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Ventilação Mecânica em Paciente Terminal. Quando aVentilação Mecânica é Obstinação Terapêutica  Alexandre Pinto Cardoso  Md Phd  Professor Pneumologia.

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1 Ventilação Mecânica em Paciente Terminal

2 Quando aVentilação Mecânica é Obstinação Terapêutica  Alexandre Pinto Cardoso  Md Phd  Professor Pneumologia Fac. Medicina UFRJ  Diretor Divisão de Tiso-Pneumologia  Coordenador Unidade de Pesquisa Clínica  IDT/HUCFF/UFRJ  Conselheiro CREMERJ

3 “E formou o Senhor Deus o homem do pó da terra, e soprou-lhe nas narinas o fôlego da vida (espírito); e o homem tornou-se alma vivente”. Gênesis 2:7

4 (...) Dizem as escrituras sagradas: "Para tudo há o seu tempo. Há tempo para nascer e tempo para morrer". A morte e a vida não são contrárias. São irmãs. A "reverência pela vida" exige que sejamos sábios para permitir que a morte chegue quando a vida deseja ir. (...)

5 Antigamente o paciente em fase terminal, morria lentamente em sua própria casa, onde tinha tempo para despedir-se e passar seus últimos momentos com seus familiares. Com o desenvolvimento científico o morrer tornou-se mais solitário e desumano. Geralmente o doente é confinado em um hospital, estando as pessoas mais preocupadas com o funcionamento de seus pulmões, secreções e não com o ser humano que há nele. Estando muitas vezes sofrendo mais emocionalmente que fisicamente. Era mais fácil elaborar a morte, já que a crença religiosa acreditava que o sofrimento na terra seria recompensado no céu, oferecendo esperança e sentido ao sofrimento, ao contrário da rejeição da sociedade moderna, que aumenta a ansiedade, obrigando-nos a fugir da realidade e do confronto com a nossa própria morte. (...) Heloise Zanelato

6 (...) O estudante de medicina é preparado a prolongar a vida e promover a cura. Face ao paciente terminal, ele confronta-se com seus limites, impotências e incapacidades, gerando muita raiva e culpa que pode resultar em negação e evasão, abandonando o paciente na hora em que ele mais precisa. Nesta etapa de evolução da doença cabe ao médico não mais a cura, mas o assistir, servir, ajudar e cuidar. (...)

7 Quando começa a Vida? Quando termina a Vida? Manutenção da Vida Tratar – Cuidar Obstinação – Futilidade Terapêutica Distanásia - Ortotanásia Fim Início Nascer e Morrer – o Círculo da Vida Uma Visão Decisões SACRALIDADE X QUALIDADE DA VIDA

8 Orgulho dos avanços científicos. Morte não é desfecho natural e sim inimigo a ser vencido Manutenção intransigente da vida a qualquer custo. Obstinação Terapêutica embrião da Distanásia Planejamento estratégico Análise de custos Diferentes nuances em relação à Distanásia. Hospital : lucro. Intermediário: custos Embrião do Home Care Valoriza a beneficência e a não maleficência Defende a morte digna e humana na hora certa. Defende a Autonomia, o respeito à cultura e valores do paciente Embrião do Home Care TECNO COMERCIAL BENIGNIDADE CIENTÍFICO EMPRESARIAL HUMANITÁRIA PARADIGMAS ATUAIS DA PRÁTICA MÉDICA E SUAS INFLUÊNCIAS NO PROCESSO DE DECISÃO

9 “uma agonia prolongada que origina uma morte com sofrimento físico ou psicológico do indivíduo lúcido” “a forma de prolongar a vida de modo artificial, sem perspectiva de cura ou melhora” Pessini, 2001 Distanásia

10 Obstinação terapêutica “consiste em tornar o processo de morrer uma experiência particularmente sofrida e que pode ser qualificada de ‘indigna’, daí moralmente questionável” Silva e Schramm, 2007

11 Terminalidade da Vida Paciente terminal: aquele que está em fase final por evolução da sua doença, sem mais condição de reversibilidade, mesmo que parcial e temporária, frente a qualquer medida terapêutica conhecida e aplicada. Silva e Schramm, 2007

12 Ortotanásia Morte no tempo certo, sem abreviação nem prolongamentos precários nem penosos da vida, sem interromper os cuidados normais e ordinários aos doentes. Nesse sentido,estimula a humanização da morte e o alívio das dores, sem o uso de medidas abusivas que levem a sofrimento adicional e inútil.

13 Cuidados Paliativos Cuidado ativo e integral direcionado aos pacientes - e familiares – cuja doença não responda mais ao tratamento curativo, priorizando-se o controle dos sintomas e a preservação da qualidade da vida, sobre a preservação pura e simples do prolongamento dessa vida.

14 A BIOÉTICA PRINCIPIALISMO CONTEXTUALISMO BENEFICÊNCIA NÃO MALEFICÊNCIA AUTONOMIA JUSTIÇA UTILITARISMO CONTEXTO SOCIAL ECONÔMICO CULTURAL VALORIZA A UTILIDADE DO ATO PARA O PACIENTE... e surge

15 Juízos clínicos - prognósticos / diagnósticos / terapêuticos. Juízos éticos - qual a melhor opção (bom ou correto) entre as alternativas disponíveis, para chegar ao melhor resultado possível, naquela situação específica e para aquele doente em particular. MÉDICO ESTIMATIVA DE VALOR JUIZOS CLÍNICOS JUIZOS ÉTICOS

16 Por duas visões distintas mas não excludentes Cujas análises (riscos e benefícios) vão mostrar o caminho bioético respeitando a situação contextual. MEDICINA O que a ciência considera melhor PACIENTE O que o paciente considera melhor A DECISÃO

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18 RESOLUÇÃO CFM Nº 1.805/2006 (Publicada no D.O.U., 28 nov. 2006, Seção I, pg. 169) (Resolução suspensa por decisão liminar do M. Juíz Dr. Roberto Luis Luchi Demo, nos autos da Ação Civil Pública n. 2007.34.00.014809-3, da 14ª Vara Federal, movida pelo Ministério Público Federal) (...) RESOLVE: Art. 1º É permitido ao médico limitar ou suspender procedimentos e tratamentos que prolonguem a vida do doente em fase terminal, de enfermidade grave e incurável, respeitada a vontade da pessoa ou de seu representante legal. § 1º O médico tem a obrigação de esclarecer ao doente ou a seu representante legal as modalidades terapêuticas adequadas para cada situação. § 2º A decisão referida no caput deve ser fundamentada e registrada no prontuário. § 3º É assegurado ao doente ou a seu representante legal o direito de solicitar uma segunda opinião médica.

19 Art. 2º O doente continuará a receber todos os cuidados necessários para aliviar os sintomas que levam ao sofrimento, assegurada a assistência integral, o conforto físico, psíquico, social e espiritual, inclusive assegurando-lhe o direito da alta hospitalar. Art. 3º Esta resolução entra em vigor na data de sua publicação, revogando-se as disposições em contrário. Brasília, 9 de novembro de 2006 EDSON DE OLIVEIRA ANDRADE LÍVIA BARROS GARÇÃO Presidente Secretária-Geral

20 CAPÍTULO I - PRINCÍPIOS FUNDAMENTAIS O QUE É NOVO XXI - No processo de tomada de decisões profissionais, de acordo com seus ditames de consciência e as previsões legais, o médico aceitará as escolhas de seus pacientes, relativas aos procedimentos diagnósticos e terapêuticos por eles expressos, desde que adequadas ao caso e cientificamente reconhecidas. XXII - Nas situações clínicas irreversíveis e terminais, o médico evitará a realização de procedimentos diagnósticos e terapêuticos desnecessários e propiciará aos pacientes sob sua atenção todos os cuidados paliativos apropriados. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

21 O QUE É NOVO CAPÍTULO V RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES É vedado ao médico Art. 66 - Utilizar, em qualquer caso, meios destinados a abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu responsável legal. Art. 41. Abreviar a vida do paciente, ainda que a pedido deste ou de seu representante legal. Parágrafo único. Nos casos de doença incurável e terminal, deve o médico oferecer todos os cuidados paliativos disponíveis sem empreender ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando sempre em consideração a vontade expressa do paciente ou, na sua impossibilidade, a de seu representante legal. CÓDIGO DE ÉTICA MÉDICA

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23 Este quarto... Este quarto de enfermo, tão deserto de tudo, pois nem livros eu já leio e a própria vida eu a deixei no meio como um romance que ficasse aberto... que me importa este quarto, em que desperto como se despertasse em quarto alheio? Eu olho é o céu! imensamente perto, o céu que me descansa como um seio. Pois só o céu é que está perto, sim, tão perto e tão amigo que parece um grande olhar azul pousado em mim. A morte deveria ser assim: um céu que pouco a pouco anoitecesse e a gente nem soubesse que era o fim... Mario Quintana (1906-1994) Grato pela atenção


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