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IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Comissão Organizadora Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC)

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Apresentação em tema: "IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Comissão Organizadora Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC)"— Transcrição da apresentação:

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2 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Comissão Organizadora Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC) Fernando Nobre (SBH) Décio Mion Jr. (Coordenador) Carlos Alberto Machado (SBC) Marco Antonio M. Gomes (SBC) Fernando Nobre (SBH) Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH) Celso Amodeo (SBN) José Nery Praxedes (SBN) Oswaldo Kohlmann Jr. (SBH) Celso Amodeo (SBN) José Nery Praxedes (SBN)

3 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Comissão de Redação Carlos Alberto Machado Celso Amodeo Décio Mion Jr. Fernando Nobre Istênio Pascoal José Nery Praxedes Lucélia C. Magalhães Marco Antonio Mota Gomes Osvaldo Kohlmann Jr. Carlos Alberto Machado Celso Amodeo Décio Mion Jr. Fernando Nobre Istênio Pascoal José Nery Praxedes Lucélia C. Magalhães Marco Antonio Mota Gomes Osvaldo Kohlmann Jr.

4 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 1 Diagnóstico e Classificação Marco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador Angela Maria G. Pierin (SP) Antonio Silveira Sbissa (PR Armando da Rocha Nogueira (RJ) Ayrton Pires Brandão (RJ) Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP) Edgar Pessoa de Mello (PE) José Xavier de Melllo Filho (MA) Luis Carlos Bodanese (RS Paulo Toscano (PA) Sebastião Ferreira Filho (MG) Marco Antonio Mota Gomes (AL) - Coordenador Angela Maria G. Pierin (SP) Antonio Silveira Sbissa (PR Armando da Rocha Nogueira (RJ) Ayrton Pires Brandão (RJ) Cibele Isaac Saad Rodrigues (SP) Edgar Pessoa de Mello (PE) José Xavier de Melllo Filho (MA) Luis Carlos Bodanese (RS Paulo Toscano (PA) Sebastião Ferreira Filho (MG) Grupos de Trabalho

5 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 2 Investig. Clínico-Laboratorial e Decisão Terapêutica Fernando Nobre (SP) - Coordenador Agostinho Tavares (SP) Antonio Carlos Lopes (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Carlos Aydar Ayoub (SP) José Márcio Ribeiro (MG) Luiz Introcaso (DF) Marcelo Corrêa (RJ) Mario Maranhão (PR) Pedro Jabur (SP) Raimundo Marques Nascimento (MG) Roberto de Sá Cunha (PR) Rogério Andrade Molinari (PR) Fernando Nobre (SP) - Coordenador Agostinho Tavares (SP) Antonio Carlos Lopes (SP) Jorge Pinto Ribeiro (RS) José Carlos Aydar Ayoub (SP) José Márcio Ribeiro (MG) Luiz Introcaso (DF) Marcelo Corrêa (RJ) Mario Maranhão (PR) Pedro Jabur (SP) Raimundo Marques Nascimento (MG) Roberto de Sá Cunha (PR) Rogério Andrade Molinari (PR) Grupos de Trabalho

6 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 3 Abordagem Multiprofissional Carlos Alberto Machado (SP) - Coordenador Adriana Aorila (SP) Clóvis Oliveira Andrade (SE) João Carlos Rocha (SP) Margarida Maria Verissimo Lopes (CE) Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP) Maria Fátima Azevedo (RN) Maria Helena C. Carvalho (SP) Marilda Novaes Lippi (SP) Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP) Neide de Jesus (BA) Paulo César da Veiga Jardim (GO) Carlos Alberto Machado (SP) - Coordenador Adriana Aorila (SP) Clóvis Oliveira Andrade (SE) João Carlos Rocha (SP) Margarida Maria Verissimo Lopes (CE) Maria Cecilia G. Marinho Arruda (SP) Maria Fátima Azevedo (RN) Maria Helena C. Carvalho (SP) Marilda Novaes Lippi (SP) Nárcia Elisa B. Kohlmann (SP) Neide de Jesus (BA) Paulo César da Veiga Jardim (GO) Grupos de Trabalho

7 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 4 Tratamento Não-Medicamentoso Celso Amodeo (SP) - Coordenador Carlos Eduardo Negrão (SP) Celso Ferreira (SP) Cláudio Pereira da Cunha (PR) Eli Toscano (DF) Eliuden Galvão de Lima (ES) Estelamaris Tronco Monego (GO) Fátima Lúcia Machado Braga (PE) Hilton de Castro Chaves Jr. (PE) Joel Heiman (SP) Tales de Carvalho (SC) Celso Amodeo (SP) - Coordenador Carlos Eduardo Negrão (SP) Celso Ferreira (SP) Cláudio Pereira da Cunha (PR) Eli Toscano (DF) Eliuden Galvão de Lima (ES) Estelamaris Tronco Monego (GO) Fátima Lúcia Machado Braga (PE) Hilton de Castro Chaves Jr. (PE) Joel Heiman (SP) Tales de Carvalho (SC) Grupos de Trabalho

8 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 5 Tratamento Medicamentoso Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador Alvaro Avezum (SP) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Carlos Alberto Gomes (MG) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Gilson Feitosa (BA) Harue Ohashi (SP) José Antonio Franchini Ramirez (SP) Marcelo Marcondes Machado (SP) Natalino Salgado Filho (MA) Rafael Leite Luna (RJ) Roberto Jorge da Silva Franco (SP) Robson Augusto dos Santos (MG) Wille Oigman (RJ) Osvaldo Kohlmann Jr. (SP) - Coordenador Alvaro Avezum (SP) Artur Beltrame Ribeiro (SP) Carlos Alberto Gomes (MG) Dante Marcelo Artigas Giorgi (SP) Gilson Feitosa (BA) Harue Ohashi (SP) José Antonio Franchini Ramirez (SP) Marcelo Marcondes Machado (SP) Natalino Salgado Filho (MA) Rafael Leite Luna (RJ) Roberto Jorge da Silva Franco (SP) Robson Augusto dos Santos (MG) Wille Oigman (RJ) Grupos de Trabalho

9 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 6 Tratamento da HA em Situações Especiais Istênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador Airton Massaro (SP) Álvaro Nagib Atalah (SP) Andréa Brandão (RJ) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Ivan Cordovil (RJ) José Egidio Paulo de Oliveira (RJ) José Geraldo L. Ramos (RS) Maria Tereza Zanella (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Roberto Dischinger Miranda (SP) Soubihe Kahhale (SP) Vera Koch (SP) Istênio Fernandes Pascoal (DF) - Coordenador Airton Massaro (SP) Álvaro Nagib Atalah (SP) Andréa Brandão (RJ) Elizabete Viana de Freitas (RJ) Ivan Cordovil (RJ) José Egidio Paulo de Oliveira (RJ) José Geraldo L. Ramos (RS) Maria Tereza Zanella (SP) Mauricio Wajngarten (SP) Roberto Dischinger Miranda (SP) Soubihe Kahhale (SP) Vera Koch (SP) Grupos de Trabalho

10 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 7 Prevenção Primária Décio Mion Jr. (SP) - Coordenador Armênio C. Guimarães (BA) Catia Sueli Palmeira (BA) Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Eduardo B. Coelho (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP) Marcos Ausenka Ribeiro (SP) Michel Batlouni (SP) Paulo Lotufo (SP) Regina Teresa Capelari (SP) Décio Mion Jr. (SP) - Coordenador Armênio C. Guimarães (BA) Catia Sueli Palmeira (BA) Claudia Lucia de Moraes Forjaz (SP) Eduardo B. Coelho (SP) Fernando Antonio Almeida (SP) Isabel Cristina Estefano Pellizari (SP) Marcos Ausenka Ribeiro (SP) Michel Batlouni (SP) Paulo Lotufo (SP) Regina Teresa Capelari (SP) Grupos de Trabalho

11 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 8 Epidemiologia Lucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador Abrahão Afiune Neto (GO) Abrão Cury (SP) Alci Moreira (MG) Ana Luiza de Souza (GO) Flavio Danni Fuchs (RS) Inês Lessa (BA) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Romero Bezerra (DF) Sandra Fuchs (RS) Lucélia C. Magalhães (BA) - Coordenador Abrahão Afiune Neto (GO) Abrão Cury (SP) Alci Moreira (MG) Ana Luiza de Souza (GO) Flavio Danni Fuchs (RS) Inês Lessa (BA) Marcus V. Bolivar Malachias (MG) Romero Bezerra (DF) Sandra Fuchs (RS) Grupos de Trabalho

12 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão 9 Hipertensão Secundária José Nery Praxedes (SP) - Coordenador Antonio Cambara (SP) Antonio Marmo Lucon (SP) Berenice Mendonça (SP) Flavio Borelli (SP) Helio B. Silva (SP) João Egidio Romão Jr. (SP) José Gastão Rocha Carvalho (SP) José Luiz Santello (SP) Luiz Bortolotto (SP) Luis Celso Matavelli (SP) Maria Eliete Pinheiro (SP) Valéria Guimarães (DF) José Nery Praxedes (SP) - Coordenador Antonio Cambara (SP) Antonio Marmo Lucon (SP) Berenice Mendonça (SP) Flavio Borelli (SP) Helio B. Silva (SP) João Egidio Romão Jr. (SP) José Gastão Rocha Carvalho (SP) José Luiz Santello (SP) Luiz Bortolotto (SP) Luis Celso Matavelli (SP) Maria Eliete Pinheiro (SP) Valéria Guimarães (DF) Grupos de Trabalho

13 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Sociedades Patrocinadoras Academia Brasileira de Neurologia - ABN Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESO Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO Sociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCM Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG Academia Brasileira de Neurologia - ABN Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESO Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia - FEBRASGO Sociedade Brasileira de Clínica Médica - SBCM Sociedade Brasileira de Diabetes - SBD Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia - SBEM Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia - SBGG

14 IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Em sintonia com a tendência científica mundial e a orientação da AMB, as IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão fundamentam suas orientações segundos Graus de Recomendação, baseados em níveis de evidência dos estudos clínicos de referência: A B C D Grandes ensaios clínicos aleatorizados e metanálises Estudos clínicos e observacionais bem desenhados Relatos e séries de casos Publicações baseadas em consensos e opiniões de especialistas Grau de Recomendação

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16 Mortalidade no Brasil / Doença Cerebrovascular Doença Arterial Coronária Porcentagem de declínio ajustada por idade

17 Araraquara 1990 S.Paulo 1990 Piracicaba 1991 P.Alegre 1994 Cotia 1997 Catanduva 2001 % Prevalência de HA Estudos populacionais para PA >140/90mmHg

18 Hospitalizações por DCV ICAVCHASDACOutrasICAVCHASDACOutras

19 Explicar o procedimento ao paciente, orientar que não fale e deixar que descanse por 5 a 10 minutos em ambiente calmo, com temperatura agradável. Promover relaxamento para atenuar o efeito do avental branco. Procedimento de Medida da PA 1 1 Certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, não praticou exercícios físicos há minutos, não ingeriu bebidas alcoólicas (café, alimentos) ou fumou até 30 minutos e não está com as pernas cruzadas. 2 2

20 Utilizar manguito de tamanho adequado ao braço do paciente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa antecubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria branquial. A largura da bolsa de borracha deve corresponder a 40% da circunferência do braço e o seu comprimento envolver pelo menos 80%. Procedimento de Medida da PA 3 3 Manter o braço do paciente na altura do coração, livre de roupas, com a palma da mão voltada para cima e cotovelo ligeiramente fletido. 4 4

21 Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. Procedimento de Medida da PA 5 5 Palpar o pulso radial e inflar o manguito até seu desaparecimento, para a estimativa do nível da pressão sistólica; desinflar rapidamente e aguardar um minuto antes de inflar novamente. 6 6 Posicionar a campânula do estetoscópio suavemente sobre a artéria branquial na fossa antecubital, evitando compressão excessiva. 7 7

22 Procedimento de Medida da PA Inflar rapidamente, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar de 20 a 30 mmHg, o nível estimado da pressão sistólica. Proceder a deflação, com velocidade constante inicial de 2 a 4 mmHg por segundo. Após identificação do som que determina a pressão sistólica, aumentar a velocidade para 5 a 6 mmHg para evitar congestão venosa e desconforto para o paciente. 8 8

23 Determinar a pressão sistólica no momento do aparecimento do primeiro som (fase I de Korotkoff), seguido de batidas regulares que se intensificam com o aumento da velocidade de deflação. Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som (fase V de Korotkoff). Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa. Quando os batimentos persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de Korotkoff), anotar valores da sistólica/diastólica/zero. Procedimento de Medida da PA 9 9

24 Registrar os valores das pressões sistólica e diastólica, completando com a posição do paciente, o tamanho do manguito e o braço em que foi feita a medida. Não arredondar os valores de pressão arterial para dígitos terminados em zero ou cinco. Procedimento de Medida da PA 10 Esperar 1 a 2 minutos antes de realizar novas medidas. 11 O paciente deve ser informado sobre os valores obtidos da pressão arterial e a possível necessidade de acompanhamento. 12

25 Circunferência do braço (cm) Denominação do manguito Largura do manguito (cm) Comprimento da bolsa (cm) 6 6 Recém-nascido Criança Infantil Adulto pequeno Adulto Adulto grande Coxa Dimensões Aceitáveis da Bolsa de Borracha para Braços de Diferentes Tamanhos

26 Hipertensão de consultório ou do avental branco. Avaliação de hipertensão arterial resistente. Hipertensão arterial episódica. Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática. Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva. Hipertensão de consultório ou do avental branco. Avaliação de hipertensão arterial resistente. Hipertensão arterial episódica. Suspeita de episódios de hipertensão arterial sintomática. Avaliação da eficácia da terapêutica anti-hipertensiva. Indicações para MAPA

27 Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas Aparelhos de menor custo Maior número de medidas Boa aceitabilidade pelo paciente Melhor adesão ao tratamento Boa reprodutibilidade Afasta influência do observador e do ambiente de consultório Atenua os erros e as preferências do observador Menor efeito placebo Melhor correlação com lesão de órgãos-alvo Possíveis armazenamento, impressão e transmissão dos dados à distância Diminui número de visitas Aparelhos de menor custo Vantagens da Medida Residencial da PA

28 Classificação Ótima Normal Limítrofe Estágio I (leve) Estágio II (moderado) Estágio III (grave) Sistólica isolada PAS (mmHg) < 120 < PAD (mmHg) < 80 < > 90 Hipertensão O valor mais alto de sistólica ou diastólica estabelece o estágio do quadro hipertensivo. Quando as pressões sistólica e diastólica situam-se em categorias diferentes, a maior deve ser utilizada para classificação do estágio. Classificação da PA (> 18 anos)

29 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura Idade (anos) 1 Percentil % % % % % % % PAS (mmHg) por percentil de altura 5% % % % % % % PAD (mmHg) por percentil de altura

30 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninas de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

31 MeninoMenina Gráfico de Desenvolvimento para Cálculo de Percentil de Altura

32 Valores PA referentes aos percentis 90 e 95% de PA para meninos de 1 a 17 anos de idade, de acordo com o percentil de estatura

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34 * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico ***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo) * Modificar o esquema de seguimento de acordo com a condição clínica do paciente ** Se as pressões sistólica ou diastólica forem de estágios diferentes, o seguimento recomendado deve ser definido pelo maior nível pressórico ***Considerar intervenção de acordo ao a atuação clínica do paciente (fatores de risco maiores, co-morbidades e danos em órgãos-alvo) Sistólica Pressão Arterial (mmHg) ** Diastólica Seguimento < 130 < 85 Reavaliar em 1 ano Reavaliar em 6 meses*** Confirmar em 2 meses*** Confirmar em 1 mês*** Intervenção imediata ou reavaliar em 1 semana*** Recomendações para Seguimento (Prazos máximos para reavaliação) *

35 Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares. Diagnosticar doenças associadas à HA. Diagnosticar, quando houver, a causa da HA. Confirmar a elevação da PA e firmar o diagnóstico. Avaliar lesões de órgãos-alvo. Identificar fatores de risco para doenças cardiovasculares. Diagnosticar doenças associadas à HA. Diagnosticar, quando houver, a causa da HA. Objetivos da Investigação Clínico-Laboratorial

36 Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3 a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4 a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2 a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico. Obtenção de peso e altura para cálculo do IMC. Inspeção: fácies e aspectos sugestivos de hipertensão secundária. Sinais vitais: medida da PA e freqüência cardíaca. Pescoço: palpação e ausculta das artérias carótidas, verificação da presença de estase venosa e palpação de tireóide. Exame do precórdio: ictus sugestivo de hipertrofia ou dilatação do ventrículo esquerdo, arritmias; 3 a bulha, que sinaliza disfunção sistólica do ventrículo esquerdo; ou 4 a bulha, que sinaliza presença de disfunção diastólica do ventrículo esquerdo, hiperfonese de 2 a bulha em foco aórtico, além de sopros nos focos mitral e aórtico. Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso

37 Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Exame do pulmão: ausculta de estertores, roncos e sibilos. Exame de abdome: massas abdominais indicativas de rins policísticos, hidronefrose, tumores e aneurismas. Identificação de sopros abdominais na aorta e nas artérias renais. Extremidades: palpação de pulsos branquias, radiais, femorais, tibiais posteriores e pediosos. A diminuição da amplitude ou o retardo do pulso das artérias femorais sugerem doença obstrutiva ou coartação de aorta. Avaliação de eventual edema. Exame neurológico sumário. Exame de fundo do olho: identificar estreitamento arteriolar, cruzamentos arteriovenosos patológicos, hemorragias, exsudatos e papiledema. Dados Relevantes do Exame Físico Dirigido ao Paciente Hipertenso

38 Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica. História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária. Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica. História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca. Identificação: sexo, idade, raça e condição socioeconômica. História atual: duração conhecida de hipertensão arterial e níveis de pressão, adesão e reações adversas aos tratamentos prévios; sintomas de doença arterial coronária; sinais e sintomas sugestivos de insuficiência cardíaca; doença vascular específica; insuficiência vascular de extremidades; doença renal, diabete melito, indícios de hipertensão secundária. Investigação sobre diversos aparelhos e fatores de risco: dislipidemia, tabagismo, sobrepeso e obesidade, sedentarismo, perda de peso características do sono, função sexual, doença pulmonar obstrutiva crônica. História atual ou pregressa: gota, doença arterial coronária, insuficiência cardíaca. Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente Hipertenso

39 História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade. Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento. Atividade física. História familiar de acidente vascular encefálico, doença arterial coronariana prematura (homens <55 anos, mulheres <65 anos); morte prematura e súbita de familiares próximos. Perfil psicossocial: fatores ambientais e psicossociais, sintomas de depressão, ansiedade e pânico, situação familiar, condições de tratamento e grau de escolaridade. Avaliação dietética, incluindo consumo de sal, bebidas alcoólicas, gordura saturada e cafeína. Consumo de medicamentos ou drogas que podem elevar a pressão arterial ou interferir em seu tratamento. Atividade física. Dados Relevantes da História Clínica Dirigida ao Paciente Hipertenso

40 Análise de urina Dosagens de potássio e creatinina Glicemia de jejum Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides Eletrocardiograma convencional Análise de urina Dosagens de potássio e creatinina Glicemia de jejum Colesterol total, LDL*, HDL, triglicérides Eletrocardiograma convencional * Pode-se calcular o LDL-colesterol quando a dosagem de triglicérides for abaixo de 400 mg/dl, pela fórmula: LDL-colesterol = colesterol total - HDL-colesterol - triglicérides Avaliação Inicial de Rotina para o Paciente Hipertenso

41 Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial. Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria. Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial. Pacientes com diabete melito ou doença renal: em caso de proteinúria >0,5 g/24 h. recomenda-se níveis mais baixos de pressão arterial. Pacientes hipertensos e diabéticos recomenda- se pesquisa de microalbuminúria. Pacientes com glicemia de jejum entre 110 e 125 mg/dl recomenda-se a realização de glicemia pós-prandial. Avaliação para Pacientes de Subgrupos Específicos

42 Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria) Início da hipertensão antes dos 30 ou após os 50 anos Hipertensão arterial grave (estágio 3) e/ou resistente à terapia Tríade do feocromocitoma: palpitações, sudorese e cefaléia em crises Uso de fármacos e drogas que possam elevar a PA Fácies ou biotipo de doença que cursa com hipertensão; doença renal, hipertireoidismo, acromegalia, síndrome de Cushing Presença de massas ou sopros abdominais Assimetria de pulsos femorais Aumento de creatinina sérica Hipopotassemia espontânea (< 3,0 mEq/l) Exame de urina anormal (proteinúria ou hematúria) Indícios de Hipertensão Secundária

43 Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco cardiovascular. Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária. Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva. Para avaliação de possível hipertrofia de ventrículo e estabelecimento de risco cardiovascular. Para hipertensos com suspeita de hipertrofia de ventrículo esquerdo, disfunções sistólica e diastólica ou doença arterial coronária. Não deverá ser utilizado para avaliação de regressão da massa ventricular com análise de ação terapêutica anti-hipertensiva. Recomendações para Utilização do Ecocardiograma

44 Fatores de risco maiores Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em: mulheres < 65 anos homens < 55 anos Tabagismo Dislipidemias Diabete melito Idade acima de 60 anos História familiar de DCV em: mulheres < 65 anos homens < 55 anos

45 Lesões em órgãos-alvo e DCV Doenças cardíacas Hipertrofia do ventrículo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral Doenças cardíacas Hipertrofia do ventrículo esquerdo Angina do peito ou infarto agudo do miocárdio prévio Revascularização miocárdica prévia Insuficiência cardíaca Episódio isquêmico ou acidente vascular cerebral Componentes para Estratificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco e de Lesão em Órgãos-alvo

46 Fluxograma para Orientação da Decisão Terapêutica Qual a hipertensão que vamos tratar? Provavelmente primáriaProvavelmente secundária Investigação negativa Investigação positiva Seguimento como hipertensão primária Tratar causa específica Buscar causas secundárias Qual o perfil de risco do paciente? Buscar lesão de órgãos-alvo Avaliação de doenças associadas A pressão está bem controlada após o início do tratamento? Sim Seguir Não Reavaliar

47 Classificação do Risco Individual dos Pacientes em Função da Presença de Fatores de Risco de Lesão em Órgãos-alvo Risco Sem fatores de risco e sem lesão em órgãos-alvo A Presença de fatores de risco (não incluindo diabete melito) e sem lesão em órgão-alvo B Presença de lesão em órgão-alvo, DCV clinicamente identificável e/ou diabete melito C

48 CBA Decisão Terapêutica, Segundo Risco e Pressão Arterial MEV MEV* Normal / limítrofe ( / 85-89) Normal / limítrofe ( / 85-89) MEV (até 12 meses) MEV (até 12 meses) MEV** (até 6 meses) MEV** (até 6 meses) TM Estágio 1 ( / 90-99) Estágio 1 ( / 90-99) TM Estágio 2 e 3 ( 160 / 100) Estágio 2 e 3 ( 160 / 100) MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco MEV: Mudança de estilo de vida; TM: tratamento medicamentoso *TM se insuficiência cardíaca, renal crônica ou diabete ** TM se múltiplos fatores de risco

49 Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária. Ser eficaz por via oral. Ser bem tolerado. Permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com preferência para aqueles com posologia de dose única diária. O medicamento anti-hipertensivo deve: Tratamento Medicamentoso - Princípios Gerais - Iniciar com as menores doses efetivas preconizadas para cada situação clínica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar em conta quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos.

50 Não é recomendável o uso de medicamentos anti- hipertensivos obtidos através de manipulação, pela inexistência de informações adequadas de controle de qualidade, biodisponibilidade e/ou de interação química dos compostos. O medicamento anti-hipertensivo deve: Tratamento Medicamentoso - Princípios Gerais - Pode-se considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão em estágios II e III.

51 Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Considerar as condições socioeconômicas. Respeitar o período mínimo de 4 semanas, salvo em situações especiais para aumento de dose, substituição da monoterapia ou mudança da associação de fármacos. Instruir o paciente sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado, a possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos terapêuticos. Considerar as condições socioeconômicas. O medicamento anti-hipertensivo deve: Tratamento Medicamentoso - Princípios Gerais -

52 Diuréticos Inibidores adrenérgicos Vasodilatadores diretos Inibidores da enzima conversora da angiotensina Bloqueadores dos canais de cálcio Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Classes de Anti-hipertensivos

53 Medicamentos Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR De alça Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potássio Amilorida (em associação) Espironolactona Triantereno (em associação) Medicamentos Diuréticos Tiazídicos Clortalidona Hidroclorotiazida Indapamida Indapamida SR De alça Bumetamida Furosemida Piretanida Poupadores de potássio Amilorida (em associação) Espironolactona Triantereno (em associação) Mínima 12,5 2,5 1,5 0, ,5 50 Mínima 12,5 2,5 1,5 0, ,5 50 Máxima ** Máxima ** Número de tomadas/dia Número de tomadas/dia Posologia Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil

54 Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Alfa-I bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) Prazosina Trimazosina (urodinâmica) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propanolol Pindolol (com ASI) Medicamentos Inibidores adrenérgicos Ação central Alfametildopa Clonidina Guanabenzo Moxonidina Rilmenidina Alfa-I bloqueadores Doxazosina (urodinâmica) Prazosina Trimazosina (urodinâmica) Betabloqueadores Atenolol Bisoprolol Metoprolol Nadolol Propanolol Pindolol (com ASI) Mínima 250 0,1 4 0, , Máxima 1,500 0,6 12 0, Número de tomadas/dia Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Posologia

55 Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Medicamentos Vasodilatadores diretos Hidralazina Minoxidil Bloqueadores dos canais de cálcio Fenilalquilaminas Verapamil Coer* Verapamil Retard* Benzotiazepinas Diltiazem SR* ou CD* Diidropiridinas Amlodipina Felodipina Isradipina Lacidipina Nifedipina Oros* Nifedipina Retard* Nisoldipina Nitrendipina Lercanidipina Manidipina Mínima 50 2, ,5 5 2, Mínima 50 2, ,5 5 2, Máxima Máxima Número de tomadas/dia Posologia Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil

56 Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Medicamentos Inibidores da enzima conversora da angiotensina (eca) Benazepril Captopril Cilazapril Delapril Enalapril Fosinopril Lisinopril Quinapril Perindopril Ramipril Trandolapril Mínima , ,5 2 Mínima , ,5 2 Máxima Máxima Número de tomadas/dia Número de tomadas/dia Posologia Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil

57 Agentes Anti-hipertensivos Disponíveis no Brasil Medicamentos Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Candersartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Medicamentos Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Candersartan Irbesartan Losartan Telmisartan Valsartan Mínima Mínima Máxima Máxima Número de tomadas/dia 1 Número de tomadas/dia 1 Posologia

58 Bloqueador + Diurético Atenolol + Clortalidona Bisoprolol + Hidroclorotiazida Metoprolol + Hidroclorotiazida Pindolol + Clopamida Propanolol + Hidroclorotiazida Inibidor adrenérgico de ação central + diurético Alfametildopa + Hidroclorotiazida Bloqueador + Diurético Atenolol + Clortalidona Bisoprolol + Hidroclorotiazida Metoprolol + Hidroclorotiazida Pindolol + Clopamida Propanolol + Hidroclorotiazida Inibidor adrenérgico de ação central + diurético Alfametildopa + Hidroclorotiazida Posologia (mg) , , ,5 + 6, , , , Posologia (mg) , , ,5 + 6, , , , Associações Fixas de Anti-hipertensivos no Brasil

59 Inibidor da ECA + diurético Benazepril + Hidroclorotiazida Captopril + Hidroclorotiazida Cilazapril + Hidroclorotiazida Enalapril + Hidroclorotiazida Fosinopril + Hidroclorotiazida Lisinopril + Hidroclorotiazida Perindopril + Indapamida Ramipril + Hidroclorotiazida Inibidor da ECA + diurético Benazepril + Hidroclorotiazida Captopril + Hidroclorotiazida Cilazapril + Hidroclorotiazida Enalapril + Hidroclorotiazida Fosinopril + Hidroclorotiazida Lisinopril + Hidroclorotiazida Perindopril + Indapamida Ramipril + Hidroclorotiazida Posologia (mg) 5 + 6, , , , , , , ,5 Posologia (mg) 5 + 6, , , , , , , ,5 Associações Fixas de Anti-hipertensivos no Brasil

60 Associações Antagonista do receptor AT 1 da Angiotensina II + diurético Candesartan + Hidroclorotiazida Irbesartan + Hidroclorotiazida Losartan + Hidroclorotiazida Valsartan + Hidroclorotiazida Telmisartan + Hidroclorotiazida Associações Antagonista do receptor AT 1 da Angiotensina II + diurético Candesartan + Hidroclorotiazida Irbesartan + Hidroclorotiazida Losartan + Hidroclorotiazida Valsartan + Hidroclorotiazida Telmisartan + Hidroclorotiazida Posologia (mg) , , , , , , , ,5 Posologia (mg) , , , , , , , ,5 Associações Fixas de Anti-hipertensivos no Brasil

61 Antagonista dos canais de cálcio + Betabloqueador Nifedipina + Atenolol Antagonista dos canais de cálcio + Inibidor da enzima conversora da angiotensina Amlodipina + Enalapril Posologia (mg) , Associações Fixas de Anti-hipertensivos no Brasil

62 Anti-hipertensivo Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Fármacos Efeitos Diuréticos Tiazídicos e de alça Poupadores de potássio Diuréticos Tiazídicos e de alça Poupadores de potássio Digitálicos Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Hipoglicemiantes orais Lítio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Digitálicos Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Hipoglicemiantes orais Lítio Suplementos de potássio e inibidores da ECA Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hiperpotassemia Intoxicação digitálica por hipopotassemia Antagonizam o efeito diurético Efeito diminuído pelos tiazídicos Aumento dos níveis séricos do lítio Hiperpotassemia

63 Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Inibidores adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Alfabloqueadores Inibidores adrenérgicos Ação central Betabloqueadores Alfabloqueadores Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais Antidepressivos tricíclicos Insulina e hipoglicemiantes orais Amiodarona, quinidina Cimetidina Cocaína Vasoconstritores nasais Diltiazem, verapamil Dipiridamol Antiinflamatórios esteróides e não-esteróides Diltiazem, verapamil, betabloqueadores e inibidores adrenérgicos centrais Redução do efeito anti-hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Bradicardia Reduz a depuração hepática de propanolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocaína Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depressão sinusal e Atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão Redução do efeito anti-hipertensivo Redução dos sinais de hipoglicemia e bloqueio da mobilização de glicose Bradicardia Reduz a depuração hepática de propanolol e metoprolol Potencializam os efeitos da cocaína Facilitam o aumento da pressão pelos vasoconstritores nasais Bradicardia, depressão sinusal e Atrioventricular Bradicardia Antagonizam o efeito hipotensor Hipotensão Anti-hipertensivo Fármacos Efeitos

64 Inibidores da eca Suplementos e diuréticos poupadores de K Ciclosporina Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides Lítio Antiácidos Suplementos e diuréticos poupadores de K Ciclosporina Anti-inflamatórios esteróides e não-esteróides Lítio Antiácidos Hiperpotassemia Aumento dos níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuição de depuração do lítio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Hiperpotassemia Aumento dos níveis de ciclosporina Antagonizam o efeito hipotensor Diminuição de depuração do lítio Reduzem a biodisponibilidade do captopril Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Anti-hipertensivo Fármacos Efeitos

65 Bloqueadores dos canais de cálcio Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Digoxina Bloqueadores de H2 Ciclosporina Teofilina, prazosina Moxonidina Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Aumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcio Aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipina Níveis aumentados com verapamil Hipotensão Verapamil e diltiazem aumentam os níveis de digoxina Aumentam os níveis dos antagonistas dos canais de cálcio Aumento do nível de ciclosporina, à exceção de amlodipina e felodipina Níveis aumentados com verapamil Hipotensão Antagonistas do receptor AT 1 da angiotensina II Moxonidina Hipotensão com losartan Anti-hipertensivos: Interações Medicamentosas Anti-hipertensivo Fármacos Efeitos

66 Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de cálcio Antagonsita do receptor AT 1 da AII Estágio 1 Diurético Betabloqueador Inibidor da ECA Antagonista do canal de cálcio Antagonsita do receptor AT 1 da AII Classes distintas em baixas doses, principalmente para estágios 2 e 3 Monoterapia Associação de fármacos Aumentar a dose Substituir a monoterapia Adicionar o 2 o fármaco Aumentar a dose da associação Trocar a associação Adicionar o 3 o fármaco Resposta inadequada ou efeitos adversos Adicionar outros anti-hipertensivos Resposta inadequada Fluxograma para o Tratamento de HA

67 Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida IMUNOSSUPRESSORES Ciclosporina, Tacrolimus Glicocorticóide IMUNOSSUPRESSORES Ciclosporina, Tacrolimus Glicocorticóide Intenso e freqüente Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível sérico Reavaliar opções Inibidor da ECA e antagonista de canal de cálcio (nifedipina/ amlodipina). Ajustar nível sérico Reavaliar opções ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase-2 ANTIINFLAMATÓRIOS NÃO-ESTERÓIDES Inibidores da ciclooxigenase e ciclooxigenase-2 Eventual, muito relevante com uso contínuo Observar função renal e informar efeitos adversos ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores ANOREXÍGENOS/SACIETÓGENOS Anfepramona e outros Sibutramina Vasoconstritores Intenso e freqüente Moderado, mas pouco relevante Variável, mas transitório Intenso e freqüente Moderado, mas pouco relevante Variável, mas transitório Suspensão ou redução de dose Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Usar por tempo determinado Suspensão ou redução de dose Avaliar a redução da pressão arterial obtida com a redução de peso Usar por tempo determinado Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão

68 HORMÔNIOS Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica Hormônio de crescimento (adultos) HORMÔNIOS Eritropoetina Anticoncepcionais orais Terapia de reposição estrogênica Hormônio de crescimento (adultos) Variável e freqüente Variável, prevalência de HA até 5% Variável Variável, uso cosmético Variável e freqüente Variável, prevalência de HA até 5% Variável Variável, uso cosmético Avaliar hematócrito e dose Avaliar a substituição do método com especialista Avaliar riscos e custo/benefício Suspensão Avaliar hematócrito e dose Avaliar a substituição do método com especialista Avaliar riscos e custo/benefício Suspensão ANTIDEPRESSIVOS Inibidores da monoamiooxidase Tricíclicos ANTIDEPRESSIVOS Inibidores da monoamiooxidase Tricíclicos Intenso, infreqüente Variável e freqüente Intenso, infreqüente Variável e freqüente Abordar como crise adrenérgica Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosas Abordar como crise adrenérgica Abordar como crise adren.; vigiar interações medicamentosas DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool DROGAS ILÍCITAS E ÁLCOOL Anfetaminas, cocaína e derivados Álcool Importância contemporânea Efeito agudo, intenso; dose-dependente Variável e dose-dependente; muito prevalente Importância contemporânea Efeito agudo, intenso; dose-dependente Variável e dose-dependente; muito prevalente Solicitar especialista em fármaco- dependência Abordar como crise adrenérgica Vide tratamento não-farmacológico Solicitar especialista em fármaco- dependência Abordar como crise adrenérgica Vide tratamento não-farmacológico Classe Efeito pressor/freqüência Ação sugerida Fármacos e Drogas que Podem Induzir Hipertensão

69 Indicadores Clínicos de Probabilidade de Hipertensão Renovascular BAIXA (0,2%) Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada BAIXA (0,2%) Hipertensão limítrofe, leve ou moderada, não-complicada Indicadores Acompanhamento clínico. Tratar fatores de risco Recomendações MÉDIA (5% a 15%) Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA MÉDIA (5% a 15%) Hipertensão grave ou refratária, hipertensão antes dos 30 ou acima dos 50 anos, sopros abdominais ou lombares, tabagismo ou doença ateromatosa evidente em coronária, carótida, etc, assimetria de pulsos, insuficiência renal mal definida, disfunção cardíaca inexplicada, resposta exacerbada a inibidor da ECA Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artérias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonância com gadolíneo, tomografia helicoidal Estenose provávelEstenose improvável Arteriografia c/ ou s/ Acompanhamento clínico intervenção Tratar fatores de risco Urografia excretora, ultra-som com Doppler de artérias renais, cintilografia renal com DTPA com captopril, angiorressonância com gadolíneo, tomografia helicoidal Estenose provávelEstenose improvável Arteriografia c/ ou s/ Acompanhamento clínico intervenção Tratar fatores de risco ALTA (25%) Hipertensão acelerada/maligna, hipertensão grave ou refratária com insuficiência renal progressiva, elevação de creatinina com inibidor da ECA, assimetria renal, assimetria de tamanho ou função renal Arteriografia com ou sem intervenção

70 Teste bioquímico Metanefrina plasmática * Sensibilidade (%) Especificidade (%) 9989 Catecolamina plasmática8580 Catecolamina urinária8388 Metanefrina urinária7694 Ácido vanilmandélico (urina)6394 *Não disponível em nosso meio Sensibilidade e Especificidade de Testes Bioquímicos para Diagnóstico de Feocromocitoma

71 Investigação Laboratorial de Hiperaldosteronismo Suspender espironolactana, inibidor da ECA, betabloqueador e diurético por pelo menos 15 dias 15 o dia - potássio sérico 30 mEq/24h Dosar aldosterona (Aldo) e renina plasmáticas (ARP) APR, Aldo (> 15 ng/dl), Aldo/APR > 30 APR, Aldo, Aldo/APR 10 APR, Aldo Provável hiperaldosteronismo primário Hiperaldosteronismo secundário Mineralocorticismo Aldo- independente Sobrecarga salina 12 g/dia por 3 dias 3 o dia - Aldo urinária 14 mg/24h, sódio urinário 200 mEq/24h Hiperaldosteronismo primário confirmado Tomografia ou ressonância das adrenais

72 Todo adulto deve realizar pelo menos 30 minutos de atividade física leve a moderada de forma contínua ou acumulada na maioria dos dias da semana, com pequenas mudanças no cotidiano, tais como utilizar escadas em vez de elevador, andar em vez de usar o carro e praticar atividades de lazer, como dançar. Recomendação populacional Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos) Tipo: exercícios dinâmicos (caminhada, corrida, ciclismo, dança, natação) Freqüência: 3 a 5 vezes por semana Duração: 30 a 60 minutos contínuos (indivíduos com pressão normal limítrofe ou obesidade - 50 a 60 minutos) Recomendação de Atividade Física Recomendação individualizada

73 Recomendação de Atividade Física Recomendação individualizada Intensidade moderada estabelecida de forma: Simples: conseguir falar durante o exercício Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep Onde: FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80% Intensidade moderada estabelecida de forma: Simples: conseguir falar durante o exercício Precisa: controlar a freqüência cardíaca (FC) durante o exercício Para o cálculo da faixa de FC que deve ser mantida no treinamento (FCtr), utilizar a fórmula: FCtr = (FCmax - FCrep) x % recomendada + FCrep Onde: FCmax (FC máxima) = medida no teste ergométrico ou calculada por 220-idade FC rep (FC de repouso)= medida após 5 min de repouso deitado % recomendada – Sedentários 50 a 70% Condicionados – 60 a 80%

74 Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras Peixes e aves preparadas sem pele Alimentos cozidos, assados, grelhados ou refogados Temperos naturais, limão, ervas, alho, cebola, salsa e cebolinha Verduras, legumes, frutas, grãos e fibras Peixes e aves preparadas sem pele Preferir Recomendações Dietéticas Evitar Açúcares e doces Frituras Derivados de leite na forma integral, com gordura Açúcares e doces Frituras Derivados de leite na forma integral, com gordura Sal Álcool Gema de ovo no máximo três vezes por semana Crustáceos Margarinas, dando preferência às cremosas Sal Álcool Gema de ovo no máximo três vezes por semana Crustáceos Margarinas, dando preferência às cremosas Limitar

75 Classificação do Risco Cardiovascular e Metas de Controle de Perfil Lipídico * Tolerável até 160 mg/dl ** > 50 mg/dl em diabéticos *** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes * Tolerável até 160 mg/dl ** > 50 mg/dl em diabéticos *** Inclui portadores de doença aterosclerótica e diabetes Colesterol total (mg/dl) Baixo Risco <10% Baixo Risco <10% Médio Risco 10 20% < 200 LDL-colesterol (mg/dl) < 130* < 130 HDL-colesterol (mg/dl) > 40 Triglicérides (mg/dl) < 150 Alto Risco > 20%*** Alto Risco > 20%*** < 200 < 100 > 40** < 150

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