Disglicemias em UTI Carolina Castro Porto Silva R2 Clínica Médica

Apresentação em tema: "Disglicemias em UTI Carolina Castro Porto Silva R2 Clínica Médica"— Transcrição da apresentação:

1 Disglicemias em UTI Carolina Castro Porto Silva R2 Clínica Médica
Orientador: Dr. Aecio Góis

2 Objetivos da apresentação
Contexto atual do controle glicêmico em terapia intensiva e suas controvérsias Tratamento Cetoacidose Diabética Tratamento Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar Tratamento da Hipoglicemia

3 Controle glicêmico na UTI Introdução

4 Controle glicêmico na UTI Introdução
Hiperglicemia de estresse: adaptação? Homeostase glicêmica desregulada no doente crítico, mesmo na ausência de DM Papel central: resistência periférica à insulina Hiperinsulinemia Aumento na gliconeogênese Prejuízo na captação periférica de glicose mediada pela insulina “Stress diabetes” ou “Diabetes of injury”

5 Controle glicêmico na UTI Histórico
Boom: 2001 – Van Den Berghe et al Estudo controlado e randomizado com pacientes cirúrgicos em UTI Controle estrito da glicemia reduziu a mortalidade intrahospitalar em um terço – mais no subgrupo dos sépticos Generalização – intervenção muito eficaz em reduzir a mortalidade Adoção do modelo mundialmente

6 Controle glicêmico na UTI Histórico
Estudos controlados e randomizados subsequentes falharam em demonstrar a mesma redução da mortalidade em pacientes críticos clínicos ou mistos Hipoglicemia severa: 5% a 40% Convulsões > coma

7 Controle glicêmico na UTI Histórico
Intensive Insulin Therapy in Critically Ill Patients Van Den Berghe et al NEJM 345(19), 8 november 2001 Objetivo: avaliar se normalização da glicemia melhora prognósticos dos doentes críticos UTI cirúrgica, 12 meses (2fev2000 – 18jan2001) 1548 pacientes, randomizados em dois grupos: Terapia insulínica intensiva (manter glicemia entre mg/dl) Terapia insulínica convencional ( insulina se g>215 e manter glicemia entre mg/dl) Desfechos: Primário: mortalidade por todas as causas na UTI Secundários: mortalidade intrahospitalar, no dias na UTI, estadia prolongada na UTI (>14 dias) ou readmissão, suporte ventilatório, diálise ou uso DVA, polineuropatia do doente crítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecção corrente sanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Tx sangupinea e hiperbilirrubinemia NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

8 Controle glicêmico na UTI Histórico
Desenho do estudo: Convencional: infusão contínua de insulina (50Ui Actrapid + 50ml SF0,9%) em bomba iniciada qdo glicemia > 215 e ajustada para manter Intensiva: infusão contínua de insulina iniciada qdo glicemia > 110 e ajustada para manter normoglicemia (80-110) Alta da UTI  tto convencional ( ) 2,5 enfermeiras por paciente Dosagem glicose em sangue arterial a cada 4 horas Na admissão: pacientes alimentados com glicose EV ( g em 24h) 2o dia: Nutrição parenteral total, enteral total ou combinação = 20 – 30 kcal não-proteicas por kg de peso por 24h e composição balanceada de proteínas e lipídios Hemocultura se temperatura central > 38,5oC (se Staphylo coagulase negativo, necessária 2 ou mais amostras +) ENMG semanal para rastrear polineuropatia do doente crítico Necrópsia se óbito NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

9 Controle glicêmico na UTI Histórico
Resultados: Intensivo: redução da mortalidade intrahospitalar (ppmente relacionada a DMOS na sepse) Redução semelhante tanto se cirurgia cardíaca ou não-cardíaca Intensivo Convencional Necessida de insulina 98,7% 39% Glicemia da manhã 103 ± 19 153 ± 33 Hipoglicemia 39 pacientes* 6 pacientes Mortalidade 4,6% 8,0% Redução de 32% NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

10 Controle glicêmico na UTI Histórico
Mortalidade nos primeiros 5 dias, necessidade de UTI por mais de 5 dias, média do APACHE-II nas primeiras 24h = semelhante nos 2 grupos A mortalidade só mudou nos pacientes com longa permanência na UTI (10,6% vs 20,2%, p=0,005) Tto intensivo não reduziu o tempo de estadia no hospital Variáveis independentes de mortalidade: APACHE-II ≥ 9 nas primeiras 24h de UTI Idade avançada Cirurgia não-cardíaca Referência terciária Insulinoterapia convencional História de DM ou hiperglicemia na admissão: NÃO NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

11 Controle glicêmico na UTI Histórico
Morbidade: Readmissão na UTI Uso de DVA Escore TISS-28 no último dia de UTI (intervenções ainda necessárias) Redução se tempo prolongado de UTI Suporte ventilatório prolongado Diálise Hiperbilirrubinemia Septicemia (-46%) Anormalidades marcadores inflamatórios Uso de ATB Screening polineuropatia Necessidade de transfusão sanguínea NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

12 Controle glicêmico na UTI Histórico
Conclusões: Insulinoterapia intensiva para manter normoglicemia (gli<110) reduziu substancialmente a mortalidade na UTI, a mortalidade intrahospitalar e a morbidade dos pacientes críticos em UTI cirúrgica Estudo não pode ser extrapolado para UTI clínica Desde introdução da VM, poucas intervenções melhoraram tanto a sobrevida (Proteína C ativada 20% vs Controle glicêmico 40%) Prevenção IRA (~ otimização do status hemodinâmico) Redução risco de polineuropatia (hiperglicemia e resistência a insulina promovem degeneração axonal) Medidas independem da coexistência de DM NEJM Volume 345(19), 8 November 2001

13 Controle glicêmico na UTI Histórico
Intensive Insulin Therapy in the Medical ICU Van Den Berghe et al NEJM 354(5), 2 february 2006 Objetivo: avaliar se normalização da glicemia melhora prognósticos dos doentes críticos também em UTI clínica UTI clínica, 36 meses (mar2002 – mai2005), necessidade mínima 3 dias de UTI 1200 pacientes, randomizados em dois grupos (767 > 3 dias UTI) Mesmo desenho que anterior Desfechos: Primário: mortalidade intrahospitalar por todas Secundários: mortalidade na UTI, mortalidade após 90 dias, desmame VM, no dias na UTI e no hospital, IRA ou diálise ou uso DVA, polineuropatia do doente crítico, marcadores de inflamação (PCR, leuco e temperatura), infecção corrente sanguínea e uso de ATB por > 10 dias, Tx sangupinea e hiperbilirrubinemia NEJM Volume 354(5), 2 February 2006

14 Controle glicêmico na UTI Histórico
Resultados: Fatores de risco independentes para hipoglicemia: Insulinoterapia intensiva 3 ou mais dias na UTI IRA + diálise Falência hepática Mortalidade se Hipoglicemia Intensivo Convencional Na UTI 46,4% 66,7% Intrahospitalar 61,9% 73,3% NEJM Volume 354(5), 2 February 2006

15 Controle glicêmico na UTI Histórico
Morbidade: Se estadia na UTI < 3 dias: nenhum desfecho de morbidade mudou Se estadia UTI > 5 dias: todos os desfechos mudaram Mortalidade: 1200 pctes: mortalidade UTI e intrahospitalar não reduziram no D3 Após 5o dia de UTI, mortalidade reduziu de 54,9 para 45,9 (p=0,03) Intention-to-treat UTI prolongada (>3dias) Não houve diferença qto ao uso de outras medicações fora a insulina (PCA, hidrocortisona) IRA Desmame da VM - Alta precoce da UTI e do hospital Não houve diferença qto a bacteremia, uso prolongado de ATB, hiperbilirrubinemia, marcadores inflamatórios, TISS-28 ou readmissão na UTI Desmame VM Alta precoce da UTI e do hospital IRA após randomização, mas não necessidade de diálise Hiperbilirrubinemia TISS-28  custo internação NEJM Volume 354(5), 2 February 2006

16 Controle glicêmico na UTI Histórico
Conclusões: Insulinoterapia intensiva reduziu morbidade mas não mortalidade na população estudada (aumento até 3 dias) Entretanto, no subgrupo de mais de 3 dias na UTI, insulinoterapia intensiva reduziu morbidade e mortalidade Tempo de estadia na UTI não pode ser predito na admissão (viés) Insulinoterapia em menos de 48h parece ser prejudicial enquanto tto prolongado é benéfico  não está claro Como esta medida não é curativa, e sim preventiva, provavelmente é mais eficaz quando os riscos são maiores, como na longa permanência na UTI Hipoglicemias mais frequentes: falência renal e hepática, FR independente para óbito Assume limitações do estudo: único centro, não completamente cego (necessidade de dosar glicemia), previsão de permanência na UTI  trial para confirmar os dados precisariam de > 5000 pct NEJM Volume 354(5), 2 February 2006

17 Controle glicêmico na UTI Histórico
Tight Blood Glucose Control with Insulin in the ICU Van Den Berghe et al Chest jul2007; 132: Fatos e controvérsias Hiperglicemia está associada a mau prognóstico no doente crítico Dados disponíveis até 2007:

18 Controle glicêmico na UTI Histórico

19 Controle glicêmico na UTI Histórico
Evidências contra a implementação do tratamento intensivo: DIGAMI-2: GIK, GIK + controle rigoroso e grupo-controle CREATE-ECLA: GIK sem controle rigoroso Glucose Insulin in Stroke trial: GIK por 24h pós-AVC GIK não era eficaz, mas não estava relacionado a controle glicêmico rigoroso DIGAMI-2 e CREATE-ECLA: altos níveis glicemia  alta mortalidade

20 Controle glicêmico na UTI Histórico
Malefício potencial: Hipoglicemia: maior frequencia em pct clínicos, relação com maior mortalidade Pcts que apresentam hipoglicemia tem maior risco de mortalidade por serem mais graves Tto por menos de 3 dias: não piora a mortalidade Altas doses de insulina são prejudiciais: não, provavelmente quem recebeu era mais grave e tinha mais resistência a insulina Insulinoterapia apenas antagoniza efeito deletério da NPT: houve maior benefício para pcts que receberam menor complementação com parenteral Obstáculos para implementação do tto intensivo: Líder forte para mudança da prática Protocolo bem-definido Disponibilidade de dosagem no sangue arterial (não usar fitas ou fluidos subcutaneos)

21 Controle glicêmico na UTI Histórico
Conclusões: Insulinoterapia intensiva para gli<110 RAR 3-4% - necessita de confirmação RAR 8% se mais de 3 dias na UTI Confirmação: trial com pacientes “We anxiously await the completion of patient enrollment and the results of this study”

22 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR
Hiperglicemia está relacionada a maior morbimortalidade Trials com resultados conflitantes Testar hipótese de que controle glicêmico rigoroso reduz mortalidade em 90 dias.

23 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR
Dezembro 2004 – Novembro 2008 42 hospitais: 38 hospitais-escola terciários e 4 hospitais comunitários 6104 pacientes, 2 grupos: Intensivo: glicemia mg/dl Convencional: glicemia mg/dl – prática AU, NZ e CA Objetivo: confirmar dados anteriores sobre mortalidade vs controle glicêmico rigoroso Desfecho primário: mortalidade em 90 dias Desfechos secundários: tempo de sobrevida nos 90 dias, causa específica de morte, duração da VM e diálise, permanência na UTI e no hospital Desfechos terciários: mortalidade em 28 dias, local do óbito, incidência de nova falência orgânica, HMC positiva, Tx sanguínea e volume da transfusão

24 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR

25 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR
no período

26 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR
Resultados:

27 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR

28 Controle glicêmico na UTI NICE SUGAR
Discussão: No grupo intensivo, houve aumento do risco absoluto de morte em 90 dias de 2,6% (NNH = 38) No grupo intensivo, houve significativamente mais episódios de hipoglicemia Não se pode falar que o controle rigoroso não beneficia certos subgrupos Grande poder estatístico e follow-up longo Pacientes do grupo intensivo receberam mais CE e a causa de morte foi predominantemente cardiovascular Não recomendam o uso da meta de mg/dl para tratar pacientes críticos na UTI

29 Controle glicêmico na UTI Atual
JAMA, August 27, 2008 – vol 300, No 8 Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults – A Meta-analysis Desfecho primário: mortalidade intrahospitalar Desfechos secundários: Sepse, nova necessidade de diálise, hipoglicemia

30 Controle glicêmico na UTI Atual

31 Controle glicêmico na UTI Atual

32 Controle glicêmico na UTI Atual

33 Controle glicêmico na UTI Atual

34 Controle glicêmico na UTI Críticas ao NICE-SUGAR
NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89 Van den Berghe, Greet M.D., Ph.D.; Bouillon, Roger M.D., Ph.D.; Mesotten, Dieter M.D., Ph.D. Institution(s): Catholic University of Leuven B-3000 Leuven, Belgium Normoglicemia comparada com alvos diferentes Glicosímetros inadequados foram incluídos no estudo Detecção de hipocalemia Dieta enteral vs parenteral Retirada precoce dos cuidados no grupo intensivo NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 89–90 Braithwaite, Susan S. M.D. Institution(s): Saint Francis Hospital Evanston, IL 60202 - Diferença no tipo de tratamento e não somente no controle glicêmico Técnica para reduzir fatores confundidores NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90 Pei, Jianming M.D., Ph.D.; Yi, Dinghua M.D., Ph.D. Institution(s): Fourth Military Medical University Xi'an , China - Diferença mortalidade somente em 90 dias, não em 28 dias

35 Controle glicêmico na UTI Críticas ao NICE-SUGAR
NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90 Khoo, Teck Kim M.D.1; Olsen, Kristin A. R.N., B.S.N.2 Institution(s): 1Iowa Diabetes and Endocrinology Center Des Moines, IA 50314 2University of Iowa Iowa City, IA 52242 Diferença na nutrição NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 90–91 Mohammedi, Kamel M.D.; Roussel, Ronan M.D., Ph.D.; Marre, Michel M.D., Ph.D. Institution(s): Groupe Hospitalier Bichat-Claude Bernard Paris, France Uso de CE Aumento mortalidade, efeitos colaterais, benefício incerto NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91 Hallas, Peter M.D. Institution(s): Hojdevangs Alle Copenhagen S, Denmark Uso de beta-bloqueadores vs efeito da insulina NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92 Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators

36 Controle glicêmico na UTI Críticas ao NICE-SUGAR
NEJM Volume 361(1), 2 July 2009, p 91–92 Finfer, Simon F.R.C.P., F.J.F.I.C.M.1; Chittock, Dean F.R.C.P.C.2; the NICE-SUGAR Study Investigators Institution(s): 1University of Sydney Sydney, NSW 2006, Australia 2Vancouver Coastal Health Vancouver, BC V5Z 1M9, Canada Não sabem o porquê do aumento da mortalidade CE: uso no choque séptico, doses mais baixas que estudo CRASH Não acham que a retirada do estudo foi precoce (a saída ocorreu pela instituição de cuidados paliativos) Aceitam novas sugestões de técnicas para medir glicemia Dieta não é hipocalórica (sugerem que a do estudo de Leuven seja exagerada)

37 Controle glicêmico na UTI NICE-SUGAR ou Leuven
Normoglicemia foi comparada com alvos glicêmicos distintos Medidas da glicemia e equipes de enfermagem diferentes Análise pela gasometria arterial, manutenção do K>4mEq/L Meios de nutrição diferentes (via enteral hipocalórica precoce) – EPaNIC – study Hiperglicemia mais crônica estabelece medidas de auto-proteção que não sofrem interferência do controle glicêmico Interrupção das medidas mais precocemente no NICE-SUGAR (D6 vs D14) “Primum non Nocere” – não objetivar normoglicemia se a UTI não for equipada adequadamente, se glicemia não for frequentemente medida e se não houver extensa experiencia na administração de insulina intravenosa. Estudos há 8 décadas: definição não virá de apenas alguns estudos recentes Sempre avaliar pacientes e estudos para ver qual se adequa melhor Para cirúrgicos, o melhor é o Leuven

38 Cetoacidose Diabética (CAD)
Mais de hospitalizações por ano Custo de 2,4 bilhões de dólares por ano Aumento de 35% casos de 1996 a 2006 56% anos, 24% anos, 18% < 18 anos Causa mais comum de morte em crianças e adolescentes com DM1 Mortalidade <1% em adultos Mortalidade > 5% em idosos ou comorbidades Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

39 Cetoacidose Diabética (CAD)
Tríade: hiperglicemia, acidose metabólica e aumento da concentração de cetonas corporais Maioria são pacientes com DM1(1/3) DM2 em risco se estresse catabólico (trauma, cirurgia e infecção) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

40 Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH)
Mortalidade 5 – 20% Pior prognóstico se extremos de idade, comorbidades graves, hipotensão ou coma Patogênese menos estudada: Mais desidratação devido a diurese osmótica e disponibilidade insulínica diferente Deficiência relativa de insulina: níveis altos de peptídeo C Insulina adequada para evitar lipólise, mas insuficiente para facilitar utiliza;áo da glicose pelos tecidos periféricos Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

41 CAD e EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

42 CAD e EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

43 CAD e EHH Laboratório: Glicemia, creatinina, uréia, eletrólitos (AG calculado), osmolaridade, cetonas plasmáticas e urinárias, Urina 1, gasometria arterial, hemograma completo, ECG, Rx de tórax, culturas (URC, HMC, escarro) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

44 CAD e EHH Tratamento Ressuscitação volêmica – expansão intravascular, intersticial e intracelular + perfusão renal Sem comprometimento cardíaco: SF0,9% 15-20ml/kg/h ou 1-1,5L na primeira hora SF0,45% ml/hora se Na normal ou alto SF0,9% ml/hora se Na baixo Com comprometimento cardíaco ou renal: Monitorização do estado cardíaco, renal e mental durante ressuscitação volêmica Correção da hiperglicemia é mais rápida que da cetoacidose (6 e 12h) Manter hidratação com glicose quando glic < 200ml/dl Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

45 CAD e EHH Tratamento Insulinoterapia: BIC IV x SC/IM frequentes
IV preferida – curta t1/2 e fácil titulação Novo: não há necessidade de bolus de ataque se pcte receber 0,14UI/kg de peso de hora em hora (<0,1 não suprime produção hepática de corpos cetônicos) Redução de 50-75mg/dl/hora Mudança de velocidade e introdução de glicose: CAD: <200mg /dl  manter EHH: <300mg /dl  manter Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

46 CAD e EHH Tratamento Reposição potássio:
Objetivo manter entre 4 e 5mEq/L Raramente pcte apresenta-se com hipocalemia Repor com hidratação antes da insulina se K < 3,3mEq/L – evitar arritmias e fraqueza musculatura respiratória Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

47 CAD e EHH Tratamento Reposição de bicarbonato:
Acidose severa = prejuízo contratili// miocárdio, vasodilatação cerebral, coma, graves alt. GI Adm. Bic = maior risco de hipocalemia, diminuição captação tissular de O2, edema cerebral e acidose liquórica paradoxal Administração de bic em pH 6,9-7,1: sem efeitos benéficos ou maléficos na morbimortalidade Recomendação: 100mmol de bicarbonato de sódio em 400ml de AD + 20ml KCl  200ml/h por 2 horas até pH>7,0 Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

48 CAD e EHH Tratamento Reposição de fosfato:
Não há benefício em repor fosfato no desfecho da CAD Indicações: anemia, disfunção cardíaca, depressão respiratória ou fosfato sérico<1mg/dl Dose 20-30mEq/L de fosfato de potássio em SF0,9% (infusão máxima de 1,5ml/h) Não há estudos para uso de fosfato no EHH Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

49 CAD e EHH Tratamento Transição para insulina subcutânea: Resolução CAD
Glicemia < 200 mg/dl (+ 2) Bic ≥ 15 mEq/L pH venoso > 7,3 AG calculado ≤ 12mEq/L Resolução EHH Osmolaridade normal Recuperação do estado mental Concomitância IV-SC por 1-2 horas Regime insulina: 0,5-0,8 UI/kg/dia (Humana: 2-3 vezes ao dia) Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

50 CAD e EHH Tratamento Complicações: Hipoglicemia e hipocalemia
Monitorização glicemia 1-2h Acidose metabólica hiperclorêmica Perda de cetoanions metabolizados em bicarbonato Excesso administração de cloreto nos fluidos Edema cerebral: raro em adultos (mortalidade 20-40%) Cefaléia, rebaixamento NC, convulsões, incontinência esfincteriana, alteração pupilar, papiledema, bradicardia, hipertensão arterial e parada respiratória Tto: infusão manitol e ventilação mecânica Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

51 CAD e EHH Tratamento Diabetes Care, volume 32 , number 7, July 2009

52 Tratamento da Hipoglicemia
Manter permeabilidade de VA Acesso venoso para exames Administração de GH50% 50 ml ou glucagon 0,1mg IM, seguidos de infusão de SG5% ou SG10% por 4-6 horas. Resposta ao tratamento geralmente imediata (fçs cognitivas nl em 30-45min) Monitorizar glicemia capilar a cada 1-2h e mante-la próxima de 100mg/dl Se após 1000ml de SG não houver reposta, administrar 100mg hidrocortisona IV e 1 mg de glucagon IM (repete-se dose CE a cada 1000ml de SG) Se uso de sulfoniluréia, hipoglicemia pode se prolongar. Manter hidrataçao com SG 10% e monitorizaçao da glicemia capilar de 4/4h por até 72h. Medicina Intensiva – AMIB 2004

53 Resumo Controle glicêmico na UTI:
Meta mg/dl para pacientes cirurgicos, sem muitas comorbidades Meta mg/dl para pacientes clinicos , com muitas comorbidades Insulinoterapia IV infusão contínua Medidas glicemia via gasometria arterial 4/4h

54 Obrigada!