Aspectos Operacionais da RN 167

Apresentação em tema: "Aspectos Operacionais da RN 167"— Transcrição da apresentação:

1 Aspectos Operacionais da RN 167
Novo Rol de Procedimentos da ANS

2 “GUIA EXPLICATIVO DA RN 167”
DEFINIÇÃO: “Passo a passo” de como consultar a RN 167 e utilizar suas diretrizes. ELABORAÇÃO: Unimed do Brasil Áreas de Intercâmbio Assessoria Médica VALIDAÇÃO: Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil Colégio Nacional de Auditores Médicos Unimed

3 Conceitos gerais da RN 167:
“Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde” Caráter multidisciplinar Promoção da Saúde e Prevenção de Riscos e Doenças Outros profissionais da área da saúde, além da área médica (Fono / TO / Nutrição / Psico). Solicitação pelo médico assistente, exceto odontologia. Anexo I : Procedimentos e Eventos. Anexo II: Diretrizes de Utilização.

4 Conceitos gerais da RN 167: (continuação)
Art. 8º. - Obesidade Mórbida: Equipe multidisciplinar. Complicações clínicas e cirúrgicas decorrentes de procedimentos não cobertos (estéticos, inseminação artificial, transplantes, entre outros), têm cobertura obrigatória, desde que o tratamento da complicação esteja previsto no anexo I da RN, respeitadas as segmentações e os prazos de carência e Cobertura Parcial Temporária – CPT (art. 9°). Art 11° - Parágrafo único: Planos individuais é obrigatória a cobertura de SAÚDE OCUPACIONAL e ACIDENTES DE TRABALHO. Atenção domiciliar e assistência farmacêutica são facultativas.

5 Plano REFERÊNCIA Art. 13º - Parágrafo único: EXCLUSÕES
ÍTEM I - tratamento clínico ou cirúrgico experimental: Fármacos, vacinas, testes diagnósticos, aparelhos ou técnicas: pesquisas em fase I, II ou III ou Medicamentos ou produtos não registrados ou experimentais ou Medicamentos com indicações que não constem da bula (uso off-label ).

6 Plano REFERÊNCIA (continuação)
Art 13° Parágrafo único: EXCLUSÕES (continuação): Ítem II - Procedimentos clínicos ou cirúrgicos para fins estéticos, bem como órteses e próteses para o mesmo fim; Ítem V - Medicamentos e produtos para a saúde importados não nacionalizados; Ítem VI - Medicamentos para tratamento domiciliar; (Medicamentos ONCOLÓGICOS)

7 Plano AMBULATORIAL Art. 14: Coberturas
Ítem III – Consulta e sessões com nutricionista, fonoaudiólogo e terapeuta ocupacional; Ítem IV – Cobertura de psicoterapia; Ítem V – Procedimentos de fisioterapia;

8 Plano AMBULATORIAL (continuação)
Parágrafo único: EXCLUSÃO Ítem I – Procedimentos que exijam forma de anestesia diversa da anestesia local, sedação ou bloqueio; Ítem II – Quimioterapia oncológica intra-tecal ou que demande internação; Ítem III – Embolizações; Ítem IV – Radiologia intervencionista.

9 Procedimentos COM Diretrizes de Utilização na RN167
Acilcarnitinas – Perfil quantitativo e/ou qualitativo (Acesse o conteúdo) Análise molecular de DNA para doenças genéticas (Acesse o conteúdo) Avidez de IgG para toxoplasmose (Acesse o conteúdo) Biópsia Percutânea a vácuo guiada por Raio X ou US (mamotomia) (Acesse o conteúdo) Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) (Acesse o conteúdo) Citomegalovirus – qualitativo por PCR (Acesse o conteúdo) Colocação de banda gástrica para cirurgia de obesidade mórbida (Acesse o conteúdo) D-Dímero (Acesse o conteúdo) Dermolipectomia (Acesse o conteúdo) Eletroforese de proteínas de alta resolução (Acesse o conteúdo) Fator V Leiden, análise de mutação (Acesse o conteúdo) Galactose-1-fosfato uridiltransferase (Acesse o conteúdo) Gastroplastia para obesidade mórbida (cirurgia bariátrica) (Acesse o conteúdo) Hepatite B - teste quantitativo (Acesse o conteúdo) Hepatite C – genotipagem (Acesse o conteúdo) HIV – genotipagem (Acesse o conteúdo) Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (Acesse o conteúdo) Implante intra-tecal de bombas para infusão de fármacos (Acesse o conteúdo) Imunofixação para proteínas (Acesse o conteúdo) Inibidor dos fatores da hemostasia (Acesse o conteúdo) Laqueadura tubária / laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia (Acesse o conteúdo) Mamografia Digital (Acesse o conteúdo) Succinil acetona (Acesse o conteúdo) Técnicas citogenéticas moleculares - FISH (fluorescence in situ hybridization) (Acesse o conteúdo) Teste de inclinação ortostática (Tilt Test) (Acesse o conteúdo) X-frágil, análise molecular (Acesse o conteúdo)

10 Cirurgia refrativa (PRK ou LASIK) Cobertura obrigatória:
> 18 (dezoito) anos e Grau estável há pelo menos 01 ano com: 1. Miopia moderada e grave, de graus entre – 5,0 a – 10,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até –4,0; ou 2. Hipermetropia até grau 6,0, com ou sem astigmatismo associado com grau até 4,0.

11 Colocação de banda gástrica para
cirurgia de obesidade mórbida Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 35 Kg/m2 com co-morbidade ou IMC = ou > 40 Kg/m2 com ou sem co-morbidade. 2. Pacientes que não necessitem de perdas acentuadas (IMC < 50 Kg/m2). 3. Falha do tratamento clínico por + de 2 anos. 4. Obesidade mórbida há + de 5 anos. Contra-indicada: 1. Hábito excessivo de comer doce. 2. Pacientes psiquiátricos (risco suicídio). 3. Usuários de álcool ou drogas.

12 Gastroplastia para obesidade mórbida
(cirurgia bariátrica) Cobertura obrigatória: 1. IMC = ou > 40 Kg/m2 sem co-morbidades e sem resposta ao tratamento conservador (dieta, psicoterapia, atividade física, etc.), realizado por 2 anos; 2. IMC = ou > 40 Kg/ m2 com co-morbidades; 3. IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 + doenças crônicas (diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana, osteo-artrites e outras).

13 Dermolipectomia Cobertura obrigatória: 1. Paciente apresentando abdomen em avental (em conseqüência de tratamento para obesidade mórbida) ou após cirurgia de redução de estômago; e 2. Freqüentes complicações típicas desta condição, tais como: candidíase de repetição, infecções bacterianas, odor fétido, hérnias etc.

14 Laqueadura tubária laparoscópica e Vasectomia
Embasada na Lei de 12 de janeiro de 1996 (Planejamento familiar); Portaria nº 048 de 11 de fevereiro de 1999 (Ministério da Saúde); Ficha de registro individual de notificação de esterilização; (arquivada no prontuário do paciente) “DECLARAÇÃO DE CONHECIMENTO DE RESTRIÇÕES PARA REALIZAÇÃO DE ESTERILIZAÇÃO VOLUNTÁRIA E ISENÇÃO DE RESPONSABILIDADE DA OPERADORA DE PLANO DE SAÚDE”

15 Procedimentos SEM Diretrizes de Utilização na RN167
1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente Consulta/sessão de nutrição - 6 por ano Consulta/sessão de terapia ocupacional - 6 por ano Sessão de Psicoterapia - 12 por ano Sessões de Fonoaudiologia – 6 por ano 2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - inclui o dispositivo 3. Procedimentos relacionados à genética

16 1. COM necessidade de solicitação por parte do médico assistente
Nutrição / Terapia Ocupacional / Psicoterapia / Fonoaudiologia Risco de credenciamento poderá gerar demanda excessiva. Algumas Unimed estão contratando de acordo com a demanda. Os profissionais destas especialidades determinarão o tempo de atendimento e o intervalo entre consulta / sessão. Estes profissionais não poderão solicitar exames. A atuação de profissionais de outras áreas têm códigos definidos e publicados pela Unimed do Brasil, por meio das planilhas de equivalência.

17 INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)
2. Implante de dispositivo intra-uterino (DIU) não hormonal - Inclui o dispositivo; Código específico; SUGESTÃO: TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - INCLUSÃO DE DISPOSITIVO INTRA-UTERINO (DIU)

18 Itens não codificados no Rol de Procedimentos Unimed
Das novas inclusões, 73 procedimentos de cobertura obrigatória, ainda não possuem codificação determinada pela Associação Médica Brasileira (AMB). A Comissão de Adequação da CBHPM da Unimed do Brasil, constantemente avalia as sugestões enviadas pelas Unimeds e, realiza a atualização das planilhas de equivalência à medida que for necessário.

19 Sugestões de “Termo de Consentimento”
Laqueadura Vasectomia Implante do DIU

20 OBSERVAÇÕES IMPORTANTES:
Orienta-se que, até formação de consenso a respeito das indicações, os setores de auditoria e de liberação de procedimentos não verifique a cobertura do procedimento somente pelas palavras constantes no texto da Resolução, mas sim pelo grupo de procedimentos a que o Rol oferece cobertura (análise médica), pois como há indicações genéricas, determinados procedimentos que podem não parecer cobertos, terão sua cobertura garantida pela redação utilizada na RN. A informação de que determinado procedimento não tem cobertura, caso ele o tenha, pode implicar em sanção pela ANS, por isso, reforçamos a importância do papel do médico auditor

21 2. Negativa de cobertura Conforme informações obtidas no site da ANS, as operadoras que decidirem não acatar o novo Rol de Procedimentos poderão sofrer multas referentes à negativa de cobertura destes procedimentos podendo chegar a R$ 80 mil. No caso de negativa de cobertura coletiva, esse valor pode ser multiplicado pelo número de usuários da operadora, podendo chegar a R$ 1 milhão.

22 www.unimed.com.br Acesso ao Rol de Procedimentos Unimed
Informar login e senha

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26 ---- Guia explicativo da RN 167

27 Link de auxílio: “HELP DO ROL DE PROCEDIMENTOS” (ANS)

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29 Diretoria de Integração Cooperativista Superintendência Médica
Dr. João Batista Caetano Dr. Jurimar Alonso