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Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart, MD, PhD.

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1 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Novembro 18, 2010 Temas atuais de PTV Grace John-Stewart, MD, PhD

2 Caso 1 •Mulher de 25 anos, HIV positiva com 24 semanas de gestação, CD4 150 •O que recomenda? a)Monoterapia com Zidovudina b)TARV c)Dose única de nevirapina no parto

3 Identificação de maes elegíveis ao TARV Taha J Infect Dis 2009 •Elegível aoTARV-estadio avançado, risco de transmissão (RT)do HIV 10.56/100 pessoa -ano •Em TARV RT 1.79/100 pa (82% reducção) •3% iniciaram TARV antes das 14 semanas •Elegíveis ao TARV BM RT 3.66/100 pa Motivos para não iniciar o TARV ou adiar o início •Falta aos controles de CD4 •Não desejo de iniciar •Estar na lista de espera para o tratamento •Envolvimento do parceiro ou cuidador

4 “Point of care” (POC) aparelho de CD4 Mtapuri-Zinyowera JAIDS 2010 •Muitos sítios não tem capacidade de fazer CD4 localmente •POC aparelho de CD4 bons resultados

5 •Que regime você recomendaria?

6 Regimens recomendados

7 Você mudaria a dosagem na gravidez?

8 Gravidez e distribuição e absorção dos medicamentos Best and Capparelli, Curr Opin HIV/AIDS 2010 •GI –Absorção –Motilidade GI e progesterona –Aumento do PH gástrico •Cardiovascular –Aumento do volume plasmático 50% –Volume de distribuição aumentado, concentração diminuida –Albumina diminuida com diminuição da ligação proteica •Renal –Fluxo renal e filtração glomerular aumentados 25-50% –Clearance aumentado •Hepatico –Actividade enzimática alterada

9 Dosagem na gravidez DrugPregnancyDrugPregnancy NRTIPI AZTNo changeAPVNo data ddINo changeINDAUC decreased 3TCNo changeLPV/rAUC decreased d4tNo changeNFVAUC decreased ABCNo changeRTVAUC decreased FTC TDF No data AUC decreased SQV ATZ AUC decreased No change? NNRTIDRVNo Data NVPNo changeFusion Inhibitor EFVNo dataT-20No data •Mudanças importantes na gravidez •A maioria dos medicamentos não precisam mudança na dosagem •TDF NNITR sem mudança na dose •LPV/r e NFV doses maiores

10 Caso 2 •Mulher de 25 anos HIV (+), 24 semanas de gravidez, CD4 450 •Qual o regime de início? a)Monoterapia com AZT? b)Esperar e iniciar com dose única de Nevirapina no parto? c)ARV até finalizar a amamentação ? d)AZT, DU-NVP, e NVP à criança até o fim da amamentação?

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12 NVP e hepatotoxicidade materna •Hepatotoxicidade é maior nas mulheres •O risco é ainda maior na gravidez com CD4>250 •Erupção associada •Pode ser fulminante/fatal Frequência por 100 pacientes/ano Nao gráv gráv P valor ARV para TTO ARV para PTV P valor (N=87)(N=244)(N=102)(N=142) Média CD Sint hepatite Rash+hepat Gr 1/2 hepat Gr 3/4 Rash Table courtesy of Lynne Mofenson Phanuaphak N et al. HIV Med 2007;8:

13 TARV na gravidez– Mma Bana Shapiro NEJM 2010 •Baixo risco de transmissão do HIV1 com qualquer regimen (ITRN, IP) ~1% •Supressão do BM HIV-1 RNA similar com regimes INTR ou IP •Prematuridade maior com IP

14 TARV materno versus TARV na criança- BAN Chasela NEJM 2010 •TARV materno 2.9% •Profilaxia na criança 1.7% •Controlo 5.7%

15 • Amamentação prolongada • TARV precoce • Elegível ao TARV • Não elegível ao TARV •ARV materno •ARV mat + ARVcr 2009/2010

16 ARV na gravidez Segurança na m ã e e na criança MaternoCriança INTRToxicidade mitocondrial, acidose láctica, falência hepática (d4T/ddI) Elevaçoes transitórias do ácido láctico, toxicidade mitocondrial, sintomas neurológicos raro, anemia e neutropenia transitórias INNTRNVP hepáticoEFZ teratogenicidade IPHiperglicemia?Prematuridade? Baixo peso à nascencia

17 Caso 3 •Mulher de 34 anos, 32 semanas de gravidez •Com regime de AZT, EFZ, 3TC •Qual o regime que ela deveria receber? a)Trocar o EFZ devido a perigo de teratogenicidade b)Continuar com o mesmo esquema

18 Registo Antiretroviral na Gravidez1/89- 1/08 Casos prospectivos(http://www.APRegistry.com)http://www.APRegistry.com % defeito ao nascimento CDC vigilância geral de defeitos ao nascimento 1 ro trimestre exposição a qualquer ARV Regime contendo ABC (17/512) Regime contendo AZT (87/2808) Regime contendo 3TC (85/2784) Regime contendo d4T (19/651) Regime contendo Indinavir (6/272) Regime contendo Nelfinavir (33/972) Regime contendo Nevirapine (18/737) Regime contendo Ritonavir (16/628) Regime contendo Lopinavir (6/328) Regime contendo Tenofovir (11/491) Regime contendo ddI (16/353) 2.7% ( %) 3.0% ( %) 3.3% ( %) 3.1% ( %) 3.1% ( %) 2.9% ( %) 2.2% ( %) 3.4% (2.3 – 4.7%) 2.4% (1.5 – 3.8%) 2.5% (1.5 – 4.1%) 1.8% (0.7 – 3.9%) 2.2% (1.1 – 4.0%) 4.5% (2.6 – 7.3%) Table courtesy of Lynne Mofenson

19 Uso do EFV no primeiro trimestre e defeitos no Sistema Nervoso Central • O Registo Antiretroviral na Gravidez n ã o aumentou (10/364, global 2.7%, 95% CI %). •Estudios feitos em primatas: 3/20 filhos de macacos com defeitos severos do SNC (e.g., anencefalia, anoftalmia, fissura do palato) •5 casos humanos retrospectivos e 1 prospectivo de defeitos do SNC (e.g., meningomielocele) com exposição ao EFV no primeiro trimestre •Clase D da FDA (Risco nos animais e potencial nos humanos) Slide adapted from a slide courtesy of Dr. Lynne Mofenson

20 EFZ e resultados ao nascimento Ford et al, AIDS 2010

21 Caso 4 •Lactente de 6 semanas filho de mãe positiva, PCR positivo; a mãe fez PTV na gravidez. Como você manejaria esta criança? a)Solicitar CD4 e CV e tratar na base dos resultados se elegivel? b)Tratar imediatamente com ITRNN c)Tratar imediatamente com regime ARV contendo IP

22 Tratamento pediátrico precoce do HIV Violari, et al, CHER: NEJM Nov 2008 •Tratamento precoce versus adiado •CD4% >25% •TARV contendo IP •Diagnóstico entre as 6-12 semanas de idade •O grupo “Adiar” iniciou o tratamento até ter critérios OMS de %CD4 para iniciar TARV •Grupo 1(125 tratamento adiado), Grupo 2 e3 (252 tratamento precoce)

23 Tempo até a morte(meses) Probabilidae de falência Grupo 1Grupo 2 & 3 Estudo de mortalidade CHER Patcientes em risco Mês 0 Mês 3Mês 6Mès 9Mês 12 Grupo Grupo 2 & Grupo P = % 4%

24 Regimes com IP prolongam o tempo para a apresentação de falência virológica Palumbo N Engl J Med 2010

25 Linha de base de Resistência e Falência Virológica Palumbo N Engl J Med 2010

26 Regime e crescimento Palumbo N Engl J Med 2010

27 Caso 6 •Pedro é uma criança de 3 anos com diagnóstico de infecção pelo HIV na infância. A sua mãe fez PTV com NVP, por isto ele iniciou TARV com regime contendo LPV/r. Ele está estável com este regime. Deveria trocar para um regime contendo NVP? a) Não b) Sim

28 •~100 em cada grupo •Idade média 11 meses •Randomizados para ‘trocar’ vs. ‘manter’ o tratamento contendo IP •‘Troca’ para regime com NVP

29 CV >50 maior probabilidade no grupo ‘manter’ do que no grupo‘trocar’ •Detecção viral>50 c/ml mais frequênte no grupo ‘manter’ 57% vs. 43% •Detecção viral>1000 c/ml mais frequênte no grupo ‘trocar’ –20% vs. 2% •Idade maior, resistência, não adesão associados com falência virológica

30 Caso 6 •Qual é a cobertura do PTV no seu pais? a) 15% b) 25% c) 50% d) 90%

31 Towards Universal Access – Scaling up priority HIV/AIDS interventions in the health sector. WHO/UNAIDS/UNICEF, June 2008 Percentagem de mulheres grávidas que s ão testadas para o HIV em países de média a baixa renda

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33 Cobertura de ARV para prevenção da transmissão vertical do HIV, 2008

34 Percentagem de mulheres grávidas vivendo com HIV que recebem PTV, 2008 UNAIDS Towards Universal Access

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36 Thank you! Obrigado Listserv: Next session: 2 Dec, HIV & STIs with Devika Singh, MD, MPH

37 Welcome to I-TECH HIV/AIDS Clinical Seminar Series Next session: 2 December 2010 HIV & STIs Devika Singh, MD, MPH


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