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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott A mulher e os testes do VIH.

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Apresentação em tema: "Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott A mulher e os testes do VIH."— Transcrição da apresentação:

1 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott A mulher e os testes do VIH

2 2 Índice Epidemiologia do VIH na mulher Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH Promover a aceitação de testes do VIH Grupos-alvo Protocolos, métodos e cenários de teste Aconselhamento pré-teste e pós-teste Estudos de caso Revelação e confidencialidade Criminalização da transmissão do VIH

3 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Epidemiologia do VIH na mulher

4 4 • Em termos globais, praticamente 50% dos 33 milhões de pessoas portadoras de VIH são mulheres 1 • A percentagem de infecção nas mulheres está a aumentar 1 Proporção de infecções por VIH nas mulheres, por região

5 5 Transmissão heterossexual enquanto impulsor chave de novos casos de infecção na Europa e no Canadá Causa de transmissão em todos os casos novos de VIH, na Europa 1 e no Canadá 2 % de casos

6 6 Transmissão heterossexual como principal via de infecção das mulheres Causa de transmissão em casos novos de VIH em mulheres, na Europa 1 e no Canadá 2 % de casos

7 7 Diversidade de mulheres portadoras de VIH • Embora a transmissão heterossexual se esteja a tornar cada vez mais frequente, as outras vias de infecção continuam a ter representação: •Toxicodependência •Transmissão iatrogénica •Infecção vertical • Cada mulher terá uma história singular e questões próprias a considerar

8 8 Vulnerabilidade da mulher ao VIH • Factores biológicos 1–3 •Maior área superficial de tecidos nos órgãos sexuais femininos, tecidos delicados que podem romper-se facilmente •Ejaculação em contacto directo com o tecido da mucosa vaginal e cervical •Ejaculação libertada em quantidades mais elevadas, com carga vírica superior à das secreções femininas • Factores psicológicos 2,4 •Normas e desigualdades de género (controlo sobre a prevenção de comportamentos de risco, frequência e natureza das interacções sexuais) • Violência 4 •O sexo forçado poderá causar danos •Poderá impedir as mulheres de negociar o sexo seguro, a realização de testes, a revelação do estado serológico, o seguimento da terapêutica

9 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH

10 10 Ausência de diagnóstico e reconhecimento tardio do VIH Dos portadores de VIH: • Na Europa e no Canadá, ~15–50% não foram diagnosticados 1 • No Canadá, ~27% ignoram estar infectados 2 • No Reino Unido, ~33% não foram diagnosticados 3 • No Reino Unido, ~25% apresentavam contagens baixas de CD4 aquando do diagnóstico, indiciando um diagnóstico tardio 3 • Em França, ~33% foram diagnosticados tardiamente 4

11 11 Problemas da ausência de diagnóstico Riscos para o indivíduo • O diagnóstico tardio aumenta os índices de mortalidade e de morbilidade, dada a negação do acesso ao tratamento 1,2 •24% das mortes em indivíduos seropositivos no Reino Unido foram directamente atribuídas a um diagnóstico tardio 1 •43% dos indivíduos diagnosticados tardiamente em França tinham já desenvolvido sida 3 • A HAART poderá ser menos eficaz se iniciada numa fase tardia 1 Riscos para terceiros • Maior probabilidade de transmissão da infecção a terceiros e de envolvimento em comportamentos de risco 1

12 12 “O teste é a porta de entrada essencial para a terapêutica atempada.” Kevin DeCock, Director HIV/AIDS, OMS 1

13 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Promover a aceitação de testes do VIH

14 14 Promover a aceitação de testes do VIH • As campanhas de informação para aumentar o número de mulheres submetidas a testes do VIH deverá ser: •Particularmente direccionada para populações de acesso remoto •Adequada a uma multiplicidade de: • Faixas etárias • Culturas • Grupos sociais • Mantidas a longo prazo • Maior probabilidade de as directrizes revistas para os testes do VIH virem a afectar mais as mulheres do que os homens

15 15 Directriz revista da OMS/UNAIDS sobre testes do VIH • Os testes deverão ser “normalizados” • Deveria ser adoptada a abordagem de “opt-out” dos testes • Os testes deverão ser voluntários • Terão de incluir os três C • Os testes e o aconselhamento poderão ser realizados por qualquer médico, parteiro, enfermeiro ou profissional de cuidados de saúde com formação específica Consentimento Confidencialidade Conselhos

16 16 Regimes de testes com opção “opt- out” e “opt-in” : definições • Estratégias de “opt-out” •Em que se disponibilize/recomende a qualquer pessoa que frequente locais específicos (por exemplo, clínicas de pré-natal) um teste do VIH, no quadro de serviços de rotina •A oferta é disponibilizada independentemente do risco, sintomatologia, etc. •O doente tem a opção de recusar o teste •As estratégias de “opt-out” aumentam o índice de testes do VIH, podendo melhorar os resultados das terapêuticas e reduzir o risco de transmissão 1–4 • Estratégias de “opt-in” •Os indivíduos terão de solicitar de forma pró-activa um teste do VIH •Poderão dissuadir as pessoas de avançarem para o teste

17 17 Testes na gravidez • Os testes pré-natais universais tiveram êxito na: 1  Melhoria do índice de diagnóstico na gravidez  Detecção precoce do VIH • Há a possibilidade de as mulheres se tornarem seropositivas após o teste inicial, durante a gravidez •Se o teste não voltar a ser disponibilizado, e se os parceiros não tiverem sido testados

18 18 Teste de HIV de “opt-out” durante a gravidez, na Europa e no Canadá Testam mulheres grávidas como rotina Não testam como rotina Áustria, Bulgária, Bielorússia, Canadá, República Checa, Estónia, França, Alemanha, Malta, Moldávia, Países Baixos, Noruega, Polónia, Portugal, Federação Russa, Eslováquia, Espanha, Suíça, Ucrânica, Reino Unido Dinamarca, Grécia, Hungria, Itália, Eslovénia

19 19 Recusa de um teste • Recusar um teste poderá: •Fazer parte de uma atitude de negação ou ter raízes mais profundas, tais como o medo ou a ameaça de violência, relutância em questionar o profissional de saúde, barreiras linguísticas •Indiciar que a mulher entende ser seropositiva e não deseja ser confrontada com a verdade • Maior probabilidade de as mulheres que recusam testes do VIH pré-natais serem seropositivas 1 Implicações para transmissões subsequentes

20 20 Acesso a terapêutica anti-retrovírica RegiãoN.º estimado de pessoas submetidas a TARV N.º estimado de pessoas que necessitam de TARV Cobertura da terapêutica ARV África Subsariana2,1 milhões7 milhões30% América Latina e Caraíbas % Ásia Oriental, Sul da Ásia e Sudoeste Asiático ,7 milhões25% Europa, Ásia Central % Médio Oriente, Norte de África % Total2,9 milhões9,7 milhões31%

21 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Grupos-alvo

22 22 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • A despistagem do VIH é recomendada a mulheres nos seguintes contextos: 1,2 •Clínicas de saúde sexual •Clínicas de pré-natal •Programas de toxicodependência •Serviços de saúde prestados a pessoas com diagnóstico de tuberculose, linfoma e hepatite B ou C • Ponderação de testes em todos os contextos de prestação de cuidados de saúde, em regiões de elevada seroprevalência 1,2

23 23 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • O teste do VIH deverá ser recomendado como rotina a mulheres: 1,2 •A quem tenha sido diagnosticada uma infecção sexualmente transmissível •Com um parceiro sexual seropositivo •Que tenham tido contacto sexual com um homem que tenha relações sexuais com homens •Com um historial de toxicodependência ou com um parceiro actual ou anterior com historial de toxicodependência •Oriundas de países com elevada seroprevalência do VIH •Que tenham tido contacto sexual com um indivíduo oriundos de países com elevada seroprevalência do VIH •Que se apresente para receber cuidados de saúde em contextos em que o VIH faça parte do diagnóstico diferencial

24 24 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas Doenças definidoras de sida Suspeita de infecção por VIH Neurologia • Toxoplasmose cerebral* • Linfoma cerebral primário • Meningite criptocócica* • Leucoencefalopatia multifocal progressiva • Meningite asséptica / encefalite* • Abcesso cerebral • Lesão ocupando espaço de causa desconhecida • Sindroma de Guillain-Barré • Mielite transversa • Neuropatia periférica • Demência • Leucoencefalopatia Oncologia • Linfoma não-Hodgkin • Carcinoma anal / displasia intra- epitelial anal • Cancro da cabeça e do pescoço • Linfoma de Hodgkin • Doença de Castleman

25 25 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.) Doenças definidors de Sida Suspeita de infecção por VIH Gastroenterologia • Candidíase oral* • Leucoplasia oral pilosa • Diarreira crónica inexplicada • Perda de peso inexplicada • Salmonella, Shigella or Campylobacter • Infecção por hepatite B ou C* Oftalmologia • Retinite por citomegalovírus • Patologia infecciosa da retina, incluíndo vírus do herpes e toxoplasma • Retinopatia inexplicada ORL • Linfoadenopatia inexplicada • Parotite crónica • Quistos linfoepiteliais na parótida

26 26 Directrizes de teste: Doenças indicadoras clínicas (cont.) Doenças definidoras de Sida Suspeita de infecção por VIH Foro respiratório • Tuberculose* • Pneumocistose* • Pneumonia bacteriana • Aspergilose Hematologia • Qualquer discrasia sanguínea inexplicada, incluindo: trombocitopénia*, neutropénia, linfopénia Ginecologia • Cancro cervical • Neoplasia intraepitelial cervical (de grau 2 ou superior) ou vaginal Dermatologia • Sarcoma de Kaposi * • Dermatite seborreica aguda / recalcitrante ou psoríase • Herpes zoster recorrente ou multidermátomo* Outros • Infecção primária por VIH • Pirexia inexplicada • Linfadenopatia de origem desconhecida* • Qualquer doença sexualmente transmitida*

27 27 Directrizes de teste: Quem deverá fazer o teste? • Bebés, crianças e mulheres jovens 1 •Testar se se considerar correrem riscos sérios de seropositividade, entre os quais os seguintes casos: • Com pais ou irmãos seropositivos • Cuja mãe tenha recusado ser testada durante a gravidez • De alto risco e que se apresentem para acolhimento ou adopção • Provenientes de países com elevada prevalência do VIH • Com sinais ou sintomas de VIH • Sujeitos a despistagem de imunodeficiência congénita • Submetidos a profilaxia pós-exposição ao VIH • Com historial de abuso sexual

28 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Protocolos, métodos e locais de teste

29 29 Directrizes de teste: Frequência do rastreio Mulheres seronegativas mas com eventual exposição recente Utilizadoras de drogas injectáveis Mulheres em cuidados pré- natais que recusem ser testadas na consulta de admissão (ou seronegativas mas com com factores de risco de infecção) Mulheres em trabalho de parto que se apresentem pela primeira vez Recomendada repetição do teste a: 1 Dentro de 7 dias Anualmente ou com maior frequência se houver sintomas de infecção primária por VIH Disponibilizar novamente às 36 semanas de gestação. Ponderar teste rápido (POCT) para o recém-bebé, caso a mãe continue a recusar o teste Disponibilização de POCT

30 30 Directrizes de teste: Que teste utilizar? Testes de 4ª geração • Requer amostra de sangue • Identifica anticorpos do VIH e antigénio p24 • Elevado rigor • Amostra enviada para análise laboratorial • Atraso nos resultados Teste rápido – Point-of-Care Test (POCT) • Requer picada no dedo ou amostra de esfregaço oral • Sensibilidade e especificidade reduzidas face aos testes de 4ª geração (possibilidade de resultado falso positivo) • Testes realizados no local • Resultados dentro de minutos

31 31 Acesso a testes na Europa e no Canadá Número de pessoas submetidas a testes do VIH, por 1000 habitantes

32 32 Locais que disponibilizam testes do VIH Centros de rastreio do VIH Clínicas de saúde sexual Clínicas de pré-natal Serviços de rastreio de TB ONG Centros de Saúde* Comum Menos comum

33 33 Realização de testes na comunidade • O teste do VIH era anteriormente apenas disponibilizado nos serviços de saúde • Desde o surgimento das novas tecnologias de rastreio, há uma actual tendência para a disponibilização de testes na comunidade • Vantagens 1 •Poderá ser a opção preferencial dos doentes •Não requer que os doentes estejam inscritos no centro de saúde •Poderá ser direccionado para o rastreio de mulheres •Menor estigmatização •As mulheres poderão ter mais facilidade em revelar comportamentos de risco a pessoal não médico

34 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Aconselhamento pré-teste e pós-teste

35 35 Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste  O objectivo primordial é obter o consentimento informado para a realização do teste  O consentimento é obrigatório  Normalmente não é necessário um aconselhamento de longa duração  Há que dar à doente o tempo que for necessário para tomar a sua decisão  Tentar compreender os motivos da recusa

36 Directrizes de teste: Aconselhamento pré-teste Tópicos de discussão Benefícios de conhecer o estatuto serológico Natureza do teste de anticorpos do VIH - processo de seroconversão - período de janela para a realização do teste Disponibilidade de tratamento Diferença entre VIH e sida Como serão transmitidos os resultados Eventual necessidade de revelar o resultado positivo a terceiros

37 37 Directrizes de teste: Aconselhamento pós-teste Os locais de teste deverão dispor de:  Um método consensual para a comunicação dos resultados à data de realização dos testes  Sistemas que permitam lembrar os doentes que tenham testado positivo e que não compareçam para levantar os resultados  Uma relação estabelecida com centros de encaminhamento para tratamento

38 38 Obstáculos de comunicação • Poderá ser necessária ajuda adicional caso se verifique: •Barreiras de tipo linguístico •Problemas de tipo cultural •Dificuldades de aprendizagem •Problemas de saúde mental

39 39 •Aconselhado no sentido de evitar mais práticas de risco Directrizes de teste: Resultado ‘negativo’ – o “período de janela” O resultado é tranquilizante, MAS... • O indivíduo terá de ser: HIV- •Novamente testado caso tenham decorrido menos de 3 meses desde o último episódio de risco o período de janela significa que

40 40 •Dotado de apoio psicológico •Avaliado quanto ao seu estado imunológico •Instruído sobre como prevenir a infecção de terceiros, sobretudo de um parceiro seronegativo •Encaminhado de imediato para terapêutica e serviços Directrizes de teste: Resultado positivo Os resultados deverão ser comunicados: •Claramente, com cuidado e pessoalmente •Pelo clínico que realizou o teste – não por um terceiro •Num ambiente privado e confidencial • O indivíduo terá de ser: HIV+

41 41 Revelação e confidencialidade entre médico e doente • Questões relativas ao doente •Comportamento a adoptar para reduzir o risco de infecção de parceiros •Necessidade de profilaxia pós-exposição para os parceiros •Obstáculos: receio de situações de violência, abandono, isolamento/ discriminação social, receio de perder o apoio do parceiro •Criminalização da transmissão do VIH • Questões relativas ao médico •Salvaguardar a confidencialidade do doente, a menos que circunstâncias especiais exijam a divulgação •Possibilidade de responsabilização dos médicos pela não revelação •Embora possa ser obrigatória, a revelação sem o consentimento da mulher poderá destruir a relação médico-doente Os aconselhamentos pré-teste e pós-teste deverão abordar a questão da revelação

42 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Estudos de caso

43 43 Estudo de caso: Mulheres emigrantes grávidas, não submetidas a teste • Mulher de 24 anos apresenta-se aos serviços de pré-natal •Grávida de 29 semanas •Recentemente emigrada de África •Historial de violência por parte do marido, actual toxicodependente •Nunca se submeteu ao teste do VIH • Mulher recusa-se a ser submetida ao teste do VIH 43 Como gerir a situação desta mulher? Que questões debater com ela durante o aconselhamento pré-teste? Poderá e deverá ela ser persuadida a fazer o teste? Deverá o bebé ser testado à nascença?

44 44 Estudo de caso: Resultado díspar de teste do VIH • Mulher de 33 anos e parceiro do sexo masculino submetem-se a testes do VIH antes de interromper o uso do preservativo para planear uma família • O resultado da mulher é seropositivo e o do homem é seronegativo • A mulher recusa-se a informar o parceiro da sua seropositividade, por receio de ser abandonada 44 Para além da gestão do diagnóstico e da eventual gravidez, que outras questões há a ponderar?

45 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Revelação e confidencialidade

46 46 Questões a ponderar Revelação e confidencialidade entre médico e doente • Muitas directrizes nacionais salvaguardam a confidencialidade em relação aos doentes, exceptuando em circunstâncias especiais • O aconselhamento pré-teste e pós-teste deverá analisar abertamente o resultado seropositivo e propor o modo como as pessoas deverão preparar-se para receber “más notícias” • Casos de criminalização de doentes seropositivos responsáveis pela infecção de terceiros, e de res- ponsabilização criminal de médicos por não revelação • A revelação sem o consentimento da mulher poderá ser obrigatória, mas poderá ter consequências negativas gravosas no que diz respeito à confiança na relação entre doente e médico 46

47 Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott Criminalização da transmissão do VIH

48 48 Criminalização da transmissão do VIH • Em muitas jurisdições, a Lei não é clara nesta matéria • É improvável que alguém possa vir a ser processado de forma ética e bem sucedida pela transmissão não intencional do VIH • Houve algumas condenações na Europa, no âmbito de casos raros em que os indivíduos não tinham consciência do seu estado, nomeadamente : •Escócia Processo Stephen Kelly (julgamento Glenochil) – Março de 2001 (Jurisprudência Escocesa) • Condenado por “lesão negligente” da anterior parceira •Inglaterra • Mohammed Dica, Novembro de 2003 • Ofensa gravosa à integridade física por infecção deliberada de duas mulheres com VIH • Condenação confirmada em segundo julgamento de Março de 2005

49 49 Conclusões • O acesso cada vez maior aos testes do VIH irão permitir a mais mulheres beneficiarem de tratamento para si próprias e para as suas famílias • No entanto, deverá ser prestado apoio adequado às mulheres, devido ao estigma associado ao diagnóstico do VIH • O processo de consentimento e a divulgação dos resultados deverão ser conduzidos com o máximo cuidado • Os testes têm de ser realizados num contexto informado, voluntário e de apoio

50 Obrigado pela atenção Há perguntas?


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