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DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora.

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1 DOENÇA RENAL CRÔNICA NO PACIENTE TRANSPLANTADO – O QUE É DIFERENTE? Hélady Sanders Pinheiro NIEPEN – Univ. Federal de Juiz de Fora

2 USRDS SBN 2004 DRC vs Tx renal Tx renal melhor tratamento DRC estágio 5 Melhor qualidade de vida Cura DRC???

3 DRC definição KDIGO Todos TxR – DRC DRC estágio x T NKF, AJKD 2002:39:S1 - LEVEY et al, KI 2005:67:2089

4 Sobrevida enxerto estimada

5 Estágios DRC DRC: 1 a 3 TxR: pirâmide NKF, AJKD 2002:39:S1 GILL, AJT 2006:6:2821 % pacientes

6 Estágios DRC UFJF ( ) DRC: 3,4 e 5 TxR: pirâmide PINHEIRO, JBN 2004:26:79 Estágios DRC % pacientes

7 Fisiopatologia DRC em Tx Causas de perda tardia do enxerto Disfunção crônica do enxerto renal (50%) Morte do paciente com enxerto funcionante (50%) NCE (30-40%) Outros diagnósticos (10-20%) Rejeição crônica verdadeira (lesão imunológica) NCE de origem mista (fibrose intersticial e atrofia tubular inespecíficas) Toxicidade pelos IC Novas doenças Doenças recorrentes Rejeição aguda PASCUAL et al, NEJM 2002;346:580

8 NCE Fatores não imunológicos Rejeição aguda Imunossupressão inadequada Não aderência DGF (RFE) Fatores imunológicos Doadores idosos ou enxerto de baixa qualidade DRC Proteinúria-Hipertensão Anemia - Ca x P Hiperlipidemia Nefrotoxicidade pelos IC Lesões agudas Peritransplante DGF (RFE) Resposta aloimune sub-aguda crônica Incomp. HLA e sensibilização prévia Lesão de morte encefálica, preservação, isquemia- reperfusão Infecções virais – CMV, PV

9 Fisiopatologia DRC DRC Etiologia única ou predominante Hiperfiltração Dinâmica de lesão – médio e longo prazo Nefropatia crônica do Tx Complexa Várias etiologias/ agressões Hiperfiltração Dinâmica de lesão – curto, médio e longo

10 Marcador de lesão – Função renal TxR Creatinina - disponível, mudanças mesmo indivíduo NÃO é bom indicador saúde do enxerto Bx - diferentes graus de lesão para mesmos valores de creatinina Marcadores imunológicos?? NANKINVELL et al, NEJM 2003;349:2326 KAPLAN et al, AJT 2003;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

11 Marcador de lesão – Função renal TxR eTFR – baseadas na Creatinina Cockcroft–Gault e MDRD – menos precisas Mudanças massa muscular Estágios DRC ? MARIAT et al, AJT 2005;5:2698 RAJU et al, Clin Tranplant 2005;3:1560 GILL, AJT 2006;6:2821

12 Tratamento vs. estágios GILL, AJT 2006;6:2821 – LISBON CONFERENCE TODOS OS ESTÁGIOS

13 Progresssão DRC TxR Mais imprevisível – infecções, eventos imunológicos Estável - MENOR taxa progressão Tx: -1,2 a 2,5 ml/min/ano vs. DRC: -4,2 a 6,7 ml/min/ano GILL et al, JASN 2003;14:1636 DJAMALI et al, KI 2003;64:1800 KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560 TxR DRC

14 Piora função Melhora função Progressão UFJF 76 pac. TxR, follow-up 1ano DRC TxR PINHEIRO, JBN 2004:26:79

15 Progresssão DRC MENOR progressão por estágios KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560

16 Mortalidade KUKLA et al, NDT 2007;ver3:1560 TxR MAIOR Risco IMS, maior tempo de DRC Alto risco CV

17 Tratamento TxR Benefício retardo da progressão – ausência de evidências Custo elevado Populações não acompanhadas por nefrologistas GILL, AJT 2006;6:2821 AKBARI et al, Nephron Clin Pract 2007; 107:7

18 Complicações da DRC * 1,1 2,7 * PA não controlada, LDL subótimo, HipoCa, HiperP, Anemia, Hipoalbuminemia, Bicarbonato baixo No. de complicações aumenta do estágio 1 para 5 KARTHIKEYAN et al, AJT 2003;4:262

19 TRATAMENTO DRC em Tx Complicações Progressão DRC?? Risco cárdio-vascular Melhor sobrevida do enxerto

20 Tratamento TxR Mesmas recomendações DRC? Profissionais com treinamento nas duas áreas Tempo pós-Tx: > 1ano Caract. Individuais – risco imunológico GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008

21 Metas/MedidasDRC N=82 Tx N=46 p PA sistólica38,481,0<0,01 PA diastólica46,571,4<0,01 PA sist. e diastólica37,269,0<0,05 Uso EPO e quelante de cálcio44,4100,0<0,01 Uso bloqueio do SRA86,061,9<0,01 Bicarbonato venoso85,714,2<0,01 Tratamento DRC UFJF Níveis de Hb, P, Cálcio, Bicarbonato, LDL, Albumina, sobrepeso/obesidade - SEMELHANTES PINHEIRO, JBN 2004:26:79

22 Adjusted Odds ratio 95% CI interval Uncontrolled hypertension On ACE Inhibitors Anemia/ EPO use Dislipidemia Akbari et al, Nephon Clin Practice, pac., caso-controle. DRC melhor manuseio

23 Todos TxR têm DRC Etiologia mais complexa Função renal (creatinina) não é bom marcador lesão do enxerto Taxa progressão menor Tratamento semelhante (... ?!)

24 SEM TRATAMENTO - ÓBITO Grupos de risco DRC Estágios 1-4 Falência Renal Estágio 5 Transplante Renal Diálise História natural da DRC

25 INTRODUÇÃOINTRODUÇÃO TxR tem DRC Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado. TxR tem DRC Epidemiologia é diferente – mais estágio I + III que N Fisiopatologia lesão renal é diferente – vários estágiso de lesão vs lesão pregressa, ciclo de lesão por hiperfiltração Taxa de progressão é mais lenta, risco de morte é menor Medidas terapêuticas são tão eficientes quanto??? Custo elevado. USRDS SBN 2004

26 DRC em Tx Forma específica de DRC Rim único Imunossupressão Maior tempo de DRC (pré-Tx) GILL, AJT 2006;6:2821 BASTOS, PINHEIRO, GONÇALVES, Atualidades Nefrol 2008 DJAMALI, Nephrol Ther 2008;4S1:36


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