 2000): metanálise (Ryan et al al e Lin et al) VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) VNI não sincronizada: CPAP nasal:16 RM Sem diferenças significativas Nasal continuous positive airways pressure immediately after extubation for preventing morbidity in preterm infants

43 Pós-extubação Lemyre B et al (Cochrane, 2000): metanálise de 3 estudos randomizados e não multicêntricos VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) VNI sincronizada CPAP Sem redução significativa na displasia broncopulmonar A sincronizada reduz significativamente a taxa de falha respiratória após a extubação ; necessário tratar 3 RN com a VNI para evitar 1 falha de extubação

44 Pós-extubação (tipo de prongas: uni ou bilaterais) Davis PG (2001) : VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) Pronga uni lateral: 88% de falha pronga bilateral: 24% de falha RN <800G

45 Variação da pressão de pico (PIP) durante a VNI? Owen LS (2010): PIP:20cmH2O -5 cmH2O menos em 37% e a mais em 12,5% PIP:25cm H2O -5cmH2O menos em 83% e a mais em 6,1% A PIP foi mais alta e variável quando o RN se movia De Paoli (2005): pressão faringeana Queda de 1cmH2O com boca aberta verso boca fechada VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

46 PARAMETROS INICIAIS Protocolo do HRAS – (UTIN) PEEP: 5-6cmH2O; PI: 2 cmH2O a mais da ventilação convencional (VMC) TI: 0,4 seg; FR: ipm; Fluxo: 8-10 L/min; FiO2: a mesma da VMC Posteriormente, ANALISAR clínica do paciente, gasometria e imagem (RAIO- X) VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

47 DESMAME DA VNI Critérios clínicos se necessário gasométricos e radiográficos Para evitar o over treatment – se a evolução clinica for muito satisfatória - os RN com gramas - CPAP - Hood Nos RNPT Extremos, MMBP ou aqueles que ficaram mais instáveis - 72 horas em VNI - CPAP convencional. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

48 INSUCESSO NA VNI – RETORNO PSRA VENTILAÇÃO MECÂNICA PH 60%; PCO2 > 60mmHg; Mais de 6 episódios de apnéia que precisem de estimulo táctil OU Mais de 1 episódio que precise de VPP, em 6 horas e estando em uso de aminofilina O insucesso na VNI não indica que não possa se tentar de novo posteriormente. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

49 MONTANDO UM SISTEMA DE VNI o Dispositivos necessários: o CPAP nasal e de um ventilador convencional de fluxo contínuo, ciclado a tempo e limitado a pressão (Inter 3, Inter 5, Inter neo, Dixtal ) o CPAP nasal no aparelho de ventilação mecânica, sem usar frasco de selo de água, deve montar de maneira idêntica para fornecer VNI. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

50 MONTANDO UM SISTEMA DE VNI VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

51 A mangueira inspiratória conectada a pronga nasal; da pronga nasal sairá a mangueira exalatória do sistema. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) Zaconeta, 2010

52 o A mangueira exalatória do CPAP - adaptada na entrada da válvula PEEP do VM, exatamente no local onde se adapta o ramo exalatório quando se monta para VM o Mangueira exalatória do CPAP com a entrada da válvula PEEP - necessário um adaptador de 22 mm VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

53 A linha de monitoração de pressão - kits de prongas nasais Uma extremidade desta linha deve ser conectada no local específico do ramo exalatório do circuito A outra extremidade é conectada no local de medida da pressão do aparelho de ventilação mecânica VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado)

54 PONTOS IMPORTANTES o Os dados da literatura ainda não dão apoio ao uso da VNI como primeira escolha para o suporte respiratório. o Os estudos que demonstraram melhores resultados foram aqueles que tinham altos níveis de falha do CPAP nasal. o Na prevenção e/ou tratamento da apnéia da prematuridade também não há evidência para esta prática de rotina. o Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação. o Metanálise da Cochrane mostra uma diminuição da falha de extubação em 79%, necessitando colocar 3 RN na VNI para evitar uma falha de extubação. VNI (CPAP ciclado) VNI (CPAP ciclado) Ventila ç ão não invasiva: evidências e d ú vidas (XX Congresso Brasileiro de Perinatologia, 22-24/11/2010, Rio de Janeiro) Autor(es): Guilherme Sant´Anna. Realizado por Paulo R. Margotto

55 Estes achados permite-nos considerar o uso inicial do CPAP para estes RN como um alternativa à rotina de intubação e surfactante 1)Para os recém-nascidos pré-termos extremos (<1000g ao nascer), quanto à assistência ventilatória imediata, INTUBAR todos, INTUBAR-SURFACTANTE-CPAP nasal todos e CPAP nasal em todos: as evidências mostram que a conduta melhor no momento é iniciar imediatamente ao nascer o CPAP nasal em selo d`água; se o RN apresentar necessidade de O2 acima de 35%-45%,deverá ser intubado e receber o surfactante. Assistance respiratória ao pré-termo extremo MENSAGENS:

56 2) Ventilação não invasiva precoce A melhor forma de fazê-lo é através de cânulas binasais. usar a VNI na extubação, principalmente para os RN com peso abaixo de 1500g. Assim, a grande indicação da VNI é para diminuir as taxas de falhas de extubação Assistência respiratória ao pré-termo extremo

57 OBRIGADO!


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