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12 March 2009. Inserção da Doença Renal Crônica na Atenção Primária Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia.

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1 12 March 2009

2 Inserção da Doença Renal Crônica na Atenção Primária Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP

3 POR QUE QUEM COMO Patrícia Ferreira Abreu Secretaria Geral da Sociedade Brasileira de Nefrologia Patrícia Ferreira Abreu – UNIFESP

4 Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública Critérios para uma doença ser considerada um problema de saúde pública Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle Distribuição irregular Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo Evidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas Doença com grande impacto no sistema de saúde Acomete muitas pessoas Vem aumentando nos últimos anos Provavelmente continuará a aumentar Experimentada em termos de mortalidade/morbidade, qualidade de vida e custo Percebida como uma ameaça ou fora de controle Distribuição irregular Evidências de que estratégias de prevenção podem reduzir o fardo Evidências de que estratégias preventivas ainda não estão sendo implementadas

5 ETIOLOGIAS HIPERTENSÃO DIABETES Obstruções- cálculos, tumores Rins Policísticos NEFRITES OUTRAS: Lupus, rejeição crônica do transplante, ITU repetição Alexander Tsiaras: The Invision Guide to Lifeblood Chronic Kidney Disease and Anemia

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7 NHANES (88-94) NHANES (88-94) ESTÁGIOS 4 & 5 3 3 2 2 1 1 FG (mL/min/1,73 m 2 ) FG (mL/min/1,73 m 2 ) <29 30-59 60-89 90 KDOQI-NKF, AJKD. 2002;39(Suppl 1) & Ann Intern Med 2007 3,3% 3,0% 4,3% 0,3% PREVALÊNCIA DA DRC DE ACORDO COM A FG 5,7% 5,4% 0,4% NHANES (99-2004) NHANES (99-2004)

8 7.020.000 520.000 ESTÁGIOS IV + V III II I DOENÇA RENAL CRÔNICA NO BRASIL 7.020.000 7.410.000

9 Controle da pressão arterial Controle da glicemia Dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio zero Grupo de risco Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH MICROALBUMINÚRIA - PROTEINÚRIA Estágio 1 ClCr 90 Controle da pressão arterial, da glicemia, dislipidemia, peso, tabagismo, sal, AINH Estágio 2 ClCr 60 - 89 Idem Anemia, doença óssea, acidose Contraste, correção drogas Estágio 3 ClCr 30 - 59 Idem TRS Estágio 4 ClCr 15 - 29 TRS Estágio 5 ClCr < 15

10 Recomendações 1.Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) 2.Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7% 3.Albuminúria < 30 mg em 24 horas 4. Sal < 5,0 g 5. Não fumar 6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL 7. IMC 20 - 25

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13 Controle e eventos no diabetes Stroke Any Diabetic Endpoint DM Deaths Microvascular Complications -50 -40 -30 -20 -10 0 % Reduction In Relative Risk Tight Glucose Control (Goal <6.0 mmol/l or 108 mg/dL) Tight BP Control (Average 144/82 mmHg) 32% 37% 10% 32% 12% 24% 5% 44% Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis. 2000;36(3):646-661. * * * * *P <0.05 compared to tight glucose control

14 Inibidor de ECA em diabéticos normotensos - proteinúria Lewis EJ, et al. N Engl J Med. 1993;329(20):1456-1462. % with doubling of baseline creatinine 100 75 50 25 0 01234 Baseline creatinine >1.5 mg/dL Captopril n=207 Placebo n=202 P<.001 Years of follow-up

15 QUEM IRÁ DIAGNOSTICAR? O NEFROLOGISTA?

16 IBGE-Municípios por número de habitantes-2007 Total 5 564 Até 5.000 hab. 1.371 5.001 a 20 000 hab 2.582 20 001 a 100 000 hab. 1.344 100 001 a 500 000 hab. 231 Mais de 500 000 hab. 36 População brasileira: IBGE-09/03/2009 : 190.793.938 habitantes Área: 8.514.215,3 km² População usuária do SUS-75% (99,1% a 66%) : 141.374.648 Brasil - dimensão continental e desigualdades

17 2006 Distribuídos em 315 municípios

18 190.793.938 brasileiros 5.564 municípios: 8.185.286 habitantes no Ceará 16,5% = 918.389 2.431.415 habitantes em Fortaleza 16,5% = 272.804

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20 COMO DIAGNOSTICAR?

21 Programas incentivados pelo Governo Federal (PAB ampliado) Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma Imunizações DST/AIDS Hanseníase Tuberculose Hipertensão Arterial Diabetes Asma E a Doença Renal? CADÊ?

22 Alteração no sedimento urinário

23 COLETA Urina de 24 horas -Proteinúria: >150 mg -Microalbuminúria: 30 – 300 mg Urina de 24 horas -Proteinúria: >150 mg -Microalbuminúria: 30 – 300 mg Amostra isolada de urina corrigir pela creatinina urinária -Proteinúria: > 200 mg/g creatU -Microalbuminúria: 30 – 300 mg/g creatU

24 Ritmo de Filtração Glomerular Clearance de Creatinina = Depuração Clear Cr (ml/min) = Cr urinária x volume U Cr plasmática Clearance de Creatinina Estimado (fórmula de Cockcroft-Gault): Clear Cr (ml/min) = (140 – idade) x peso * Cr plasmática x 72 * mulheres x 0,85

25 Estágios da DRC: 1 2 3 4 5 Creatinina (mg/dL) Filtração glomerular (mL/min/1,73 m 2 ) Idade (anos) Sexo feminino Rita M.R. Bastos e Marcus G. Bastos (JBN, 2005)

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28 Risco de Doença Renal Crônica – DRC Clcr ml/min = (140 – idade) x peso x (0,85 se mulher) 72 x creatinina sérica mg/dL 2-Presença de alterações do sedimento urinário (microalbuminúria, proteinúria) Diagnóstico de DRC: 1-Identificação dos Grupos de risco Diabetes Mellitus Hipertensão Arterial História Familiar de DRC 3 - Diminuição do clearance de creatinina (utilizar a fórmula de Cockcroft-Gault, a partir da creatinina sérica) > > Grupo de risco Exame de urina tipo 1 + Proteína - Proteinúria microalbuminúria

29 Caso clínico 1 Mulher, 55 anos, diabética tipo 2, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais. ( ) retorno anual ( ) repetir exame de urina ( ) microalbuminúria amostra isolada ( X) microalbuminúria de 24 horas Obs: amostra isolada corrigida pela creatU

30 Caso clínico 2 Mulher, 20 anos, assintomática, peso 60 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,7. Depuração de creatinina? (X) 121 ml/min ( ) 100 ml/min ( ) 95 ml/min ( ) 90 ml/min

31 Caso clínico 3 Mulher, 75 anos, assintomática, peso 62 kg, pressão arterial, glicemia e urina tipo 1 normais, creatinina 0,8. Depuração de creatinina? ( ) 100 ml/min ( ) 90 ml/min ( ) 70 ml/min (X) 60 ml/min

32 Recomendações 1.Pressão Arterial < 130 x 85 mmHg < 125 x 75 mmHg (se proteinúria) 2.Glicemia: < 110 mg/dl Hemoglobina glicada: < 7% 3.Albuminúria < 30 mg em 24 horas 4. Sal < 5,0 g 5. Não fumar 6. Colesterol < 200 mg/dL LDL < 100 mg/dL Triglicérides < 150 mg/dL 7. IMC 20 - 25

33 ESTÁGIOS 549 33 106 235 (42,8%) 107 68 Centro Estadual para Tratamento de Doenças Renais do Vale do Paraíba

34 CAUSAS DA DRC 546 26 8 170 (31,1%) 263 (48,1%) 79 (14,4%)

35 COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL ADMISSÃOATUAL % PACIENTES NO ALVO* GLICEMIA Mg/dl 147 (n 78) 111 (n 268) 35% x 49,6% p0,002 COLESTEROL TOTAL 197 (n 145) 185,3 (n 549) 55% x 64,8% p0,03 TRIGLICERIDES 166,3 (n 140) 154,5 (n549) 59% x 63% p0,034 PA SISTÓLICA mmHg 173 (n 376) 142 (n 544) 22% x 62% p0,0001 PA DIASTÓLICA mmHg 105 (n 376) 85,3 (n 544) 33% x 75,5% p0,0001 * ALVOS : Glicemia < 120; Colesterol Total < 200; Triglicerideos < 150; PAS < 140; PAD < 90

36 COMPARAÇÕES ADMISSÃO X ATUAL DIABÉTICOS ADMISSÃOATUAL n=268 GLICEMIA MÉDIA MEDIANA DESVIO PADRÃO MÁXIMA MÍNIMO USO DE INSULINA (%) ESTÁGIO 4 ( USO INSULINA) GLICEMIA < 120 mg/dl 147 130 63,8 544 55 111 99 57 508 54 27% 44,7% 87,7%60% 49,6% 35%

37 2° Nível de Atenção CONTROLAR Terapia de Substituição Renal ABORDAGEM DA DRC 1 º Nível de Atenção PREPARAR Para Terapia de Substituição Renal RETARDAR DRC PREVENIR DETECÇÃO PRECOCE DRC INICIAR Terapia de Substituição Renal

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