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  XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA   VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX   V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA.

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1   XXXIV CONGRESSO BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA E TISIOLOGIA   VI ALAT - ASSOCIACIÓN LATINOAMERICANA DEL TÓRAX   V CONGRESSO LUSO-BRASILEIRO DE PNEUMOLOGIA   XVI CONGRESSO IBEROAMERICANO DE CIRURGIA TORÁCICA   X CONGRESSO BRASILEIRO DE ENDOSCOPIA RESPIRATÓRIA

2 Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ?

3 Perguntas Fundamentais  É OU NÃO PNEUMONIA ?  ONDE FOI ADQUIRIDA ?  QUEM É O HOSPEDEIRO ?  QUAL O GÉRMEN CAUSADOR ?  ONDE TRATAR ?  QUAL O ANTIBIÓTICO ?  POR QUANTO TEMPO ?  QUAL O CRITÉRIO DE CURA ?  História exame clínico  Exames complementares para o diagnóstico nosológico e etiológico  Exames para avaliação : biomarcadores

4 Taxas de incidência e mortalidade por PAC nos EUA ~5,6 milhões de casos de PAC 1,1 milhão hospitalizações 4,5 milhões tratamentos ambulatoriais (Mortalidade <1-5%) 12% de Mortalidade Mortalidade entre os casos de PAC mais seriamente afetados (internação na UTI) próxima de 40% Niederman M et al. Am J Respir Crit Care Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007

5 Número e Causas de Internações no Brasil Janeiro a Dezembro de 2001 Pneumonia Câncer Asma DPOC Diabetes AVC IAM (n) Ministério da Saúde – Sistema de Informações Hospitalares do SUS

6 Estudo Epidemiológico Nacional - RS 110 pacientes internados110 pacientes internados Período – Período – Idade média – 54 anosIdade média – 54 anos Mortalidade – 13,6%Mortalidade – 13,6% Estudo Epidemiológico Nacional - RS 110 pacientes internados110 pacientes internados Período – Período – Idade média – 54 anosIdade média – 54 anos Mortalidade – 13,6%Mortalidade – 13,6% Michel G.T PAC:Mortalidade

7 Mortalidade proporcional por Pneumonia segundo faixa etária. Brasil, 2001 Fonte: SIM - Sistema de Informações de Mortalidade. PAC:Mortalidade Hospitalar Moema Nudilemon Chatkin-2004

8 Dados que pioram o prognóstico  Idade > 65 anos  Presença de comorbidade  Achados clínicos f =/> 30f =/> 30 PAS < 90PAS < 90 PAD < 60PAD < 60 P > 125P > 125 Hipotermia ( < 35 º c)Hipotermia ( < 35 º c) Confusão mentalConfusão mental Sinais de infecção extra-pulmonarSinais de infecção extra-pulmonar Rx multilobarRx multilobar

9 Hospitalização/ População DeFrances CJ, Hall MJ. National Center for Health Statistics. Vital and Health Statistics. National Hospital Discharge Survey: Annual Summary Anos45-64 Anos65+ Anos Pneumonia – Alta hospitalar (Por idade, Estados Unidos, )

10 Incidência PAC e Faixa Etária

11 Curva de Crescimento Populacional no Brasil conforme a Faixa Etária ( ) IBGE – Censos Demográficos e Contagem Populacionaal e MS/SE/DATASUS %% Faixa etária Crescimento em valores absolutos (>60a):

12 PAC – Mortalidade Am J Crit Care Med :

13 Pneumonia Adquirida Na Comunidade: Principais Patógenos 66% 12% 7% 12% Fine M. et al. JAMA 1996;275(2): % Cohorts: n=127 Pacientes: n= Etiologia: n= 6.866

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16 Ambulatorial PAC: Critérios Diagnósticos Etiologia – desnecessáriosEtiologia – desnecessários Avaliação – Radiografia de tóraxAvaliação – Radiografia de tórax Etiologia – desnecessáriosEtiologia – desnecessários Avaliação – Radiografia de tóraxAvaliação – Radiografia de tórax AbordagemAbordagem Diretriz SBPT - JBP 2004

17 DIAGNÓSTICO DA PAC: INVESTIGAÇÃO ETIOLÓGICA OBRIGATÓRIA? Pouca acurácia. Pouca acurácia. Lentidão nos resultados. Lentidão nos resultados. Necessidade de testes de sensibilidade. Necessidade de testes de sensibilidade. Microbiota polimicrobiana. Microbiota polimicrobiana. Antimicrobianos de largo espectro. Atributos FC/FD. Custo-efetividade. Antimicrobianos de largo espectro. Atributos FC/FD. Custo-efetividade.

18 EXAMES DE ESCARRO E HEMOCULTURAS PAC Gs 1,2 e 3  74 PACIENTES  GRAM 74 (100 %) Rend = 0  CULT 74 (100%) Rend = 5 (3,7 %)  HEMO 74 (100 % ) Rend =0  todos evoluiram bem  Chest Feb (1): 5-7 Theerthakarai R et all

19 Diretrizes PAC IDSA/ATS 2007 ” Exames para Diagnóstico Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados, sem fatores de risco adicionais, os exames são opcionais (mas não dispensáveis)Para pacientes ambulatoriais e hospitalizados, sem fatores de risco adicionais, os exames são opcionais (mas não dispensáveis) Pacientes com PAC grave devem fazer hemocultura. Para pacientes intubados deve ser obtida uma amostra de aspirado endotraquealPacientes com PAC grave devem fazer hemocultura. Para pacientes intubados deve ser obtida uma amostra de aspirado endotraqueal Mandell L, Anzueto et al. Clin Infect Dis. 2007

20 Pacientes com PAC que se Internam Diretriz Britânica

21 PAC: Critérios Diagnósticos Para Etiologia ???? Escarro-M. Gram/CulturaEscarro-M. Gram/Cultura Hemoculturas – 2Hemoculturas – 2 Sorologia – 1° amostraSorologia – 1° amostra Antígenos urináriosAntígenos urinários(pneumococo,legionela) ToracocenteseToracocentese Para Etiologia ???? Escarro-M. Gram/CulturaEscarro-M. Gram/Cultura Hemoculturas – 2Hemoculturas – 2 Sorologia – 1° amostraSorologia – 1° amostra Antígenos urináriosAntígenos urinários(pneumococo,legionela) ToracocenteseToracocentese Pacientes internados : PAC enfermaria /Pacientes internados : PAC enfermaria / Diretriz SBPT - JBP 2004

22 Testes não Invasivos - Escarro - Escarro - Hemocultura - Hemocultura - Urina - Urina - Sorologias - Sorologias - Swab orofaringe - Swab orofaringe * PCR,detecção de antígenos Testes invasivos - Toracocentese - Aspirado Transtraqueal - Aspiração Transtorácica - Fibrobroncoscopia - Biópsia pulmonar PAC: Critérios Diagnósticos Internados UTI

23 PAC – Diagnóstico Invasivo Técnicas Líquido Pleural Broncoscopia cateter protegido BAL Aspirado brônquico Aspirado transtraqueal Aspiração pulmonar percutânea Biópsia transbronquica Biópsia direta (VTSA/Toracotomia )

24 Microbiological Testing and Outcome of Patients With Severe Community-Acquired Pneumonia Chest. 2003;123:  In summary, our findings suggest that the severity of disease affects the diagnostic yield and the pathogens involved, in contrast to most previous reports in the setting of hospitalized patients with pneumonia outside the ICU. Our observations support the rationale of performing microbiological studies to establish an etiologic diagnosis in all patients requiring admission to the ICU. Finally, the group of patients who underwent intubation was exposed to a significant risk of infection by relatively infrequent but highly lethal pathogens, such as L pneumophila or P aeruginosa. Thus, these findings suggest that both pathogens should be covered (in addition to the pneumococcus, of course) in the empiric therapy of all intubated patients while awaiting bacteriology results.

25 Etiology of Community-Acquired Pneumonia in Hospitalized Patients in Chile* The Increasing Prevalence of Respiratory Viruses Among Classic Pathogens  Results: Microbial etiology was determined in 98 patients (55%). S pneumoniae (49 of 98 patients; 50%) and respiratory viruses (32%) were the most frequently isolated pathogen groups.  Pneumococcal pneumonia was associated with tobacco smoking of > 10 pack-years (odds ratio [OR], 2.6; 95% confidence interval [CI], 1.2 to 5.4; p = 0.01).  Respiratory viruses were isolated more often in fall or winter (28%; p = 0.011), and as an exclusive etiology tended to be isolated in patients 65 years of age (20%; p = 0.07).  Viral CAP was associated with antimicrobial therapy prior to hospital admission (OR, 4.5; 95% CI, 1.4 to 14.6).  Chest. 2007; 131:

26 Biomarcadores  Biological markers to determine eligibility in trials for community-acquired pneumonia: a focus on procalcitonin.Niederman MS.Clin Infect Dis 2008 Niederman MSNiederman MS Procalcitonin is a valuable prognostic marker in ARDS caused by community-acquired pneumonia. Tseng JSTseng JS, Chan MC, Hsu JY, Kuo BI, Wu CL. Respirology 2008Chan MCHsu JYKuo BIWu CL Usefulness of C-reactive protein in monitoring the severe community- acquired pneumonia clinical course Crit Care. 2007; 11(4): R92.

27 Biomarcadores  É maior mortalidade nos primeiros dias, donde o precoce reconhecimento da gravidade e de que é de fato pneumonia é crucial  10 a 20% poderão ter desfecho desfavorável a seguir: o suporte à vida e marcadores de acompanhamento de gravidade assumem importância maior   Crit Care. 2007; 11(4): R92

28 PAC – Causas de Fracasso Terapêutico Diagnóstico Incorreto Problemas do hospedeiro Problemas da drogaProblemas do patógeno Diagnóstico Correto Bartlett JG et al. Clin Infect Dis 1998;26:811-38

29 Copyright ©2007 BMJ Publishing Group Ltd. Fox, B D et al. Thorax 2007;62:464 Figure 1 Fluorodeoxyglucose positron emission tomography (PET) fusion CT scan showing moderately increased uptake in the middle lobe nodule (at the crossing point of the red lines). On CT scanning the lesion is approximately -50 Hounsfield units, consistent with fat.

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33 Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ?  Nos pacientes que se internam  Nos pacientes que se internam em UTI  Pesquisa  Quando não evoluem bem

34 Alexandre Pinto Cardoso IDT-HUCFF-UFRJ Quando investigar o agente etiológico nas Pneumonias adquiridas na comunidade ?


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