IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão

Apresentação em tema: "IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão"— Transcrição da apresentação:

1

2 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão Organizadora Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC) Fernando Nobre (SBH) Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH) Celso Amodeo (SBN) José Nery Praxedes (SBN)

3 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Comissão de Redação Carlos Alberto Machado Celso Amodeo Décio Mion Jr. Fernando Nobre Istênio Pascoal José Nery Praxedes Lucélia C. Magalhães Marco Antonio Mota Gomes Osvaldo Kohlmann Jr.

4 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 1 Diagnóstico e Classificação Marco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador Angela Maria G. Pierin (SP) Antonio Silveira Sbissa (PR Armando da Rocha Nogueira (RJ) Ayrton Pires Brandão (RJ) Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP) Edgar Pessoa de Mello (PE) José Xavier de Melllo Filho (MA) Luis Carlos Bodanese (RS Paulo Toscano (PA) Sebastião Ferreira Filho (MG)

5 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 2 Investig. Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Fernando Nobre (SP) - Coordenador Agostinho Tavares (SP) Antonio Carlos Lopes (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Carlos Aydar Ayoub (SP) José Márcio Ribeiro (MG) Luiz Introcaso (DF) Marcelo Corrêa (RJ) Mario Maranhão (PR) Pedro Jabur (SP) Raimundo Marques Nascimento (MG) Roberto de Sá Cunha (PR) Rogério Andrade Molinari (PR)

6 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 3 Abordagem Multiprofissional Carlos Alberto Machado (SP) - Coordenador Adriana Aorila (SP) Clóvis Oliveira Andrade (SE) João Carlos Rocha (SP) Margarida Maria Verissimo Lopes (CE) Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP) Maria Fátima Azevedo (RN) Maria Helena C. Carvalho (SP) Marilda Novaes Lippi (SP) Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP) Neide de Jesus (BA) Paulo César da Veiga Jardim (GO)

7 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 4 Tratamento Não-Medicamentoso Celso Amodeo (SP) - Coordenador Carlos Eduardo Negrão (SP) Celso Ferreira (SP) Cláudio Pereira da Cunha (PR) Eli Toscano (DF) Eliuden Galvão de Lima (ES) Estelamaris Tronco Monego (GO) Fátima Lúcia Machado Braga (PE) Hilton de Castro Chaves Jr. (PE) Joel Heiman (SP) Tales de Carvalho (SC)

8 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 5 Tratamento Medicamentoso Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador Alvaro Avezum (SP) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Carlos Alberto Gomes (MG) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Gilson Feitosa (BA) Harue Ohashi (SP) José Antonio Franchini Ramirez (SP) Marcelo Marcondes Machado (SP) Natalino Salgado Filho (MA) Rafael Leite Luna (RJ) Roberto Jorge da Silva Franco (SP) Robson Augusto dos Santos (MG) Wille Oigman (RJ)

9 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 6 Tratamento da HA em Situações Especiais Istênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador Airton Massaro (SP) Álvaro Nagib Atalah (SP) Andréa Brandão (RJ) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Ivan Cordovil (RJ) José Egidio Paulo de Oliveira (RJ) José Geraldo L. Ramos (RS) Maria Tereza Zanella (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Roberto Dischinger Miranda (SP) Soubihe Kahhale (SP) Vera Koch (SP)

10 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 7 Prevenção Primária Décio Mion Jr. (SP) - Coordenador Armênio C. Guimarães (BA) Catia Sueli Palmeira (BA) Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Eduardo B. Coelho (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP) Marcos Ausenka Ribeiro (SP) Michel Batlouni (SP) Paulo Lotufo (SP) Regina Teresa Capelari (SP)

11 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 8 Epidemiologia Lucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador Abrahão Afiune Neto (GO) Abrão Cury (SP) Alci Moreira (MG) Ana Luiza de Souza (GO) Flavio Danni Fuchs (RS) Inês Lessa (BA) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Romero Bezerra (DF) Sandra Fuchs (RS)

12 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grupos de Trabalho 9 Hipertensão Secundária José Nery Praxedes (SP) - Coordenador Antonio Cambara (SP) Antonio Marmo Lucon (SP) Berenice Mendonça (SP) Flavio Borelli (SP) Helio B. Silva (SP) João Egidio Romão Jr. (SP) José Gastão Rocha Carvalho (SP) José Luiz Santello (SP) Luiz Bortolotto (SP) Luis Celso Matavelli (SP) Maria Eliete Pinheiro (SP) Valéria Guimarães (DF)

13 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Sociedades Patrocinadoras Academia Brasileira de Neurologia - ABN Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESO Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO Sociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCM Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG

14 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão
Grau de Recomendação Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão fundamentam suas orientações segundos Graus de Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência: A Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises B Estudos clínicos e observacionais bem desenhados C Relatos e séries de casos D Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas

15

16 Doença Cerebrovascular Doença Arterial Coronária
Mortalidade no Brasil /1996 Porcentagem de declínio ajustada por idade Doença Cerebrovascular Doença Arterial Coronária 10 10 -10 -10 -20 -20 -30 -30 -40 -40 -50 -50 -60 -60 -70 -70 1980 1984 1988 1992 1996 1980 1984 1988 1992 1996

17 Estudos populacionais para PA >140/90mmHg
Prevalência de HA Estudos populacionais para PA >140/90mmHg 100 80 60 % 43 44 40 33 32 26 22 20 Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001

18 Hospitalizações por DCV
800000 700000 600000 500000 400000 300000 200000 100000 IC AVC HAS DAC Outras IC AVC HAS DAC Outras

19 Procedimento de Medida da PA
1 Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. 2

20 Procedimento de Medida da PA
3 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%. Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 4

21 Procedimento de Medida da PA
5 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 6 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. 7

22 Procedimento de Medida da PA
8 Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente.

23 Procedimento de Medida da PA
9 Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero.

24 Procedimento de Medida da PA
10 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 11 O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. 12

25 Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha para Braços de Diferentes Tamanhos
Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm)  6 Recém-nascido 3 6 6-15 Criança 5 15 16-21 Infantil 8 21 22-26 Adulto pequeno 10 24 27-34 Adulto 13 30 35-44 Adulto grande 16 38 45-52 Coxa 20 42

26 Indicações para MAPA Hipertensão de consultório ou do avental branco.
Avaliação de hipertensão arterial resistente. Hipertensão arterial episódica. Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática. Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva.

27 Vantagens da Medida Residencial da PA
Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas Aparelhos de menor custo

28 Classificação da PA (> 18 anos)
PAS (mmHg) PAD (mmHg) Ótima < 120 < 80 Normal < 130 < 85 Limítrofe 85-89 Hipertensão Estágio I (leve) 90-99 Estágio II (moderado) Estágio III (grave)  180  110 Sistólica isolada  140 > 90 O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio.

29 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Idade (anos) Percentil PAS (mmHg) por percentil de altura PAD (mmHg) por percentil de altura 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 5% 10% 25% 50% 75% 90% 95% 1 90 95 98 101 98 102 99 103 101 104 102 106 103 107 104 108 52 56 52 56 53 57 53 58 54 58 55 59 55 60 2 90 95 99 103 99 103 101 104 102 106 103 107 104 108 105 109 57 61 57 61 58 62 58 62 59 63 60 64 60 64 3 90 95 100 104 101 104 102 106 103 107 104 108 105 109 106 110 61 65 61 65 61 66 62 66 63 67 64 68 64 68 4 90 95 101 105 102 106 103 107 104 108 106 109 107 111 108 111 64 65 64 68 65 69 65 69 66 70 67 71 67 71 5 90 95 103 107 103 107 105 108 106 110 107 111 108 112 109 113 66 71 67 71 67 71 68 72 69 73 69 74 70 74 6 90 95 104 108 105 109 105 110 107 111 109 113 110 114 111 114 69 73 69 73 69 74 70 74 71 75 72 76 72 76 7 90 95 106 110 107 111 108 112 109 113 110 114 112 115 112 116 71 75 71 75 71 75 72 76 73 77 74 78 74 78 8 90 95 108 112 109 113 110 114 111 115 112 116 114 117 114 118 72 76 72 77 73 77 74 78 74 79 75 79 76 80

30 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Idade (anos) 9 Percentil 90 95 5% 110 114 10% 111 115 25% 112 116 50% 113 75% 118 90% 119 95% 120 PAS (mmHg) por percentil de altura 74 78 79 75 76 80 77 81 PAD (mmHg) por percentil de altura 10 117 122 82 83 11 121 124 84 12 123 125 126 85 13 128 86 14 127 129 130 87 15 131 88 16 137 132 17 133 89

31 Gráfico de Desenvolvimento para Cálculo de Percentil de Altura
Menina Menino

32 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Idade (anos) 1 Percentil 90 95 5% 94 98 10% 99 25% 97 101 50% 75% 105 90% 102 106 95% 103 107 PAS (mmHg) por percentil de altura 49 54 50 55 51 56 52 57 53 58 PAD (mmHg) por percentil de altura 2 104 108 110 59 60 61 62 63 3 109 111 112 113 64 65 66 67 68 4 114 115 69 70 71 72 5 116 73 74 75 76 6 117 118 77 78 79 7 119 80 81 8 120 82 83

33 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Idade (anos) 9 Percentil 90 95 5% 109 113 10% 110 114 25% 112 116 50% 118 75% 119 90% 117 121 95% 122 PAS (mmHg) por percentil de altura 76 80 81 77 78 82 79 83 84 85 PAD (mmHg) por percentil de altura 10 111 115 123 86 11 125 87 12 120 124 127 128 13 126 129 130 88 14 131 132 133 15 135 136 89 16 134 138 17 137 139 140 141 91 92 93

34 Recomendações para Seguimento
(Prazos máximos para reavaliação) * Pressão Arterial (mmHg) ** Sistólica Diastólica Seguimento < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano 85-90 Reavaliar em 6 meses*** 90-99 Confirmar em 2 meses*** Confirmar em 1 mês***  180  110 Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*** * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico ***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo)

35 Objetivos da Investigação Clínico-Laboratorial
Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares. Diagnosticar doenças associadas à HA. Diagnosticar, quando houver, a causa da HA.

36 Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico.

37 Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso
Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema.

38 Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente Hipertenso
Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica. História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária. Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica. História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca.

39 Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente Hipertenso
História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade. Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento. Atividade física.

40 Avaliação Inicial de Rotina para
o Paciente Hipertenso Análise de urina Dosagens de potássio e creatinina Glicemia de jejum Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides Eletrocardiograma convencional * Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides

41 Avaliação para Pacientes de Subgrupos Específicos
Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial. Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria. Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial.

42 Indícios de Hipertensão Secundária
Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de “Cushing” Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria)

43 Recomendações para Utilização
do Ecocardiograma Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco cardiovascular. Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária. Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva.

44 Fatores de risco maiores
Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo Fatores de risco maiores Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em: • mulheres < 65 anos • homens < 55 anos

45 Lesões em órgãos-alvo e DCV
Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo Lesões em órgãos-alvo e DCV Doenças cardíacas • Hipertrofia do ventrículo esquerdo • Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio • Revascularização miocárdica prévia • Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral

46 Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica
Qual a hipertensão que vamos tratar? Provavelmente primária Provavelmente secundária Qual o perfil de risco do paciente? Buscar causas secundárias Buscar lesão de órgãos-alvo Avaliação de doenças associadas Investigação negativa Investigação positiva A pressão está bem controlada após o início do tratamento? Seguimento como hipertensão primária Tratar causa específica Sim Seguir Não Reavaliar

47 Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em Órgãos-alvo Risco A Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo B Presença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito C

48 Segundo Risco e Pressão Arterial
Decisão Terapêutica, Segundo Risco e Pressão Arterial A B C Normal / limítrofe ( / 85-89) MEV MEV MEV* MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágio 1 ( / 90-99) TM Estágio 2 e 3 ( 160 /  100) MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco

49 Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais - O medicamento anti-hipertensivo deve: Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária. Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.

50 Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais - O medicamento anti-hipertensivo deve: Não é recomendável o uso de medicamentos anti-hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos. Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III.

51 Tratamento Medicamentoso
- Princípios Gerais - O medicamento anti-hipertensivo deve: Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Considerar as condições socioeconômicas.

52 Classes de Anti-hipertensivos
Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

53 Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil Medicamentos Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR De alça Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potássio Amilorida (em associação) Espironolactona Triantereno (em associação) Mínima 12,5 2,5 1,5 0,5 20 6 50 Posologia Máxima 25 50 5 3 ** 12 100 150 Número de tomadas/dia 1 1-2 1-3

54 Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Alfa-I bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) Prazosina Trimazosina (urodinâmica) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propanolol Pindolol (com ASI) Posologia Mínima 250 0,1 4 0,2 1 2 25 2,5 50 20 40 5 Máxima 1,500 0,6 12 0,4 2 4 10 100 200 80 240 20 Número de tomadas/dia 2-3 1 1-2 1-3

55 Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Posologia Mínima 50 2,5 120 5 4 30 20 10 Máxima 200 40 360 480 10 20 8 60 30 Número de tomadas/dia 2-3 1 1-2 2

56 Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Posologia Mínima 5 25 2,5 15 10 4 2 Máxima 20 1150 5 30 40 8 10 4 Número de tomadas/dia 1-2 2-3 1

57 Agentes Anti-hipertensivos
Disponíveis no Brasil Medicamentos Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II Candersartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Posologia Mínima 8 150 50 40 80 Máxima 16 300 100 80 160 Número de tomadas/dia 1

58 Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil Bloqueador + Diurético Atenolol + Clortalidona Bisoprolol + Hidroclorotiazida Metoprolol + Hidroclorotiazida Pindolol + Clopamida Propanolol + Hidroclorotiazida Inibidor adrenérgico de ação central + diurético Alfametildopa + Hidroclorotiazida Posologia (mg) ,5 ,5 2,5 + 6,25 5 + 6,25 10 + 6,25 ,5 10 + 5

59 Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil Inibidor da ECA + diurético Benazepril + Hidroclorotiazida Captopril + Hidroclorotiazida Cilazapril + Hidroclorotiazida Enalapril + Hidroclorotiazida Fosinopril + Hidroclorotiazida Lisinopril + Hidroclorotiazida Perindopril + Indapamida Ramipril + Hidroclorotiazida Posologia (mg) 5 + 6,25 ,5 5 + 12,5 ,5 2 + 0,625

60 Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil Associações Antagonista do receptor AT1 da Angiotensina II + diurético Candesartan + Hidroclorotiazida Irbesartan + Hidroclorotiazida Losartan + Hidroclorotiazida Valsartan + Hidroclorotiazida Telmisartan + Hidroclorotiazida Posologia (mg) ,5 ,5 ,5 ,5 ,5 ,5 ,5

61 Associações Fixas de Anti-hipertensivos
no Brasil Antagonista dos canais de cálcio + Betabloqueador Nifedipina + Atenolol Inibidor da enzima conversora da angiotensina Amlodipina + Enalapril Posologia (mg) 2,5 + 10 5 + 10 5 + 20

62 Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Fármacos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Poupadores de potássio Digitálicos Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Hipoglicemiantes orais Lítio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hiperpotassemia

63 Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Fármacos Efeitos Inibidores adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Alfabloqueadores Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais Redução do efeito anti-hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Bradicardia Reduz a depuração hepática de propanolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocaína Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depressão sinusal e Atrioventricular Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão

64 Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Fármacos Efeitos Suplementos e diuréticos poupadores de K Ciclosporina Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides Lítio Antiácidos Hiperpotassemia Aumento dos níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuição de depuração do lítio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Inibidores da eca

65 Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas
Fármacos Efeitos Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Bloqueadores dos canais de cálcio Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Aumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcio Aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipina Níveis aumentados com verapamil Hipotensão Moxonidina Hipotensão com losartan Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II

66 Associação de fármacos
Fluxograma para o Tratamento de HA Monoterapia Associação de fármacos Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de cálcio Antagonsita do receptor AT1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2o fármaco Aumentar a dose da associação Trocar a associação Adicionar o 3o fármaco Resposta inadequada ou efeitos adversos Adicionar outros anti-hipertensivos Resposta inadequada

67 Podem Induzir Hipertensão
Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida IMUNOSSUPRESSORES Ciclosporina, Tacrolimus Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível sérico Reavaliar opções ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores Intenso e freqüente Moderado, mas pouco relevante Variável, mas transitório Suspensão ou redução de dose Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Usar por tempo determinado

68 Podem Induzir Hipertensão
Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida HORMÔNIOS Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica Hormônio de crescimento (adultos) Variável e freqüente Variável, prevalência de HA até 5% Variável Variável, uso cosmético Avaliar hematócrito e dose Avaliar a substituição do método com especialista Avaliar riscos e custo/benefício Suspensão ANTIDEPRESSIVOS Inibidores da monoamiooxidase Tricíclicos Intenso, infreqüente Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosas DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool Importância contemporânea Efeito agudo, intenso; dose-dependente Variável e dose-dependente; muito prevalente Solicitar especialista em fármaco-dependência Abordar como crise adrenérgica Vide tratamento não-farmacológico

69 Indicadores Clínicos de Probabilidade de Hipertensão Renovascular
Recomendações BAIXA (0,2%) Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada Acompanhamento clínico. Tratar fatores de risco MÉDIA (5% a 15%) Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artérias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonância com gadolíneo, tomografia helicoidal   Estenose provável Estenose improvável Arteriografia c/ ou s/ Acompanhamento clínico intervenção Tratar fatores de risco ALTA (25%) Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva, elevação de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou função renal Arteriografia com ou sem intervenção

70 Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de Feocromocitoma
Teste bioquímico Metanefrina plasmática * 99 89 Catecolamina plasmática 85 80 Catecolamina urinária 83 88 Metanefrina urinária 76 94 Ácido vanilmandélico (urina) 63 94 *Não disponível em nosso meio

71 Investigação Laboratorial de Hiperaldosteronismo
Suspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e diurético por pelo menos 15 dias 15o dia - potássio sérico <3,5 mEq/l, potássio urinário >30 mEq/24h Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP) APR , Aldo , Aldo/APR  10 APR , Aldo  (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30 APR , Aldo  Mineralocorticismo Aldo-independente Hiperaldosteronismo secundário Provável hiperaldosteronismo primário Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias 3o dia - Aldo urinária  14 mg/24h, sódio urinário  200 mEq/24h Hiperaldosteronismo primário confirmado Tomografia ou ressonância das adrenais

72 Recomendação de Atividade Física
Recomendação populacional Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar. Recomendação individualizada Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos)

73 Recomendação de Atividade Física
Recomendação individualizada Intensidade moderada estabelecida de forma: • Simples: conseguir falar durante o exercício • Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep Onde: • FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade • FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado • % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80%

74 Recomendações Dietéticas
Preferir Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras Peixes e aves preparadas sem pele Sal Álcool Gema de ovo no máximo três vezes por semana Crustáceos Margarinas, dando preferência às cremosas Limitar Evitar Açúcares e doces Frituras Derivados de leite na forma integral, com gordura

75 Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico
Baixo Risco <10% Médio Risco 10 ≤ 20% Alto Risco > 20%*** Colesterol total (mg/dl) < 200 < 200 < 200 LDL-colesterol (mg/dl) < 130* < 130 < 100 HDL-colesterol (mg/dl) > 40 > 40 > 40** Triglicérides (mg/dl) < 150 < 150 < 150 * Tolerável até 160 mg/dl ** > 50 mg/dl em diabéticos *** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes

76