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1 Pé Diabético Consenso Internacional 2003 Jorge Ricardo de Souza Lira Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Fundação Universitária.

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1 1 Pé Diabético Consenso Internacional 2003 Jorge Ricardo de Souza Lira Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de Medicina/Fundação Universitária de Ciências da Saúde de Alagoas/Escola de Ciências Médicas de Alagoas 2005

2 2 Pé Diabético Consenso Internacional Introdução Em 1996 eram 120 milhões, em 2025 estima- se que serão 250 milhões de diabéticos em todo o mundo. Muitos com pés ulcerados, com alto risco para amputação. As causas são as mesmas em todos os paises, porém a prevalência para as úlceras e amputações variam de acordo com o padrão socio- econômico de cada população. Em 1996 eram 120 milhões, em 2025 estima- se que serão 250 milhões de diabéticos em todo o mundo. Muitos com pés ulcerados, com alto risco para amputação. As causas são as mesmas em todos os paises, porém a prevalência para as úlceras e amputações variam de acordo com o padrão socio- econômico de cada população.

3 3 Pé Diabético Consenso Internacional Definição (OMS) É o pé de indivíduo diabético, que apresenta infecção, ulceração e ou destruição de tecidos profundos associados com anormalidades neurológicas e vários gráus de doença neurológicas e vários gráus de doença vascular periférica no membro inferior. vascular periférica no membro inferior.

4 4 Pé Diabético Consenso Internacional Epidemiologia 40-60% das amputações não traumáticas dos MMII são realizadas em diabéticos % das amputações não traumáticas dos MMII são realizadas em diabéticos. 85% das amputações nos diabéticos são precedidas de uma úlcera do pé. 85% das amputações nos diabéticos são precedidas de uma úlcera do pé. Quatro em cada cinco úlceras nos pés dos diabéticos são precipitadas por trauma externo.(calçados inadequados) Quatro em cada cinco úlceras nos pés dos diabéticos são precipitadas por trauma externo.(calçados inadequados) A prevalência de úlcera do pé, é de 4 a10% na população diabética.( nos paises desenvolvidos) A prevalência de úlcera do pé, é de 4 a10% na população diabética.( nos paises desenvolvidos)

5 5 Pé Diabético Consenso Internacional Epidemiologia 10-30% dos diabéticos com úlcera do pé necessitarão de amputação % dos diabéticos com úlcera do pé necessitarão de amputação. A incidência de amputações é estimada em 7-206/ /ano A incidência de amputações é estimada em 7-206/ /ano 15-19% dos pacientes submetidos a amputação não sabiam que eram diabéticos 15-19% dos pacientes submetidos a amputação não sabiam que eram diabéticos

6 6 Pé Diabético Consenso Internacional Epidemiologia a neuropatia é o mais importante fator de risco no desenvolvimento da úlcera do pé. a neuropatia é o mais importante fator de risco no desenvolvimento da úlcera do pé % da população diabética é portadora desta neuropatia % da população diabética é portadora desta neuropatia % das úlceras apresentam sinais de neuropatia periférica associados a vários gráus de comprometimento vascular periférico % das úlceras apresentam sinais de neuropatia periférica associados a vários gráus de comprometimento vascular periférico.

7 7 Pé Diabético Consenso Internacional Epidemiologia Em um estudo transversal observou-se que: 55% das úlceras são puramente neuropáticas. 55% das úlceras são puramente neuropáticas. 34% são mistas ou neuro-isquêmicas. 34% são mistas ou neuro-isquêmicas. 10% são puramente isquêmicas. 10% são puramente isquêmicas. 1% não se relacionam com o diabetes. 1% não se relacionam com o diabetes. 47% destas úlceras não eram do conhecimento dos médicos assistentes. 47% destas úlceras não eram do conhecimento dos médicos assistentes.

8 8 Pé Diabético Consenso Internacional Epidemiologia A prevalência de doença vascular periférica em diabéticos, definida como sinais e sintomas incluindo índice tornozelo-braço abaixo de foi estimado em 10-20% em diferentes estudos. A prevalência de doença vascular periférica em diabéticos, definida como sinais e sintomas incluindo índice tornozelo-braço abaixo de foi estimado em 10-20% em diferentes estudos.

9 9 Pé Diabético Consenso Internacional Fatores Associados à Úlcera do Pé Úlcera anterior ou Amputação Úlcera anterior ou Amputação Neuropatia Neuropatia Trauma: Calçado inadequado Trauma: Calçado inadequado Andar descalço Andar descalço Quedas, acidentes Objetos dentro dos calçados

10 10 Pé Diabético Consenso Internacional Fatores Associados à Úlcera do Pé Biomecânicos: Limitação articular Biomecânicos: Limitação articular Proeminências ósseas Proeminências ósseas Deformidade do pé Deformidade do pé Osteoartropatia Osteoartropatia Calos Calos Doença vascular periférica Doença vascular periférica

11 11 Pé Diabético Consenso Internacional Fatores Associados à Úlcera do Pé Condição sócio-econômica: Posição social inferior, pobre acesso aos serviços de saúde, pouca percepção dos riscos negligência, pouca educação, vida solitária etc. são fatores que aumentam expressivamente a incidência de amputações nos mmii.

12 12 Pé Diabético Consenso Internacional Fisiopatologia da Ulceração do Pé 1. Neuropatia sensitiva: perda da sensibilidade tátil, térmica, dolorosa e proprioceptiva. A úlcera surge por falta de percepção dos pequenos traumas ou queimaduras.

13 13 Pé Diabético Consenso Internacional Fisiopatologia da Ulceração do Pé 2. Neuropatia motora: resulta em atrofia e fraqueza da musculatura intrínseca do pé, causando flexão e deformação dos dedos com alteração do modo de andar, a deformidade resulta em aumento de pressão em determinadas áreas como as cabeças dos metatarsos e dedos, favorecendo o surgimento de calos e perfurações.

14 14 Pé Diabético Consenso Internacional Fisiopatologia da Ulceração do Pé 3. Neuropatia autonômica: resulta em diminuição ou ausência da secreção de suor levando a um ressecamento que provoca fissuras da pele. aumento do fluxo sanguineo através das comunicações artério-venosas deixando o pé quente, hiperemiado, com edema e dilatação das veias dorsais.

15 15 Pé Diabético Consenso Internacional Fisiopatologia da Ulceração do Pé A doença vascular periférica algumas vezes associada a um trauma banal, poderá resultar em uma dolorosa úlcera puramente isquêmica. porém, o mais frequente, é a doença vascular associada com a neuropatia no mesmo paciente. A doença vascular periférica algumas vezes associada a um trauma banal, poderá resultar em uma dolorosa úlcera puramente isquêmica. porém, o mais frequente, é a doença vascular associada com a neuropatia no mesmo paciente.

16 16 Pé Diabético Consenso Internacional Fisiopatologia da Ulceração do Pé O espessamento da membrana basal e o edema do endotélio capilar, causados pela microangiopatia diabética, quando associados ao edema provocado por traumas, trombose séptica ou infecção, poderá resultar numa oclusão total das já comprometidas artérias terminais, resultando em gangrena da extremidade.

17 17 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Peculiaridades da aterosclerose nos diabéticos: a. É mais comum do que na população geral b. Afeta indivíduos mais jovens c. Não tem diferença entre os sexos d. Progressão rápida e. É multisegmentar f. Mais distal ( poupa os segmentos aorto-ilíacos) g. Calcificação da camada média(moenkeberg)

18 18 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Sinais e sintomas de acordo como a Sinais e sintomas de acordo como a classificação de Fontaine : classificação de Fontaine : 1. Doença arterial oclusiva sem sintomas 1. Doença arterial oclusiva sem sintomas 2. Claudicação intermitente 2. Claudicação intermitente 3. Dor isquêmica de repouso 3. Dor isquêmica de repouso 4. Ulceração ou gangrena 4. Ulceração ou gangrena (O diferencial é que a dor pode estar ausente devido à neuropatia)

19 19 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Revascularização: Revascularização: Atualmente todos os procedimentos quer sejam a céu aberto ou endovasculares devem ser realizados também nos diabéticos na tentativa de salvamento do membro ou mesmo na claudicação incapacitante.

20 20 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Revascularização: sempre que uma amputação maior estiver sendo cogitada a opção de uma revascularização deverá ser considerada primeiro. sempre que uma amputação maior estiver sendo cogitada a opção de uma revascularização deverá ser considerada primeiro. enxertos autólogos sempre que possível. enxertos autólogos sempre que possível. há relatos recentes que a durabilidade dos enxertos nos diabéticos é semelhante à dos não diabéticos. há relatos recentes que a durabilidade dos enxertos nos diabéticos é semelhante à dos não diabéticos.

21 21 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Revascularização: Sempre que possível optar por arteriografias seletivas do membro afetado ou substituição por angio-ressonância ou até mesmo eco- doppler nos casos de disfunção renal grave. Sempre que possível optar por arteriografias seletivas do membro afetado ou substituição por angio-ressonância ou até mesmo eco- doppler nos casos de disfunção renal grave.

22 22 Pé Diabético Consenso Internacional Doença Vascular Periférica Revascularização: Não há evidência clara da melhora da perfusão na isquemia crítica com uso de vasodilatadores. Não há evidência clara da melhora da perfusão na isquemia crítica com uso de vasodilatadores. Não iniciar marcha programada em caso de úlcera ou gangrena Não iniciar marcha programada em caso de úlcera ou gangrena Simpatectomia lombar é um procedimento obsoleto na claudicação ou isquemia crítica dos diabéticos. Simpatectomia lombar é um procedimento obsoleto na claudicação ou isquemia crítica dos diabéticos.

23 23 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Infecção em pé diabético é uma ameaça ao membro e deve ser tratada empirica e agressivamente. pois é a causa de 25-50% das amputações imediatas em diabéticos. Infecção em pé diabético é uma ameaça ao membro e deve ser tratada empirica e agressivamente. pois é a causa de 25-50% das amputações imediatas em diabéticos. Sinais e sintomas de infecção( febre, leucocitose etc.) podem estar ausentes nos diabéticos com úlcera infectada. Sinais e sintomas de infecção( febre, leucocitose etc.) podem estar ausentes nos diabéticos com úlcera infectada. Uma infecção superficial é usualmente causada por estafilococos aureos e/ou estreptococos. Uma infecção superficial é usualmente causada por estafilococos aureos e/ou estreptococos.

24 24 Pé Diabético Consenso Internacional Pé Diabético As infecções profundas com isquemia ou áreas necróticas são usualmente polimicrobianas, com cocos gram (+), bacilos gram (–) e anaeróbios. As infecções profundas com isquemia ou áreas necróticas são usualmente polimicrobianas, com cocos gram (+), bacilos gram (–) e anaeróbios. Nas infecções agudas profundas, a remoção dos tecidos infectados é essencial. Nas infecções agudas profundas, a remoção dos tecidos infectados é essencial.

25 25 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Uma abordagem multidisciplinar para realizar debridamento, cuidado meticuloso com a ferida, adequado suprimento vascular, controle metabólico, iniciar antibioticoterapia empírica e aliviar a pressão, é essencial para o tratamento da infecção do pé. Uma abordagem multidisciplinar para realizar debridamento, cuidado meticuloso com a ferida, adequado suprimento vascular, controle metabólico, iniciar antibioticoterapia empírica e aliviar a pressão, é essencial para o tratamento da infecção do pé.

26 26 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Quando enviar amostras para cultura? Quando enviar amostras para cultura? Sempre que possível, exceto nas celulites agudas e nas lesões sem infecção. Como obter amostras para cultura de feridas? Como obter amostras para cultura de feridas? Amostras de tecidos profundos obtidos assepticamente dão informações mais precisas do verdadeiro patógeno, do que amostras colhidas com swab.

27 27 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Como interpretar o resultado da cultura de uma úlcera? Como interpretar o resultado da cultura de uma úlcera? Bactérias únicas ou predominantes, isoladas tanto pelo gram quanto pela cultura de uma amostra confiável, são os prováveis patógenos responsáveis pela infecção.

28 28 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica: Se vários organismos são isolados, de uma Se vários organismos são isolados, de uma úlcera superficial, o alvo da terapia não deverá ser os menos virulentos tais como, enterococo, stafilococo coagulase-negativa ou corynebacteria Eles até podem ser os agentes de algumas Eles até podem ser os agentes de algumas infeccões e devem ser tratados se reaparecerem em nova cultura..-

29 29 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica Em infecções profundas do pé, muitas Em infecções profundas do pé, muitas bactérias são isoladas, é difícil saber qual é o patógeno responsável. Estafilococo aureo é o mais frequente e virulento patógeno das Infeccões em pés de diabéticos. Mesmo quando não é isolado sozinho ele faz Mesmo quando não é isolado sozinho ele faz parte de infecções mistas.

30 30 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica Streptococos B-hemolíticos de vários Streptococos B-hemolíticos de vários grupos são também agentes importantes. Infecções em pacientes hospitalizados Infecções em pacientes hospitalizados são geralmente causadas por 3-5 espécies bacterianas aeróbias e anaeróbias.

31 31 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica Pseudomonas são frequentemente isoladas Pseudomonas são frequentemente isoladas de feridas tratadas com curativos úmidos ou hidroterapia. Enterococos são encontrados com Enterococos são encontrados com frequência em culturas de pacientes que foram tratados previamente com cefalosporina.

32 32 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica Bacilos entéricos gram (–) aparecem em Bacilos entéricos gram (–) aparecem em culturas de pacientes com infecção crônica ou previamente tratada. Um dado preocupante é o surgimento de Um dado preocupante é o surgimento de cepas de stafilococos aureus meticilina- resistentes em pacientes que receberam antibioticoterapia em hospitalização recente.

33 33 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Interpretação bacteriológica O padrão ouro para diagnóstico da O padrão ouro para diagnóstico da osteomielite é a biopsia óssea. a infecção é quase sempre polimicrobiana. predomínio dos Stafilococos aureos com 50%, Stafilococos epidermidis 25%, Streptococos 30% Enterobacteriacea 40%

34 34 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Tratamento A hospitalização é quase sempre A hospitalização é quase sempre necessária.(para intervenção cirúrgica) Melhorar as condições clínicas e metabólicas. Melhorar as condições clínicas e metabólicas. Definir rapidamente qual o melhor Definir rapidamente qual o melhor procedimento cirúrgico( drenagens, debridamentos, ressecções, descompressões compartimentais, revascularizações ou amputações )

35 35 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Tratamento - Antibioticoterapia Um esquema empírico incluirá sempre um Um esquema empírico incluirá sempre um agente contra stafilococos e streptococos. Pacientes em tratamento prévio ou com Pacientes em tratamento prévio ou com infecção severa deverão receber também, cobertura contra bacilos Gram(-) e enterococos. Necrose, gangrena e odor fétido será Necrose, gangrena e odor fétido será necessário cobertura para anaeróbios.

36 36 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Antibioticoterapia Infecção não severa Patógeno usual Antimicrobianos Via Oral Sem sinais de Complicação Cocos Gram (+) Penic.S. Sintética Cefal.1 a geração Recente antibioticoterapia Cocos Gram (+) Bacilos Gram (-) Quinolona/inibidor. de B-lactamase Alergia às drogas Clinda./Quinolona Sulfmtx+Trimetrop

37 37 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Antibioticoterapia Infecção Severa Patógenos Usuais Antibióticos Parenterais / V0 Sem Sinais de Complicação Cocos Gram(+) Bacilos Gram(-) Inibidor B-lactamase; Cefalosporina de 2 a /3 a Geração Antibioticoterapia Recente / Necrose Cocos Gram(+) + Bacilos Gram(-) / Anaeróbio Anaeróbio Cefalosporina 3 a /4 a Geração / Quinolona+ Clindamicina

38 38 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Antibioticoterapia Infecção com risco de vida Patógenos usuais Antibióticos I.V. Uso prolongado Improvável Stafilococos Aureos Meticilin-Resistente Cocos Gram(+) + Bacilos Gram(-) + Anaeróbios Carbapenem; Clindamicina; Aminoglicosideo Stafilococos Aureos Meticilin-Resistente Glicopeptideo ou Linezolid+Cefalospo. 3 a /4 a geração ou Quinol.+Metronidazol

39 39 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Antibioticoterapia Penicilinas Semi-Sintéticas (Flucloxacilina, Oxacilina). Penicilinas Semi-Sintéticas (Flucloxacilina, Oxacilina). Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacina, Levofloxacina) Fluoroquinolonas ( Ciprofloxacina, Levofloxacina) Cefalosporinas de 1. geração (Cefazolina, Cefalexina) Cefalosporinas de 1. geração (Cefazolina, Cefalexina) Cefalosporinas de 2 a.3 a.4 a gerações (Cefoxitina, Ceftazidime, Cefepime) Cefalosporinas de 2 a.3 a.4 a gerações (Cefoxitina, Ceftazidime, Cefepime)

40 40 Pé Diabético Consenso Internacional Infecção Antibioticoterapia Inibidores de B-lactamase ( Amoxicilina Clavulanato, Ampicilina Sulbactam). Inibidores de B-lactamase ( Amoxicilina Clavulanato, Ampicilina Sulbactam). Carbapenem ( Imipenem/cilastatina, Meropenem, Ertapenem) Carbapenem ( Imipenem/cilastatina, Meropenem, Ertapenem) Aminoglicosideo(Gentamicina, Amicacina) Aminoglicosideo(Gentamicina, Amicacina) Glicopepetideo(Vancomicina,Teicoplanin) Glicopepetideo(Vancomicina,Teicoplanin)

41 41 Pé Diabético Consenso Internacional Neuro-osteoartropatia Caracteriza-se por um pé quente, eritematoso edemaciado e às vezes doloroso, inversão do arco plantar longitudinal. É causado por traumas extrínsecos em um pé neuropático. Radiologicamente apresenta fragmentação óssea e destruição articular (pé de charcot).

42 42 Pé Diabético Consenso Internacional Amputação A incidência de amputações menores, aquelas que têm como limite superior a desarticulação dos metarsos tem aumentado. A incidência de amputações menores, aquelas que têm como limite superior a desarticulação dos metarsos tem aumentado. Enquanto as amputações maiores, aquelas que têm como limite inferior, os ossos do tarso, têm diminuido. Enquanto as amputações maiores, aquelas que têm como limite inferior, os ossos do tarso, têm diminuido.

43 43 Pé Diabético Consenso Internacional Amputação Isto ocorre devido ao aumento no número de reconstruções arteriais realizadas para salvamento de membro. Isto ocorre devido ao aumento no número de reconstruções arteriais realizadas para salvamento de membro. Não é conveniente aguardar a auto- amputação na linha de delimitação das gangrenas distais devido à demora e ao risco de infecção ascendente. Não é conveniente aguardar a auto- amputação na linha de delimitação das gangrenas distais devido à demora e ao risco de infecção ascendente.

44 44 Pé Diabético Consenso Internacional Prevenção dos Problemas do Pé Inspeção e exame regular dos pés e calçados. Inspeção e exame regular dos pés e calçados. Identificação dos pacientes de alto risco. Identificação dos pacientes de alto risco. Educação do paciente, familiares e profissionais de saúde. Educação do paciente, familiares e profissionais de saúde. Calçados apropriados. Calçados apropriados. Tratamento das patologias não ulcerativas. Tratamento das patologias não ulcerativas.

45 45 Categoria Perfil de Risco Frequência do Exame 0 Sem Neuropatia Uma vez ao ano 1 Com Neuropatia A cada 6 meses A cada 6 meses 2 Neuropatia e Sinais de Doença Vascular e/ou Deformidade do Pé Uma vez a cada 3 meses 3 Úlcera Prévia Uma vez a cada 1-3 meses Sistema de Categorização de Risco Pé Diabético Consenso Internacional

46 46 Pé Diabético Consenso Internacional Experiência Brasileira Atualmente são13 milhões de diabéticos. Atualmente são13 milhões de diabéticos. 24% deste total não faz nenhum tipo de tratamento. 24% deste total não faz nenhum tipo de tratamento. 51% de todos os leitos de hospitais universitários do país são ocupados por causa de úlceras dos pés. 51% de todos os leitos de hospitais universitários do país são ocupados por causa de úlceras dos pés. No Rio de Janeiro a incidência de amputações relacionadas ao diabetes é de 180/ No Rio de Janeiro a incidência de amputações relacionadas ao diabetes é de 180/

47 47 Pé Diabético Consenso Internacional Experiência Brasileira Em Brasília foi criado em 1991 o Projeto Salva-Pé, baseado na experiência americana e inglesa e que serviu de modelo para outros serviços no Brasil. Em Brasília foi criado em 1991 o Projeto Salva-Pé, baseado na experiência americana e inglesa e que serviu de modelo para outros serviços no Brasil. Este projeto reduziu em 90% a incidência de amputações maiores no Distrito Federal. Este projeto reduziu em 90% a incidência de amputações maiores no Distrito Federal.


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