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Componentes: Adriano Seabra Ingrid Tavares Karina Morais Rebeca Mattjie Planejamento Familiar Natal, 04 de maio de 2011 Universidade Federal do Rio Grande.

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1 Componentes: Adriano Seabra Ingrid Tavares Karina Morais Rebeca Mattjie Planejamento Familiar Natal, 04 de maio de 2011 Universidade Federal do Rio Grande do Norte- UFRN Centro de Ciências da Saúde-CCS Departamento de Toco-Ginecologia Disciplina de Ginecologia

2 Introdução A contracepção representa, provavelmente, a principal preocupação das mulheres em idade fértil. Mesmo em países desenvolvidos, a taxa de gestações não planejadas aproxima-se de 50%. No Brasil, o Ministério da saúde disponibiliza gratuitamente diversos métodos para a população usuária dos serviços públicos de saúde.

3 Introdução Os contraceptivos hormonais representam a forma mais utilizada de anticoncepção em todo o mundo. Apresentam evolução contínua: A primeira formulação oral continha doses elevadas de etinilestradiol (150 mcg) e de noretinodrel (9,85 mg), associando-se a complicações cardiovasculares. Redução destas dosagens: diminuição do risco cardiovascular Descoberta dos novos progestágenos: elevada tolerabilidade e eficácia contraceptiva. Outras vias para a administração da medicação hormonal foram desenvolvidas.

4 Introdução As razões para o uso de anticoncepção hormonal pelas mulheres modernas: benefício da contracepção; controle da pele, com redução das acnes ; controle do ciclo menstrual; redução das cólicas menstruais e da tensão pré-menstrual (TPM); desejo de não menstruar ciclicamente. Tais exigências podem ser perfeitamente atendidas quando a prescrição é individualizada.

5 Mecanismo de ação Promovem anovulação através do bloqueio do eixo hipotálamo – hipófise – ovariano. Suprimem os níveis de LH e FSH. Atrofia endometrial pela progesterona.

6 Efeitos colaterais dos ACO Estrógenos: cefaléia, tontura, vômitos, náuseas, edema, irritabilidade e cloasma. O componente estrogênico é principal fator de risco para trombose. Progesterona: depressão, cansaço, alterações da libido, amenorréia, acne, ganho de peso.

7 Critérios Médicos de Elegibilidade Desenvolvidos pela OMS ; Objetivo: -Auxiliar os profissionais da saúde na orientação das (os) usuárias (os) de métodos anticoncepcionais, especificando as situações em que cada método deve ser evitado. * Não devem ser considerados uma norma estrita, mas sim uma recomendação, que pode ser adaptada às condições locais de cada país.

8 Critérios Médicos de Elegibilidade Os métodos anticoncepcionais são classificados em quatro categorias: Categoria 1: o método pode ser usado sem restrições. Categoria 2: o método pode ser usado. Os benefícios superam o risco. * Se a mulher escolhe este método, um acompanhamento mais rigoroso pode ser necessário.

9 Critérios Médicos de Elegibilidade Categoria 3: o método não deve ser utilizado. Os riscos superam os benefícios. * Deve ser o método de última escolha e, caso seja escolhido, um acompanhamento rigoroso se faz necessário. Categoria 4: o método não deve ser usado, pois apresenta um risco inaceitável.

10 Critérios de Elegibilidade para uso de ACO combinados: Contra-indicações ( categorias 3 e 4 ): Mutações trombogênicas; Amamamentação com menos de 6 semanas do parto; Pós-parto sem amamentação com menos de 21 dias; Fumo > 35 anos: menos que 15 cigarros; Fumo > 35 anos: 15 ou mais cigarros por dia; Vários fatores de risco para DCV; Antecedente de hipertensão, quando a PA não pode ser avaliada; Hipertensão controlada onde a PA pode ser avaliada; PAS entre 140 e 159 e PAD entre 90 e 99; PAS > 160 e PAD > 100; Hipertensão com doença vascular; História de TVP e TEP; Cirurgia com imobilização prolongada.

11 Critérios de Elegibilidade para uso de ACO combinados: AVC; Hiperlipidemias; Doença valvar com complicações; Enxaqueca sem aura > 35 anos ou com aura em qualquer idade; Ca mama atual; Passado com Ca de mama sem evidência por 5 anos; Diabetes com nefro, retino e neuropatias; Diabetes por mais de 20 anos ou outra doença vascular; Cirrose; Doença biliar; Hepatite aguda; Tumor hepático; Uso de Rifampicina, anticonvulsivantes e Lamotrigina; LES com SAF Uso de IP associado ao Ritonavir

12 Química e Fórmulas Progestogênio associado ao estrogênio; Progestogênio isolado.

13 Progestogênio associado ao estrogênio Os estrogênios Etinilestradiol: usado atualmente nos contraceptivos orais, melhor tolerância. Mestranol: é ativo somente após a transformação hepática onde parece sobrecarregar a função detoxicante. Progestogênios Variação nas atividades: androgênica e estrogênica. Derivados da: 17 α -hidroxiprogesterona, da 19-nortestosterona ou da espironolactona.

14 Derivados da 19-nortestosterona: EFEITO ANDROGÊNICO – GONANOS: levonorgestrel (é o mais usado), gestodeno (menor efeito androgênico). Derivados da 17 α -hidroxiprogesterona: EFEITO ANTIANDROGÊNICO, exceto acetato de medroxiprogesterona. – ACO combinado: acetato de ciproterona. – Injetáveis ou implantes: acetato de medroxiprogesterona. Derivados da espironolactona: EFEITO ANTIANDROGÊNICO E ANTIMINERALOCORTICÓIDE – ACO combinado: Drospirenona.

15 Pílulas combinadas Primeiras pílulas: Doses de estrogênio > 50 mcg (apresentam risco elevado de trombose venosa e embolia pulmonar) - proscritas Pílulas de segunda geração: Estrogênio (50-20 mcg - etinilestradiol e mestranol) + progestogênio derivado da 19- nortestosterona (levonorgestrel, norestiterona, ciproterona) Pílulas de terceira geração: Estrogênio (etinilestradiol ou seu equivalente mcg) Emprego de progestogênio de menor ação androgênica – gonanos (desogestrel, gestodeno) ou drospirenona

16 Preparações mais comuns Segunda geração: Etinilestradiol (20 microg) + Levonorgestrel (0,10 mg) – (Level ® ) Etinilestradiol (30 microg) + Levonorgestrel (0,15 mg) – (Nordette ®, Microvlar ® ) Etinilestradiol (35 microg) + ciproterona (2 mg) – (Diane 35 ®, Selene ® ) Etinilestradiol (50 microg) + levonorgestrel (0,15 mg) - (Evanor ®, Neovlar ® ) Terceira geração: Etinilestradiol (20 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Mercilon ®, Primera ® ) Etinilestradiol (30 microg) + desogestrel (0,15 mg) – (Microdiol ® ) Etinilestradiol (15 microg) + gestodeno (0,06 mg) - (Minesse ®, Mirelle ®, Alexa ® ) Etinilestradiol (20 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Harmonet ®, Femiane ® ) Etinilestradiol (30 microg) + gestodeno (0,075 mg) – (Gynera ®, Minulet ® ) Etinilestradiol (30 microg) + drospirenona (0,030 mg) – (Yasmin ®, Elani ® ) Etinilestradiol (20 microg) + drospirenona (0,030 mg) – (Yaz ® )

17 Progestogênio isolado Dose de progestogênio: metade a 1/10 da dose dos ACO combinados. Lactação a partir de 6 semanas Proximidade com a menopausa Alternativa à terapia combinada Passado de TEP e TVP HAS Tabagistas > 35 anos Menor eficácia e efeitos colaterais Norestisterona 0,35mg (Micronor ®, Norestin ®); Levonorgestrel 0,03mg (Nortrel ®); Linestrenol 0,5mg (Exluton ®).

18 ACHO Combinado E+P Inibe eixo, atrofia endométrio e espessa muco Menor dose de estrogênio Alta: >50mcg Média: = 50mcg Baixa: 30-35mcg Muito baixa: 15-20mcg Mono, bi, trifásicos

19 ACHO Combinado Iniciar no 1º dia da menstruação Ou descartar gravidez e associar método de barreira por 7 dias Uso por 21 e dias e parar 7 dias *existem pílulas de 22,24d com pausa de 4 dias e de 28d, sem pausa Tomar a pílula no mesmo horário Usada corretamente = proteção no 1º ciclo

20 ACHO Combinado Baixa dose de E: Pode haver sangramento de escape intermenstruais nos primeiros ciclos É corrigida com o tempo Usar estrógenos 3-5d Pode usar ACHO com dose maior de E *atrofia endometrial é a causa

21 Esquecimento 1 pílula: Tomar imediatamente quando lembrar Tomar as próximas no horário regular 2 ou mais pílulas: – Associar outro método – Se faltar 7 ou mais: terminar a cartela e dar a pausa Se faltar menos que 7: terminar cartela e iniciar nova cartela sem pausa

22 ACHO de Progestágeno Ciclos anovulatórios em 60% *Cerazette® (Desogestrel 75mcg) anovulação em 97% Atrofia endométrio e espessa muco cervical Lactação Lactantes: 6 semanas pós-parto Não lactantes: 21 dias pós-parto Perimenopausa Contraindicações ao E *eficácia de 96% (baixa)

23 ACH Injetável Trimestral Progestágeno isolado Pearl 0,3% (0,3 gestações em 100 mulheres) Administração: Depomedroxiprogesterona 150mg IM (Depoprovera®; Contracept®) Até o 5º dia => depois a cada 90 dias Não massagear, nem colocar compressas quentes

24 ACH Injetável Trimestral Vantagens Uso trimestral não aumenta o risco de trombose, câncer de colo, endométrio ou hepático. Desvantagens Retorno à fertilidade: até 9 meses Depressão, ganho de peso, alterações da libido e do humor, acne, queda de cabelo, mastalgia, sangramento irregular

25 ACH Injetável Mensal E+P Assemelha-se ao ACHO combinado Diferença: Estrogênio natural – Estradiol Pearl 0,06-3% Mesigyna® Noretisterona 50mg + Estradiol 5mg Ciclofemina® Medroxiprogesterona 25mg + Estradiol 5mg

26 ACH Injetável Mensal Vantagens Tomada mensal Desvantagens Ganho de peso, cefaléia, irregularidade menstrual, alterações do humor *Contraindicações iguais ao ACHO combinados

27 ACH Injetável Mensal Administração Até o 5º dia => cada dias Ou a qualquer tempo se descartada gravidez *Retorno à fertilidade: 4 meses

28 Implantes Subdérmicos Progestágeno isolado Ação por até 3 anos Pearl 0,05% Aplicado 6cm acima do cotovelo, no sulco entre o bíceps e tríceps (medial) Etonorgestrel 60mg => libera 25-60mcg/dia Implanon®

29 Implantes Subdérmicos Vantagens Amenorréia (40% após 1 ano) Diminui dismenorréia Desvantagens Ausência menstrual Exige profissional habilitado >70kg pode haver falha maior

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31 Adesivos Transdérmicos E+P Mecanismo de ação similar aos ACHO combinados Efeitos adversos semelhantes Pearl 0,3-0,8% Etinilestradiol 20mcg/dia Norelgestromin 150mcg/dia

32 Adesivos Transdérmicos Utilizado por 3 semanas (1 adesivo/sem) Pausa de 1 semana Aplicar: Áreas limpas da pele: glúteos, tronco, abdome, face externa dos braços Evitar: mamas, área genital, cabeça, pescoço e extremidades inferiores Limitações: >90kg diminui a efetividade Pode cair o adesivo (4%) Reações locais (20%)

33 Adesivos Transdérmicos Vantagens Não sofre efeito de primeira passagem Não acarreta picos hormonais como nos ACHO Absorção não é alterada por distúrbios do TGI Não há necessidade de lembrar todo dia Baixo poder androgênico Contraindicações = ACHO combinado

34 Anel Vaginal E+P Mecanismo de ação igual ao dos ACHO combinados Contraindicações semelhantes Pearl de 0,3-8% Nuvaring® Etinilestraidol 2,7mg (15mcg/dia) Etonorgestrel 11,7mg (120mcg/dia) Colocação: Posicionado no fundo de saco posterior pela própria mulher *diferente do diafragma a posição do anel não é importante

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36 Anel Vaginal Vantagens Menor falha por esquecimento Liberação constante de hormônio e menores doses Sem efeito de primeira passagem Menos efeitos colaterais Desvantagens Desconforto vaginal Cefaléia, distúrbios menstruais, sangramento de escape, expulsão do anel, leucorréia *não usar em pacientes com infecção vaginais e distopias *Se o anel ficar fora da vagina por mais de 3 horas, usar método auxiliar por 7 dias

37 DIU- Dispositivo Intrauterino o Introdução: Apresenta grande eficácia, ausência de efeitos metabólicos sistêmicos e ↑ taxa de continuidade. Representa um dos métodos mais utilizados em todo o mundo. Esse método é distribuído aos municípios que possuem população ≥ a 50 mil habitantes. M. de ação: Reação inflamatória pela presença de corpo estranho.

38 DIU- Dispositivo Intrauterino o Orientações Gerais de Uso: Melhor época para inserção é no período menstrual. Entretanto, garantida a ausência de gravidez, pode ser inserido a qualquer momento. Inserção deve ser realizada por profissional treinado. Pré-requisito: realização de exame ginecológico minucioso (excluir gravidez, malformações uterinas, processos inflamatórios).

39 DIU- Dispositivo Intrauterino o Orientações Gerais de Uso: Deve ser posicionado acima do orifício interno; A USG TV rotineira não é necessária; deve ser realizada quando há suspeita de que o DIU não esteja corretamente posicionado. (Febrasgo) O DIU deve ser removido quando a paciente desejar ou quando estiver sendo eliminado. ATB profilaxia não é recomendada, salvo em situações clínicas como endocardite bacteriana.

40 DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU de cobre: Nos primeiros anos, as taxas de falhas variam entre 0,6% a 1,4%. Entre os DIUs de cobre, o mais utilizado é o Tcu 380 A.

41 DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU de cobre: Benefícios: Método de longa duração (10 anos); Muito eficaz; Não interfere nas relações sexuais; Não diminui o apetite sexual; Não apresentam os efeitos colaterais do uso de hormônios; Imediatamente reversível; Não interferem na qualidade e quantidade do leite; Pode ser inserido imediatamente após o parto ou após um aborto induzido (sem evidência de infecção); Pode prevenir gravidez ectópica. Efeitos colaterais: Aumento do fluxo menstrual e de cólicas; Sangramento de escape.

42 DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU Hormonal com levonorgestrel: o Introdução: O efeito contraceptivo permanece por 5anos. A taxa de falha é de 0,1% no primeiro ano de uso.

43 DIU- Dispositivo Intrauterino o DIU Hormonal com levonorgestrel: o Benefícios: Reduz a qtd e duração do fluxo menstrual; Reduz a dismenorreia; Previne anemia relacionada a perda sanguínea durante menstruação; Reduz risco de DIP e gravidez ectópica; Não altera PA, metabolismo de carboidratos, lipídios, HDL- colesterol, parâmetros de coagulação sanguínea e as enzimas hepáticas; Promove controle da menorragia. o Efeitos Colaterais: Sangramento irregular ou spotting nos primeiros 3-5 meses; Cefaléia, náuseas, depressão; Queixas menos comuns: acne, mastalgia, ganho de peso.

44 DIU- Dispositivo Intrauterino o Intercorrências com o uso do DIU: Perfuração uterina (raro); Expulsão: mais freqüente no primeiro mês e em nulíparas; Dismenorreia e sangramento anormal; DIP: estudos recentes (CDC 2006) não mostrou evidência consistente entre a utilização do DIU e a ocorrência de DIP; Prenhez ectópica: O DIU diminui o risco de uma gravidez. No caso de falha do método, há maior chance de estarmos diante de uma gravidez ectópica.

45 DIU- Dispositivo Intrauterino Contraindicações: CATEGORIA 4- O MÉTODO NÃO DEVE SER UTILIZADO -Gravidez-Doença trofoblástica gestacional maligna - Infecção puerperal- Alterações anatômicas que distorcem a cavidade uterina - Imediatamente após aborto séptico- Tuberculose pélvica - Sangramento vaginal inexplicado- Câncer de mama atual (LNG-20) -Ca de colo uterino, endométrio-DIP atual - Cervicite purulenta ou clamídia ou gonorréia

46 DIU- Dispositivo Intrauterino Contraindicações: CATEGORIA 3- GERALMENTE NÃO É RECOMENDADO - Fatores de risco para DST- Doença trofoblástica gestacional benigna - 48h a 4 semanas após o parto- < 48h pós-parto em mulheres amamentando (LNG-20) - AIDS não tratada- Ca de ovário - Antecedente de ca de mama (LNG-20)- Enxaqueca com aura - Cirrose descompensada- Tumores hepáticos benignos e malignos (LNG-20) - História atual de TVP e TEP (LNG-20)-Dça cardíaca isquêmica atual ou passada ( LNG-20) - LES com trombocitopenia (cobre) ou anticorpo antifosfolipídios (LNG-20) Uso de IP/NNTR/ NTR (LNG-20)

47 Esterilização feminina laqueadura tubária

48 Lei 9263 de 12/01/96 Permitida nas seguintes situações: 1. Capacidade civil plena e > 25 anos OU 2 filhos vivos. 2. Prazo 60 dias entre a manifestação e o ato cirúrgico. 3. Risco de vida/saúde da mulher ou concepto, testemunhado em relatório escrito e assinado por 2 médicos. 4. Consentimento expresso de ambos os cônjuges.

49 Quando realizar? Se cesarianas sucessivas anteriores ou doença de base: pode ser imediata. Se nenhuma dessas condições: é vedada nos períodos de parto, aborto ou até 42º dia.

50 O que não se deve fazer: É vedado ao médico realizar esterilização: 1. Durante os períodos de parto ou aborto; 2. Alterações na capacidade de discernimento; 3. Histerectomia ou ooforectomia; 4. Pessoa incapaz sem autorização judicial; 5. Cesária indicada para fim exclusivo de esterilização.

51 Situações clínicas

52 Nuligesta, 17 anos, solteira, saudável, sem antecedentes mórbidos significativos e com vida sexual ativa.

53 Paciente de 28 anos iniciou contraceptivo injetável trimestral no primeiro dia do ciclo. Após 15 dias, apresentou sangramento transvaginal novamente, ficando bastante preocupada. Como você orientaria esta paciente?

54 Paciente casada, 29 anos, 2 filhos (2 partos vaginais), na terceira gestação, traz TCLE sobre laqueadura tubária assinado durante o pré-natal e solicita ao médico que realize cesariana, pois ela e seu marido não desejam mais filhos. Qual a conduta?

55 Paciente 17 anos, iniciando a vida sexual, deseja iniciar uso de pílula anticoncepcional. Ao exame físico, percebe-se a presença de acne grau II em face e tronco, além de hirsutismo importante. Qual pílula você indicaria?

56 35 anos, casada saudável, com filho recém- nascido de 2 meses em AME.

57 Casada, 35 anos, nuligesta, tabagista (20 cigarros ao dia, com fluxo menstrual aumentado, sem antecedentes mórbidos pessoais ou familiares significativos.


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