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Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada à Cateter Maria AparecidaTeixeira Instituto de Cardiologia do DF www.paulomargotto.com.br.

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1 Prevenção de Infecção de Corrente Sanguínea Associada à Cateter Maria AparecidaTeixeira Instituto de Cardiologia do DF

2 Introdução Infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) –7% a 24% dos pacientes admitidos em UTI neonatal; –Tempo de permanência; –Custo hospitalar; –Risco de dano neurológico; –Mortalidade. Clin Perinatol 36,

3 Introdução Infecção de corrente sanguínea – 55% –Cateter venoso central Cocos gram positivos 70% - 80% Bacilos gram negativos 18% Fungos 15% Pneumonia –Ventilação mecânica – 30% J Hosp Infect 2008;68(4):

4 Introdução Publicações e diretrizes –Foco nos dispositivos e infecções relacionadas ao seu uso –Prevenção é possível Am J Infect Control 2007;35(5):

5 Infecção de corrente sanguínea associada à cateter CVC –Fator de risco dos mais importantes; –NHSN: 4.4 a 6.4 por 1000 dias de CVC < 1000g Pediatrics 2002;110(2 Pt 1): Am J Infect Control 2007;35(3): Am J Infect Control 2007;35(5):

6 Infecção de corrente sanguínea associada à cateter Definição (CDC) –Hemocultura positiva para patógeno reconhecido ou –Hemoculturas, pelo menos 2, positivas para patógeno contaminante de pele; –Um ou mais sinais clínicos de infecção; –Presença de cateter intravascular quando do diagnóstico de ICS; –Nenhum outro sítio primário de infecção documentado.

7 Infecção de corrente sanguínea associada à cateter Taxa superestimada pela definição Ferramenta prática e eficaz para monitorar a incidência das ICS em UTI Infecção associada x relacionada –Envio de ponta ou hub para cultura; –Colonização com mesmo microrganismo recuperado no sangue.

8 Patogênese Extraluminal –ICS em adultos com CVC de curta permanência –Momento da inserção –Primeira semana de manutenção (mobilidade) –Microrganismos da pele avançam por capilaridade –Liberação dos patógenos a partir do biofilme

9 Patogênese

10 Patogênese Intraluminal –Colonização e posterior manipulação do hub –Permanência prolongada do dispositivo (UTI neonatal > 7 dias) –Contaminação do líquido a infundido

11 Patogênese

12 Prevenção Abordagem multifacetada pela origem variável da infecção Guidelines (CDC 2002) Bundles (IHI) Vigilância constante Educação continuada Time de inserção e cuidado de cateter treinado Estratégias para prevenir contaminação extra e intraluminal

13 Prevenção Vigilância –CDC e Joint Comission: monitorização contínua da incidência de ICS associada à cateter (1000 CVC dia) –Detecção precoce de mudanças nos indicadores –Programa de qualidade + vigilância = melhores resultados –Comparação de indicadores com dados nacionais

14 Prevenção Contaminação extraluminal –Higienização das mãos Cocos gram positivos –Inserção do cateter de forma asséptica Máxima proteção de barreira Clorexidina 0.5% > 2 meses –Curativo adequadamente aplicado e trocado a intervalos regulares

15 Prevenção Contaminação intraluminal –Manejo criterioso do hub –Entrada diária de medicação pelo hub deve ser limitada –Sistema fechado de administração de medicação –Desinfecção do injetor lateral por 10 segundos antes de administrar medicações –Via exclusiva para emulsões lipídicas e nutrição parenteral –Remoção do dispositivo

16 Prevenção Lock com antimicrobiano –Eficácia tem sido demonstrada em população pediátrica –Vancomicina (25µg/mL)-heparina 2x/dia por 10 ou 20 minutos –Estudo com 191 neonatos e 288 controles históricos Grupo da vancomicina teve menos ICS por coco gram + 7% x 13%, (odds ratio = 0.61, IC: ) Pediatr Res 2004;55:392A

17 Prevenção Lock com antimicrobiano –Ácido fusídico (4mg/mL)-heparina mostrou eficácia na prevenção de ICS (6.6 x 24.9 ICS por 1000 cateter-dia; P<0.01) –Mais dados são necessários antes de tornar rotina –CDC desencoraja pelo risco de MDR –ICS: índices altos a despeito de adesão às recomendações - considerar

18 Campanha das 5 milhões de vidas Prevenção de Infecção Relacionada a Cateterismo Vascular Central Institute for Healthcare Improvement

19 Em primeiro lugar: NÃO CAUSE DANOS !

20 Objetivo –Prevenir infecções de corrente sanguínea relacionadas a cateter central através da implantação de 5 componentes chamados BUNDLES DE CATETER CENTRAL.

21 Definindo o problema I –Infecções de corrente sanguínea primárias relacionadas ao uso de cateter são aquelas nas quais o sítio específico ou é confirmado laboratorialmente através de hemocultura,ou clinicamente pelo reconhecimento de sepse.

22 Definindo o problema II –Linha ou cateter central é aquele cuja ponta termina num grande vaso. (NHSN Manual: Patient Safety Component Protocols). –Grandes vasos: aorta, artéria pulmonar, veia cava superior, veias braquiocefálicas, veias jugulares internas, veias subclávias, veias ilíacas internas e veias femorais comuns, artéria e veia umbilicais.

23 Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea I –Linhas centrais rompem a integridade da pele, tornando possíveis infecções bacterianas e fúngicas; –Pode haver disseminação hematogênica da infecção, levando a disfunção orgânica e morte; –Aproximadamente 90% das ICS ocorrem com linhas centrais. Mermel La. Ann Intern Med. 2000; 132(5):

24 Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea II –48% dos pacientes de UTI têm linhas centrais, resultando 15 milhões de CVC-dia ao ano; –Aproximadamente 5.3 ICS-C ocorrem a cada 1,000 dias de uso de cateter em UTIs; –A letalidade atribuída a estas ICS-C é aproximadamente 18%, ou 28,000 mortes/ano. JAMA. 1994;271: AHRQ evidence report, 43, julho 20, Crit Care Med. 2004;32:

25 Por que prevenir as infecções primárias de corrente sanguínea III –ICS-C prolongam hospitalização em uma média de 7 dias; –Custo atribuído é estimado entre $3,700 e $29,000. Infect Control Hosp Epidemiol. 1999;20(6):

26 O BUNDLE de cateter central –É um grupo de intervenções baseadas em evidência para pacientes com cateter central que, quando adotadas JUNTAS, resultam em melhores resultados que quando adotadas INDIVIDUALMENTE; –A ciência que embasa cada uma das medidas é suficientemente estabelecida para se considerada PADRÃO DE ASSISTÊNCIA.

27 Os componentes CHAVE do BUNDLE de cateter central:

28 Os componentes CHAVE do BUNDLE de cateter central:

29 Os componentes CHAVE do BUNDLE de cateter central:

30 Os componentes CHAVE do BUNDLE de cateter central:

31 Os componentes CHAVE do BUNDLE de cateter central:

32 Importante! –Os BUNDLES não pretendem esgotar todos os elementos de cuidados para com as linhas centrais; –É UM TRABALHO EM EQUIPE; –Os testes iniciais com o BUNDLE partem de UTIs, mas podem e devem ser disseminados para todas as áreas onde cateteres são inseridos.

33 Após adoção das medidas, CHECAGEM! –A adesão às medidas do BUNDLE pode ser medidas através de simples verificação de cada item.

34

35 Higienização das mãos: momentos apropriados I –Antes e depois de palpar o sítio de inserção; –Antes e após inserção, reposicionamento, manipulação, reparo, ou troca de curativo; –Quando as mãos estiverem visivelmente sujas ou sob suspeita de contaminação.

36 Higienização das mãos: momentos apropriados II –Antes e após procedimentos invasivos; –Entre pacientes; –Antes de calçar e após remover luvas; –Após usar toalete.

37 Recursos para melhoria da higienização das mãos I –Estimular e dar autonomia à enfermeira para aplicar lista de checagem para o procedimento relacionado ao cateter central; –Incluir a higienização das mãos como item na lista de checagem da passagem de cateter; –Manter sabão e preparado alcoólico disponíveis.

38 Recursos para melhoria da higienização das mãos II –Instalar memorandos nas entradas e saídas dos leitos; –Iniciar campanha usando pôsteres incluindo fotos de funcionários do hospital higienizando as mãos; –Criar ambiente onde relembrar a higienização das mãos seja encorajado.

39 Precaução máxima de barreira –Mudança chave para a redução na probabilidade de infecções relacionadas a CVC; –Engloba: total adesão do realizador e assistente à higiene das mãos e paramentação completa e rigorosa e para o paciente campo ampliado.

40 Recursos para a adesão às precauções máximas –Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; –Incluir barreira máxima como ponto da lista de checagem; –Manter material necessário à mão; –Se campo grande não for disponível, utilizar dois campos para cobrir o paciente.

41 Sucesso das intervenções –Mudança de pensamento + regularidade na adoção das medidas Autor/DataDesenhoCateterOR p/ infecção c/s BM Mermel 1991 Prospectivo Seccional Swan Ganz2.2 (p<0.03) Raad 1994 Prospectivo Randomizado Central6.3 (p<0.03) Am J Med. 1991;91(3B):197S-205S Infect Control Hosp Epidemiol. 1994;15.

42 Antissepsia da pele com clorexidina –Clorexidina provou ser superior a outros componentes, como o iodo; Lancet Ago 10;338(8763): –A técnica: Preparar a pele com clorexidina antisséptica/degermante 2% e remover; Friccionar a solução alcoólica por, pelo menos, 30 segundos e deixar secar espontaneamente e completamente antes de puncionar (+/- 2 min).

43 Recursos para a adesão a antissepsia correta –Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; –Incluir antissepsia com clorexidina como ponto da lista de checagem; –Assegurar que a solução seque espontanea e completamente antes da punção.

44 Adequada seleção do local de passagem do cateter, evitando veia femoral nos adultos –Em situações onde o controle da passagem e manutenção das linhas centrais é cuidadosa, a escolha do local parece menos importante; –Nos ambientes menos controlados, entretanto, o sítio de inserção é fator de risco para infecção; –O ponto central na seleção é pesar RISCO X BENEFÍCIO sobre qual veia é melhor.

45 Recursos para melhorar o resultado –Dar autonomia a enfermeira para o uso da lista de checagem; –Incluir seleção do local como parte da lista de checagem com local próprio para anotar contra-indicações apropriadas, ex: risco de sangramento.

46 Revisão diária da necessidade de manutenção do cateter com pronta remoção das linhas desnecessárias –Demoras desnecessárias ocorrem por esquecimento ou comodidade; –O risco aumenta com o tempo de permanência; –Troca de cateter de rotina não se justifica para dispositivos bem funcionantes e sem evidência de complicações locais ou sistêmicas.

47 Mudanças para melhoria dos resultados –Incluir a revisão diária da necessidade do cateter como parte da visita multidisciplinar; –Apontar o dia de cateter durante a visita para relembrar a todos há quanto tempo o cateter está ali: hoje é o dia 6. –Inclua avaliação para remoção do cateter como parte da sua lista de tarefas.

48 Formando o time I –Abordagem multidisciplinar do paciente em UTI; –Times de melhoria: heterogêneos no como fazer, mas homogêneos na mentalidade; –Enfermeiros e médicos; –Definir prazos para resolução dos problemas; –Utilizar os bons exemplos da Instituição; –Trabalhar com quem interessados.

49 Formando o time II –O time necessita encorajamento e comprometimento de uma autoridade da UTI; –Revisitar os processos quando necessário;

50 Mensuração –Única forma de saber o quanto uma mudança representa melhoria. –Mensurações de interesse para infecção de corrente sanguínea relacionada a CVC: ICS-CVC por 1000 dias de CVC; – Total de ICS-CVC X 1000 Total de dias de CVC Adesão ao BUNDLE de CVC –Total de itens em conformidade (%) Total de CVC no dia da avaliação

51 Barreiras a serem enfrentadas –Medo da mudança Toda mudança é difícil, mas o antídoto do medo é o conhecimento das deficiências do presente e otimismo com relação aos novos processos; –Falha de comunicação Informação dos formadores de opinião sobre a importância do cuidado com o dispositivo; Multiplicação da informação.

52 Obrigada!


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