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Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart , MD, PhD

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Apresentação em tema: "Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart , MD, PhD"— Transcrição da apresentação:

1 Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart , MD, PhD

2 Caso 1 Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24 semanas de gestação, CD4 150 O que recomenda? Monoterapia com Zidovudina TARV Dose única de nevirapina no parto

3 Identificação de maes elegíveis ao TARV Taha J Infect Dis 2009
Elegível aoTARV-estadio avançado, risco de transmissão (RT)do HIV 10.56/100 pessoa -ano Em TARV RT 1.79/100 pa (82% reducção) 3% iniciaram TARV antes das 14 semanas Elegíveis ao TARV BM RT 3.66/100 pa Motivos para não iniciar o TARV ou adiar o início Falta aos controles de CD4 Não desejo de iniciar Estar na lista de espera para o tratamento Envolvimento do parceiro ou cuidador

4 “Point of care” (POC) aparelho de CD4 Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010
Muitos sítios não tem capacidade de fazer CD4 localmente POC aparelho de CD4 bons resultados

5 Que regime você recomendaria?

6 Regimens recomendados

7 Você mudaria a dosagem na gravidez?

8 Gravidez e distribuição e absorção dos medicamentos Best and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010
GI Absorção Motilidade GI e progesterona Aumento do PH gástrico Cardiovascular Aumento do volume plasmático 50% Volume de distribuição aumentado, concentração diminuida Albumina diminuida com diminuição da ligação proteica Renal Fluxo renal e filtração glomerular aumentados 25-50% Clearance aumentado Hepatico Actividade enzimática alterada 8

9 Dosagem na gravidez Mudanças importantes na gravidez
Drug Pregnancy NRTI PI AZT No change APV No data ddI IND AUC decreased 3TC LPV/r d4t NFV ABC RTV FTC TDF SQV ATZ No change? NNRTI DRV No Data NVP Fusion Inhibitor EFV T-20 Mudanças importantes na gravidez A maioria dos medicamentos não precisam mudança na dosagem TDF NNITR sem mudança na dose LPV/r e NFV doses maiores

10 Caso 2 Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas de gravidez, CD4 450
Qual o regime de início? Monoterapia com AZT? Esperar e iniciar com dose única de Nevirapina no parto? ARV até finalizar a amamentação ? AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da amamentação?

11

12 NVP e hepatotoxicidade materna
Frequência por 100 pacientes/ano Nao gráv gráv P valor ARV para TTO ARV para PTV P valor (N=87) (N=244) (N=102) (N=142) Média CD4 152 277 136 414 Sint hepatite 1.5 7.5 0.02 2.5 16.0 0.0003 Rash+hepat 0.8 4.3 0.05 10.2 Gr 1/2 hepat 4.8 0.04 5.8 Gr 3/4 Rash 5.5 0.42 - Hepatotoxicidade é maior nas mulheres O risco é ainda maior na gravidez com CD4>250 Erupção associada Pode ser fulminante/fatal Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:357-66 Table courtesy of Lynne Mofenson

13 TARV na gravidez– Mma Bana Shapiro NEJM 2010
Baixo risco de transmissão do HIV1 com qualquer regimen (ITRN, IP) ~1% Supressão do BM HIV-1 RNA similar com regimes INTR ou IP Prematuridade maior com IP 13

14 TARV materno versus TARV na criança- BAN Chasela NEJM 2010
Profilaxia na criança 1.7% Controlo 5.7% 14

15 TARV precoce Elegível ao TARV Não elegível ao TARV ARV materno
Amamentação prolongada TARV precoce Elegível ao TARV Não elegível ao TARV ARV materno ARV mat + ARVcr 2009/2010

16 ARV na gravidez Segurança na mãe e na criança
Materno Criança INTR Toxicidade mitocondrial, acidose láctica, falência hepática (d4T/ddI) Elevaçoes transitórias do ácido láctico, toxicidade mitocondrial, sintomas neurológicos raro, anemia e neutropenia transitórias INNTR NVP hepático EFZ teratogenicidade IP Hiperglicemia? Prematuridade? Baixo peso à nascencia

17 Caso 3 Mulher de 34 anos, 32 semanas de gravidez
Com regime de AZT, EFZ, 3TC Qual o regime que ela deveria receber? Trocar o EFZ devido a perigo de teratogenicidade Continuar com o mesmo esquema

18 % defeito ao nascimento
Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08 Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com) % defeito ao nascimento CDC vigilância geral de defeitos ao nascimento 1ro trimestre exposição a qualquer ARV Regime contendo ABC (17/512) Regime contendo AZT (87/2808) Regime contendo 3TC (85/2784) Regime contendo d4T (19/651) Regime contendo Indinavir (6/272) Regime contendo Nelfinavir (33/972) Regime contendo Nevirapine (18/737) Regime contendo Ritonavir (16/628) Regime contendo Lopinavir (6/328) Regime contendo Tenofovir (11/491) Regime contendo ddI (16/353) 2.7% ( %) 3.0% ( %) 3.3% ( %) 3.1% ( %) 3.1% ( %) 2.9% ( %) 2.2% ( %) 3.4% (2.3 – 4.7%) 2.4% (1.5 – 3.8%) 2.5% (1.5 – 4.1%) 1.8% (0.7 – 3.9%) 2.2% (1.1 – 4.0%) 4.5% (2.6 – 7.3%) Table courtesy of Lynne Mofenson

19 Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos no Sistema Nervoso Central
O Registo Antiretroviral na Gravidez não aumentou (10/364, global 2.7%, 95% CI %). Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia, fissura do palato) 5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com exposição ao EFV no primeiro trimestre Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos humanos) Slide adapted from a slide courtesy of Dr. Lynne Mofenson

20 EFZ e resultados ao nascimentoFord et al, AIDS 2010

21 Caso 4 Lactente de 6 semanas filho de mãe positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na gravidez. Como você manejaria esta criança? Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos resultados se elegivel? Tratar imediatamente com ITRNN Tratar imediatamente com regime ARV contendo IP

22 Tratamento pediátrico precoce do HIV Violari, et al, CHER: NEJM Nov 2008
Tratamento precoce versus adiado CD4% >25% TARV contendo IP Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252 tratamento precoce)

23 Estudo de mortalidade CHER
0.00 0.20 0.40 0.60 0.80 1.00 3 6 9 12 P = Probabilidae de falência 16% 4% Tempo até a morte(meses) Grupo 1 Grupo 2 & 3 Patcientes em risco Mês 0 Mês 3 Mês 6 Mès 9 Mês 12 Grupo 1 125 104 72 44 22 Grupo 2 & Grupo 3 252 213 145 99 52 23

24 Regimes com IP prolongam o tempo para a apresentação de falência virológica
Palumbo N Engl J Med 2010

25 Linha de base de Resistência e Falência Virológica Palumbo N Engl J Med 2010

26 Regime e crescimento Palumbo N Engl J Med 2010

27 Caso 6 Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com regime contendo LPV/r. Ele está estável com este regime. Deveria trocar para um regime contendo NVP? a) Não b) Sim

28 ~100 em cada grupo Idade média 11 meses Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o tratamento contendo IP ‘Troca’ para regime com NVP

29 CV >50 maior probabilidade no grupo ‘manter’ do que no grupo‘trocar’
Detecção viral>50 c/ml mais frequênte no grupo ‘manter’ 57% vs. 43% Detecção viral>1000 c/ml mais frequênte no grupo ‘trocar’ 20% vs. 2% Idade maior, resistência, não adesão associados com falência virológica

30 Caso 6 Qual é a cobertura do PTV no seu pais? a) 15% b) 25% c) 50%

31 Percentagem de mulheres grávidas que são testadas para o HIV em países de média a baixa renda Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008 31

32

33 Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008
                                                                                                                                                                                                                            

34 Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que recebem PTV, 2008
UNAIDS Towards Universal Access

35

36 Obrigado Listserv: itechdistlearning@uw.edu
Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD, MPH

37 Next session: 2 December 2010 HIV & STIs Devika Singh, MD, MPH
This will appear on the virtual classroom in between sessions.


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