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Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ ASPECTOS ATUAIS Fortaleza/agosto 2011.

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1 Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto Universidade de São Paulo ANTICONCEPÇÃO: INTERCORRÊNCIAS/ ASPECTOS ATUAIS Fortaleza/agosto 2011

2 Profa. Dra. Marta Edna Holanda Diógenes Yazlle Docente do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia FMRP-USP Responsável pelo Setor de Anticoncepção do Deptº de Ginecologia e Obstetrícia – FMRP-USP

3 De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que: De acordo com a Norma 1595/2000 do Conselho Federal de Medicina e a Resolução RDC 102/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária declaro que: Sou conferencista eventual e participo de estudos clínicos subvencionados por empresas de medicamentos destinados a anticoncepção.Sou conferencista eventual e participo de estudos clínicos subvencionados por empresas de medicamentos destinados a anticoncepção. Não tenho interesses financeiros e/ou outros relacionamentos com qualquer laboratório ou empresas de medicamentos.Não tenho interesses financeiros e/ou outros relacionamentos com qualquer laboratório ou empresas de medicamentos. DECLARAÇÃO DE CONFLITO DE INTERESSES

4 MULHER E ANTICONCEPÇÃO ANTES DEPOIS

5 ANTICONCEPÇÃO Métodos Reversíveis Hormonal: oral, injetável, transdérmico, anel vaginal, implante Dispositivo Intra-uterino: medicado (cobre, LNG) Preservativo masculino e feminino Comportamentais Diafragma Outros Métodos definitivos: laqueadura tubária, vasectomia *combinada (E+P), progestogênio exclusivo

6 Métodos Anticoncepcionais -Processo de Escolha: Aspectos Básicos- Eficácia Eficácia Segurança Segurança Facilidade de obtenção/uso Facilidade de obtenção/uso Efeitos benéficos adicionais Efeitos benéficos adicionais

7 MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS Segurança *Efeitos colaterais * Características da candidata ao uso

8 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

9 ANTICONCEPCIONAIS HORMONAIS Composição : Composição : Estrogênio + Progestogênio Estrogênio + Progestogênio Progestogênio exclusivo Progestogênio exclusivo Estrogênio Etinilestradiol Estrogênio Etinilestradiol Cipionato de estradiol Cipionato de estradiol Valerato de estradiol Progestogênio Progestogênio RetroprogesteronaAlgestona acetofenida RetroprogesteronaAlgestona acetofenida 19-NortestosteronaEstranos: noretisterona, dienogest 19-NortestosteronaEstranos: noretisterona, dienogest Gonanos: LNG, desogestrel, gestodeno norgestimato 17 OH-progesterona:Acetato de ciproterona 17 OH-progesterona:Acetato de ciproterona AMP, clormadinona Espironolactona: Drospirenona Espironolactona: Drospirenona

10 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA

11 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de Ação Estrogênio Inibição da secreção de FSH Potencializa a ação progestogênio Mantém o padrão de sangramento cíclico Interfere no crescimento folicular

12 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de Ação Progestogênio Inibição da secreção de LH Inibição da secreção de LH Alteração do muco cervical Alteração do muco cervical Atrofia das glândulas endometriais Atrofia das glândulas endometriais Alterações da motilidade e secreção das trompas Alterações da motilidade e secreção das trompas Inibe ovulação Muco hostil para ascensão de SPTZ Interfere na implantação Impede o transporte do oócito / embrião

13 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Repercussões no Aparelho Reprodutor - n Útero: Miométrio -hipotrofia, diminuição dos receptores estrogênicos Endométrio - edema do estroma, arteríolas pouco desenvolvidas, focos de necrose, modificações glandulares, atrofia Colo - hiperplasia polipóide, ectopia Vulva-vagina - alterações no trofismo Vulva-vagina - alterações no trofismo

14 Colesterol total HDL LDL Triglicerídeos ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Metabolismo Lipídico - Estrogênio Progestogênio

15 Diminui a tolerância à glicose (EE) Aumenta o nível de insulina Reduz o número de receptores de insulina ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Metabolismo Glicídico -

16 Modificação no Metabolismo Hepático Alteração nos fatores de coagulação coagulantes anticogulantes Número e aderência de plaquetas ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Sistema de Coagulação -

17 > produção de angiotensinogênio Estrogênio > retenção hídrica ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA - Sistema Renina-Angiotensina -Aldosterona {

18 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA EFEITOS COLATERIAS RELACIONADOS AO ESTROGÊNIO RELACIONADOS AO PROGESTOGÊNIOS AUMENTO DE APETITE ESTADO DEPRESSIVO PERFIL LIPÍDICO ALTERADO PELE OLEOSA ACNE HIRSUTISMO GANHO DE PESO NÁUSEA SENSIBILIDADE MAMÁRIA MELASMA OU CLOASMA

19 Descoberta de novos métodos Redução de Doses Novos Progestogênios Novas Vias de Administração Novas Formulações Terapêuticas ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Avanços -

20 - Redução de Doses - ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA % ACO = 50 mcg % ACO = 50 mcg % ACO = 50mcg % ACO = 50mcg

21 REDUÇÃO DA DOSE DE ESTROGÊNIO NOS CONTRACEPTIVOS ORAIS COMBINADOS Dose de EE (mcg) Tromboembolismo venoso (2X)

22 60 X 3-18 X Incidência de trombose - menacme Casos / ROSENDAAL, 2003; POMP et al., 2008

23 Redução de Dose – Novos Progestogênios ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL

24 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Outras Vias de Administração - Injetável, transdérmico, anel vaginal Efeitos minimizados

25 Doenças reumáticas Enxaqueca Hipertensão grave Diabetes com vasculopatias Doenças cardíacas ObesidadeTabagismo Idade > 40 anos CefaléiaMastodínea Náuseas, edema Outros Anticoncepção com Estrogênio AGRAVAR Risco RiscoCardio-Vascular > Incidência: Picht et al, 2003 Melo, N.R., 2007 Evidências:

26 ANTICONCEPÇÃO: OPÇÕES HORMONAL: HORMONAL: Estrogênio + ProgestogênioEstrogênio + Progestogênio Dose estrogênica Tipo de progestogênio Progestogênio exclusivoProgestogênio exclusivo DIU de cobre DIU de cobre Outros Outros

27 PROGESTOGÊNIOS São fármacos sintéticos obtidos a partir de modificações na própria molécula da progesterona ou da testosterona São fármacos sintéticos obtidos a partir de modificações na própria molécula da progesterona ou da testosterona Tem efeitos semelhantes aos da progesterona mas, podem ter outros efeitos dependendo de sua natureza química e dose Tem efeitos semelhantes aos da progesterona mas, podem ter outros efeitos dependendo de sua natureza química e dose

28 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL ORAL COMBINADA Mecanismo de Ação Progestogênio Inibição da secreção de LH Inibição da secreção de LH Alteração do muco cervical Alteração do muco cervical Atrofia das glândulas endometriais Atrofia das glândulas endometriais Alterações da motilidade e secreção das trompas Alterações da motilidade e secreção das trompas Inibe ovulação Muco hostil para ascensão de SPTZ Interfere na implantação Impede o transporte do oócito / embrião

29 PROGESTOGÊNIOS 19 Nortestosterona 19 Nortestosterona GONANOS Levonorgestrel Levonorgestrel Desogestrel Etonogestrel Desogestrel Etonogestrel Gestodeno Gestodeno Norgestimato Levonorgestrel Norgestimato Levonorgestrel Norgestrel NorgestrelESTRANOS Noretisterona = Noretindrone Noretisterona = Noretindrone Linestrenol Noretisterona Linestrenol Noretisterona Dienogest Dienogest Espironolactona Espironolactona Drospirenona Drospirenona 17 Alfa OH Progesterona PREGNANOS Acetato de Ciproterona Acetato de Medroxiprogesterona Acetato de Clormadinona

30 Progestogênios - Dose para Inibir Ovulação Levonorgestrel:0,05 mg/dia Desogestrel:0,06 mg/dia Gestodeno: 0,03 mg/dia Linestrenol: 2,0 mg/dia Noretisterona: 0,5 mg/dia Medroxiprogesterona: 10 mg/dia Drospirenona: 2,0 mg/dia Ciproterona: 1,0 mg/dia Clormadinona: 1,5-2,0 mg/dia Dienogest:1,0 mg/dia Anticoncepção Hormonal

31 AVANÇOS EM ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios - Afinidade pelos receptores hormonais: diferente Efeito sobre as lipoproteínas Efeito sobre os carboidratos } Mínimos

32 Progestagênio Progesterona Diidrogesterona Ac. de ciproterona Medroxiprogesterona Promegestona Drospirenona Norethinodrel Levonorgestrel Norgestimato Desogestrel Gestodeno Progesto- gênico + Anti Estro- gênico + Estro- gênico Andro- gênico Anti- Andro- gênico Glico- corti- cóide Anti- Mineralo- corticóide Atividade Biológica da Progesterona Natural e Progestogênios Schindler et al, Maturitas 2003; S7-S16.

33 Schindler et al, 2008 ProgestogênioAndrogênicoAnti-androgênicoAnti-mineralocorticóide Levonorgestrel+-- Desogestrel+-- Gestodeno+-+ Dienogest-+- Norgestimato+-- Ciproterona-++- Clormadinona-+- AMPfracamente +-- NETA+-- Drospirenona-++ Linestrenol+--

34 Efeitos metabólicos - lipídeos Estrógenos naturais Progestógenos androgênicos Estrógenos naturais Progestógenos androgênicos COL T HDL LDL Perfil não aterogênico Progesterona/PGTs não androgênicos Barkfeldta J, Virkkunenb A; Dieben T The effects of two progestogen-only pills containing either desogestrel (75 microg/day) or levonorgestrel (30 microg/day) on lipid metabolism.Contraception Nov;64(5): ANTICONCEPÇÃO HORMONAL

35 Parecem não afetar o sistema de coagulação, podendo ser indicados para pacientes com risco para TEV. Parecem não afetar o sistema de coagulação, podendo ser indicados para pacientes com risco para TEV. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios Exclusivos - Levi et al, 1999

36 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL -Tromboembolismo Venoso - ProgestogênioRisco TEV LevonorgestrelDesogestrelGestodenoDrospirenonaCiproterona 2 vezes 3,6 vezes 4 vezes 8 vezes Vlieg et al., 2009 Lidegaard et al., 2009

37 Efeitos Colaterais: Efeitos Colaterais: 1.Androgênico; 2.Anti-androgênico; 3.Diurético. ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -

38 Derivados da 19 nortestosterona Levonorgestrel:sem ação estrogênica Levonorgestrel:sem ação estrogênica tem ação androgênica Desogestrel: sem ação estrogênica Desogestrel: sem ação estrogênica mínima ação androgênica ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -

39 Derivados da 19 nortestosterona Gestodeno:sem ação estrogênica Gestodeno:sem ação estrogênica tem reduzida ação androgênica tem parcial ef. anti-mineralocorticóide (ação diurética) Dienogest: tem ação anti androgênica Dienogest: tem ação anti androgênica sem ação anti-mineralocorticóide sem ação anti-mineralocorticóide ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -

40 Derivados da 17 OH Progesterona Clormadinona:sem efeito estrogênicoClormadinona:sem efeito estrogênico moderado efeito anti-androgênico Ciproterona:sem efeito estrogênicoCiproterona:sem efeito estrogênico potente efeito anti-androgênico ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -

41 Derivado da Espironolactona Drospirenona:sem efeito estrogênico Drospirenona:sem efeito estrogênico tem efeito anti-androgênico tem efeito anti-mineralocorticóide (ação diurética) (ação diurética) ANTICONCEPÇÃO HORMONAL - Progestogênios -

42 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo

43 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo Ultrabaixa Dose (Minipílula) Linestrenol (0,50 mg) Noretisterona (0,35 mg) Levonorgestrel (0,030 mg) Inibição da ovulação (+ 50%) Espessamento do muco cervical

44 ANTICONCEPÇÃO HORMONAL Progestogênio Exclusivo Baixa Dose (75 g – DSG) Acetato de medroxiprogesterona (150 mg/3 m) Inibição da ovulação (+ 97%) Espessamento do muco cervical < Motilidade tubária Atrofia endometrial

45 ANTICONCEPÇÃO EM CIRCUNSTÂNCIAS ESPECIAIS - Progestogênio Exclusivo - I. Pearl Ação principal Retorno ovulação Ganho de Peso Impacto no Osso Efeitos Colaterais POP Tradicional 0,9 – 1,7 Esp. Muco Imediato Não Não Altera DMO Mínimos POP 75g Desogestrel 0,14 Inibição Ovulação Imediato Não Não Altera DMO Mínimos Injetável Trimestral 0,5 Inibição Ovulação 3 a 18 meses 2 a 4 kg/ano Reduz DMO Edema, redução libido

46 IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL Mecanismo de Ação IMPLANTE LIBERADOR DE ETONOGESTREL Mecanismo de Ação Inibição do pico de LH Inibição da ovulação Aumento da viscosidade do muco cervical * FSH e E 2 Normais

47 Dispositivo Intra-uterino LNG Mecanismo de ação: Mecanismo de ação: Espessamento do muco cervicalEspessamento do muco cervical Bloqueio da motilidade espermáticaBloqueio da motilidade espermática Inibição da capacitação espermáticaInibição da capacitação espermática Inibição da proliferação endometrialInibição da proliferação endometrial Disfunções ovulatóriasDisfunções ovulatórias

48 OBRIGADA


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