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Os efeitos sobre a coesão social da regulamentação dos seguros de saúde não é obrigatória Los efectos en la cohesión social de las regulaciones de los.

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1 Os efeitos sobre a coesão social da regulamentação dos seguros de saúde não é obrigatória Los efectos en la cohesión social de las regulaciones de los seguros de salud no obligatorios ALFREDO RIVAS MARIETA IRADIER

2 2 PRESENTAÇÃO BRASIL

3 3 CONFORMAÇÃO SISTEMA NACIONAL DE SÁUDE: Sistema Único de Saúde: formado pelos serviços própios municipais, estaduais e federal e os serviços privados complementares (contratados ou conveniados ao SUS) Setor Suplementar de Atenção À Saúde: privado, formado pelos serviços próprios das empresas de planos de saúde ou por elas contratados. Setor Privado Autônomo ou de Procura Direta: privado, formado por serviços de saúde que não são nem vinculados a SUS nem às empresas de planos de saúde

4 4 DIRETRIZ GERAL DE CONTRATAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE Constitução de 1998: As Instituções privadas poderão participar do Sistema Único de Saúde, segundo diretrizes desse, mediante contrato de direito público ou convênio, tendo preferência as entidades filantrópicas e as sem fins lucrativos (Brasil, 1998)

5 5 PRINCIPIOS DEL SUS X SAÚDE SUPLEMENTAR Universalidade x População restrita (acesso por pagamento). Integralidade x Segmentação (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e odontológico). Equidade x Capacidade de Compra (os planos mais completos e com prestadores diferenciados são mais caros.

6 6 PROBLEMAS PARA A COESÃO O Setor suplementar de atenção à saúde é marcado pelo antagonismo dos interesses de seus atores sociais. Esse antagonismo dos atores se explicita quando se radicaliza o desejo de cada ator, verificando, de um lado, uma parte que quer a maior quantitade de serviços pelo menor preço, enquanto a outra parte quer o maior lucro possível gastando o mínimo necessário.

7 7 REGULADOR A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) tem como missão promover a defesa do interesse público na assistência suplementar à saúde, regular as operadoras setoriais e contribuir para o desenvolvimento de ações de saúde no país.

8 8 A REGULAÇÃO PRODUZIDA NO SETOR SUPLEMENTAR I A regulação pode ser entendida como a capacidade de intervir nos processos de prestação de serviços, alterando ou orientando a sua execução. Essa intervenção pode ser feita através de mecanismos indutórios, normatizadores, regulamentadores ou restritores.

9 9 A REGULAÇÃO PRODUZIDA NO SETOR SUPLEMENTAR II Ainda a intervenção entre a demanda e a pretação direta dos serviços nos seus diversos aspectos pode ser caracterizada como mecanismo de regulação. Regulação de acesso cotidiano das pessoas: MICRORREGULAÇÃO. Regulação das politicas mais gerais.

10 10 III Na saúde suplementar, a microrregulação ocorre nos mecanismos introduzidos pelas operadoras e prestadores que irão regular o consumo das ações em saúde.

11 11 IV A macroregulação inclui a definição de padrões financeiros e éticos que regulem a entrada, operação e saída das seguradoras e/ou operadoras no mercado, o que pressupõe regras para capital financeiro mínimo inicial, capacidade de poupançã, condições fiscais e garantias para o caso das insolvências das empresas.

12 12 V Ainda a macroregulação deve cumprir tipicamente duas áreas: 1.- a regulação das claúsulas contratuais e do marketing dos planos de seguro e 2.- e a regulação das relações entre planos de saúde e prestadores de saúde.

13 13 A Agência Nacional de Saúde Sumplementar normatiza: 1.- a proibição o restrição de exclusões. 2.- a proibição ou restrição da vinculação dos preços às condições de saúde, idade, sexo, etc.

14 14 3.- e obrigatoriedade de cobertura para determinados serviços ou benefícios (compulsoriedade para aguns benefícios). De esta capacidade se deriva la resolução normativa RN Nº 167, de 9 de Janeiro de 2008

15 15 RESOLUÇÃO NORMATIVA RN Nº 167, DE 9 DE JANEIRO DE 2008. Atualiza o Rol de Procedimientos e Eventos em Saúde, que constitui a referência básica para cobertura assistencial nos planos privados assistência à saúde, contratados a partir de 1º de janeiro de 1999, fixa as diretrizes de Atenção à Saúde e dá outras providências. Esta Resolução entra em vigor no dia 02 (dois) de abril de 2008 http://www.ans.gov.br/

16 16 0 DIA, Domingo, 30 de Março de 2008 PAG. 23 – ECONOMIA Novos planos para a saúde Cobertura de Saúde aumenta a partir desta semana para o 26 milhões de clientes no País. Novidades incluem nutricionistas, psicólogos, fonoaudiólogos e cirurgias de miopia e estômago. Vasectomia, laqueadura e colocaçao de DIU também passam a ser garantidos.

17 17 0 DIA, Domingo, 30 de Março de 2008 PAG. 24 – ECONOMIA Defesa por mais direitos na lei Clientes devem recorrer ao Procon e a outras entidades, caso operadoras insistam em desrespeitar novas regras. Através de seu sindicato, Abramge entrou com mandado de segurança contra a ANS. Em último caso, consumidores devem ir à Justiça em busca de outros procedimientos. Reajuste será menos que 10%.

18 18 O QUE OS PLANOS TERÃO QUE BANCAR ATENDIMENTOS ANUAIS POR PROFISSIONAIS DE SAÚDE 6 sessões de terapia ocupacional 6 sessões de nutrição 6 sessões de fonoaudiologia 12 sessões de psicoterapia

19 19 PROCEDIMENTOS PARA ANTICONCEPÇÃO Inserção de DIU (inclusive o Dispositivo) do modelo convencional(não-hormonal). Vasectomia* Ligadura tubária (laqueadura)* Só para homens e mulheres maiores de 25 anos ou como pelo menos dois filhos vivos

20 20 EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Procedimentos cirúrgicos por videolaparoscopia (apendicectomia, colecistectomia, biópsias etc): recursos menos invasivos do que as técnicas a céu aberto Remoção de pigmentos de lente intraocular com Yag Laser: que se faça uma nova cirurgia somente para a remoção dos pigmentos após a operação de catarata

21 21 EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Fator V Leiden, análise de mutação (em caso de trombose venosa) Hepatitie B – Teste quantitativo Hepatitie C – Genotipagem HIV – Genotipagem Dímero D (para quem tem sintomas de trombose ou embolia pulmonar) Mamografia digital (para mulheres com menos de 50 anos, mamas densas que estejam perto da menopausa) X-frágil, análise molecular (para quem tem retardo mental ou autismo)

22 22 EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Implante de Desfibrilador interno, placas, eletrodos e gerador (para sobreviventes de parada cardíaca por fibrilação ventricular ou taquicardia ventricular) Galactose-1-fosfato uridiltransferase (para quem tem galactosemia) Succinil acetona (para quem tem tirosinemia) Avidez de IgG para toxoplasmose (para grávidas com suspeita da Doença)

23 23 EXAMS E PROCEDIMENTOS CIRÚRGICOS E INVASIVOS Cirurgia Bariátrica/redução do estômago (para portadores de obesidade mórbida com IMC igual ou maior do que 40 Kg/ m2 e para pessoascom IMC entre 35 e 39,9 Kg/ m2 portadores de doenças crônicas desencadeadas pela obsidade como diabetes, apnéia do sono, hipertensão arterial, dislipidemia, doença coronariana e osteo-artrites. A dermolipectomia, operação plástica para retirar o excesso de pele, também terá que ser paga pelos planos Cirurgia refrativa de miopia e hipermetropia (para miopia, graus entre 5 e 10 e para hipermetropia até grau 6)

24 24 PARTO HUMANIZADO Os planos terão de cobrir os partos feitos por enfermeira obstétrica e a presença de um acompanhante durante toda a estada da mulher no hospital, desde o momento do parto até a alta

25 25 ENCAMINHAMENTO Para conseguir fazer qualquer exame, ter sessões com profissionais de outras áreas e ser submetido a cirurgias, o usuário precisa do encaminhamento de um médico credenciado pelo plano

26 26 OS BENEFICIADOS Todos os contratantes de planos novos (após 1º de janeiro de 1999) coletivos, individuais e familiares têm direito as novos serviços

27 27 QUANDO COMEÇAR A COBRAR DOS PLANOS Os novos procedimentos terão que ser oferecidos a partir de quarta-feira

28 28 RECURSOS HUMANOS DE SALUD COMPARADOS MÉDICOS POR 10.000 HABITANTES BRASIL ….... 12 ESPANHA …33 FRANCIA….. 34 ENFERMERAS POR 10.000 HABITANTES BRASIL …… 38 ESPANHA …76 FRANCIA….. 80 ODONTÓLOGOS POR 10.000 HABITANTES BRASIL …… 11 ESPANHA … 5 FRANCIA….. 7 FARMACÉUTICOS POR 10.000 HABITANTES BRASIL …… 3 ESPANHA … 9 FRANCIA….. 11

29 29 Desarrollo de los Gastos Públicos y Privados con Salud - Brasis 1999-2006 Indicador199920022005 Gasto Total en Salud como % PIB7,87,9 Gasto Gubernamental en Salud como % del gasto Total en Salud42,845,944,1 Gasto Privado en Salud como &% del Gasto Total en Salud57,254,155,9 Gasto por Desembolso Director en Salud como % del Gasto Privado en Salud67,164,2 Gasto con Seguros de Saluds como % del Gasto Privado en Salud32,935,8 Gasto per cátital total en dólares Interrnacionales550611371 Gasto per cápita Gubernamental total en dólares Internacionales236280333 Fuente: Organización Mundial de la Salud - Core Health Indeicators in: http://www3.who.int/shosis/core/core_select_preocess.cfm

30 30 CONCLUÇÃO Dificultade do Governo de uma atuação coordenada.

31 31 MUITO OBRIGADO! ¡GRACIAS! MERÇI!


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