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Como abordar a pessoa que recai? Alberto José de Araújo, MD, M Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF.

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1 Como abordar a pessoa que recai? Alberto José de Araújo, MD, M Sc. Núcleo de Estudos e Tratamento do Tabagismo Instituto de Doenças do Tórax – IDT – HUCFF II CONGRESSO BRASILEIRO DE TABAGISMO DA SBPT Belo Horizonte, de Agosto de 2007.

2 25/8/07 2 Recaí, e agora? Ah, esses humanos... tem jeito não!

3 25/8/07 3 A(s) recaída(s) podem significar o recomeço, uma nova oportunidade para atravessar o turbulento rio!... o desespero, um medo, impedimento para seguir viagem!... o adiamento, uma breve pausa para uma nova tentativa!....pra você, também pode significar:.... Mas, o que pode significar a Recaída?

4 25/8/07 4 Mistérios (Joyce e M. Maestro, intérprete M. Nascimento) Um fogo queimou dentro de mim Que não tem mais jeito de se apagar Nem mesmo com toda água do mar Preciso aprender os mistérios do fogo pra te incendiar Um rio passou dentro de mim Que eu não tive jeito de atravessar Preciso um navio pra me levar Preciso aprender os mistérios do rio pra te navegar Vida breve, natureza Quem mandou, coração? Um vento bateu dentro de mim Que eu não tive jeito de segurar A vida passou pra me carregar Preciso aprender os mistérios do mundo pra te ensinar

5 25/8/07 5 R ecomeçar pode ser um belo desafio, Estímulo para nova tentativa, na travessia do rio, Conhecendo os porquês da queda, do percurso Aprendendo a enfrentar as situações de risco Identificando dificuldades e construindo habilidades Descortinando novos horizontes, possibilidades Andando motivado em direção à outra margem, descobrindo novos sentidos para esta viagem... AjA, 28/8/06 Epigrama da Recaída...

6 25/8/07 6 Definição de Termos (1) Lapso ou Escorregada, Deslize: um simples incidente de uso da substância que pode não resultar em recaída, dependendo de como a pessoa responde. [slip, lapse] Um lapso pode ser olhado de forma positiva, como um erro, um desvio do curso e uma oportunidade para aprendizado. NIDA, EUA

7 25/8/07 7 Definição de Termos (2) Escorregada ou deslizamento passar (pouco a pouco) a descambar sem sentir: são lapsos, deslizes que podem direcionar- se para uma completa recaída. As escorregadas representam uma oportunidade para prevenir o abandono do tratamento e deter a regressão em direção à recaída.

8 25/8/07 8 Definição de Termos (3) Uso contínuo: uma pessoa que ainda não está totalmente comprometida (motivada) com a sua recuperação, pode:... ainda continuar a fazer o uso da droga, enquanto trabalha sua ambivalência, e tenta controlar seu uso;... ou decide praticar (entrar em) a abstinência, de forma abrupta. Vamos pensar em algumas situações que são exemplos, ainda durante a fase de cessação, durante as sessões?

9 25/8/07 9 Definição de Termos (4) Recaída: um processo que desabrocha, no qual a retomada do uso da substância é o último evento em uma longa série de respostas mal-adaptativas a estímulos ou fatores estressores, externos ou internos. Uma recaída completa não é necessariamente acompanhada pela completa retomada do uso da droga, mas pode resultar em uma renovada busca de tratamento.

10 25/8/07 10 Outra Definição de Recaída Alguma violação de uma regra auto-imposta a respeito de um comportamento particular. Marlatt, 1995.

11 25/8/07 11 Background Estudos selecionados sobre os fatores da recaída:

12 25/8/07 12 Experimental model of smoking re-exposure: effects on relapse Psychopharmacology, 1992, 108:4 September. Psychopharmacology, 1992, 108:4 September Wendy M. Chornock 1, Maxine L. Stitzer 1, Janet Gross 1 and Scott Leischow 1 (1) Francis Scott Key Medical Center, The Johns Hopkins University School of Medicine, 4940 Eastern Avenue, Baltimore, MD, USA Abstract This study used a short-term laboratory model of smoking cessation and relapse to prospectively examine the effects of programmed self- administered smoking re-exposure during early abstinence. Sixty-seven subjects who had quit smoking for 3 days were randomly assigned either to smoke five cigarettes in their natural environment or to remain abstinent during the exposure period. The main hypothesis, that relapse to regular smoking would be quicker and more prevalent in exposed subjects, was supported. All exposed subjects had relapsed by 2 days post-exposure while 16% of unexposed subjects remained continuously abstinent throughout the 8 day study. This behavioral effect was seen in spite of acute decreases in reported desire to smoke and increases in guilt measured just after exposure. The study supports a role for stimulus re-exposure effects in the relapse process and suggests that additional research on experimental re-exposure is warranted.

13 25/8/07 13 Experimental Evidence for a Causal Relationship Between Smoking Lapse and Relapse. Journal of Abnormal Psychology Feb Vol. 115(1) Authors Juliano, Laura M.*; Donny, Eric C.; Houtsmuller, Elisabeth J.; Stitzer, Maxine L. Affiliation * Department of Psychology, American University, Washington, DC, US In this study, the authors prospectively evaluated the impact of a smoking lapse on relapse probability. After 4 days of smoking abstinence, 60 smokers were randomly assigned to smoke 5 nicotine- containing or 5 denicotinized cigarettes, or to remain abstinent (no lapse) during a 4-hr time period. Afterward, smoking abstinence was encouraged with monetary incentives, and smoking behavior was tracked for 6 days. Relative to the no-lapse condition, exposure to either of the cigarette types more than doubled the probability of subsequent smoking. Smoking outcomes did not differ between nicotine-containing and denicotinized cigarettes. The data suggest that stimulus factors may play an important role in lapse to relapse processes. (PsycINFO Database Record (c) 2007 APA, all rights reserved)

14 25/8/07 14 Immediate hedonic response to smoking lapses: relationship to smoking relapse, and effects of nicotine replacement therapy Psychopharmacology, Volume 184, Numbers 3-4 / February, 2006, PsychopharmacologyVolume 184, Numbers 3-4 / February, 2006 Saul Shiffman1, 3, Stuart G. Ferguson1 and Chad J. Gwaltney2 (1) University of Pittsburgh and Pinney Associates, Pittsburgh, PA, USA(2) Brown University, Providence, RI, USA(3) Smoking Research Group, 130 North Bellefield Avenue, Suite 510, Pittsburgh, PA 15260, USA Abstract Objective and rationale Smoking lapses represent an important juncture between smoking cessation and relapse. Nicotine replacement therapy (NRT) has been shown to decrease the risk of progression from lapse to relapse. We hypothesized that this effect might be mediated via decreases in reinforcement from smoking lapses. Method We assessed 169 subjects who lapsed during treatment in a double-blind placebo- controlled study of high-dose (35 mg) nicotine patch. Following their first lapse, using an electronic diary, subjects recorded the amount they smoked, and rated the pleasantness and satisfaction (hedonic rating) and the aversiveness of smoking. Subjects were then followed and assessed for further lapses and relapses. Results Subjects who smoked more during the first lapse had greater risk of progression [second lapse: hazard ratio (HR)=1.16, confidence interval (CI)=1.01–1.32; relapse: HR=1.22, CI=0.97– 1.54]. Subjects with higher hedonic ratings of the first lapse also had a greater risk of progression to the second lapse (HR=1.08, CI=1.02–1.14) and to relapse (HR=1.26, CI=1.11– 1.41). Aversive ratings had no bearing on progression. As expected, active treatment reduced the risk of both a second lapse (HR=0.54, CI=0.39–0.78) and a relapse (HR=0.22, CI=0.11–0.45). Importantly, however, NRT had no effect on hedonic ratings, amount smoked during the first lapse, or aversive ratings. Conclusions Hedonic response to an initial lapse predicted progression to relapse, but this did not mediate the effect of NRT on progression..

15 25/8/07 15 Modeling the effect of alcohol on smoking lapse behavior Psychopharmacology, Volume 189, Number 2 / December, 2006, PsychopharmacologyVolume 189, Number 2 / December, 2006 Sherry A. McKee1, Suchitra Krishnan-Sarin1, Julia Shi2, Tricia Mase1 and Stephanie S. OMalley1 (1) Department of Psychiatry, Yale University School of Medicine, Substance Abuse Center-CMHC, 34 Park St., Suite S-211, New Haven, CT 06519, USA(2) Department of Internal Medicine, Yale University School of Medicine, 495 Congress Avenue, #3, New Haven, CT 06519, USA Abstract Objective The primary aim of this project was to examine the role of alcohol use in smoking lapse behavior, as alcohol consumption is a known risk factor for poor smoking cessation outcomes. Materials and methods We have developed a novel human laboratory model to examine two primary aspects of alcohol-mediated tobacco relapse: (1) Does alcohol facilitate the initiation of the first cigarette? (2) Once the first cigarette is initiated, does alcohol facilitate subsequent smoking? Using a within-subject design, 16 daily smokers who were also heavy social drinkers received a priming drink (0.03 g/dl or taste-masked placebo) and then had the option of initiating a tobacco self-administration session or delaying initiation by 5-min increments for up to 50 min in exchange for monetary reinforcement. Subsequently, the tobacco self-administration session consisted of a 1-h period in which subjects could choose to smoke their preferred brand of cigarettes using a smoking topography system or receive monetary reinforcement for cigarettes not smoked. Alcohol craving, tobacco craving, subjective reactivity to alcohol, and nicotine withdrawal were assessed as secondary outcomes. Conclusions: Results demonstrated that after consuming the alcohol beverage, subjects were less able to resist the first cigarette and initiated their smoking sessions sooner, and smoked more cigarettes compared to the placebo beverage. These findings have implications for smoking cessation in alcohol drinkers and model development to assess smoking lapse behavior.

16 25/8/07 16 Atitudes e Dilemas (1) Quando não fazemos nenhuma distinção entre lapso / deslize e recaída: algum uso é considerado um relapso, uma deficiência, uma fraqueza, uma falta de caráter... Exemplos: Você não tem jeito... reação negativa do médico, familiar, religioso ou amigo diante da notícia da recaída do paciente (ira, decepção, frustração). reação com conteúdo de baixa auto estima do paciente, frustração, medo de contar ao médico, abandono do tratamento.

17 25/8/07 17 Dar a... Volta por cima...Chorei, não procurei esconder Todos viram Fingiram pena de mim, não precisava. Ali onde eu chorei, qualquer um chorava, Dar a volta por cima que eu dei, Quero ver quem dava. Paulo Vanzolini

18 25/8/07 18 Atitudes e Dilemas (2) Métodos de treinamento da recuperação e prevenção da recaída vêem o lapso como a mais comum ocorrência na recuperação e oportunidade de aprendizado para as pessoas melhorarem suas técnicas para lidar com as situações de lapso. Tudo bem, só re-cai quem caminha e pára, quem se motivou a fazer uma tentativa... conte-me o que aconteceu... A j A.

19 25/8/07 19 Atitudes e Dilemas (3) Programa 12 Passos (AA, FA) : freqüentemente enfatiza a entrega da vida a um Poder Superior como a primeira arma contra a recaída.... Já pensou alguma vez que poderia aproveitar muito mais a vida, se não fumasse? Uma vez fumante, sempre fumante. Portanto, nós em F.A. evitamos a "primeira tragada". Quando se faz isto, a vida se torna mais simples, mais promissora e muitíssimo mais feliz. Viva um dia de cada vez, só por hoje.

20 25/8/07 20 Atitudes e Dilemas (4) A prevenção da recaída capacita a pessoa a desenvolver e usar específicas habilidades para lidar com os problemas que tornam a abstinência difícil de ser continuada. Quando e como começar a falar da recaída com o paciente e a família? Doutor, eu já consegui parar várias vezes, mas não demora muito e volto a fumar, este já é o 5º lugar que procuro, mas até hoje ninguém conseguiu me dar uma explicação. Porque isto acontece comigo? Será que eu não tenho jeito não? Tem cura pra isso, doutor? Jajá, Pedreiro.

21 25/8/07 21 Entendendo os Estágios de Mudança como uma Curva... Pré-contemplação Contemplação Preparação Ação Manutenção

22 25/8/07 22 Manutenção RecaídaContemplação Ação Saída 1 Escolhendo não mudar Saída 2 Saída 3 Não desejando fumar Evitando fracasso mais adiante Entre aqui. As saídas comuns dos estágios de mudança

23 25/8/07 23 Espiral completa dos estágios de mudança do comportamento Comparemos aos grandes movimentos cósmicos, às grandes pulsões de vida e de morte, de expansão e contração, sístole e diástole, inspiração e expiração, de aceitação e transformação...

24 25/8/07 24 Atitudes e Dilemas (5) Se a pessoa que comete o lapso ou usa a droga de modo contínuo é assegurada a permanência no tratamento, isto não quer dizer que na mensagem a ela endereçada que está tudo OK em usar e também tornar- se insegura para os outros? Qual o nível de transgressão tolerável durante o tratamento? Prós e contras da atitude. Pode converter-se em uma oportunidade de experiência para o grupo?

25 25/8/07 25 Universo do discurso de uma pessoa em recaída todos me responsabilizam pela recaída, mas eles ignoram que eu tenho uma doença.... eu me sinto assim: mal e culpado sobre o meu cigarro. Eu jurei que eu nunca seria como meu pai fumante.... eu tentei não fumar, mas eu não sei o que aconteceu. Subitamente eu me percebi fumando.... como tenho uma força de vontade muito grande, eu realmente não achei que precisava continuar no grupo.

26 25/8/07 26 Modelos para Lidar com o Uso da Substância Responsável por (a pessoa é capaz de auto- ajudar-se ou) SIM mudar o problema? de mudar sem terapia grupo? NÃO Sim Pessoa é responsável pelo desenvolvimento Moral (recaída= pecado) Espiritual (12-P) (recaída = perda do contato com Poder Superior) do comportamento aditivo Não Hábito ou costume Biopsicossocial (recaída= erro, falha) Doença (recaída= reativação de uma doença progressiva)

27 25/8/07 27 Objetivos na Recuperação As tarefas de recuperação e prevenção do uso da droga, devem ser trabalhadas de modo precoce. Começar a livrar-se das drogas e parafernálias Lidar com gatilhos e cravings Tratamento deve ser realizado dentro de uma estrutura formal. Abordagem Medicamentosa versus abordagem cognitiva comportamental. A prevenção da recaída não seja tratada como uma matéria de poder da vontade.

28 25/8/07 28 Gatilho Definição Um gatilho ou acionador é um estímulo que se associa, de forma repetitiva, com a preparação para, ou a antecipação, ao uso de drogas. Estes estímulos incluem pessoas, coisas, lugares, horários do dia, lembranças, imagens cerebrais e estados emocionais.

29 25/8/07 29 Questões na Recuperação: Gatilhos Pessoa, lugares, objetos, sentimentos e ocasiões podem causar cravings (grande desejo, ânsia). Uma parte importante do tratamento envolve a interrupção do processo de craving: Identificar os acionadores (gatilhos) Avaliar o grau de exposição atual aos acionadores Identificar as habilidades já desenvolvidas para enfrentar os acionadores Lidar com os acionadores de um modo diferente, construindo estratégias de enfrentamento.

30 25/8/07 30 Questões na Recuperação: Gatilhos Uso secundário de drogas (co-dependências) Gatilhos externos versus externos Estados emocionais Bandeira Vermelha Solidão Raiva (Irritação) Privações Afetivas (carências) Estresse Insatisfação (infelicidade) Tristeza (depressão) Outros?

31 25/8/07 31 Pontos chaves na Recuperação: Craving Um forte desejo para consumir algo. Não ocorre sempre em um modo direto. Faz esforços para identificar e interromper um pensamento relacionado ao uso da droga, porém não consegue. Se os pensamentos são permitidos, é mais provável que o indivíduo use a droga. O uso é mantido pelo condicionamento adquirido ao enfrentar determinada situação.

32 25/8/07 32 Gatilhos & Ânsias (Cravings) Gatilhos Pensamentos Forte Desejo Uso Durante a dependência, os acionadores, pensamentos, e a ânsia podem ocorrer simultaneamente. A seqüência usual, entretanto, seria: A chave para lidar com este processo é não permitir que ele comece. Abortar o pensamento quando ele já se inicia, ajuda a impedir que se elabore um novo craving.

33 25/8/07 33 Meios de auto-defesa psíquica... A lembrança dos males do cigarro causa certo desconforto aos fumantes. É como se lembrassem de algo que não querem lembrar, tentam manter guardado, ou neutralizado em alguma parte de suas mentes. Os fumantes têm a tendência de subestimar o risco para a sua saúde causado pelo hábito de fumar, ou não se compenetram desse risco. O fumante sabe das conseqüências do hábito de fumar, e isso só lhe aumenta o sofrimento; ainda que, muitas vezes, fique disfarçado sob a máscara da onipotência. Estariam os portadores de transtornos compulsivos realmente sob a égide da onipotência.

34 25/8/07 34 Uma visão psicanalítica... Segundo Freud há o id, a fonte dos impulsos que visa o prazer. Ego e superego são responsáveis pelo juízo crítico, são punitivos. Havendo conflito entre o superego e o id, ou seja, juízo e desejo, a sensação de desprazer pode vir na tentativa de suprimir os impulsos e desejos que são considerados prejudiciais. Tentemos fazer um paralelo com a teoria de Freud e as sensações desagradáveis nos fumantes em relação ao ato de fumar: há o impulso de fumar no id, porém, a consciência, a razão, controlados basicamente pelo ego e o superego, criticam e tentam reprimir tal desejo. diante de uma pulsão proibida, cuja satisfação daria prazer se o superego não se opusesse, este tem que convencer o princípio do prazer (id) de que o indivíduo não gostará de realizar o desejo.

35 25/8/07 35 Uma visão psicanalítica... Para efetivar esse truque, o ego aciona uma espécie de alarme, um pequeno sinal de angústia, sempre que tal tipo de pulsão se lhe apresenta à porta. Como se dissesse ao id: veja como isso que parece bom, na verdade dói. Todavia, nem sempre se alcança o objetivo de reprimir o impulso que vai levar à concretização do desejo. No caso do indivíduo fumante, será mais difícil reprimir o desejo, quanto maior for a sua dependência ao cigarro.

36 25/8/07 36 Técnicas para Interrupção do Pensamento Visualização Parar bruscamente Relaxar-se (desligar-se) Chamar alguém Desligar-se dos zeitgebers * Recordar-se da mensagem mobilizadora. A maioria dos ritmos biológicos são produzidos por sistemas bioquímicos e/ou anatomo- fisiológicos auto-oscilantes: os relógios biológicos (nódulo sinusal). Os fatores externos ao relógio de natureza rítmica que arrastam ritmos biológicos chamam-se sincronizadores ou Zeitgebers (do alemão, Zeit=tempo).

37 25/8/07 37 Áreas de Avaliação de Necessidade Específicas Co-dependências de drogas (uso de álcool e outras drogas) Outros comportamentos compulsivos Co-morbidades clínicas e psiquiátricas Entorno Social (rede de apoio: trabalho, lar, CAPS) Status e história psicológica Educação Motivação

38 25/8/07 38 Pontos endereçados à Gerência de um Programa de Prevenção O uso de medicamentos isoladamente é insuficiente para tratar a dependências à s drogas, especialmente as situa ç ões de reca í das. Os m é dicos são os respons á veis por encorajar ou referir as pessoas para o aconselhamento (papel da abordagem m í nima). Contingências devem ser estabelecidas para as pessoas que não seguem corretamente as orienta ç ões do programa.

39 25/8/07 39 Ingresso e Monitoramento de um Paciente em Recaída Os objetivos devem incluir: Pr é via entrevista motivacional. Crit é rios inclu í rem participa ç ão pr é via na TCC, independente do uso de medicamentos. A não utiliza ç ão de outras drogas simultaneamente. O compromisso de participar das tarefas de reconhecimento das situa ç ões de risco e no desenvolvimento de habilidades e de estrat é gias de resistência ao uso da droga. Aderência ao plano de tratamento, baseado em modelos de TCC. O refor ç o da rede de apoio, incluindo CAPS.

40 25/8/07 40 Ingresso e Monitoramento de um Paciente em Recaída Incluir j á nas Sessões semanais/quinzenais em Grupo de Manuten ç ão (ou Preven ç ão da Reca í da): 1. Prover aconselhamento endere ç ado à s barreiras para o tratamento (tempo, distância, obriga ç ões dom é sticas e do trabalho, falta de suporte social etc.). 2. Prover aconselhamento sobre os passos para a recupera ç ão (novo ciclo de abstinência). 3. Orientar quanto à s mudan ç as do estilo de vida relacionadas ao comportamento de uso da droga. 4. Avaliar a capacidade para enfrentar as situa ç ões de risco. 5. Avaliar o progresso no tratamento.

41 25/8/07 41 Identificar Populações Especiais Pessoas com co-ocorrência de distúrbios psiquiátricos Pessoas com elevado grau de dificuldade para compreensão e ou realização das tarefas, por razões de saúde e ou educacional. Gestantes Adolescentes

42 25/8/07 42 Co-ocorrência de distúrbios Psiquiátricos A depressão é uma das causas comuns de recaída, freqüentemente os estados depressivos estão mascarados pelo uso do tabaco. Algumas vezes os efeitos do uso da droga e ou da abstinência podem mimetizar sintomas psiquiátricos. Sinais de distúrbios de humor, desordens do pensamento ou emoções incomuns, distúrbios cognitivos ou comportamentais devem ser reportados e discutidos com a equipe de saúde responsável pelo tratamento.

43 25/8/07 43 Aconselhando pacientes em recaída Lidando com a Ambivalência: Impaciência, confrontação, você não está pronto para o tratamento ou, Lidar com pacientes em seu estágio de aceitação, confiança e prontidão (auto-eficácia). Será que o paciente estava de fato motivado e preparado? Será que não subestimamos as suas dificuldades?

44 25/8/07 44 Aconselhamento de pacientes em recaída Postura do Cuida-dor: Ter acolhimento Ser flexível, estar disponível Não impor elevadas expectativas Não confrontar Evitar julgamentos Usar uma abordagem de entrevista motivacional Fornecer reforço

45 25/8/07 45 Bases do Modelo de Aconselhamento de Marlatt (1995) Diferentes processos governam os estágios de manutenção e cessação da mudança comportamental (estágios e processos de mudança, Prochaska e DiClementi). A prevenção da recaída (PR) é melhor sucedida quando a pessoa confidencia suas atitudes com seu próprio terapeuta durante o tratamento.

46 25/8/07 46 Bases do Modelo de Aconselhamento de Marlatt (1995) A PR vê a pessoa como sua própria pessoa em manutenção de um modo integral e completamente equipada com as ferramentas comportamentais necessárias quando os sinais de dificuldades aparecerem. Os riscos de recaída são complexos e envolvem fatores individuais, situacionais, fisiológicos e socioculturais. A recaída e a PR é um processo contínuo, e não deve ser equiparado com uma falha no tratamento, faz parte do processo terapêutico, algo previsível e o paciente, a família e seus outros médicos devem ser esclarecidos sobre isso (acréscimo nosso).

47 25/8/07 47 Bases do Modelo de Aconselhamento sócio- cognitivo de Gorski & Trundy (2000) Os sete passos de Gorki: Estabelecer o compromisso de parar. Planejar interromper a recaída no prazo mais rápido possível, caso ela venha a ocorrer. Identificar as situações de risco elevado. Mapear e gerir as situações de risco elevado. Gerir reações pessoais perante situações de risco elevado. Desenvolver um plano de recuperação (incluindo adoção de estilos de vida protetores). Avaliar competências para lidar com situações de risco elevado.

48 25/8/07 48 De volta aos Estágios de Mudança... Determinação Ação Recaída Contemplação Manutenção Pré-contemplação Êxito Permanente Fonte: Prochaska & DiClemente, 1983.

49 25/8/07 49 Propostas de Tratamento das pessoas que recaíram Princípios gerais: Sempre parabenizar pelo tempo (qualquer que seja) que permaneceu sem fumar. Preparar novamente, considerar o estágio em que se encontra atualmente (fazer uma entrevista motivacional voltada para fatores da recaída) Não dar alta do programa, garantir uma agenda, incluindo contatos telefônicos freqüentes. Verificar se precisa de algum suporte psico-social e psiquiátrico antes de retomar o tratamento. Chamar para os encontros anuais de ex-fumantes (propiciar o reencontro com antigos marujos do barco, como fator de estímulo para uma nova viagem).

50 25/8/07 50 Propostas de Tratamento das pessoas que recaíram Escolha das estratégias para abordagem: Inserir em novos grupos, normalmente: prós e contras. Fazer acompanhamento individual: TCC e ou farmacológico (prolongar uso). Inserir em grupo especial de pessoas que recaíram. Manter em acompanhamento, mas não iniciar já uma abordagem terapêutica (dar um tempo para a pessoa trabalhar algumas questões) Propor redução dos cigarros e ou uso de TRN. Tratar as co-morbidades que porventura tenham contribuído para a recaída (estados depressivos).

51 25/8/07 51 História de vidas recaídas... Eu não sei o que aconteceu… Eu parei de fumar há 4 meses e fiz muito bem, tudo certinho, segui à risca. Apesar disso, ultimamente eu vinha sentindo um pouco da falta do cigarro, um vazio que não conseguia preencher. Tudo aconteceu, de um do modo repentino e sem aviso, eu me encontrei fumando, incapaz de controlar o impulso de fumar. O momento seguinte eu sei, eu pedi a meu amigo um cigarro e já o tinha acendido quase antes que pensasse no que estava fazendo! Desde então, eu tenho fumado alguns cigarros diariamente, e me sinto miserável. Como isto aconteceu quando eu estava caminhando assim bem, e o que posso fazer para me recuperar? S. M., trabalhadora do lar, 39a., infarto há 2 anos e revascularizada há 6 meses.

52 25/8/07 52 História de vidas recaídas... Eu havia parado de fumar há 3 meses. Eu fui me sentindo deprimida, e a tentação de fumar era cada vez maior. Foi então que cometi um deslize e fumei, mas eu usei somente um cigarro. Na hora, eu não fumei o cigarro inteiro - apenas algumas tragadas e achei que ia ficar por isso mesmo. Me arrependi profundamente, senti culpa, vergonha, remorso. Eu tenho que recomeçar o tratamento outra vez agora, ou não devo me importar, como se isso não tivesse acontecido? JC, 48 anos, Esteticista.

53 25/8/07 53 História de vidas recaídas... Destruídas. Quando perdi as primeiras falanges, é isso, doutor, e tive que começar a usar luvas pra esconder, achei que ia parar para sempre, já não podia ter meus dedos de volta. Usei adesivos, goma de mascar, mas fui ficando cada vez mais infeliz. Trabalho em um trailer vendendo bebidas, salgados, balas e cigarros. Não demorou muito pra espantar a tristeza da partida do meu companheiro comecei a beber (nunca bebi antes) e agora voltei a fumar em poucas semanas 2 maços/dia, livrar-me do outro traste foi bem mais fácil. Sinto que estou morrendo pelo cigarro e vivendo por ele, será que estou louca, doutor? Não tem um jeito de me internar para me livrar deste maldito? Me interna, por favor, faz alguma coisa por mim, já vou amputar mais duas falanges! Drama vivido por V.S., 36a., trabalhadora informal, com tromboangeíte obliterante. See me, feel me; Touch me, heal me! (Tommy, The Who)

54 25/8/07 54 Preparando a Equipe de Saúde para lidar com a recaída (relato de um estudo) Pesquisa qualitativa: Recaída, para além do tabaco (com 14 pacientes e 7 profissionais da equipe de saúde, entrevista semi-estruturada, gravada) Perguntas sobre sentimentos esboçados, emitidos ou reprimidos em relação à recaída, do ponto de vista da relação médico-paciente. Perguntas acerca das dificuldades de conduzir ou se submeter a um tratamento de curta duração em um contexto adverso (elevado grau de co-morbidades, baixo ingresso econômico-social, estresse urbano e doméstico, violência, baixa escolaridade, rede de saúde precária). Perguntas acerca do adequado manejo, treinamento e poder das ferramentas disponíveis para o tratamento. Perguntas acerca da rede de apoio médico-social e familiar para referências e apoiamento do fumante e da equipe de saúde.

55 25/8/07 55 Preparando a Equipe de Saúde para lidar com a recaída Os primeiros resultados foram apresentados no Congresso de Ciências Sociais e Saúde em julho/2007 com a análise das entrevistas dos membros da equipe multidisciplinar de tratamento do tabagismo. A entrevista foi realizada por uma psicóloga com formação psicanalítica e orientada por uma psicanalista. O objetivo foi conhecer como cuidado e cuidador enfrentam o dilema da recaída no tratamento, na perspectiva de reduzir o índice de recaídas e também de propiciar uma abordagem específica para recaída.

56 25/8/07 56 Como lidam com a situação de recaída de seus pacientes Sobre a situação de recaída de seus pacientes: a totalidade afirma que procura assumir posição pró-ativa, evitando críticas e julgamentos, buscando manter uma atitude acolhedora. Alguns colocaram que, apesar de acolherem, evitavam uma atitude paternalista, de passar a mão na cabeça do paciente.

57 25/8/07 57 Como vêem o tratamento da dependência.. O tratamento da dependência ao tabaco é visto por alguns como ambivalente, pois utiliza parâmetros nem sempre racionais, implicando em mudanças de hábitos, de valores e de maneiras de sentir. Ou seja, parar de fumar não é um ato racional, segundo palavras de um entrevistado parar de fumar é como a morte. Morte da vida com o tabaco, e busca de uma nova vida, livre do tabaco.passar a mão na cabeça do paciente.

58 25/8/07 58 Como manejam a notícia da recaída... Como lidam com a recaída do paciente? Todos responderam é um processo natural e esperado dentro do tratamento da dependência ao tabaco. O tabagismo é visto como doença crônica e incurável. Entretanto, a maioria dos profissionais reconhece sentir também frustração, principalmente no momento inicial, quando descobrem que o paciente recaiu. Cinco dos entrevistados afirmaram que a recaída não interfere na relação medico paciente no tratamento do tabagismo.

59 25/8/07 59 Como manejam a notícia da recaída... Porque o paciente precisa do profissional ainda mais, na situação da recaída, às vezes pode até fortalecer. No caso interfere de maneira positiva. A recaída é um marcador do tratamento... é um fenômeno cíclico e espiralado... durante o tratamento o profissional tem uma atuação intensiva e depois há um relaxamento, colocando o paciente em risco. Há um afrouxamento das relações. Pessoas que tem um ciclo de recaídas se deparam com profissionais que se sentem esgotados, esgota a capacidade do profissional atuar. A recaída acontece por causa da dependência psicológica, não pela medicação... Qualquer tempo que o paciente parou de fumar é uma marca de sucesso. Para o senso comum seria um fracasso, mas o meu conceito é que a recaída é um marco do ciclo de evolução do seguimento de uma pessoa com dependência. É um fenômeno esperado que tem relação com as ambigüidades e ambivalências das pessoas.

60 25/8/07 60 Como manejam a recaída... conclusões A maioria dos entrevistados conclui que a recaída é uma questão chave para o profissional que lida com pacientes com dependência de tabaco. Ter tranqüilidade nestas situações, sem vê-las como uma resistência do paciente à sua pessoa, mas compreendendo a complexidade do fenômeno simbólico com que estão lidando, é um passo importante quando se quer tratar pessoas com problemas de tabagismo.

61 25/8/07 61 Trechos de Canções para pensar Começar de novo, e contar contigo, vai valer a pena, ter sobrevivido... (Começar de novo, Ivan Lins) Tem dias que a gente se sente, como quem partiu ou morreu.. A gente vai contra a corrente, até não poder resistir... Na volta do barco é que sente, o quanto deixou de viver... Oh gente toma a iniciativa. (Roda Viva, Chico Buarque).

62 25/8/07 62 Seres Humanos Quem somos? … somos o que pensamos? o que fazemos? o que destruímos? o que criamos? Mas pensamos no que fazemos? fazemos o que pensamos? Todavia destruímos o que criamos (?)…....criamos mitos, cultivamos hábitos, nos apegamos a ritos, culpamos os espíritos... Mas afinal, quem somos? AjA, 2005.

63 25/8/07 63 "Não somos seres humanos passando por uma experiência espiritual... Somos seres espirituais passando por uma experiência humana..." Theilard Chardin, Se de tudo que foi dito, pudesse escolher uma mensagem para transmitir a vocês e aos pacientes que recaem, escolheria esta frase:

64 25/8/07 64 Afinal, entender as humanas limitações, passa por uma re-avaliação de nosso próprio papel de buscar a qualquer preço tecnológico a cura pros grandes dramas humanos... A dependência talvez nos ensine a ser mais solidários e menos solitários... A recaída, tal como a dor, talvez nos revele sentimentos, mais do que sofrimentos... Vivendo e aprendendo a jogar, nem sempre ganhando nem sempre perdendo, mais aprendendo a... Quem criou esta maravilha de cenário, pensou em tudo, este Artista genial, nos concedeu válvulas de escape, sistemas de recompensa, padrões genéticos e experiências sócio-ambientais para evoluirmos... Para além, muito além do espectro do tabaco.

65 25/8/07 65 Obrigado pelo especial convite e pela paciente e honrosa assistência. Em nome da Equipe do NETT e das pessoas (também chamados pacientes) que me concedem o privilégio de aprender a cada dia ao compartilhar experiências, saberes, alegrias e dores, em cada espiral do tempo que cruzamos nossas vidas.


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