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Prevenção da Insuficiência Renal Crônica Dra. Sônia Holanda Nefrologista.

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Apresentação em tema: "Prevenção da Insuficiência Renal Crônica Dra. Sônia Holanda Nefrologista."— Transcrição da apresentação:

1 Prevenção da Insuficiência Renal Crônica Dra. Sônia Holanda Nefrologista

2 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL Na presença de 1 ou mais condições abaixo: 1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins: anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário, além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses. 2. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) 3. RFG <60ml/min com intervalo 3 meses com ou sem lesão renal

3 Tempo RFG IRCT Perda da Função Renal progressiva insidiosa inexorável Doença Renal Crônica

4 Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração Glomerular

5 Insuficiência Renal Crônica NEFROESCLEROSERINS POLICÍSTICOS TERMINAL PNCNORMAL GNC

6 ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA EstágioFiltração Glomerular (ml/min ) Grau de Insuficiência Renal 0>90Grupos de risco para DRC* Ausência de Lesão Renal 1>90Lesão Renal com Função Renal Normal Insuficiência Renal Leve ou Funcional Insuficiência Renal Laboratorial ou Moderada Insuficiência Renal Severa ou Clínica 5<15Insuficiência Renal Terminal ou Dialítica * Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC

7 Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica r = 0,856 p< 0,0001 n = 186 Romão Jr JE, 2004

8 Insuficiência Renal Crônica Fases RFG Creatinina B Estadiamento Função renal normal IRCT

9 Cockcroft-Gault Nephron 16:31-41,1976 (r=0,9176) (140 – Idade em anos) x (Peso em kg) Clear (ml/min/1,73m 2 ) = x Creatinina sérica (mg/dL) Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85. Insuficiência Renal Crônica Clearance de Creatinina Estimado

10 Doença Renal Crônica como: – Problema médico – Problema de saúde pública Números crescentes (incidência / prevalência) Morbidade elevada Incapacitação funcional (QoL) Custos elevadíssimos I RC - Epidemiologia Relevância

11 IRC- Epidemiologia 1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC pacientes mantidos em diálise pacientes transplantados renais Reduzida qualidade de vida Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.

12 Prevalência de Pacientes em TRS Brasil Pacientes * Pacientes * Hemodiálise (89,9%) ( 89,0%) Hemodiálise (89,9%) ( 89,0%) CAPD ( 7,7%) ( 6,7%) CAPD ( 7,7%) ( 6,7%) D.P.A (89,9%) ( 3,8%) D.P.A (89,9%) ( 3,8%) D.P.I ( 1,2%) ( 0,4%) D.P.I ( 1,2%) ( 0,4%)

13 Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemia Pacientes em diálise, total mundial

14 transplantes/ano Ano SBN-ABTO Transplante Renal no Brasil

15 DRC: PROBLEMA DRC NO BRASIL ( 7% / ano) No. de pacientes em TSR Romão Jr JE. SBN, 2004

16 DOENÇA RENAL CRÔNICA ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES ESTÁGIOS NO BRASIL Prevalência Número de casos com diagnóstico de D.R.C. em um momento, por milhão de pessoas (pmp).

17 DOENÇA RENAL CRÔNICA *NHANES III: 1 Pt em TRS 28 Pts com FG entre mL/min/1,73 m 2 BRASIL: Pts em Diálise Pts (estágios 3 e 4 da DRC) * National Health and Nutrition Examination Survey

18 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA Diagnóstico da Doença Renal Diagnóstico Glomerulonefrite Crônica36,5% 27,5% 13,0% N.T.I.C. / P.N.C.16,5% 11,0% 9,0% Nefroesclerose10,8% 16,8% 27,1% Diabetes Mellitus 8,1% 13,0% 22,3% D. Renal Policística 6,7% 3,0% 5,4% Nefropatia Lúpica 4,7% 1,3% 2,1% Outros 1,7% 4,6% 12,1% Indeterminado 15,0% 22,8% 9,0% Sabbaga E Sec. Saúde SP, 1997 Romão Jr JE, 2004

19 Principais Nefropatias Causadoras de IRC * Doença PrimáriaIdade Média ( anos ) Percentual ( % ) Diabete6443,7 Hipertensão7026,3 Glomerulonefrites (GN)559,4 Nefrite Intersticial / Pielonefrite663,8 Doenças Císticas513,0 GN Secundárias/ Vasculites472,3 Neoplasias / Tumores691,9 Miscelânia583,9 Desconhecidas693,9 Sem informação561,8 * USA DS Data, 2002

20 Distribuição Etária dos Pacientes em TRS no Brasil %

21 LESÃO RENAL COM FG NORMAL LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO FALÊNCIA RENAL ESTÁGIOS V IV III II I FG (mL/mi/1,73 m 2 ) < >90 DOENÇA RENAL CRÔNICA AJKD, 39 (2), Suppl 1, ,3 milhões 1,8 milhões 90 mil 65 mil SBN -Ricardo Sesso

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23 Estratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica Hipertensão Arterial Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus Diabetes Mellitus História Familiar de DRC Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ). Enfermidades Sistêmicas Inf. Urinárias de Repetição Litíase Urinária Repetida Uropatias Crianças com Idade < 5 anos Idosos ( Idade > 60 anos ) Mulheres grávidas Risco Elevado Risco Médio

24 Prevalência de DRC – Creatinina elevada em 0,48% dos adultos – Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09% Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica

25 Prevalência de DRC – Creatinina elevada em 0,48% dos adultos – Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09% tsr DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR Grupos de Risco

26 Índice de Envelhecimento da População Brasileira - IBGE ,4913,9019,77

27 Am J Kidney Dis Dec;40(6): Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease. Jurkovitz CJurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W.Franch HShoham DBellenger J McClellan W Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA.

28 Teste seu Rim Consulte seu Médico

29 Avaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.(C) Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar.(C) Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.(C) A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g) (C) No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia (C) * albuminúria normal 30mg/gCr

30 *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites. Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário

31 Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função Renal A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B) Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina. Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D). Equação de Cockcroft- Gault: FG (ml/min/1.73m 2 ) = (140- idade) x peso x (0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica) Equação simplificada MDRD: FG (ml/min/1.73m 2 ) =186x72x(Creat sérica) 1154 X Idade x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro) MDRD = Modification Diet in Renal Disease

32 Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B) Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham- Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m 2 ) = 0.43x alt/Creat sérica

33 Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-Idoso Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C) Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem.

34 Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC(D) Vantagens: 1.Sem radiação ionizante 2.Não-invasivo 3.Grande disponibilidade 4.Baixo custo 5.Alta sensibilidade Ultra-sonografia Renal

35 Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica Evolução Rápida Nefropatia Diabética Doenças Glomerulares Doença Renal Policística Doença renal do transplante Gênero masculino Idade avançada Fatores modificáveis para a prevenção da progressão da DRC Maior proteinúria Hipoalbuminemia HAS Controle glicêmico ineficaz Fumo Evolução mais lenta Evolução mais lenta Nefroesclerose hipertensiva Doenças renais tubulo-intersticiais O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)

36 Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, % 24,3% 45,7% Risco de morte Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus vários estágios.

37 Diretrizes para DRC Tratamento Restr. Protéica? Contr.Glicemia Contr. HAS Inib. ECA Anemia Osteodistrofia Acidose DesnutriçãoEducação Acesso Início da TRS Cardiopatia Vasculopatia Neuropatia Retinopatia Escolha TRS Retardar Progressão Prevenir Complicações Modificar Comorbidades Preparo para TRS Diagnóstico da IRC

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39 EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA RFG, % normal Sem tratamento Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985 meses Tratamento anti-hipertensivo

40 Adaptado deBrenner etal, N Eng JMed, 2001 ESTUDORENAAL: LOSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2 % de pacientes que dobraram a S creat Placebo Losartan MESES ,4 0,6 0,5 0,1 0,3 0,2 0,0 % de pacientes que dobraram a S creat Placebo Irbersartan Adaptado de Lewisetal, N Eng JMed, 2001 ESTUDOIDNT: IRBERSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2

41 Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A) Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C) Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A) Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A) ( 1g/24h –primeira escolha IECA e proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg Controle rigoroso da glicemia (jejum de mg/dl) e HBA1c<7.0% (A) Sesso R e col. NDT 11: ,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003

42 Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRC Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D) Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A) Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D) Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)

43 DIÁLISE PERITONEAL TRANSPLANTEHEMODIÁLISE Terapia Renal Substitutiva -TRS RIM DOENTE RIM DOENTE NOVO RIM BEXIGA *ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts. COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS

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46 Serviços de Nefrologia no Brasil

47 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

48 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

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53 Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015 Support World Kidney Day and help save them International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)

54 DRC – Nova epidemia –Considerações finais Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista (B) Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista (B) Fonte: Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia Fonte: Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia


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