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LACERAÇÃO PERINEAL DE TERCEIRO E QUARTO GRAUS: PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO NO TERCEIRO MILÊNIO Orientadora: Dr.ª Denise Cidade Discentes: Marília Menezes.

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1 LACERAÇÃO PERINEAL DE TERCEIRO E QUARTO GRAUS: PREVALÊNCIA E FATORES DE RISCO NO TERCEIRO MILÊNIO Orientadora: Dr.ª Denise Cidade Discentes: Marília Menezes Otávia Araújo Rafael Cavalcante Rúbia Arakaki Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium Asnat Groutz, MD; Joseph Hasson, MD; Anat Wengier, MD; Ronen Gold, MD; Avital Skornick-Rapaport, MD; Joseph B. Lessing, MD; David Gordon, MD Escola Superior de Ciências da Saúde – 13 de maio de Am J Obstet Gynecol Apr;204(4):347.e1-4

2 Introdução Parto vaginal está associado a possível lesão do esfincter anal Lesão perineal: Oculta: diagnosticada por ultrassonografia anal, após parto vaginal sem complicações aparentes Clínica: laceração perineal Classificação das lesões perineais (de acordo com a profundidade da lesão): Leve: primeiro (pele e mucosa) e segundo graus (músculo e aponeurose), Grave: terceiro (esfíncter anal) e quarto (mucosa anal) graus

3 Introdução Lacerações perineais leves são comuns e ocorrem em até 73% de parturientes nulíparas. Laceração perineal grave é bem menos comum, com prevalência variando de 0,6-8% em diferentes populações Mais de 60% das mulheres que tiveram laceração perineal severa desenvolvem incontinência anal, dor perineal ou dispareunia

4 Introdução Não há consenso sobre medidas preventivas e sobre manejo clínico de lacerações perineais graves, nem sobre os fatores de risco obstétricos para laceração perineal Fatores consistentemente achados como de risco: Primiparidade, Uso de fórcipe, Variedade de posição occipto-posterior, e Peso ao nascer mais elevado

5 Introdução Modificações na prática obstétrica do terceiro milênio: Aumento significante do número de cesarianas, Restrição ao uso de fórcipe, Adiamento da primeira gravidez, Interferência de questões éticas, financeiras e legais na conduta médica, e Maior conscientização médica sobre bem estar materno

6 Introdução Justificativa: o estabelecimento de fatores de risco para laceração perineal pode levar à identificação precoce de pacientes em risco e à adoção de medidas preventivas apropriadas Objetivo: avaliar a prevalência e os fatores de risco para laceração perineal de terceiro e quarto graus em uma maternidade com aproximadamente nascimentos/ano

7 Método Total de mulheres do Hospital Maternidade Lis, Tel Aviv, de janeiro de 2005 a dezembro de ,9% primíparas 56,1% multíparas O estudo populacional compreendeu mulheres (75,1% da coorte obstétrica) que preencheram os seguintes critérios de inclusão: gestação única apresentação de vértice parto vaginal

8 Método Laceração de terceiro grau: lesões do períneo que envolvem os músculos do esfíncter anal Laceração de quarto grau: lesão perineal envolvendo a mucosa retal Episiotomia médio-lateral foram feitas seletivamente Analgesia peridural foi administrada em 77% das mulheres

9 Método Parâmetros obstétricos: Idade materna Etnia Paridade Estatura Peso antes da gravidez e no parto Idade gestacional no parto Indução ou progressão do trabalho de parto Dilatação da primeira e da segunda fases do trabalho de parto Uso e tipo de analgesia (peridural ou entorpecentes) Modo de parto (vácuo, espontâneo, de cesariana) Episiotomia médio-lateral Lacerações perineais Recém-nascido: Apgar, peso ao nascer e sexo

10 Método Durante o período do estudo, lacerações perineais de terceiro ou quarto graus ocorreram em 96 mulheres (0,25% da população estudada) Os dados destes partos foram analisados e comparados com dados dos partos vaginais sem lacerações perineais graves

11 Método Análise estatística: Teste t de Student para variáveis contínuas X 2 para variáveis categóricas p < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo Todas as variáveis que foram consideradas estatisticamente significantes na análise univariada foram inseridos em um modelo de regressão logística multivariada para identificação de fatores de riscos independentes SPSS 15.0 foi utilizado para análise multivariada

12 Resultados 96 mulheres (0,25%), sendo 65 (68%) primíparas, tiveram lacerações de terceiro (84) ou quarto (12) graus. A média de idade dessas mulheres era de 30,5 + 4,8. 14 (14,6%) mulheres eram de origem asiática. 45 (47%) receberam ocitocina para indução ou aceleração do trabalho de parto. 74 (77%) receberam analgesia peridural.

13 Resultados A média de duração do trabalho de parto foi de minutos. 15 (16%) tiveram segundo estágio do trabalho de parto prolongado. 76 (79%) tiveram parto vaginal espontâneo. 20 (21%) foram submetidas a parto com uso de vácuo. Posição occipto-posterior persistente foi identificada em 8 (8,3%).

14 Resultados A episiotomia mediolateral foi realizada em 37% dos 76 partos vaginais espontâneos e em todas as extrações a vácuo. A média de peso ao nascimento foi de g, sendo que 6 (6,3%) recém-nascidos pesavam mais de 4000g. De acordo com a Tabela 1, de vários parâmetros obstétricos, etnia asiática, primiparidade, idade gestacional avançada, longa duração do segundo período do parto, posição occipto-posterior persistente, extração a vácuo e pesos de nascimento elevados foram significativamente mais comuns em mulheres que tiveram lacerações de 3º e 4º graus.

15 Resultados

16 Comparação adicional entre extração à vácuo e partos sem lacerações severas revelou taxas significativamente maiores em mulheres asiáticas e com feto em posição occipto-posterior persistente entre os casos de lacerações severas. De todas as variáveis estatisticamente significantes, 5 foram identificadas como fatores de risco independentes: etnia asiática, primiparidade, posição occipto-posterior persistente, extração à vácuo e peso de nascimento maior.

17 Resultados

18 Discussão Os resultados do estudo evidenciaram uma taxa muito baixa de prevalência de laceração perineal graus 3 e 4. A taxa de 0.25% é muito mais baixa do que apontam relatos prévios. A prevalência varia em diferentes populações, locais e tempo. Década de 90: Estudo Norte Americano: taxa de 7.3% dentre partos vaginais na Pensilvânia de Estudo na Europa: 1.94% entre de (Dutch National Obstetric Database)

19 Discussão Taxas baixas em estudos Inglês e Israelense (0.6% e 0.1%, respectivamente). Apesar das mudanças nas últimas décadas da prática obstétrica moderna, quase não há dados atuais sobre a prevalência. Um estudo inglês de partos vaginais, incidência de 1.58%. Laine et al verificaram a incidência da lesão grave em 4 países nórdicos nas últimas décadas (Dinamarca, Noruega, Suécia e Finlândia). Houve um significante aumento nas últimas 3 décadas: Dinamarca 0.4% (76 a 87) para 3.6% em 2006; Noruega 1.6% (68) para 4.1% em 2004; Suécia 0.5% (1973)para 4.2% em 2004 e na Finlândia de 0.1% em 87 para 1% em 2006.

20 Discussão Finlândia faz proteção manual ativa contra lacerações. Embora controversa, a mudança na política obstétrica pode ser responsável pela diminuição dessa taxa na Finlândia. Outros fatores que podem ter contribuído para o aumento desses números: melhor rotina de registro ou melhor diagnóstico. Um estudo com 241 mulheres após o primeiro parto vaginal: Das 241, 59 (25%) mantiveram a lesão grave. Dessas, 30 foram conduzidas por parteiras, que não identificaram 26 (87%) dos casos; 29 foram conduzidos por médicos, que falharam para identificar 7 (24%) dos casos.

21 Discussão Apesar de haver a subnotificação como citado (87%), das lacerações severas, a incidência no centro pesquisado permaneceu baixa (<1%). Similarmente à Finlândia, essa taxa pode ser explicada pela política de suporte manual ativo do períneo. Outros fatores como o parto por fórcipe e o uso rotineiro de episiotomia foram eliminados da rotina na última década. Fatores de risco com forte associação: primiparidade, parto por fórcipe, persistência da posição occipto posterior e PN>4000g

22 Discussão Fatores de risco com menor associação: idade materna, pós-datismo, indução do trabalho de parto, prolongamento do 2º período, trabalho de parto prematuro, anestesia epidural e diversas posições de parto materno. Outro FR nesse estudo: etnia asiática e parto por vácuo. O hospital do estudo se localiza no centro de Tel Aviv (Israel) onde a pop obstétrica é homogênea (mulheres da classe média). Última década houve crescimento pop por trabalhadores estrangeiros.

23 Discussão Durante o período de estudo, obteve-se um total de 566 mulheres asiáticas, sendo 485 procedentes das Filipinas (1.5% do total). Das 96 que tiveram laceração severa de períneo, 14 (15%) eram de origem asiática, ou seja, incidência de 2.5%. A alta prevalência em asiáticas pode estar associada a: Períneo relativamente pequeno Menor probabilidade de bom estiramento Aumento relativo de peso ao nascer Falta de comunicação efetiva entre estrangeiras e as parteiras locais durante o curso do TP e parto.

24 Discussão Quase não há dados relacionados a parâmetros obstétricos e prevalência de laceração perineal entre asiáticas em seus países. Nakai et al estudou a incidência e FR para laceração severa em mulheres japonesas. Das 7946 submetidas a parto vaginal entre 1997 e 2005, 135 (1.7%) tiveram tal lesão. Os principais FR foram: episiotomia mediana, uso de fórcipe, uso de ocitocina e menor experiência do assistente. No hospital estudado pelo atual projeto, não são usados o fórcipe nem a ocitocina, entretanto, a incidência em asiáticas foi 10 vezes maior do que na pop obstétrica geral.

25 Discussão Estudos prévios mostram um aumento do risco de trauma perineal e vaginal após parto por fórcipe se comparado ao parto por vácuo. No serviço em questão, parto por fórcipe não é utilizado portanto não há como comparar ambos os métodos. É muito possível que a principal causa de trauma perineal durante o parto com auxílio instrumental, seja a indicação obstétrica para a intervenção (segundo período prolongado, posição occipto persistente), ao invés do tipo de instrumento utilizado.

26 Conclusão A laceração perineal severa foi diagnosticada em 0.25% dos partos vaginais. FR mais significantes: etnia materna asiática, posição occipto posterior persistente, parto assistido por vácuo e maior peso ao nascer. Acredita-se que a baixa incidência se deva aos melhores cuidados pré-natais, com detecção ultra-sonográfica mais precoce e precisa de macrossomia, identificação mais precoce de pctes em risco e mudanças nas práticas obstétricas (suporte manual ativo do períneo, não realização de episiotomia mediana e de parto com fórcipe, uso seletivo de episio medio-lateral, e baixa taxa de cesárea)

27 Conclusão Acredita-se também no subdiagnóstico dessas lesões. Portanto, a identificação precoce de mulheres em risco pode facilitar o uso ou não de determinadas intervenções obstétricas objetivando minimizar a ocorrência dessas injúrias.

28 Referências 1. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Management of third and fourth degree perineal tears following vaginal delivery; RCOG guideline no. 29. London: RCOG Press; Sultan AH, Kamm MA, Bartram CI, Hudson CN, Anal-sphincter disruption during vaginal delivery. N Engl J Med 1993;329: Samuelsson E, Ladrors L, Lindblom BG, Hagberg H. A prospective observational study on tears during vaginal delivery: occurrences and risk factors. Acta Obstet Gynecol Scand 2002;81: Williams A. Third-degree perineal tears: risk factors and outcome after primary repair. J Obstet Gynaecol 2003;23: Dandolu V, Chatwani A, Harmanli O, Floro C, Gaughan JP, Hernandez E. Risk factors for obstetrical anal sphincter lacerations. Int Urogynecol J 2005;16: Dahlen HG, Ryan M, Homer C, Cooke M. An Australian prospective cohort study of risk factors for severe perineal trauma during childbirth. Midwifery 2007;23: Eskandar O, Shet D. Risk factors for 3rd and 4th degree perineal tear. J Obstet Gynaecol 2009;29: Valbo A, Gjessing L, Herzog C, Goderstad JM, Laine K, Valset AM. Anal sphincter tears at spontaneous delivery: a comparison of five hospitals in Norway. Acta Obstet Gynecol 2008;87: Laine K, Gissler M, Pirhonen J. Changing incidence of anal sphincter tears in four Nordic countries through the last decades. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;146: De Leeuw JW, Struijk PC, Vierhout ME, Wallenburg HC. Risk factors for third degree perineal ruptures during delivery. BJOG 2001; 108: Jander C, Lyrenas S. Third and fourth degree perineal tears: predictor factors in a referral hospital. Acta Obstet Gynecol Scand 2001;80: Riskin-Mashiah S, O’Brian Smith E, Wilkins IA. Risk factors for severe perineal tear: can we do better? Am J Perinatol 2002;19: Christianson LM, Bovbjerg VE, McDavitt EC, Hullfish KL. Risk factors for perineal injury during delivery. Am J Obstet Gynecol 2003; 189:

29 Referências 14. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG technical bulletin. Dystociaand the augmentation of labor. Number 218– December 1995 (replaces No. 137, December 1989, and No. 157, July 1991). Int J Gynaecol Obstet 1996;53: Sheiner E, Levy A, Walfisch A, Hallak M, Mazor M. Third degree perineal tears in a university medical center where midline episiotomies are not performed. Arch Gynecol Obstet 2005;271: Andrews V, Sultan AH, Thakar R, Jones PW. Risk factors for obstetric anal sphincter injury: a prospective study. Birth 2006;33: Byrd LM, Hobbiss J, Tasker M. Is it possible to predict or prevent third degree tears? Colorectal Dis 2005;7: Goldberg J, Hyslop T, Tolosa J, et al. Racial differences in severe perineal lacerations aftervaginal delivery. Am J Obstet Gynecol 2003; 188: Dhawan S. Birth weights of infants of first generation Asian women in the United Kingdom compared with second generation Asian women. BMJ 1995;311: Schwartz N, Seubert DE, Mierlak J, Arslan AA. Predictors of severe perineal lacerations in Chinese women. J Perinat Med 2009;37: Nakai A, Yoshida A, Kawabata I, et al. Incidence and risk factors for severe perineal laceration after vaginal delivery in Japanese patients. Arch Gynecol Obstet 2006;274: Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Thomas JM, Bartram CI. Anal sphincter trauma during instrumental delivery: a comparison between forceps and vacuum extraction. Int J Gynaecol Obstet 1993;43: Johanson RB, Rice C, Doyle M, et al. A randomized prospective study comparing the new vacuum extractor policy with forceps delivery. Br J Obstet Gynaecol 1993;100: Sultan AH, Kamm MA, Hudson CN, Bartram CI. Third degree obstetric anal sphincter tears: risk factors and outcome of primary repair. BMJ 1994;308: Bofill JA, Rust OA, Schorr SJ, et al. A randomized prospective trial of the obstetric forceps versus the M-cup vacuum extractor. Am J Obstet Gynecol 1996;175: Research Obstetrics 347.e4www.AJOG.org

30 OBRIGADO! Turma 2006 – Grupo D RafaelMarília Rúbia Otávia


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