Prevenção da Insuficiência Renal Crônica

Apresentação em tema: "Prevenção da Insuficiência Renal Crônica"— Transcrição da apresentação:

1 Prevenção da Insuficiência Renal Crônica
Dra. Sônia Holanda Nefrologista

2 DEFINIÇÃO DE DOENÇA RENAL
Na presença de 1 ou mais condições abaixo: 1. Anormalidades estruturais ou funcionais dos rins: anormalidades bioquímicas e do sedimento urinário, além de microalbuminúria e proteinúria, alterações histológicas e anatômicas independente do ritmo de filtração glomerular (RFG), que persistem por no mínimo três meses. RFG <90ml/min na presença de hipertensão arterial sistêmica (HAS) RFG <60ml/min com intervalo ≥ 3 meses com ou sem lesão renal

3 Doença Renal Crônica Perda da Função Renal progressiva insidiosa
inexorável Tempo RFG IRCT

4 Progressão da Lesão Renal por Hiperfiltração Glomerular
A maior manifestação histológica hemodinamicamente mediada é GESF. Em pacientes proteinúricos O IECA tem contribuido para retardar a progressão da DRC. A lesão consiste de colapso de alça capilar mais prodiução mesangial evolindo para fibrose

5 Insuficiência Renal Crônica
NORMAL PNC NEFROESCLEROSE RINS POLICÍSTICOS GNC TERMINAL

6 ESTADIAMENTO E CLASSIFICAÇÃO DA DOENÇA RENAL CRÔNICA
Estágio Filtração Glomerular (ml/min ) Grau de Insuficiência Renal >90 Grupos de risco para DRC* Ausência de Lesão Renal 1 Lesão Renal com Função Renal Normal 2 60-89 Insuficiência Renal Leve ou Funcional 3 30-59 Insuficiência Renal Laboratorial ou Moderada 4 15-29 Insuficiência Renal Severa ou Clínica 5 <15 Insuficiência Renal Terminal ou Dialítica * Grupos de Risco para Doença Renal Crônica: HAS, DM, Parentes de Pac. Com DM, HAS e DRC

7 Avaliação da Função Renal e Estadiamento da Doença Renal Crônica
p< 0,0001 Função Renal e Clearance Calculado de Creatinina Romão Jr JE, 2004

8 Insuficiência Renal Crônica Fases
Estadiamento Creatinina 5 IRCT Função renal normal 4 B 3 2 1 RFG

9 Insuficiência Renal Crônica
Clearance de Creatinina Estimado Cockcroft-Gault Nephron 16:31-41, (r=0,9176) (140 – Idade em anos) x (Peso em kg) Clear (ml/min/1,73m2) = 72 x Creatinina sérica (mg/dL) Para mulheres, multiplicar o valor obtido por 0,85.

10 Doença Renal Crônica como:
I RC - Epidemiologia Relevância Doença Renal Crônica como: Problema médico Problema de saúde pública Números crescentes (incidência / prevalência) Morbidade elevada Incapacitação funcional (QoL) Custos elevadíssimos

11 IRC- Epidemiologia Relevância
1,4 a 1,8 milhões de brasileiros com DRC. pacientes mantidos em diálise pacientes transplantados renais Reduzida qualidade de vida Gastos de 1,8 bilhões de reais a cada ano.

12 Prevalência de Pacientes em TRS Brasil 2000-2005
Pacientes * Hemodiálise (89,9%) ( 89,0%) CAPD ( 7,7%) ( 6,7%) D.P.A (89,9%) ( 3,8%) D.P.I ( 1,2%) ( 0,4%)

13 Pacientes em diálise, total mundial
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA TERMINAL: uma pandemia Pacientes em diálise, total mundial 1995 2000 2005 2010 1970 1975 1985 1990 1980 Lysaght et al, J Am Soc Nephrol 13:2002

14 Transplante Renal no Brasil
transplantes/ano Ano SBN-ABTO

15 DRC: PROBLEMA DRC NO BRASIL ( 7% / ano) 10.000 20.000 30.000 40.000
10.000 20.000 30.000 40.000 50.000 60.000 70.000 1994 2004 No. de pacientes em TSR Romão Jr JE. SBN, 2004

16 DOENÇA RENAL CRÔNICA ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM
Prevalência Número de casos com diagnóstico de D.R.C. em um momento, por milhão de pessoas (pmp). ATÉ O MOMENTO, NÃO EXISTEM DADOS SOBRE A PREVALÊNCIA DA DRC EM SEUS DIFERENTES ESTÁGIOS NO BRASIL

17 DOENÇA RENAL CRÔNICA *NHANES III:
1 Pt em TRS  28 Pts com FG entre mL/min/1,73 m2 BRASIL: Pts em Diálise  Pts (estágios 3 e 4 da DRC) * National Health and Nutrition Examination Survey

18 INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA
Diagnóstico da Doença Renal Diagnóstico Glomerulonefrite Crônica 36,5% ,5% ,0% N.T.I.C. / P.N.C. 16,5% ,0% ,0% Nefroesclerose 10,8% ,8% ,1% Diabetes Mellitus 8,1% ,0% ,3% D. Renal Policística ,7% ,0% ,4% Nefropatia Lúpica ,7% ,3% ,1% Outros ,7% ,6% 12,1% Indeterminado 15,0% ,8% ,0% Sabbaga E. 1987 Sec. Saúde SP, 1997 Romão Jr JE, 2004

19 Principais Nefropatias Causadoras de IRC *
Doença Primária Idade Média ( anos ) Percentual ( % ) Diabete 64 43,7 Hipertensão 70 26,3 Glomerulonefrites (GN) 55 9,4 Nefrite Intersticial / Pielonefrite 66 3,8 Doenças Císticas 51 3,0 GN Secundárias/ Vasculites 47 2,3 Neoplasias / Tumores 69 1,9 Miscelânia 58 3,9 Desconhecidas Sem informação 56 1,8 * USA DS Data, 2002

20 Distribuição Etária dos Pacientes em TRS no Brasil
%

21 SEVERAMENTE DIMINUÍDO MODERADAMENTE DIMINUÍDA LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA
DOENÇA RENAL CRÔNICA FG (mL/mi/1,73 m2) ESTÁGIOS 65 mil V <15 FALÊNCIA RENAL 90 mil IV 15-29 LESÃO RENAL COM FG SEVERAMENTE DIMINUÍDO 1,8 milhões III 30-59 LESÃO RENAL COM FG MODERADAMENTE DIMINUÍDA 1,3 milhões LESÃO RENAL COM FG LIGEIRAMENTE DIMINUÍDA II 60-90 1,3 milhões I LESÃO RENAL COM FG NORMAL >90 SBN -Ricardo Sesso AJKD, 39 (2), Suppl 1, 2002

22

23 Estratificação de Riscos Para Doença Renal Crônica
Risco Elevado Risco Médio Hipertensão Arterial Diabetes Mellitus História Familiar de DRC Enfermidades Sistêmicas Inf. Urinárias de Repetição Litíase Urinária Repetida Uropatias Crianças com Idade < 5 anos Idosos ( Idade > 60 anos ) Mulheres grávidas “Todo paciente pertencente ao chamado grupo de risco para desenvolver a doença renal crônica deve ser submetido anualmente a exames para averiguar a presença de lesão renal (sedimentoscopia mais proteinúria) e para estimar o nível de função renal ( RFG ) ( C ).”

24 Doença Renal Prevalência de DRC 1.800.000
Grupos de Pacientes em Risco de Doença Renal Crônica Doença Renal Prevalência de DRC Creatinina elevada em 0,48% dos adultos Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09%

25 Doença Renal Prevalência de DRC 1.800.000
Grupos de Risco Doença Renal Prevalência de DRC Creatinina elevada em 0,48% dos adultos Nos idosos (>60 anos) foi de 5,09% DRC = 6,6% dos hipertensos e/ou diabéticos DRC = 20 a 30 x número de pacientes em TSR tsr

26 Índice de Envelhecimento da População Brasileira - IBGE
1980 1991 2000 10,49 13,90 19,77

27 Am J Kidney Dis. 2002 Dec;40(6):1173-8.
Family members of patients treated for ESRD have high rates of undetected kidney disease. Jurkovitz C, Franch H, Shoham D, Bellenger J, McClellan W. Emory Center for Outcomes Research, Division of Cardiology, Emory University School of Medicine, Emory University, Atlanta, GA 30306, USA.

28 Teste seu Rim Consulte seu Médico

29 Avaliação da Proteinúria e do Sedimento Urinário
“Em pacientes com risco de doença renal ( diabéticos, hipertensos, história familiar de doença renal) deve ser realizada a pesquisa de albuminúria.”(C) “Em pacientes com doença renal (sintomática ou assintomática), a presença de proteinúria deve ser investigada inicialmente em fitas reagentes, e se positiva, quantificar”.(C) “Em pacientes com doença renal e proteinúria negativa deve ser pesquisada e quantificada a albuminúria.”(C) “A quantificação da proteinúria (ou albuminúria) pode ser realizada em urina de 24horas ou em amostra de urina isolada corrigida por creatinina urinária ( mg/g)” (C) “No caso de alteração na fita reagente a análise do sedimento urinário deve ser realizada por microscopia” (C) * albuminúria normal 30mg/gCr Proteinúria é marcador de doença renal e constitui fator dr risco independente para progressão da doença renal. A microalbuminúria é fator de risco para o desenvolvimento de doença renal progressiva em diabéticos e hipertensos e constitui fator de risco cardio-vascular na população geral

30 Interpretação das Anormalidades do Sedimento Urinário
Glomerulopatias Proliferativas ou Hereditárias e Vasculites. *Corpo ovale (Cruz de Malta) na presença de proteinúria importante

31 Diagnóstico da Doença Renal Crônica- Diretrizes Avaliação da Função Renal
“A creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: O uso de equações para estimar a FG tem como vantagem fornecer ajustes para variações substanciais como idade, sexo, superfície corporal e raça que interferem na produção de creatinina. “Entre as equações disponíveis, a fórmula de Cockcroft- Gault deve ser aplicada preferencialmente em nosso meio (D).” Aestimativa da filtração glomerular utilizando uma substância ´cuja concentração é estável no no plasma, não sendo secretada nem reabsorvida e nem sintetizada ou metabolizadaou em nível renal obviamente asua concentração filtradav será igual à excretada. Estimativas da FG peladepuração da Cr e cr sérica e de 24 h foram as formas mais utilizadas, mas também apresentam limitaçãoes práticas estim Equação de Cockcroft- Gault: FG (ml/min/1.73m2) = (140- idade) x peso x (0,85 se mulher)/ 72xCreat sérica) Equação simplificada MDRD: FG (ml/min/1.73m2) =186x72x(Creat sérica)1154 X Idade 0.203x(0,742 se mulher)x (1,210 se negro) MDRD = Modification Diet in Renal Disease

32 Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal - Criança
“Em pediatria, a creatinina sérica ajustada através de equações deve ser utilizada para avaliação da função renal (B)” Racional: Entre crianças, a equação de Schwartz e a de Counaham-Barratt utilizam a proporcionalidade entre a FG e a altura/creatinina sérica para estimar a massa corporal. Ambas têm limitações pois se tornam imprecisas quando a FG cai, mas seu uso é recomendável na prática clínica. Equações recomendadas para estimativa da FG em crianças: Aestimativa da filtração glomerular utilizando uma substância ´cuja concentração é estável no no plasma, não sendo secretada nem reabsorvida e nem sintetizada ou metabolizadaou em nível renal obviamente asua concentração filtradav será igual à excretada. Estimativas da FG peladepuração da Cr e cr sérica e de 24 h foram as formas mais utilizadas, mas também apresentam limitaçãoes práticas estim Fórmula de Schwartz: FG (ml/min) = 0,55x alt/ Creat sérica Equação de Counahan- Barratt: FG (ml/min/1.73m2) = 0.43x alt/Creat sérica

33 Diagnóstico da Doença Renal Crônica: Avaliação da Função Renal-Idoso
“Em idosos, o diagnóstico de DRC deve ser estabelecido com base na presença de outro marcador de doença renal além da FG (C)” Racional: Em pacientes idosos, a FG pode diminuir como parte do processo de envelhecimento do organismo, e é difícil diferenciar diminuição da FG relacionada com a idade e aquela relacionada com DRC no idoso. Portanto para fins de estratificação e intervenções, o diagnóstico de DRC não deve ser feito exclusivamente a partir da estimativa da FG, mas também na presença de outros marcadores de doença renal, como alterações do sedimento urinário ou de imagem. Aestimativa da filtração glomerular utilizando uma substância ´cuja concentração é estável no no plasma, não sendo secretada nem reabsorvida e nem sintetizada ou metabolizadaou em nível renal obviamente asua concentração filtradav será igual à excretada. Estimativas da FG peladepuração da Cr e cr sérica e de 24 h foram as formas mais utilizadas, mas também apresentam limitaçãoes práticas estim

34 Ultra-sonografia Renal
“Ultra-sonografia Renal está indicada em todos os pacientes. com DRC”(D) Vantagens: Sem radiação ionizante Não-invasivo Grande disponibilidade Baixo custo Alta sensibilidade

35 Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica
Evolução Rápida Nefropatia Diabética Doenças Glomerulares Doença Renal Policística Doença renal do transplante Gênero masculino Idade avançada  Fatores modificáveis para a prevenção da progressão da DRC Maior proteinúria  Hipoalbuminemia  HAS  Controle glicêmico ineficaz  Fumo  Evolução mais lenta Nefroesclerose hipertensiva Doenças renais tubulo-intersticiais A hipertensão e o diabetes mellitus são os maiores responsáveis pela DRC , e se tratados adequadamentea DRC pode ser prevenida ou seu aparecimento pode ser postergado “O fumo deve ser proibido nos pacientes com DRC (C)”

36 Doença renal crônica em geral é sub-diagnosticada e sub- tratada, resultando em perda de oportunidades para prevenção da progressão, complicações clínicas e mortalidade em seus vários estágios. Risco de morte 45,7% 24,3% 19.5% Keith DS et al.: Arch Intern Med 164:659, 2004

37 Diretrizes para DRC Tratamento
Diagnóstico da IRC Retardar Progressão Prevenir Complicações Modificar Comorbidades Preparo para TRS Inib. ECA Desnutrição Cardiopatia Educação Contr. HAS Anemia Vasculopatia Escolha TRS Contr.Glicemia Osteodistrofia Neuropatia Acesso Restr. Protéica? Acidose Retinopatia Início da TRS

38

39 EFEITO do TRATAMENTO ANTI-HIPERTENSIVO SOBRE a EVOLUÇÃO da NEFROPATIA DIABÉTICA
120 Tratamento anti-hipertensivo 100 80 RFG, % normal 60 Sem tratamento 40 20 12 24 36 48 60 meses Adaptado de Parving et al. Hypertension 7:114, 1985

40 RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2
ESTUDO RENAAL : LOSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2 Placebo creat S 30 Losartan 20 % de pacientes que dobraram a 10 12 24 36 48 MESES Adaptado de Brenner et al, N Eng J Med , 2001 ESTUDO IDNT : IRBERSARTAN DIMINUI O RISCO DE IRCT NA DIABETES TIPO 2 creat S 0,6 Placebo 0,5 0,4 % de pacientes que dobraram a 0,3 Irbersartan 0,2 0,1 0,0 12 24 36 48 Adaptado de Lewis et al, N Eng J Med , 2001

41 Prevenção da Progressão da Doença Renal Crônica
“ Pacientes diabéticos, hipertensos e familiares de portadores de DRC devem ser investigados para doença renal crônica e tratados precocemente(A)” “Pacientes idosos com FG de 60-90ml/min1.73m2 devem ser avaliados para DRC(C)” “Todos os pacientes com DRC que que apresentam HAS e/ou microalbuminúria ou proteinúria devem usar IECA ou bloqueador ARAII (A)” “Controle rigoroso da pressão arterial para TODOS os pacientes(A)” (<125/75mmHg se proteinúria>1g/24h –primeira escolha IECA e proteinúria < 1g/24h PA ideal <135/85mmHg “Controle rigoroso da glicemia (jejum de mg/dl) e HBA1c<7.0% (A)” Não há evidência de mudança na evolução da nefropatia do DM TIPO2 COM O CONTROLE GLICÊMICO. O CONTROLE DA PA RETARDA A PROGRESSÃO DA DRC. Todos os pacientes em isso de IECA ou ARAII devem ter o potássio sérico monitorizado. Parar de fumar retarda a progressão da DRC em diabéticos, não tendo sido observado o benefício em não diabéticos, entretanto o fumo está associado a proteinúria mais grave.fumoO nefrologista cuidando do paciente diminui a morbidade e mortalidade do pac em diálise. E por fim o uso de inibidor da EcA tem papel inquestionável na proteinúria e progressão Sesso R e col. NDT 11: ,1996; Avorn e col. Arch Intern Med 162:2002-6,2002; Jafar Th et al Ann Intern Med 139:244,2003

42 Recomendações Para Diminuir o Risco de Agudização da DRC
“Manter o paciente com volemia normal e usar judiciosamente drogas que alteram a microcirculação renal (inibidores da ECA II e antagonistas de receptor AT1 da angiotensina II, ciclosporina, tacrolimus,anti-inflamatório não esteróide, inclusive inibidor de COX tipo. Realizar diagnóstico precoce de obstrução do fluxo urinário (intra e extra renal) (D)” “Minimizar o uso de aminoglicosídeo, e em casos necessários preconizar o uso de dose única (A)” Pacientes com insuficiência cardíaca estão sob maior risco pelo baixo débito cardíaco, uso de diuréticos e inibidor da ECA. Igualmente pacientes com dor crônica, por conta da exposição excessiva aos anti-inflamatórios não esteróides. “Utilizar anfotericina B em proporção lipídica comercial.(D)” “Hidratação com salina, e uso de N-acetil-cisteína antes e depois do uso de contraste radiológico intra-venoso.(A)”

43 Terapia Renal Substitutiva -TRS
TRANSPLANTE HEMODIÁLISE DIÁLISE PERITONEAL RIM DOENTE RIM DOENTE NOVO RIM BEXIGA *ESTIMA-SE QUE CERCA DE 50% DOS Pts COM DRC NÃO TÊM ACESSO À TRS

44

45

46 Serviços de Nefrologia no Brasil 1999-2004

47 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

48 Fonte: Ministério da Saúde Secretaria de Assistência à Saúde Departamento de Controle e Avaliação de Sistemas 2006

49

50

51

52

53 “Support World Kidney Day and help save them”
“Chronic kidney diseases and vascular diseases will kill 36 million people by the year 2015” “Support World Kidney Day and help save them” International Society of Nephrology (ISN) and the International Federation of Kidney Foundations (IFKF)

54 DRC – Nova epidemia –Considerações finais
Prevalência elevada das patologias que levam à doença renal Escassez de estudos mais aprofundados sobre a situação epidemiológica nacional da doença renal Possibilidade de intervenção na história natural da doença renal mediante a melhoria da atenção à saúde em todos os níveis de atendimento “Todos os pacientes com doença renal crônica devem ser encaminhados ao nefrologista” (B) Fonte: Política Nacional de Atenção ao Portador de Doença Renal Ministério da Saúde/ Sociedade Brasileira de Nefrologia