Abordagem do Choque Séptico

Apresentação em tema: "Abordagem do Choque Séptico"— Transcrição da apresentação:

1 Abordagem do Choque Séptico
III. Congresso Centro Oeste de Terapia Intensiva em Goiânia-7-9 de maio de 2009 Eduardo Juan Troster Coordenador do CTI-Pediátrico do Hospital Israelita Albert Einstein Professor Livre Docente do Departamento de Pediatria da FMUSP

2 Motivação

3 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

4 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

5 Epidemiologia Quase 10 milhões de crianças com menos de 5 anos de idade morrem todo ano (> 1000/hora). A maioria poderia sobreviver e desenvolver-se se tivesse acesso a medidas simples. A perda de uma criança é uma tragédia: as famílias sofrem e se perde potencial humano. OMS: pré-natal bem feito, assistência ao parto e cuidado nos primeiros 5 anos de vida. Investir no Sistema de Saúde é crítico para diminuir a mortalidade. WHO: 29 Outubro 2007

6 Epidemiologia 11 set 2001: 3.000 mortes nas torres gêmeas
Diariamente morrem crianças africanas com AIDS, tuberculose e malária

7 Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos)

8 Epidemiologia Mortalidade (1-4 anos) Recursos financeiros – Comparação

9 Epidemiologia Assembléia do Milênio na ONU 2000: 147 países
Determinar uma solução global aos problemas vexatórios do Mundo no século XX. Houve um consenso que a pobreza extrema, as doenças e a degradação do meio ambiente possam ser aliviadas com a afluência de recursos, novas tecnologias e a preocupação mundial com a chegada do século XXI. WHO: 29 Outubro 2007

10 Epidemiologia As Metas do Milênio Erradicar a pobreza extrema e a fome
Atingir educação primária universal Promover a igualdade entre os gêneros e proteger as mulheres Promover desenvolvimento sustentável Promover uma parceria global para o desenvolvimento Melhorar a saúde materna Combater HIV/AIDS, malária e outras doenças Reduzir a mortalidade infantil (Sepse) WHO: 29 Outubro 2007

11 ♂ > ♀ Epidemiologia Sepse: Estados Unidos
Tendência a  incidência no decorrer dos anos ♂ > ♀

12 Epidemiologia Sepse grave: EUA 751.000 casos/ano 3,0 casos/1000 hab
2,2 casos/100 admissões Mortalidade 28,6% Aumento de 1,5%/ano casos/ano (projeção 2006)

13 Epidemiologia Registro internacional de Sepse
PROGRESS (Promoting Global Research Excellence in Severe Sepsis) R Beale, K Reinhart, F Brunkhorst, G Dobb, M Levy, G Martin, C Martin, G Ramsey, E Silva, B Vallet, J-L Vincent, JM Janes, S Sarwat, and MD Williams, for the PROGRESS Advisory Board Mortalidade Mortalidade

14 Epidemiologia Impacto: clínico / social / econômico
Elevada prevalência Elevada taxa de morbidade Elevada taxa de mortalidade Principal causa de mortalidade hospitalar tardia Elevados custos WHO: 29 Outubro 2007

15 Conceitos INFECÇÃO SIRS S E P Bacteremia Pancreatite Fungemia Trauma
Parasitemia Viremia SIRS Pancreatite Trauma Queimados Quimioterapia S E P SEPSE GRAVE CHOQUE SÉPTICO SDMO Definições ACCP/SCCM 1992

16 Conceitos SIRS (Síndrome da Resposta Inflamatória Sistêmica) Infecção
Presença de pelo menos 2 dos 4 critérios abaixo: T central > 38,5°C ou < 36°C; Taquicardia ou bradicardia; Taquipnéia; Leucocitose ou leucopenia ou > 10% neutrófilos imaturos. Infecção Suspeita ou comprovada por qualquer patógeno ou síndrome clínica associada com alta probabilidade (achados positivos de exame físico, imagem ou testes laboratoriais. Sepse: SIRS + Infecção suspeita ou comprovada. Sepse Grave: Sepse + 1 dos seguintes: Disfunção cardiovascular; SDRA; disfunções de orgãos (2 ou mais). Choque Séptico: Sepse + disfunção cardiovascular

17 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

18 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Parede celular bacteriana

19 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Imunopatogenia na Sepse

20 Imunidade Celular e Humoral
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Citocinas IL-12,18,23 CCL-3,4,5 IL4 CCL—2,7,8,13 IL-25 Imunidade PMN CXCL8 IL-1, IFN- , FNT- IL-1, IFN- , FNT- Adesão de Leucócitos Vasos sangüíneos Febre Anorexia Fígado SNC Imunidade Celular e Humoral Macrófagos IFN-, IL-2 TH1 Linfócitos Linfócitos TH3 IL-10 Imunosupressão Linfócitos TH2 Eosinófilos Basófilos Mastócitos IgE Recrutamento Celular IL-9,10 IL-5,3, CCL-5,11,24,26 CCL-2,3,5,7 IL-4,13, FNT- IL- 4,9,13 Adaptado de Borish LC e Steinke JW, J Allergy Clin Immunol 2003

21 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Imunopatogenia na Sepse Neutropenia Linfopenia Resposta imune proinflamatória (sepse grave) Imunossupressão exógena Fenótipo imunológico Imunoestimulação da doença crítica Resposta antiinflamatória (imunoparalisia) Terapias imunoestimulatórias

22 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Imunopatogenia na Sepse

23 Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos
Resposta inflamatória Pro Pro Anti Anti Frazier WJ, Pediatric Clin N Am 2008

24 Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória
Fisiopatologia | Aspectos inflamatórios e imunológicos Manifestações clínicas Ação pró-inflamatória Ação anti- inflamatória Balanço de citocinas Manifestação da doença Lacour AG, Eur J Pediatr 2001

25 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

26 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Ação dos mediadores inflamatórios Mediadores Inflamatórios (Citocinas)  Taxa Metabólica Basal  das Proteínas Inflamatórias e  da Albumina  Catabolismo Muscular  Neoglicogênese Modificação Precoce da Composição Corpórea Roubenoff R, J Nutr 1997

27 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Consequências do catabolismo protéico  Função imune Hipoalbuminemia Deficiência na cicatrização  Síntese das proteínas da reação inflamatória  Coagulação  Função intestinal Translocação bacteriana intestinal Depleção muscular Atrofia da musculatura respiratória Coss-Bu JA, Nutrition, 1998

28 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Resposta metabólica hormonal  Catecolaminas  Cortisol  Glucagon  Insulina  Vasopressina  Aldosterona

29 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Crit Care Med Vol. 33, No. 4

30 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Sepse: Classificação conforme função adrenal Insuficiência adrenal 44% n = 57 Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal <20g/dL) Resposta Adrenal Adequada (cortisol basal  20g/dL) Insuficiência Adrenal Relativa Insuficiência Adrenal Absoluta

31 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Necessidade de drogas vasoativas e fluidoterapia nos quatro grupos

32 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Taxa de mortalidade nos quatro grupos conforme classificação da função adrenal

33 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Conclusões Insuficiência adrenal absoluta (18%) e relativa (26%) são comuns e subdiagnosticadas em crianças com choque séptico Total 44% (IC 95%: 31,1%-56,9%) Essas crianças comumente evoluem com choque refratário às catecolaminas (p <0,05)

34 Fisiopatologia | Aspectos metabólicos
Avaliação da terapêutica com doses de estresse de hidrocortisona em crianças com choque séptico e insuficiência adrenal: um estudo prospectivo, randomizado e duplo-cego. Cristiane Freitas Pizarro Orientadores: Prof. Dr. Eduardo Juan Troster Prof. Dr. Durval Damiani

35 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Aspectos inflamatórios e imunológicos Aspectos metabólicos Perfil hemodinâmico Tratamento Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

36 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Oferta de oxigênio: DO2 = DC x CaO2 OFERTA DE O2 Contratilidade Débito Cardíaco Pré-carga Pós-carga O2 Conteúdo arterial O2 Frequência Cardíaca Hb

37 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Disfunção cardíaca

38 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Vasoplegia

39 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Perfil hemodinâmico no choque séptico: adultos Choque séptico: vasoplegia Conseguem  DC por taquicardia e  RVS Quando não conseguem  DC: prognóstico pior Parker et al, CCM 1987

40 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Perfil hemodinâmico no choque séptico: crianças Associado a hipovolemia grave  reanimação fluídica agressiva Choque refratário a fluidoterapia: perfil hemodinâmico diferente dos adultos. Adultos:  RVS Crianças:  DC (80%) , associado a pior prognóstico. Atingir meta terapêutica IC = 3,3 a 6,0 l/min/m2 pode melhorar a sobrevida Ceneviva et al, Pediatrics 1998

41 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Oferta e Consumo de O2 DO2 = DC x CaO2 ExtrO2 = VO2 / DO2 Redução do consumo de O2: Adultos: defeito na extração O2 Crianças:  oferta de O2 Conseguir como meta terapêutica consumo de O2 > 200 ml /min/m2 também pode estar associado com um prognóstico melhor

42 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Luce et al, Crit Care 2007, 11:228

43 Fisiopatologia | Perfil hemodinâmico
Perfil hemodinâmico no choque séptico - RN Fatores agravantes: Transição fisiológica da circulação fetal para a neonatal. Padrão da circulação fetal: RVP > RVS Sepse induz acidose e hipóxia que podem  RVP HPPN pode associar-se a  trabalho do VD

44 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

45 Reserva orgânica funcional Intensidade e duração do choque
Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas Intensidade e duração do choque CHOQUE SDOM ÓBITO Hipoperfusão celular

46 Tratamento Reserva orgânica funcional Lesões associadas
Intensidade e duração do choque CHOQUE SDOM ÓBITO Hipoperfusão celular Identificação e intervenção precoces Manter oferta de O2 adequada Suporte a todos os órgãos e sistemas

47 Tratamento Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças
Crit Care Med 2007

48 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

49 Tratamento | Fluidoterapia
0 min 5 min 15 min Reconhecer o rebaixamento do nível de consciência e alteração da perfusão. Iniciar Oxigênio em alto fluxo. Estabelecer acesso IV/IO. Ressuscitação Inicial: Bolus de 20ml/kg de cristalóide ou colóide até ou mais que 60ml/kg até melhora da perfusão ou aparecimento de creptação pulmonar ou hepatomegalia. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar Antibióticos Crit Care Med 2007

50 Tratamento | Fluidoterapia
Ped Emerg Care 2008, Vol.24 No.12

51 Tratamento | Fluidoterapia
Objetivos Taxa de mortalidade na sepse grave/choque séptico X tempo necessário para a ressuscitação fluídica; Barreiras para implementação do PALS/Brasil Metodologia Revisão retrospectiva de prontuários e análise prospectiva do tratamento do choque séptico em CTIP de hospital de ensino terciário. 92 pacientes admitidos – 2002 a 2003. Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

52 Tratamento | Fluidoterapia
Pacientes com choque séptico: mortalidade X volume de ressuscitação na 1ª hora p = 0,03 (x2 para tendências). Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

53 Tratamento | Fluidoterapia
Pacientes com choque séptico: mortalidade X tempo para infusão de volume p = 0,015 (x2 para tendências). Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

54 Tratamento | Fluidoterapia
Conclusões: Mortalidade Crianças com mais de 2 anos que receberam < 40ml/kg na primeira hora; Tratamento não iniciado nos primeiros 30 minutos após o diagnóstico de choque séptico. Implementação dos algoritmos do “American College of Critical Care Medicine”  redução das taxas de mortalidade para crianças com choque séptico. Pediatric Emergency Care  Vol 24, No.12, December 2008

55 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

56 Tratamento | Terapia guiada por metas
Abordagem precoce Diagnóstico Tratamento Monitorização Parâmetros hemodinâmicos Parâmetros de transporte de O2 Parâmetros de perfusão regional PVC SvO2

57 Tratamento | Terapia guiada por metas
Pressão venosa central

58 Tratamento | Terapia guiada por metas
Pré-carga depende também da contratilidade e da pós-carga Mesmo valor tem significados ≠ na curva paciente normal ou em ICC Crit Care Med 2000

59 Tratamento | Terapia guiada por metas
Saturação venosa central O2

60 Tratamento | Terapia guiada por metas
Saturação venosa O2 : central x mista Pediatr Crit Care Med 2009 Vol. 10, No. 1

61 Tratamento | Terapia guiada por metas
NEJM 2001; 345:

62 Tratamento | Terapia guiada por metas
SatvcO2: Impacto no prognóstico

63 Tratamento | Terapia guiada por metas
SatvcO2: Impacto no prognóstico Intensive Care Med 2008, 34:

64 Tratamento | Terapia guiada por metas
SatvcO2: Impacto no prognóstico Grupo Controle Intensive Care Med 2008, 34:

65 Tratamento | Terapia guiada por metas
SatvcO2: Impacto no prognóstico Grupo de Estudo Intensive Care Med 2008, 34:

66 Tratamento | Terapia guiada por metas
Resultados Sobrevida: Controle x Intervenção Sobrevida: ScvO2<70 x ScvO2>70 Intensive Care Med 2008, 34:

67 Tratamento | Terapia guiada por metas
Resultados Sobrevida: ScvO2>70, controle X intervenção Sobrevida:ScvO2<70, controle X intervenção Intensive Care Med 2008, 34:

68 Tratamento | Terapia guiada por metas
Resultados

69 Tratamento | Terapia guiada por metas

70 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Terapia guiada por metas Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

71 Tratamento | Drogas vasoativas
Suporte hemodinâmico em lactentes e crianças 5 min 15 min Ressuscitação inicial: Bolus 20 ml/kg de solução isotônica - 60 ml/kg ou mais, até melhora da perfusão, ou a menos que apareçam sinais de congestão. Corrigir hipoglicemia e hipocalcemia. Iniciar antibióticos. Iniciar inotrópicos se 2o PIV Crit Care Med 2002, Vol.30 No.6

72 Tratamento | Drogas vasoativas
Alvos primários do suporte hemodinâmico Catecolaminas Inib. Fosfodiesterase Sensibiliz. Miofilamentos VASOCONSTRITORES: Catecolaminas Vasopressina VASODILATADORES: Inib. Fosfodiesterase Nitratos Dopamina (0,5-3 μg/kg/min)

73 Tratamento | Drogas vasoativas
Revisão sistemática: Dopamina dose dopaminérgica (0,5-3 μg/kg/min) – sepse grave / choque séptico x desenvolvimento de IRA Não há evidência suficiente que suporte tal intervenção para proteção renal (IRA) em pacientes com sepse grave e choque séptico Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Rev Assoc Med Bras 2003, 49(3)

74 Tratamento | Drogas vasoativas
0 min 5 min 15min 60 min

75 Tratamento | Drogas vasoativas
RESTABELECIMENTO DO VOLUME INTRAVASCULAR OTIMIZAÇÃO DO SUPORTE CARDIOVASCULAR PREVENÇÃO E TRATAMENTO DA SÍNDROME DE DISFUNÇÃO DE MÚLTIPLOS ORGÃOS

76 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

77 Tratamento | Antibioticoterapia
Recomendações na Sepse / Choque séptico: Culturas antes da antibioticoterapia (ID) Iniciar antibióticos na 1a. Hora (IB) Reavaliação em 48 – 72 h

78 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Fluidoterapia Drogas vasoativas Antibioticoterapia Suporte Ventilatório Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

79 Tratamento | Suporte Ventilatório
Recomendações na Sepse / Choque séptico: Lactentes jovens e RNs com Sepse Grave e Choque Séptico: CRF baixa  Intubação precoce. Ventilação Protetora (VC baixo com PEEP otimizado) RNPT: evitar hiperoxemia  prevenção complicações

80 Tratamento | Suporte Ventilatório
Síndrome do desconforto respiratório agudo

81 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Medicina Baseada em Evidências Limitações Estratégias para implementação Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

82 Medicina Baseada em Evidências | Limitações
Evidências em UTI adultos x pediatria Aspectos Epidemiológicos Admissão em UTI Reino Unido, 2004: Adultos pacientes (população: ) - incidência = 262 admissões / Pediatria: crianças (população: ) – incidência = 128 admissões / Intensive Care National Audit and Research Network : Pediatric Intensive Care Audit Network:

83 Medicina Baseada em Evidências | Limitações
“Translating research into clinical practice” 70% dos pacientes não recebem o melhor tratamento “ARDS Network” publicado no NEJM 2000:  mortalidade 40%  31% (p= 0.007) Brower RG et al. AJRCCM 2004; 169S: A256

84 Medicina Baseada em Evidências
Fase I - Declaração de Barcelona (2002) Fase II - Diretrizes para o tratamento da sepse grave e choque séptico (2004) Fase III - Implementação das diretrizes na prática clínica: pacotes (2005) Crit Care Med 2008, Vol 36 No. 1

85 Medicina Baseada em Evidências
Campanha Sobrevivendo à Sepse Diretrizes embasadas em evidências científicas Implementação: Indicadores de Qualidade (13 itens) Tratamento - 6 horas (ressuscitação) Tratamento - 24 horas (manutenção) Regras institucionais e protocolos gerenciados baseados em sistema de auditoria e feedback Resultados: Brasil:  expressiva da taxa de mortalide

86 Medicina Baseada em Evidências
2a. Edição Maio 2008

87 Medicina Baseada em Evidências
“International Pediatric Sepsis Initiative” Uma campanha mundial para reduzir “the burden and ravages of sepsis in children” Chair(s): Niranjan Kissoon, MD - British Columbia Joseph Carcillo, MD - Pittsburgh Ambassadors: Bo Sun Tang Swee Fong Robert Tasker Ann Thompson Thordur Thorkelsson Eduardo Troster Nai Shun Tsoi Parvathi U Iyer China Malaysia United Kingdom United States Iceland Brazil India

88 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

89 Dilemas éticos do doente em estado terminal
Distanásia

90 Dilemas éticos do doente em estado terminal
Coorte prospectiva de todas as PCRs - ICR Pacientes não ressuscitados: características, registro Conclusões: Registro inverídico no prontuário é frequente “Receio quanto às conseqüências legais da conduta médica que foi adotada em benefício do paciente e é justificável, portanto, do ponto de vista ético.” Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 J Ped 2000, Vol 76 No.6

91 Dilemas éticos do doente em estado terminal
Editorial J Ped 2000, Vol 76 No.6

92 Dilemas éticos do doente em estado terminal
7 UTI-Pediátricas - RS, SP e BA 428 prontuários de pacientes / óbitos de 2004 a 2005 Limites no Suporte de Vida: Ordem de não reanimação Não introduzir ou suspender o suporte de vida Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Ped Crit Care Med 2008, Vol 9 No.1

93 Dilemas éticos do doente em estado terminal
CRITÉRIO MÍNIMO (4 DISFUNÇÕES) DISCUSSÃO DA EQUIPE DA UTI E PREENCHIMENTO DO PRONTUÁRIO DOENÇA DE BASE SEM PROGNÓSTICO SIM INDICATIVA DE ALGUM MEMBRO DA EQUIPE MULTIPROFISSIONAL REUNIÃO UTI+ESPEC+ PALIAT+ENF NÃO SIM PACIENTE TERMINAL CONFORTO + ANALGESIA +SEDAÇÃO Suspensão e não introdução de terapêutica curativa Suspensão e não introdução de suporte de vida Não reanimação Suporte a família e ao paciente COMUNICAÇÃO À FAMÍLIA DA CONDUTA MÉDICA FAMÍLIA ACEITA FAMÍLIA NÃO ACEITA Formulário Registro no prontuário Aplicação das condutas Suporte legal Suporte aos cuidadores Comunicação c/equipe multiprofissional DISCUSSÃO SOBRE LIMITES DA AUTONOMIA EVOLUÇÃO E REDISCUSSÃO DIÁRIA

94 Índice Geral Epidemiologia / Conceitos Fisiopatologia Tratamento
Medicina Baseada em Evidências Dilemas éticos do doente em estado terminal Qualidade e Segurança

95 Qualidade e Segurança Qualidade e Segurança Situação no Brasil
Prevenção de Infecção Hospitalar Racionalizar custos Farmacovigilância Importância da Autópsia

96 Qualidade e Segurança | Infecção hospitalar
Infecção x Mortalidade UTI Hospital 1724 6884 2242 6884 970 6696 706 6696

97 Qualidade e Segurança | Farmacoecoenomia
Trabalho coordenado pelo Dr Eliezer Silva Pharmacoeconomic 2008, 26(5)

98 Qualidade e Segurança | Farmacovigilância
Pediatria São Paulo 2007, 29(3)

99 Qualidade e Segurança | Autópsias
Avaliação prospectiva, N = 102 Diagnósticos clínicos x autópsias Fatores preditivos para as discrepâncias Classificação de Goldman: Diagnósticos principais: Doença de base ou Causa mortis Diagnósticos menores Coss-Bu JA, Nutrition, 1998 Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

100 Qualidade e Segurança | Autópsias
Resultados Classe I de Goldman: Discrepância no diagnóstico principal com potencial impacto direto na terapia e desfecho. Ped Crit Care Med 2006, Vol 7 No.5

101 Conclusões Choque séptico Princípios fundamentais
Incidência crescente, alta mortalidade Tempo para o início do tratamento Controle da fonte infecciosa Terapia guiada por metas Manter perfusão e DO2 tecidos Choque séptico Preocupação com qualidade Segurança do paciente Respeito à ética e à dignidade do paciente grave Princípios fundamentais

102 Equipe A importância do trabalho em Equipe

103 Conclusão “o verdadeiro papel da ciência é diminuir o sofrimento da humanidade” Bertold Brecht