Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar

Apresentação em tema: "Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar"— Transcrição da apresentação:

1 Intervenção Percutânea em Estenose Valvar Pulmonar
Márcio Alves de Urzêda, MD, MSc

2 Estenose Valvar Pulmonar
Definição: Obstrução congênita ao esvaziamento do VD. 7-9% da cardiopatias congênitas ao nascimento Classificação: Infundibular (Subvalvar) Valvar Anel valvar Supravalvar (TP ou ramos)

3 Estenose Valvar Pulmonar (Anatomia e fisiopatologia)
Estenose pulmonar tipo valvar: Valva tricúspide na maioria das vezes; Fusão comissural: em cúpula-orifícios de tamanhos variáveis; Espessamento valvar: raramente calcificação Formação de gradiente VD/TP e hipertrofia do VD; O infundíbulo reage com hipertrofia (Podendo formar uma ``câmara infundibular``)

4 Estenose Valvar Pulmonar (Anatomia e fisiopatologia)

5 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Via V. Femoral; Medidas de pressão e coleta de sangue nas cavidades (Lehman); Acesso arterial via Forame Oval Patente ou por puncão de A. Femoral; 2ml/Kg de contraste por injeção; Indicado nos casos de moderada a acentuada repercussão hemodinâmica: Já triada pelo ECO.

6 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Complicações: Inerentes ao cateterismo: Perfurações, infiltrações, arritmias… Hipoxemia e depressão respiratória: Estenoses críticas.

7 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Oximetria: Sem alterações na estenose isolada; Na estenose severa, com Insuf. Tricúspide e F.O. patente, há dessaturação arterial. Manomentria:

8 Estenose Valvar Pulmonar
Dilatação pós-estenótica: Não guarda relação com a severidade da estenose. Relaxamento infundibular diastólico

9 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Estenose valvar por hipoplasia valvar: Cúspides espessadas, hipoplásicas, mas sem fusão comissural; A visão angiográfica não é de cúpula. Associada a Sind. Noonan, Williams e Alagille

10 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Estenose de ramos: Imagens de coarctações múltiplas

11 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Estenose infundibular isolada: Rara e costuma associar-se com CIV Etiologia congênita ou adquirida (Hipertrofia de septo infundibular). Estreitamento infundibular que não se altera na diástole Aparato valvar, TP e ramos são normais.

12 Estenose Valvar Pulmonar (Estudo hemodinâmico)
Estenose de via de entrada de VD: Bandas musculares anômalas; Falha de enchimento por baixo da crista supraventricular Frequentemente associada a CIV O VE exibe graus diferentes de hipertrofia septal

13 Estenose Valvar Pulmonar (Tratamento)
1953: Rubio Alvares-dilatação por sonda ureteral; 1982: Kan et al introduziram técnica de valvoplastia pulmonar por balão (ainda mantida) Indicações: Semelhantes ao tratamento cirúrgico; Independe da idade ou de sintomas; Gradiente sistólico pico a pico de 50mmHg ou instantâneo máximo ao ECO de 70mmHg.

14 Estenose Valvar Pulmonar (Tratamento)
O sucesso depende da anatomia da valva (fator mais importante) e da relação balão/anel: Estenose valvar típica, cupuliforme; Cúpulas flexíveis Se textura mostrar fibrose, calcificação comissural: o balão pode rasgar as cúspides. Estenoses supra e subvalvares não respondem ao balão.

15 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
Anestesia geral em lactentes e crianças. Sedação consciente no adulto; Acessos (V. Femoral, axilar, umbilical, trans-hepático e jugular) Guias 0,35-0,38` extra-stiff de troca Lehman: curvas de pressão; Angiografia (Berman): OAD 20ᵒ e cranial 35ᵒ + lateral esquerda 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

16 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
Gradientes acentuados 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

17 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
Seleção do balão: Observar diâmetro sistólico entre os pontos de inserção das cúspides pulmonares na parede arterial; Relação balão/anel: 1,2/1 ou 1,3/1 Posicionamento e insuflação do balão (ampulheta e seu desaparecimento) Se anel>20mm: técnica de duplo balão (relação balão/anel: 1,5/1 a 1,6/1) 0ᵒ 0ᵒ 0ᵒ

18 Estenose Valvar Pulmonar
Duplo balão (Menos alterações hemodinâmicas) (Tecnicamente mais difícil) Balão único (Mais alter. hemodinâmicas) (Tecnicamente mais fácil) Multitrack (Menos alter. hemo.) (Mais caro)

19 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
Comprimento do balão: Neonatos: 2cm; Pediátricos: 3cm; Adolescentes e adultos: 4-5cm Balões longos podem lesar a valva tricúspide e TP (insuficiência valvar e bloqueios do sistema de condução e aneurisma de TP)

20 Estenose Valvar Pulmonar
Diâmetro do balão: (Relação balão/anel) ideal: 1,2; >1,5:danifica aparelho valvar e espasmo infundibular (Melhora com ᵝ-bloq.; <1: altas taxas de reestenose e retorno do gradiente Cirurgia x valvoplastia com balão: (meta-análise)-Rao et al. Baloon Pulmonary Valvuloplasty. Clin Cardiol, 12:55, 1989 Reestenose: ,6% x 14,1% Insuf.pulm.mod.:40% x 10% Mortalidade: % x zero

21 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
ᵒ EP típica e intensa reação infundibular EP típica EP crítica Estudo pré-dilatação

22 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
ᵒ Dilatação (Bradicardia, hipotensão,dessaturação)

23 Estenose Valvar Pulmonar (Técnica)
ᵒ Visualização (OAD e OAE)

24 Estenose Valvar Pulmonar (Resultado final)
Sucesso: >92% Gradiente residual <30mmHg: Gradientes maiores são preditores de reestenose. Insuficiência pulmonar discreta (80% dos casos) Menores taxas nos casos suprassistêmicos (reação infundibular acentuada associada)

25 Estenose Valvar Pulmonar (Seguimento)
Pós-operatório: Eco-doppler: gradiente residual Rx tórax: Excluir edema pulmonar, pneumotórax e derrames ECG: pode persistir sobrecarga de VD 6meses: Eco-doppler: gradiente residual final (desaparecimento de espasmo infundibular)