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Sepse em Pediatria e Neonatologia Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan.

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1 Sepse em Pediatria e Neonatologia Abordagem do Choque Séptico III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP

2 Sepse em Pediatria e Neonatologia Motivação

3 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

4 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

5 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples. » A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano. » OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida. » Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade. Epidemiologia WHO: 29 Outubro 2007

6 Sepse em Pediatria e Neonatologia » 11 set 2001: mortes nas torres gêmeas » Diariamente morrem crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária Epidemiologia

7 Sepse em Pediatria e Neonatologia Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos)

8 Sepse em Pediatria e Neonatologia Epidemiologia Recursos financeiros – Comparação Mortalidade (1-4 anos)

9 Sepse em Pediatria e Neonatologia Assembléia do Milênio na ONU » 2000: 147 países » Determinar uma solução global aos problemas vexatórios do Mundo no século XX. » Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI. Epidemiologia WHO: 29 Outubro 2007

10 Sepse em Pediatria e Neonatologia As Metas do Milênio » Erradicar a pobreza extrema e a fome » Atingir educação primária universal » Promover a igualdade entre os gêneros e proteger as mulheres » Promover desenvolvimento sustentável » Promover uma parceria global para o desenvolvimento » Melhorar a saúde materna » Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças » Reduzir a mortalidade infantil (Sepse) Epidemiologia WHO: 29 Outubro 2007

11 Sepse em Pediatria e Neonatologia Sepse: Estados Unidos » Tendência a incidência no decorrer dos anos > Epidemiologia

12 Sepse em Pediatria e Neonatologia Sepse grave: EUA » casos/ano » 3,0 casos/1000 hab » 2,2 casos/100 admissões » Mortalidade 28,6% » Aumento de 1,5%/ano Epidemiologia casos/ano (projeção 2006)

13 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Registro internacional de Sepse PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board Epidemiologia Mortalidade

14 Sepse em Pediatria e Neonatologia Impacto: clínico / social / econômico » Elevada prevalência » Elevada taxa de morbidade » Elevada taxa de mortalidade » Principal causa de mortalidade hospitalar tardia » Elevados custos Epidemiologia WHO: 29 Outubro 2007

15 Sepse em Pediatria e Neonatologia INFECÇÃO »Bacteremia »Fungemia »Parasitemia »Viremia SEPSESEPSE SIRS »Pancreatite »Trauma »Queimados »Quimioterapia Definições ACCP/SCCM 1992 Conceitos SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO SDMO

16 Sepse em Pediatria e Neonatologia Conceitos » SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) » Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo: » T central > 38,5°C ou 10% neutrófilos imaturos. » Infecção » Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais. » Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada. » Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes: » Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais). » Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular

17 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Aspectos inflamatórios e imunológicos » Aspectos metabólicos » Perfil hemodinâmico » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

18 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Parede celular bacteriana Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

19 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Imunopatogenia na Sepse Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

20 Sepse em Pediatria e Neonatologia Linfócitos TH3TH1 Linfócitos IL-10 Imunosupressão Macrófagos IFN-, IL-2 Citocinas IL-12,18,23 CCL-3,4,5 IL4 CCL2,7,8,13 IL-25 Imunidade PMN CXCL8 IL-1, IFN-, FNT- Adesão de Leucócitos Vasos sangüíneos Febre Anorexia Fígado SNC Linfócitos TH2 Eosinófilos Basófilos Mastócitos IgE Recrutamento Celular IL-9,10 IL-5,3, CCL-5,11,24,26 CCL-2,3,5,7 IL-4,13, FNT- IL- 4,9,13 Imunidade Celular e Humoral Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

21 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Imunopatogenia na Sepse Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Imunossupressão exógena Neutropenia Linfopenia Terapias imunoestimulatórias Imunoestimulação da doença crítica Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Fenótipo imunológico Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

22 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Imunopatogenia na Sepse Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

23 Sepse em Pediatria e Neonatologia Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Pro Anti Pro Anti Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008 » Resposta inflamatória

24 Sepse em Pediatria e Neonatologia Lacour AG, Eur J Pediatr 2001 Ação anti- inflamatória Ação pró-inflamatória Balanço de citocinas Manifestação da doença » Manifestações clínicas Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos

25 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Aspectos inflamatórios e imunológicos » Aspectos metabólicos » Perfil hemodinâmico » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

26 Sepse em Pediatria e Neonatologia Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Roubenoff R, J Nutr 1997 » Ação dos mediadores inflamatórios Taxa Metabólica Basal Taxa Metabólica Basal Catabolismo Muscular Catabolismo Muscular Neoglicogênese Neoglicogênese das Proteínas Inflamatórias e da Albumina das Proteínas Inflamatórias e da Albumina Modificação Precoce da Composição Corpórea Mediadores Inflamatórios (Citocinas)

27 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Consequências do catabolismo protéico Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 » Função imune » Hipoalbuminemia » Deficiência na cicatrização » Síntese das proteínas da reação inflamatória » Coagulação » Função intestinal » Translocação bacteriana intestinal » Depleção muscular » Atrofia da musculatura respiratória

28 Sepse em Pediatria e Neonatologia Resposta metabólica hormonal » Catecolaminas » Cortisol » Glucagon » Insulina » Vasopressina » Aldosterona Fisiopatologia | Aspectos metabólicos

29 Sepse em Pediatria e Neonatologia Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Crit Care Med 2005 Vol. 33, No. 4

30 Sepse em Pediatria e Neonatologia Sepse: Classificação conforme função adrenal Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Insuficiência Adrenal Absoluta Insuficiência Adrenal Relativa Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal 20g/dL) Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL) n = 57 Insuficiência adrenal 44%

31 Sepse em Pediatria e Neonatologia Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos Fisiopatologia | Aspectos metabólicos

32 Sepse em Pediatria e Neonatologia Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal Fisiopatologia | Aspectos metabólicos

33 Sepse em Pediatria e Neonatologia Conclusões » Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico » Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%) » Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05) Fisiopatologia | Aspectos metabólicos

34 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. » Cristiane Freitas Pizarro Fisiopatologia | Aspectos metabólicos Orientadores: » Prof. Dr. Eduardo Juan Troster » Prof. Dr. Durval Damiani

35 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Aspectos inflamatórios e imunológicos » Aspectos metabólicos » Perfil hemodinâmico » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

36 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Oferta de oxigênio: DO 2 = DC x CaO 2 OFERTA DE O 2 Débito Cardíaco Conteúdo arterial O 2 Frequência Cardíaca Pré-carga Pós-carga Contratilidade Hb O2 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico

37 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Disfunção cardíaca Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico

38 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Vasoplegia Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico

39 Sepse em Pediatria e Neonatologia Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos » Choque séptico: vasoplegia » Conseguem DC por taquicardia e RVS » Quando não conseguem DC: prognóstico pior Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Parker et al, CCM 1987

40 Sepse em Pediatria e Neonatologia Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças » Associado a hipovolemia grave reanimação fluídica agressiva » Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos. » Adultos: RVS » Crianças: DC (80%), associado a pior prognóstico. » Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Ceneviva et al, Pediatrics 1998

41 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Redução do consumo de O2: » Adultos: defeito na extração O2 » Crianças: oferta de O2 » Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico DO 2 = DC x CaO 2 ExtrO 2 = VO2 / DO2 Oferta e Consumo de O2

42 Sepse em Pediatria e Neonatologia Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico Luce et al, Crit Care 2007, 11:228

43 Sepse em Pediatria e Neonatologia Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN Fatores agravantes: » Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. » Padrão da circulação fetal: RVP > RVS » Sepse induz acidose e hipóxia que podem RVP » HPPN pode associar-se a trabalho do VD Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico

44 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Terapia guiada por metas » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

45 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque CHOQUESDOM ÓBITO Hipoperfusão celular

46 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento CHOQUESDOM ÓBITO Identificação e intervenção precoces Manter oferta de O2 adequada Suporte a todos os órgãos e sistemas Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque Hipoperfusão celular

47 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento » Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças Crit Care Med 2007

48 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Terapia guiada por metas » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

49 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Fluidoterapia Tratamento | Fluidoterapia Crit Care Med 2007 Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão. Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO. 0 min 5 min 15 min Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos

50 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Fluidoterapia Tratamento | Fluidoterapia Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12

51 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Fluidoterapia » Objetivos » Taxa de mortalidade na sepse grave/choque séptico X tempo necessário para a ressuscitação fluídica; » Barreiras para implementação do PALS/Brasil » Metodologia » Revisão retrospectiva de prontuários e análise prospectiva do tratamento do choque séptico em CTIP de hospital de ensino terciário. » 92 pacientes admitidos – 2002 a Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008

52 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Fluidoterapia Tratamento | Fluidoterapia Pacientes com choque séptico: mortalidade X volume de ressuscitação na 1ª hora p = 0,03 (x 2 para tendências). Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008

53 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Fluidoterapia Pacientes com choque séptico: mortalidade X tempo para infusão de volume p = 0,015 (x 2 para tendências). » Fluidoterapia Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008

54 Sepse em Pediatria e Neonatologia Conclusões: » Mortalidade » Crianças com mais de 2 anos que receberam < 40ml/kg na primeira hora; » Tratamento não iniciado nos primeiros 30 minutos após o diagnóstico de choque séptico. » Implementação dos algoritmos do American College of Critical Care Medicine redução das taxas de mortalidade para crianças com choque séptico. Tratamento | Fluidoterapia Pediatric Emergency Care Vol 24, No.12, December 2008

55 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Terapia guiada por metas » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

56 Sepse em Pediatria e Neonatologia Diagnóstico Monitorização Tratamento Parâmetros hemodinâmicos Parâmetros de transporte de O2 Parâmetros de perfusão regional PVC SvO2 » Abordagem precoce Tratamento | Terapia guiada por metas

57 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Pressão venosa central Tratamento | Terapia guiada por metas

58 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Pré-carga depende também da contratilidade e da pós-carga » Mesmo valor tem significados na curva paciente normal ou em ICC Tratamento | Terapia guiada por metas Crit Care Med 2000

59 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Saturação venosa central O2 Tratamento | Terapia guiada por metas

60 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Terapia guiada por metas » Saturação venosa O2 : central x mista Pediatr Crit Care Med 2009 Vol. 10, No. 1

61 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Terapia guiada por metas NEJM 2001; 345:

62 Sepse em Pediatria e Neonatologia » SatvcO2: Impacto no prognóstico Tratamento | Terapia guiada por metas

63 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Terapia guiada por metas Intensive Care Med 2008, 34: » SatvcO2: Impacto no prognóstico

64 Sepse em Pediatria e Neonatologia » SatvcO2: Impacto no prognóstico Tratamento | Terapia guiada por metas Intensive Care Med 2008, 34: Grupo Controle

65 Sepse em Pediatria e Neonatologia » SatvcO2: Impacto no prognóstico Tratamento | Terapia guiada por metas Grupo de Estudo Intensive Care Med 2008, 34:

66 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Resultados Tratamento | Terapia guiada por metas Intensive Care Med 2008, 34: Sobrevida: Controle x IntervençãoSobrevida: ScvO 2 70

67 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Resultados Tratamento | Terapia guiada por metas Intensive Care Med 2008, 34: Sobrevida:ScvO 2 <70, controle X intervenção Sobrevida: ScvO 2 >70, controle X intervenção

68 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Terapia guiada por metas » Resultados

69 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Terapia guiada por metas

70 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Terapia guiada por metas » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

71 Sepse em Pediatria e Neonatologia Crit Care Med 2002, Vol.30 No.6 » Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças Tratamento | Drogas vasoativas 5 min 15 min Ressuscitação inicial: Bolus 20 ml/kg de solução isotônica - 60 ml/kg ou mais, até melhora da perfusão, ou a menos que apareçam sinais de congestão. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar antibióticos. Iniciar inotrópicos se 2 o PIV

72 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Drogas vasoativas » Alvos primários do suporte hemodinâmico Dopamina (0,5-3 μg/kg/min) Catecolaminas Inib. Fosfodiesterase Sensibiliz. Miofilamentos VASOCONSTRITORES: Catecolaminas Vasopressina VASODILATADORES: Inib. Fosfodiesterase Nitratos

73 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Drogas vasoativas Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 » Revisão sistemática: » Dopamina dose dopaminérgica (0,5-3 μg/kg/min) – sepse grave / choque séptico x desenvolvimento de IRA » Não há evidência suficiente que suporte tal intervenção para proteção renal (IRA) em pacientes com sepse grave e choque séptico Rev Assoc Med Bras 2003, 49(3)

74 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Drogas vasoativas 0 min 5 min 15min 60 min

75 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Drogas vasoativas RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ORGÃOS

76 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

77 Sepse em Pediatria e Neonatologia Recomendações na Sepse / Choque séptico: » Culturas antes da antibioticoterapia (ID) » Iniciar antibióticos na 1a. Hora (IB) » Reavaliação em 48 – 72 h Tratamento | Antibioticoterapia

78 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Fluidoterapia » Drogas vasoativas » Antibioticoterapia » Suporte Ventilatório » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

79 Sepse em Pediatria e Neonatologia Recomendações na Sepse / Choque séptico: » Lactentes jovens e RNs com Sepse Grave e Choque Séptico: CRF baixa Intubação precoce. » Ventilação Protetora (VC baixo com PEEP otimizado) » RNPT: evitar hiperoxemia prevenção complicações Tratamento | Suporte Ventilatório

80 Sepse em Pediatria e Neonatologia Tratamento | Suporte Ventilatório » Síndrome do desconforto respiratório agudo

81 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Limitações » Estratégias para implementação » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

82 Sepse em Pediatria e Neonatologia Evidências em UTI adultos x pediatria » Aspectos Epidemiológicos » Admissão em UTI Reino Unido, 2004: » Adultos pacientes (população: ) - incidência = 262 admissões / » Pediatria: crianças (população: ) – incidência = 128 admissões / Medicina Baseada em Evidências | Limitações Intensive Care National Audit and Research Network : Pediatric Intensive Care Audit Network:

83 Sepse em Pediatria e Neonatologia Translating research into clinical practice Medicina Baseada em Evidências | Limitações ARDS Network publicado no NEJM 2000: mortalidade 40% 31% (p= 0.007) Brower RG et al. AJRCCM 2004; 169S: A256 70% dos pacientes não recebem o melhor tratamento

84 Sepse em Pediatria e Neonatologia Fase I - Declaração de Barcelona (2002) Fase II - Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase III - Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Medicina Baseada em Evidências Crit Care Med 2008, Vol 36 No. 1

85 Sepse em Pediatria e Neonatologia Campanha Sobrevivendo à Sepse » Diretrizes embasadas em evidências científicas » Implementação: » Indicadores de Qualidade (13 itens) » Tratamento - 6 horas (ressuscitação) » Tratamento - 24 horas (manutenção) » Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback » Resultados: » Brasil: expressiva da taxa de mortalide Medicina Baseada em Evidências

86 Sepse em Pediatria e Neonatologia Medicina Baseada em Evidências 2a. Edição Maio 2008

87 Sepse em Pediatria e Neonatologia International Pediatric Sepsis Initiative Uma campanha mundial para reduzir the burden and ravages of sepsis in children Chair(s): Niranjan Kissoon, MD - British Columbia Joseph Carcillo, MD - Pittsburgh Ambassadors: » Bo Sun » Tang Swee Fong » Robert Tasker » Ann Thompson » Thordur Thorkelsson » Eduardo Troster » Nai Shun Tsoi » Parvathi U Iyer Medicina Baseada em Evidências China Malaysia United Kingdom United States Iceland Brazil China India

88 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

89 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Distanásia Dilemas éticos do doente em estado terminal

90 Sepse em Pediatria e Neonatologia Dilemas éticos do doente em estado terminal Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 » Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR » Pacientes não ressuscitados: características, registro » Conclusões: » Registro inverídico no prontuário é frequente » Receio quanto às conseqüências legais da conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético. J Ped 2000, Vol 76 No.6

91 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Editorial Dilemas éticos do doente em estado terminal J Ped 2000, Vol 76 No.6

92 Sepse em Pediatria e Neonatologia Dilemas éticos do doente em estado terminal Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 » 7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA » 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004 a 2005 » Limites no Suporte de Vida: » Ordem de não reanimação » Não introduzir ou suspender o suporte de vida Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1

93 Sepse em Pediatria e Neonatologia Dilemas éticos do doente em estado terminal CRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES) DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF SIM PACIENTE TERMINAL SIM CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃO Suspensão e não introdução de terapêutica curativa Suspensão e não introdução de suporte de vida Não reanimação Suporte a família e ao paciente COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA FAMÍLIA NÃO ACEITA FAMÍLIA ACEITA Formulário Registro no prontuário Aplicação das condutas Suporte legal Suporte aos cuidadores Comunicação c/equipe multiprofissional DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA NÃO

94 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Epidemiologia / Conceitos » Fisiopatologia » Tratamento » Medicina Baseada em Evidências » Dilemas éticos do doente em estado terminal » Qualidade e Segurança Índice Geral

95 Sepse em Pediatria e Neonatologia Qualidade e Segurança » Situação no Brasil » Prevenção de Infecção Hospitalar » Racionalizar custos » Farmacovigilância » Importância da Autópsia Qualidade e Segurança

96 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Infecção x Mortalidade Qualidade e Segurança | Infecção hospitalar UTI Hospital

97 Sepse em Pediatria e Neonatologia Qualidade e Segurança | Farmacoecoenomia Pharmacoeconomic 2008, 26(5) Trabalho coordenado pelo Dr Eliezer Silva

98 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Farmacovigilância Qualidade e Segurança | Farmacovigilância Pediatria São Paulo 2007, 29(3)

99 Sepse em Pediatria e Neonatologia Qualidade e Segurança | Autópsias Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 » Avaliação prospectiva, N = 102 » Diagnósticos clínicos x autópsias » Fatores preditivos para as discrepâncias » Classificação de Goldman: » Diagnósticos principais: Doença de base ou Causa mortis » Diagnósticos menores Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

100 Sepse em Pediatria e Neonatologia » Resultados » Classe I de Goldman: Discrepância no diagnóstico principal com potencial impacto direto na terapia e desfecho. Qualidade e Segurança | Autópsias Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

101 Sepse em Pediatria e Neonatologia Conclusões » Incidência crescente, alta mortalidade » Tempo para o início do tratamento » Controle da fonte infecciosa » Terapia guiada por metas » Manter perfusão e DO2 tecidos Choque séptico Princípiosfundamentais » Preocupação com qualidade » Segurança do paciente » Respeito à ética e à dignidade do paciente grave

102 Sepse em Pediatria e Neonatologia » A importância do trabalho em Equipe Equipe

103 Sepse em Pediatria e Neonatologia o verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade Bertold Brecht Conclusão


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