Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera e Rede Cegonha: a integralidade na oferta do cuidado no Estado de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde de São.

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1 Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera e Rede Cegonha: a integralidade na oferta do cuidado no Estado de São Paulo Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo 2012 Karina Barros Calife Batista

2 E a integralidade na atenção à saúde da mulher
Linhas de cuidado E a integralidade na atenção à saúde da mulher KARINA CALIFE

3 DIRETRIZES POLÍTICAS - ATENÇÃO À SAÚDE
Respeito à autonomia das usuárias na tomada de decisões sobre sua vida, em particular em relação à sua saúde, sua sexualidade e sua reprodução; Garantia de acesso a uma rede integrada de serviços de saúde que propicie abordagem integral do processo saúde/doença, visando à promoção da saúde, o início precoce do acompanhamento das patologias e condições referidas, a prevenção, diagnóstico e tratamento adequado dos problemas que eventualmente venham a ocorrer; Oferta de cuidado sempre referendada por evidências científicas disponíveis; Garantia de adequada infra-estrutura física e tecnológica das diversas unidades de saúde para atendimento aos usuários; Desenvolvimento contínuo de processos de educação permanente dos profissionais de saúde;

4 Manual Técnico de Atenção ao Pré -natal e Puerpério para o SUS SP.
DOCUMENTOS DE APOIO A IMPLANTAÇÃO DA LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA Manual Técnico de Atenção ao Pré -natal e Puerpério para o SUS SP. Documento de Referência da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera (Quadros Sínteses da Linha de cuidado) Manual do Gestor - Apoio a Implantação da Linha de Cuidado de Atenção a Gestante e a Puérpera Cartão da Gestante

5 Integralidade da assistência Mortalidade e morbidade materna
ATUAIS DESAFIOS PRESENTES NO SUS EM SP RELACIONADOS À ATENÇÃO A GESTANTE E A PUÉRPERA Integralidade da assistência Mortalidade e morbidade materna Qualidade do pré natal Atenção ao parto

6 REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO
Estado de São Paulo constituiu seu grupo condutor estadual em outubro de 2011. Realizadas 17 oficinas de trabalho para apoio à produção dos Planos de ação pelas 17 RRAS, desenho aprovado de forma tripartite para São Paulo. Refizemos e propusemos novos parâmetros para o Estado, haja vista nossa capacidade instalada atualmente ser maior do que se tem no resto do país, estes novos parâmetros foram aprovados em deliberação CIB (56). O grupo tem trabalhado regularmente, com reuniões quinzenais inicialmente, tendo passado a mensais que se antecedem às Bipartites e tem analisado com sucesso os planos de ação apresentados

7 REDE CEGONHA E LINHA DE CUIDADOS DA GESTANTE E PUÉRPERA NO SUS SÃO PAULO: LINHA DO TEMPO
Das 17 RRAS no Estado aprovamos 11 planos de ação: Campinas, ABC, Mananciais, Rota dos Bandeirantes, Bragança e Jundiaí, Bauru, Alto Tietê e Baixada Santista/ Registro, Taubaté, Marília, Rio Preto. Totalizará 11 planos dos 17 esperados para o Estado, mais de 50% das RRAS. A previsão inicial era de 3 anos para finalização de todas as RRAS, este desempenho foi possível por alguns motivos: Trabalho articulado e conjunto entre as três esferas de governo, trabalho anterior realizado pela Linha de Cuidados da Gestante e Puérpera no SUS /São Paulo, lançada em 2010. Os mesmos princípios da rede cegonha: já tínhamos caminhado em diagnóstico de rede, implantação de novos exames e protocolos técnicos, oficinas municipais, realização de trabalhos e eventos que fizeram a discussão da mortalidade materna no Estado .

8 Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo

9 βHCG sérico é a opção laboratorial mais precisa para confirmar o diagnóstico de gravidez. Porém, é necessário que seu resultado não ultrapasse 1 semana. Nos municípios em que não for possível realizá-lo, ou que o resultado não esteja disponível no prazo desejável, o teste imunológico de gravidez (TIG) é uma excelente opção, pois pode ser feito na hora, na unidade de saúde. É necessário que os profissionais estejam treinados para a correta realização técnica do TIG.

10 Mínimo 6 consultas programadas (na ausência de intercorrências)
1 no 1º. Trimestre ( até 12 semanas) 2 no 2º. Trimestre 3 no 3º. Trimestre Adicionais conforme necessidade Adicionais até 40 semanas

11 Tipagem Sanguínea Hemoglobina e Hematócrito Protoparasitológico Urina tipo I Urocultura e antibiograma (1º. e 3º. trimestres) Sorologia para Sífilis (1º. e 3ºtrimestres. Se +, teste treponêmico na mesma amostra) Sorologia para HIV (1º. e 3º. trimestres) Sorologia para Toxoplasmose (3 trimestres) Sorologia para Hepatite B Glicemia de jejum (e teste oral de tolerância a glicose) Exame colpocitológico

12 Ultrassonografia obstétrica
Pelo menos 1 – entre 20 e 24 semanas Se possível 2, sendo a primeira entre 10 e13 semanas para avaliação de translucência nucal, como rastreamento de cromossomopatias.

13 Cultura para estreptococo do grupo B com coleta anovaginal entre 35-37semanas, quando possível.
Bacterioscopia da secreção vaginal –para pacientes com antecedente de prematuridade, possibilitando a detecção e o tratamento precoce da vaginose bacteriana, idealmente antes da 20ª semana.

14 LEITURA DA FITA REAGENTE PARA PROTEINÚRIA
Idealmente, a triagem de proteinúria deve ser feita em toda consulta pré-natal de todas as gestantes. Quando isso não for possível, priorizar as gestantes com maior risco de pré-eclâmpsia.

15 Atualização terapêutica →Reavaliação de alguns dos medicamentos da “ farmácia básica”,
Regularidade do fornecimento de Ácido Fólico, Introdução de medicamentos estratégicos : Tratamento da Toxoplasmose Disponibilidade da Imunoglobulina Anti D

16 Avaliação da mulher na primeira semana pós parto
Visita domiciliar Consulta médica Consulta médica entre 30º. E 42º. dia

17 Situação da Mortalidade Materna no mundo em 2010
Fonte: WHO, UNICEF, The World Bank. Trends in Maternal Mortality. Genebra: WHO, 2012.

18 Razão de Mortalidade Materna corrigida, Brasil 1990 a 2008
Fonte: MS, DATASUS, RIPSA. IDB 2010.

19 Hipertensão/Eclâmpsia 13,6 13,1 11,8 Hemorragia 7,6 6,9 8,9
Razão de Mortalidade Materna específica por causas (por 100 mil NV), Brasil, triênios , e , 2010. Causas Período ,2010 Hipertensão/Eclâmpsia 13,6 13,1 11,8 Hemorragia 7,6 6,9 8,9 Infeccção Puerperal 4,1 3,9 2,9 Aborto 3 2,6 C. Obstétricas Indiretas 12,3 10,2 11,6 Fonte:Ministério da Saúde. Datasus. SIM, SINASC.Tabnet [acesso em 25/7/2012]. Dados processados pela autora.

20 Série Histórica de Mortalidade Materna, município de São Paulo, interior e Estado de São Paulo,

21 Razão Bruta de Mortalidade Materna, Estado de São Paulo, 2000 a 2010.
Fonte: MS, DATASUS, SIM, Tabnet. Acesso em 23/7/2012.

22 Sífilis em Gestantes O acesso precoce ao diagnóstico e o tratamento adequado da sífilis nas gestantes são momentos fundamentais para a prevenção da sífilis congênita. Estudo de 2004, a prevalência de sífilis em gestantes foi de 1,6%, cerca de quatro vezes maior que a infecção pelo HIV no mesmo grupo, estimando-se um total de gestantes infectadas naquele ano. Comparando o dado estimado em 2004 com o dado notificado em 2005 (1.863), calcula-se que a vigilância só alcançou 3,8% dos casos esperados. Considerando o total de casos notificados de sífilis em gestantes em 2011 (14.321), pode-se dizer que esse aumento, possivelmente, é conseqüência dos esforços de fortalecimento dos serviços de pré-natal, com a realização de diagnóstico precoce e tratamento. BOLETIM EPIDEMIOLÓGICO MS

23 Definição de caso de sífilis na gestação:
Gestante que durante o pré-natal apresente evidência clínica de sífilis e/ou sorologia não treponêmica reagente, com teste treponêmico positivo ou não realizado.

24 Eliminação da Sífilis Congênita (OPAS)
É prevenível •Existe uma intervenção definida, barata e efetiva. •Afeta uma grande parcela dos nascidos na Região das Américas a cada ano. •Reflete uma debilidade nos programas e serviços de controle de DTS e dos serviços de atenção pré-natal. •Precisa de um esforço coordenado dos serviços. •Pode contribuir para o alcance das Metas do Milênio.

25 Sífilis: doença infecto-contagiosa, de evolução sistêmica, ocorrendo por transmissão sexual e contatos íntimos. Pode ser transmitida da mãe para o feto ou por contato da criança com as lesões maternas durante o parto. Período de incubação: 10 a 90 dias, após o contato, em média 21 dias. Agente etiológico: Teponema pallidum. É uma bactéria espiroqueta que não cresce em meios de cultivo artificiais e é sensível ao calor, a detergentes e não sobrevive em ambientes secos. É um patógeno exclusivo do ser humano.

26 Sífilis pode causar: Abortamento espontâneo; Óbito fetal;
Prematuridade; Hidropsia fetal; Recém-nascido sintomático; Recém-nascido assintomático

27 Classificação da sífilis Sífilis: Tempo de evolução e Fase
I. Adquirida recente < 1 ano: primária, secundária e latente recente II.Adquirida tardia > 1 ano: latente tardia e terciária III.Congênita recente: diagnóstico até o 2º ano de vida IV.Congênita tardia: diagnóstico após o 2º ano de vida

28 SÍFILIS CONGÊNITA Classificação da sífilis Sífilis Tempo de evolução
fase Adquirida recente < 1 ano primária, secundária e latente recente Adquirida tardia > 1 ano latente tardia e terciária Congênita recente diagnóstico até o 2º ano de vida Congênita tardia diagnóstico após o 2º ano de vida

29 História natural da doença:
Sífilis primária - cancro duro: úlcera indolor, de bordas endurecidas e fundo limpo, geralmente única e acompanhada de adenite satélite, que desaparece em aproximadamente 4 semanas. Sífilis secundária – também denominada roséola sifilítica: caracterizada por rash cutâneo, maculopapular róseo, de limites imprecisos, que acomete o tronco e as raízes dos membros e pode ser acompanhado de febre, fadiga, adenopatia, lesões papulosas palmo plantares, alopecia e lesões genitais extensas, os condilomas planos. - Sífilis latente – sem manifestações clínicas - Recente: tempo evolução inferior a 1 ano -Tardia: tempo de evolução superior a 1 ano.

30 ENFRENTAMENTO DESIGUAL DA TRANSMISSÃO VERTICAL DO HIV E DA SÍFILIS
Casos Notificados AIDS por TV, Brasil, Incidência de SC, Brasil,

31 Período de 2001 a 2006, em casos notificados de Sífilis Congênita:
76,3% das pacientes fizeram pré-natal; 59,1% foi realizado o tratamento da mãe; 13% dos casos o parceiro foi tratado. Isso reforça a necessidade de melhorar a qualidade da atenção á saúde da gestante.

32 Conduta diante dos resultados:
• VDRL reagente (baixos títulos, <1/8) e FTA-Abs, ELISA ou MHA-TP negativos – - Deve-se investigar doenças do colágeno ou outra possibilidade de reação cruzada; Na dúvida diagnóstica, realizar novo VDRL e, se este apresentar elevação na titulagem, a gestante e seu parceiro sexual devem ser imediatamente tratados. • VDRL reagente e FTA-Abs, ELISA ou MHA-TP positivos – - Caso de sífilis. O tratamento adequado deve ser prescrito. - Nos casos em que o VDRL apresentar títulos baixos (<1/8), a história for conhecida e o tratamento adequado, considerar como cicatriz sorológica ou memória imunológica; mas, com VDRL apresentando elevação na titulagem, considerar a possibilidade de uma reinfecção ou falha terapêutica e tratamento tem de ser recomeçado.

33 Conduta diante dos resultados:
• VDRL reagente (qualquer titulagem) e teste treponêmico não disponível – se a história for ignorada, considerar como sífilis latente de duração indeterminada e efetuar o tratamento da gestante e do parceiro sexual com seguimento sorológico. Seguimento e controle de cura na gestação: VDRL mensal. Cura sorológica – queda dos títulos no VDRL: duas diluições ou diminuição de quatro vezes os títulos; por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.

34 Tratamento da gestante:
• Sífilis primária Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo). • Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução) Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões UI. • Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado ou desconhecido Penicilina G benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas. Dose total de 7,2 milhões UI.

35 Recomendações: O parceiro sexual deve sempre ser testado e tratado, se necessário. 2. As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilização. Na maioria dos casos a penicilina poderá ser administrada. Já na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6 em 6horas por 15 dias, para sífilis recente, e por 30 dias, para sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância, pela menor eficácia, e o feto não deve ser considerado como tratado, sendo necessário o registro dessa informação no cartão da gestante. 3- É necessário intervalo de 30 dias entre o tratamento e o parto para o caso ser considerado adequadamente tratado. 4- O uso do preservativo deve ser orientado durante e após o tratamento do casal.

36 Critérios para considerar tratamento adequado de sífilis na gestante.
1.Tratamento completo conforme o estágio da doença, feito com penicilina benzatina. 2.Tratamento finalizado em até 30 dias antes do parto. 3. Parceiro tratado concomitantemente.

37 Notificação Compulsória
2004: Gestante com sífilis - estado de São Paulo – Resolução SS-59 de 22/07/2004 . 2005: Gestante com Sífilis – Ministério da Saúde - Portaria 33 de 14/07/2005. NOTIFICAR TODO CASO DE SÍFILIS NA GESTAÇÃO...

38 META Eliminar a sífilis congênita como problema de saúde pública ( até 0.5 caso/1000 NV) através do diagnóstico precoce e da assistência adequada à 100% das gestantes e seus parceiros.

39 A prevenção e o controle da SÍFILIS CONGÊNITA na Região Metropolitana do Estado de São Paulo
Meta do Estado de São Paulo 0,5 caso/1000 nasc. Vivos em 2015 Evento marcador da qualidade de assistência à saúde materno-fetal OMS considera a doença eliminada 2005 a jun/2011 8119 casos notificados 5,5% (ABORTOS, NATIMORTOS E ÓBITOS) Perfil das mães: mulheres jovens ( entre 15 e 19 anos) com menor percentual de pré-natal realizado (menos de 7 consultas)

40 Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras
Curso de Atenção à Gestante e Puérpera no SUS SP LINHAS DE CUIDADO – Gestante e Puérpera Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras Qualificação de 600 profissionais médicos e enfermeiros que atuam nas unidades básicas de saúde no Estado de São Paulo, por meio de curso envolvendo as Linhas de Cuidado para a Gestante e puérpera no SUS/SP, cujos materiais técnicos já foram produzidos e divulgados em 2010. CONVÊNIO SES-SP-USP CURSO À DISTÂNCIA TOTAL DE PROFISSIONAIS CAPACITADOS NA REDE

41 Curso de formação de multiplicadores do teste rápido sífilis, HIV, Hepatites
Parceria com o CRT 3 Fases: Autonomia dos Municípios 140 Formação de 200 multiplicadores Formação de 4000 profissionais aptos a testagem

42 PLANOS DE AÇÃO REDE CEGONHA
RESOLUÇÃO CONJUNTA COM O GRUPO CONDUTOR ESTADUAL

43 SÍFILIS CONGÊNITA SÍFILIS NA GESTAÇÃO , requer intervenção imediata, para que se reduza o risco de resposta imunológica ao treponema no feto, o que causa muitas das alterações observadas na doença congênita Quanto mais recente for a infecção materna, maior a carga de treponemas circulantes e mais grave e freqüente será o comprometimento fetal, que pode ocorrer em 70% a 100% dos casos As manifestações clínicas podem variar do abortamento precoce, recém-nascidos sintomáticos extremamente graves e mesmo natimorto. Entretanto, o nascimento de crianças assintomáticas é o quadro mais comum.

44 SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Início do pré-natal Entre semanas Triagem rotineira das gestantes (VDRL ou RPR) (2 vezes na gestação) No momento da internação hospitalar, seja para parto, seja para curetagem uterina pós-abortamento, segundo a Portaria GM/MS nº 766 /2004.

45 SÍFILIS CONGÊNITA teste rápido treponêmico
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo teste rápido treponêmico detecção da sífilis em casos especiais Toda a gestante, em qualquer visita para seguimento pré-natal, desde que não tenha realizado exames treponêmicos. Só pode ser realizado por profissional capacitado Sinais e sintomas de qualquer DST durante o período gestacional resultado do VDRL indisponível Parceiros sexuais de gestantes que apresentaram teste rápido positivo

46 SÍFILIS CONGÊNITA Se VDRL reagente
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo O laboratório deve realizar exame treponêmico (TPHA ou FTAbs) na mesma amostra, emitindo resultado de ambos os testes concomitantemente, para dar respaldo à melhor decisão clínica. Se VDRL reagente Repetição do VDRL (teste não-treponêmico) reagente, confirmado pelo teste treponêmico (TPHA ou FTA-Abs ) positivo, no início do 3º trimestre permite que o tratamento materno seja instituído e finalizado até 30 dias antes do parto, intervalo mínimo necessário para que o recém-nascido seja considerado tratado intraútero

47 SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Quando o teste (VDRL) é feito durante a internação para o parto, além de interromper a evolução da infecção e suas seqüelas irreversíveis, possibilita o tratamento precoce da criança. Para o controle de cura, indica-se a realização do VDRL após 30 dias do término do tratamento. Nas gestantes, o VDRL de seguimento deve ser realizado mensalmente e a duração da gestação pode não ser suficiente para a negativação. Cura sorológica – queda dos títulos no VDRL: duas diluições ou diminuição de quatro vezes os títulos; por exemplo, de 1/8 para 1/2; ou 1/128 para 1/32.

48 SÍFILIS CONGÊNITA Tratamento da gestante:
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Tratamento da gestante: • Sífilis primária – penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, em dose única (1,2 milhões, IM, em cada glúteo). • Sífilis secundária e latente recente (menos de 1 ano de evolução) – penicilina benzatina (2,4 milhões UI, via intramuscular, repetida após 1 semana. Dose total de 4,8 milhões UI). • Sífilis latente tardia, terciária ou evolução com tempo indeterminado ou desconhecido – penicilina benzatina 2,4 milhões UI, via intramuscular, semanal, por 3 semanas. (Dose total de 7,2 milhões UI).

49 Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher
Ampliação do Acesso à Anticoncepção Ampliar a oferta de contraceptivos aos municípios participantes do Programa Dose Certa , em caráter complementar ao já ofertado pelo Ministério da Saúde

50 Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher
Atenção à saúde das mulheres em situação de violência sexual 2008 – Sensibilização com o o I Encontro Estadual sobre Atenção à Saúde de Mulheres Vítimas de Violência Sexual dois novos serviços passaram a oferecer atenção integral às pessoas em situação de violência: Hospital Geral de Cotia e Hospital Geral de Itapecerica da Serra. 2010 -Ribeirão Preto, o SEAVIDAS, serviço do Hospital das Clínicas da USP. 2011-Mapeamento dos serviços que atendem a mulher em situação de violência Criação de rede de centros de referência no Estado

51 SÍFILIS CONGÊNITA Recomendações:
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Recomendações: • As gestantes com história comprovada de alergia à penicilina devem ser encaminhadas para ambiente hospitalar para a dessensibilização conforme o Manual: Testes de Sensibilidade à Penicilina, do Ministério da Saúde (Brasil, 1999). Na impossibilidade, deve ser administrada a eritromicina na forma de estearato, 500 mg, VO, de 6 em 6 horas por 15 dias, para sífilis recente, e por 30 dias, para sífilis tardia. O uso dessa droga exige estreita vigilância, pela menor eficácia, e o feto não deve ser considerado como tratado, sendo necessário o registro dessa informação no cartão da gestante.

52 SÍFILIS CONGÊNITA Recomendações:
Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Recomendações: Portadoras de HIV podem ter a história natural da sífilis modificada, desenvolvendo neurossífilis mais precoce e facilmente. Nesses casos, está indicada a punção lombar para que se possa definir o esquema terapêutico mais apropriado. Esse é mais um motivo pelo qual toda gestante soropositiva para HIV deve ser encaminhada para acompanhamento pré-natal em centro de referência para DST/Aids. Quando não for possível a realização da punção lombar, deve ser instituído tratamento para neurossífilis.

53 SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo • Considerar a associação entre as DST e a infecção pelo HIV. Lembrar que todo portador, principalmente de DST em forma de lesão ulcerada, tem cerca de 18 vezes mais chance de também ser portador do HIV (Wasserheit, 1992). Caso a infecção pelo HIV tenha sido adquirida durante o transcorrer da gestação e a sorologia se mostrar negativa, repetir após 2 meses, pela possibilidade de janela imunológica.

54 SÍFILIS CONGÊNITA Manual Técnico do Pré-natal e Puerpério - Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo Notificar a sífilis materna e a forma congênita (obrigatória) em fichas de notificação próprias do SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação). A responsabilidade pela notificação é de toda a equipe. • Orientar sobre o sexo seguro, com uso de preservativo (masculino ou feminino), em todas as relações sexuais.

55 Ações da Assessoria Técnica em Saúde da Mulher
Capacitação de médicos e enfermeiros obstetras Articulado ao projeto de melhoria da assistência ao pré-natal e puerpério, houve um investimento na qualificação dos profissionais para a melhoria da assistência ao parto, com a realização de 20 cursos ALSO (Advanced Life Support in Obstetrics), capacitando, em torno de 1994 profissionais de saúde, entre médicos e enfermeiros. Foram também realizados 3 cursos de Reanimação Neonatal nos três departamentos regionais de saúde prioritários.

56 PROPOSTAS   Redução da Mortalidade Materna Definir a implantação da Linha de Cuidado da Gestante como um dos Eixos prioritários do processo de regionalização da atenção à saúde no estado de São Paulo; Pactuar nos Colegiados de Gestão Regional a implantação da Linha de Cuidado da Gestante; Elaborar, em parceria com as instâncias afins da SESSP e municípios, um plano para adequar os serviços de saúde/pontos de atenção à gestante, no que se refere à estrutura, à tecnologia necessária e à organização do trabalho; Qualificar maternidades estratégicas para atenção às gestações/médio risco em todos os CGR, e adequar a oferta regional de leitos de atenção às gestações de alto risco Manter o compromisso assumido pela SESP de fornecimento contínuo de medicamentos e insumos para o acompanhamento pré natal, bem como dos cartões da gestante Atualizar os documentos técnicos de apoio à implantação da Linha de Cuidado e elaborar manual técnico para assistência ao parto e às emergências obstétricas Manter as ações de educação permanente para a qualificação de médicos e enfermeiros para a atenção pré- natal, ao parto e às emergências obstétricas

57 PLANO DE AÇÃO PARA O ENFRENTAMENTO DA VIOLÊNCIA CONTRA À MULHER NO ESTADO DE SÃO PAULO
Criação do Guia de serviços da saúde para atenção a meninas e mulheres em situação de violência do Estado de São Paulo: guia de cidadania estadual em parceria com a faculdade de medicina da USP/OPAs e Cealag, migrando os dados existentes, ampliando as informações e qualificando, para facilitar o acesso das mulheres e profissionais de saúde. Criar um marco legal, junto com o Dr. Mapelli, para todos os nossos serviços que prestam atenção obstétrica no estado de São Paulo e articular com a secretaria de segurança pública/ MP a possibilidade de que os atendimentos realizados pelos serviços de saúde sirvam de laudo e contraprovas. Criar uma rede de centros de referência no Estado a partir do referido mapeamento, escolhendo 05 dos 12 serviços que realizam todas as ações assistenciais incluindo a interrupção da gravidez prevista por lei, (investir R$ ,00 para reforma, adequação e compra de equipamentos). Investir no núcleo de violência do HPB, com reforma melhoria do espaço físico e IML, além de investimentos nos recursos humanos, com a contratação de 14 pediatras e 7 ginecologistas /obstetras ligados ao núcleo de violência. Os pediatras depois poderiam ser lotados nos centros de referência da criança( Darcy e Candido). Implantar a ficha de notificação de vigilância às violências do Ministério da Saúde a qual é utilizada em nossos serviços.

58 OBRIGADA! KARINA CALIFE