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Ventilação Mecânica em Paciente Terminal. Quando aVentilação Mecânica é Obstinação Terapêutica  Alexandre Pinto Cardoso  Md Phd  Professor Pneumologia.

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1 Ventilação Mecânica em Paciente Terminal

2 Quando aVentilação Mecânica é Obstinação Terapêutica  Alexandre Pinto Cardoso  Md Phd  Professor Pneumologia Fac. Medicina UFRJ  Diretor Divisão de Tiso-Pneumologia  Coordenador Unidade de Pesquisa Clínica  IDT/HUCFF/UFRJ  Conselheiro CREMERJ

3 “E formou o Senhor Deus o homem do pó da terra, e soprou-lhe nas narinas o fôlego da vida (espírito); e o homem tornou-se alma vivente”. Gênesis 2:7

4 (...) Dizem as escrituras sagradas: "Para tudo há o seu tempo. Há tempo para nascer e tempo para morrer". A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A "reverência pela vida" exige que sejamos sábios para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir. (...)

5 Antigamente o paciente em fase terminal, morria lentamente em sua própria casa, onde tinha tempo para despedir-se e passar seus últimos momentos com seus familiares. Com o desenvolvimento científico o morrer tornou-se mais solitário e desumano. Geralmente o doente é confinado em um hospital, estando as pessoas mais preocupadas com o funcionamento de seus pulmões, secreções e não com o ser humano que há nele. Estando muitas vezes sofrendo mais emocionalmente que fisicamente. Era mais fácil elaborar a morte, já que a crença religiosa acreditava que o sofrimento na terra seria recompensado no céu, oferecendo esperança e sentido ao sofrimento, ao contrário da rejeição da sociedade moderna, que aumenta a ansiedade, obrigando-nos a fugir da realidade e do confronto com a nossa própria morte. (...) Heloise Zanelato

6 (...) O estudante de medicina é preparado a prolongar a vida e promover a cura. Face ao paciente terminal, ele confronta-se com seus limites, impotências e incapacidades, gerando muita raiva e culpa que pode resultar em negação e evasão, abandonando o paciente na hora em que ele mais precisa. Nesta etapa de evolução da doença cabe ao médico não mais a cura, mas o assistir, servir, ajudar e cuidar. (...)

7 Quando começa a Vida? Quando termina a Vida? Manutenção da Vida Tratar – Cuidar Obstinação – Futilidade Terapêutica Distanásia - Ortotanásia Fim Início Nascer e Morrer – o Círculo da Vida Uma Visão Decisões SACRALIDADE X QUALIDADE DA VIDA

8 Orgulho dos avanços científicos. Morte não é desfecho natural e sim inimigo a ser vencido Manutenção intransigente da vida a qualquer custo. Obstinação Terapêutica embrião da Distanásia Planejamento estratégico Análise de custos Diferentes nuances em relação à Distanásia. Hospital : lucro. Intermediário: custos Embrião do Home Care Valoriza a beneficência e a não maleficência Defende a morte digna e humana na hora certa. Defende a Autonomia, o respeito à cultura e valores do paciente Embrião do Home Care TECNO COMERCIAL BENIGNIDADE CIENTÍFICO EMPRESARIAL HUMANITÁRIA PARADIGMAS ATUAIS DA PRÁTICA MÉDICA E SUAS INFLUÊNCIAS NO PROCESSO DE DECISÃO

9 “uma agonia prolongada que origina uma morte com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido” “a forma de prolongar a vida de modo artificial, sem perspectiva de cura ou melhora” Pessini, 2001 Distanásia

10 Obstinação terapêutica “consiste em tornar o processo de morrer uma experiência particularmente sofrida e que pode ser qualificada de ‘indigna’, daí moralmente questionável” Silva e Schramm, 2007

11 Terminalidade da Vida Paciente terminal: aquele que está em fase final por evolução da sua doença, sem mais condição de reversibilidade, mesmo que parcial e temporária, frente a qualquer medida terapêutica conhecida e aplicada. Silva e Schramm, 2007

12 Ortotanásia Morte no tempo certo, sem abreviação nem prolongamentos precários nem penosos da vida, sem interromper os cuidados normais e ordinários aos doentes. Nesse sentido,estimula a humanização da morte e o alívio das dores, sem o uso de medidas abusivas que levem a sofrimento adicional e inútil.

13 Cuidados Paliativos Cuidado ativo e integral direcionado aos pacientes - e familiares – cuja doença não responda mais ao tratamento curativo, priorizando-se o controle dos sintomas e a preservação da qualidade da vida, sobre a preservação pura e simples do prolongamento dessa vida.

14 A BIOÉTICA PRINCIPIALISMO CONTEXTUALISMO BENEFICÊNCIA NÃO MALEFICÊNCIA AUTONOMIA JUSTIÇA UTILITARISMO CONTEXTO SOCIAL ECONÔMICO CULTURAL VALORIZA A UTILIDADE DO ATO PARA O PACIENTE... e surge

15 Juízos clínicos - prognósticos / diagnósticos / terapêuticos. Juízos éticos - qual a melhor opção (bom ou correto) entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor resultado possível, naquela situação específica e para aquele doente em particular. MÉDICO ESTIMATIVA DE VALOR JUIZOS CLÍNICOS JUIZOS ÉTICOS

16 Por duas visões distintas mas não excludentes Cujas análises (riscos e benefícios) vão mostrar o caminho bioético respeitando a situação contextual. MEDICINA O que a ciência considera melhor PACIENTE O que o paciente considera melhor A DECISÃO

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18 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006 (Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169) (Resolução suspensa por decisão liminar do M. Juíz Dr. Roberto Luis Luchi Demo, nos autos da Ação Civil Pública n , da 14ª Vara Federal, movida pelo Ministério Público Federal) (...) RESOLVE: Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. § 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. § 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

19 Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar. Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário. Brasília, 9 de novembro de 2006 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO Presidente Secretária-Geral

20 CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS O QUE É NOVO XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

21 O QUE É NOVO CAPÍTULO V RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES É vedado ao médico Art Utilizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal. Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

22 R

23 Este quarto... Este quarto de enfermo, tão deserto de tudo, pois nem livros eu já leio e a própria vida eu a deixei no meio como um romance que ficasse aberto... que me importa este quarto, em que desperto como se despertasse em quarto alheio? Eu olho é o céu! imensamente perto, o céu que me descansa como um seio. Pois só o céu é que está perto, sim, tão perto e tão amigo que parece um grande olhar azul pousado em mim. A morte deveria ser assim: um céu que pouco a pouco anoitecesse e a gente nem soubesse que era o fim... Mario Quintana ( ) Grato pela atenção


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