A apresentação está carregando. Por favor, espere

A apresentação está carregando. Por favor, espere

GUIA EXPLICATIVO DA RN 167 DEFINIÇÃO: DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO:Unimed do Brasil ELABORAÇÃO:

Apresentações semelhantes


Apresentação em tema: "GUIA EXPLICATIVO DA RN 167 DEFINIÇÃO: DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO:Unimed do Brasil ELABORAÇÃO:"— Transcrição da apresentação:

1

2 GUIA EXPLICATIVO DA RN 167 DEFINIÇÃO: DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO:Unimed do Brasil ELABORAÇÃO: Unimed do Brasil Áreas de Intercâmbio Assessoria Médica VALIDAÇÃO: a.Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil b.Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

3 Conceitos gerais da RN 167: 1.Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde Caráter multidisciplinar Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Outros profissionais da área da saúde, além da área médica (Fono / TO / Nutrição / Psico). Solicitação pelo médico assistente, exceto odontologia. 2.Anexo I : Procedimentos e Eventos. 3.Anexo II: Diretrizes de Utilização.

4 Conceitos gerais da RN 167: (continuação) Obesidade Mórbida 4.Art. 8º. - Obesidade Mórbida: Equipe multidisciplinar. 5.Complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos (estéticos, inseminação artificial, transplantes, entre outros), têm cobertura obrigatória, desde que o tratamento da complicação esteja previsto no anexo I da RN, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT (art. 9°). SAÚDE OCUPACIONALACIDENTES DE TRABALHO 6.Art 11° - Parágrafo único: Planos individuais é obrigatória a cobertura de SAÚDE OCUPACIONAL e ACIDENTES DE TRABALHO. 7.Atenção domiciliar e assistência farmacêutica são facultativas.

5 Plano REFERÊNCIA EXCLUSÕES 8.Art. 13º - Parágrafo único: EXCLUSÕES ÍTEM I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: a.Fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas: pesquisas em fase I, II ou III ou b.Medicamentos ou produtos não registrados ou experimentais ou c.Medicamentos com indicações que não constem da bula (uso off-label ).

6 Plano REFERÊNCIA (continuação) EXCLUSÕES 8.Art 13° Parágrafo único: EXCLUSÕES (continuação): Ítem II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Ítem V - Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; Ítem VI - Medicamentos para tratamento domiciliar; (Medicamentos ONCOLÓGICOS)

7 Plano AMBULATORIAL 9.Art. 14: Coberturas Ítem III – Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional; Ítem IV – Cobertura de psicoterapia; Ítem V – Procedimentos de fisioterapia;

8 Plano AMBULATORIAL (continuação) EXCLUSÃO Parágrafo único: EXCLUSÃO Ítem I – Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; Ítem II – Quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; Ítem III – Embolizações; Ítem IV – Radiologia intervencionista.

9 Procedimentos COM Diretrizes de Utilização na RN167 Acilcarnitinas – Perfil quantitativo e/ou qualitativo (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Análise molecular de DNA para doenças genéticas (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Avidez de IgG para toxoplasmose (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou US (mamotomia) (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Citomegalovirus – qualitativo por PCR (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) D-Dímero (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Dermolipectomia Dermolipectomia (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Eletroforese de proteínas de alta resolução (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Fator V Leiden, análise de mutação (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Galactose-1-fosfato uridiltransferase (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Hepatite B - teste quantitativo (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Hepatite C – genotipagem (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) HIV – genotipagem (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Implante intra-tecal de bombas para infusão de fármacos (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Imunofixação para proteínas (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Inibidor dos fatores da hemostasia (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia (Acesse o conteúdo)Acesse o conteúdo) Mamografia Digital (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Succinil acetona (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) Teste de inclinação ortostática (Tilt Test) (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo) X-frágil, análise molecular (Acesse o conteúdo)(Acesse o conteúdo)

10 Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) Cobertura obrigatória: > 18 (dezoito) anos e Grau estável há pelo menos 01 ano com: Miopia 1. Miopia moderada e grave, de graus entre – 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; ou Hipermetropia 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

11 Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida cirurgia de obesidade mórbida Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC = ou > 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade. 2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC < 50 Kg/m2). 3. Falha do tratamento clínico por + de 2 anos. 4. Obesidade mórbida há + de 5 anos. Contra-indicada: 1. Hábito excessivo de comer doce. 2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio). 3. Usuários de álcool ou drogas.

12 Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) (cirurgia bariátrica) Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 40 Kg/m2 sem co-morbidades e sem resposta ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado por 2 anos; 2. IMC = ou > 40 Kg/ m2 com co-morbidades; 3. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 + doenças crônicas (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras).

13 Dermolipectomia Cobertura obrigatória: 1. Paciente apresentando abdomen em avental (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago; e 2. Freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas, odor fétido, hérnias etc.

14 Laqueadura tubária / Laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia Embasada na Lei de 12 de janeiro de 1996 (Planejamento familiar); Portaria nº 048 de 11 de fevereiro de 1999 (Ministério da Saúde); Portaria nº 048 Ficha de registro individual de notificação de esterilização; (arquivada no prontuário do paciente) DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO DE RESTRIÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIADECLARAÇÃO DE E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE

15 Procedimentos SEM Diretrizes de Utilização na RN COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente Consulta/sessão de nutrição - 6 por ano Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por ano Sessão de Psicoterapia - 12 por ano Sessões de Fonoaudiologia – 6 por ano 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - inclui o dispositivo 3. Procedimentos relacionados à genética

16 1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente Nutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia / Fonoaudiologia Risco de credenciamento poderá gerar demanda excessiva. Algumas Unimed estão contratando de acordo com a demanda. Os profissionais destas especialidades determinarão o tempo de atendimento e o intervalo entre consulta / sessão. Estes profissionais não poderão solicitar exames. A atuação de profissionais de outras áreas têm códigos definidos e publicados pela Unimed do Brasil, por meio das planilhas de equivalência.

17 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - Inclui o dispositivo; Código específico; SUGESTÃO: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO -TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

18 Itens não codificados no Rol de Procedimentos Unimed Das novas inclusões, 73 procedimentos de cobertura obrigatória, ainda não possuem codificação determinada pela Associação Médica Brasileira (AMB). A Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil, constantemente avalia as sugestões enviadas pelas Unimeds e, realiza a atualização das planilhas de equivalência à medida que for necessário.

19 Sugestões de Termo de Consentimento Laqueadura Vasectomia Implante do DIU

20 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES: auditoria e de liberaçãonão verifiquesomente pelas palavras mas sim pelo grupo de procedimentos 1.Orienta-se que, até formação de consenso a respeito das indicações, os setores de auditoria e de liberação de procedimentos não verifique a cobertura do procedimento somente pelas palavras constantes no texto da Resolução, mas sim pelo grupo de procedimentos a que o Rol oferece cobertura (análise médica), pois como há indicações genéricas, determinados procedimentos que podem não parecer cobertos, terão sua cobertura garantida pela redação utilizada na RN. A informação de que determinado procedimento não tem cobertura, caso ele o tenha, pode implicar em sanção pela ANS, por isso, reforçamos a importância do papel do médico auditor

21 2. Negativa de cobertura Conforme informações obtidas no site da ANS, as operadoras que decidirem não acatar o novo Rol de Procedimentos poderão sofrer multas referentes à negativa de cobertura destes procedimentos podendo chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão.

22 Acesso ao Rol de Procedimentos Unimed Informar login e senha

23

24

25

26 ---- Guia explicativo da RN 167

27 Link de auxílio: Link de auxílio: HELP DO ROL DE PROCEDIMENTOS (ANS)

28 _________

29


Carregar ppt "GUIA EXPLICATIVO DA RN 167 DEFINIÇÃO: DEFINIÇÃO: Passo a passo de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO:Unimed do Brasil ELABORAÇÃO:"

Apresentações semelhantes


Anúncios Google