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Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar Fabrício Martins Valois IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar.

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1 Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar Fabrício Martins Valois IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar

2 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Circulação esplâncnica Anastomoses porto-sistêmicas Fígado Pulmões Med. vasoativos Med. vasoativos 30%-50% com alterações hemodinâmicas VASODILATADORES VIP Substância P Glucagon Fator natriurético atrial Interleucinas 1 e 6 Endotoxinas bacterianas Fator de necrose tumoral PDGF Leucotrienos VASOCONSTRICTOR Endotelina-1 Vasodilatação Predisposição genética VASOCONTRICTORES Endotelina-1 Serotonina Noradrenalina Arginina-vasopressina Endotoxinas bacterianas Vasoconstricção Fluxo sanguíneo aumentado Predisposição genética  NOs  ET-B  ET-A

3 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar 0,5 – 5%5 – 32%

4 Mulher, 50 anos; Avaliação pré-operatória para transplante de fígado; Dispneia progressiva há 2 anos; Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano; Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular; Caso clínico

5 PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO 2 94% Ritmo cardíaco regular; sem sopros; Baço palpável 2 cm abaixo do RCE; Edema periférico +/4+. Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais; Caso clínico

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7 Espirometria Gasometria arterial VEF 1 /CVF 0,69 CVF 2,96L (97%) VEF 1 2,06L (81%) pH 7,39 PaO 2 81mmHg PaCO 2 38mmHg HCO mEq/L SaO 2 95% Caso clínico

8 Ecocardiograma PSAP 49mmHg VD 24mm FEVE 0,66 AE34mm Tem hipertensão pulmonar? Tem hipertensão arterial pulmonar? Caso clínico

9 Débito cardíaco Resistência vascular pulmonar Pressão de artéria pulmonar Pressão de oclusão de Art. pulmonar Hipertensão pulmonar por hiperfluxo Hipertensão pulmonar venosa Hipertensão portopulmonar Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011, Doenças hepáticas e circulação pulmonar

10 Classificação da HP, Dana Point, 2008 HP venosa HP associada a doença pulmonar ou hipóxia   HP por tromboembolia crônica  Cardiopatia à esquerda Valvulopatia à esquerda Sarcoidose, Doença de Gaucher, doenças tireoidianas etc. MiscelâneaMiscelânea  HP arterial HP arterial Idiopática Hereditária Induzida por fármacos Hip. persistente do recém-nascido Associada a: Colagenose HIV Hipertensão portal Cardiopatia congênita Esquistossomose Anemia hemolítica crônica 1´ Doença veno-oclusiva  Doenças hepáticas e circulação pulmonar

11 Parâmetro PAPm (mmHg)36 PoAP (mmHg)10 PAD (mmHg)10 RVP (dinas.seg.cm -5 )460 RVS (dinas.seg.cm -5 )1407 DC (L/min)4,5 IC (L/min/m 2 )2,7 Cateterismo direito Caso clínico

12 Parâmetro CF NYHAII Teste de caminhada 6min Distância (m)419 SpO 2 inicial97% SpO 2 final92% Avaliação funcional Caso clínico

13 Avaliação funcional TECP Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,5 V’O 2 LL (%)38% ΔV’O 2 /ΔW8,8 ΔFC/ΔV’O 2 77 Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO 2 36 P EF CO 2 LL 32 SpO 2 REPOUSO 95% SpO 2 PICO 91% Caso clínico

14 Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm ≥25 mmHg, RVP ≥ 240 din.s.cm -5, POAP ≤ 15 mmHg ; Prognóstico pouco melhor que HAPI ? HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal; Sem influência da gravidade de doença hepática Feltracco P, Tranpl Proc, 2009; Savale. Int J Clin Pract., 2011 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

15 Sobrevida em HAP McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 C. congênita Idiopática DRAI HIV Hip. portal Esquistossomose Tempo (anos) Sobrevida (%) Doenças hepáticas e circulação pulmonar

16 Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008 Com cirrose Sem cirrose Tempo (anos) Sobrevida (%) Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em Hip. portopulmonar Hip. portal

17 Hipertensão portopulmonar Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: PAPm Mortalidade (%) < 35mmHg0/14 (0) 35-50mmHg RVP<250*0/6 (0) RVP≥250*7/14 (50) ≥ 50mmHg6/6 (100) *RVP em dinas.s.cm -5 Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica Doenças hepáticas e circulação pulmonar

18 PAPm < 35mmHg Sem contra-indicação para transplante PAPm > 50mmHg PAPm 35 – 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm -5 Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247

19 Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg PAPm 35 – 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm -5 Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247 Tratamento medicamentoso

20 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p , 2009 Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Tratamento medicamentoso

21 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

22 Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p , 2009 Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Tratamento medicamentoso

23 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Provencher, Gastroenterology, 2006 Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de propranolol ou atenolol Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após suspensão Aumento de distância caminhada em 78 m Débito cardíaco aumentou 28% Sem modificação em RVP

24 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Tratamento medicamentoso Transplante ?

25 Avaliação funcional Caso clínico Iniciado sildenafila - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses CF NYHAIII Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO 2 inicial97%94% SpO 2 final92%84%

26 Gasometria arterial Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses pH7,397,42 PaCO 2 (mmHg)38,331,9 PaO 2 (mmHg)81,364,1 SaO 2 (%)93,7%92,6% D(A-a) O 2 (mmHg)932

27 Parâmetro Basal6 meses PAPm (mmHg)3631 PoAP (mmHg)1015 PAD (mmHg)1014 RVP (dinas.seg.cm -5 ) RVS (dinas.seg.cm -5 ) DC (L/min)4,58,0 IC (L/min/m 2 )2,74,6 Cateterismo direito Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

28 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,514,5 V’O 2 LL (%)38%47% ΔV’O 2 /ΔW8,89,1 ΔFC/ΔV’O Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO P EF CO 2 LL 3224 SpO 2 REPOUSO 95%97% SpO 2 PICO 91%86%

29 Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar Doenças hepáticas e circulação pulmonar Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas

30 Síndrome hepatopulmonar O2O2 CO 2 O2O2 O2O2 NormalDilatação-perfusãoDilatação-perfusão e shunt 8-10μm μm PvO 2 45 mmHg PaO 2 90 mmHg P’’aO 2 45 mmHg PaO 2 53 mmHg PvO 2 45 mmHg PaO 2 60 mmHg PvO 2 45 mmHg P’aO 2 60 mmHg

31 Ecocardiograma com microbolhas Bolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos. Síndrome hepatopulmonar Caso clínico Cintilografia Shunt – 8% - 50 anos, HPPo NYHA II

32 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

33 Avaliação funcional Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses Após transplante CF NYHAIIII Teste de caminhada 6min Distância (m) SpO 2 inicial97%94%95% SpO 2 final92%84%92%

34 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Após transplante Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,514,5 14,4 V’O 2 LL (%)38%47% 45% ΔV’O 2 /ΔW8,89,1 9,0 ΔFC/ΔV’O Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO P EF CO 2 LL SpO 2 REPOUSO 95%97%97 SpO 2 PICO 91%86%95

35 Gasometria arterial Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II ParâmetroBasal6 meses Após transplante pH 7,397,427,40 PaCO 2 (mmHg) 38,331,932 PaO 2 (mmHg) 81,364,185 SaO 2 (%) 93,7%92,6%97 D(A-a) O 2 (mmHg) 93214

36 Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar representam pólos opostos na interação pulmão-fígado; Doenças hepáticas e circulação pulmonar Mensagens A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante de fígado; A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de fígado;

37 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

38 HAP associada a esquistossomose Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Ecocardiograma transtorácico PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%) PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%) Cateterismo direito 11 pacientes Cateterismo direito 11 pacientes PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes (7.6%) PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes (7.6%) PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) Lapa M, et al. Circulation, 2009

39 HAP associada a esquistossomose Lapa M, et al. Circulation, 2009 HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica 450 mil pacientes com HAP-Esq HAPI 6 casos/milhão HAPI 6 casos/milhão 200 mil pacientes com HAPI

40 HAP associada a esquistossomose TratamentoTratamento 12 pacientes com HAP associada a esquistossomose Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1) Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses Melhora de CF-NYHA Melhora de CF-NYHA Melhora de TC6min Melhora de TC6min Melhora hemodinâmica Melhora hemodinâmica 439±85m 492±79m (p=0,032) IC 2,66±0,59 L/min/m 2 IC 3,08±0,68 L/min/m 2 (p=0,028) Fernandes CJC et al, Chest, 2012

41 HAP associada a esquistossomose McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 C. congênita Idiopática DRAI HIV Hip. portal Esquistossomose Tempo (anos) Sobrevida (%) Sobrevida em HAP

42 McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 Sobrevida em HAP HPPo Com cirrose HPPo Sem cirrose Tempo (anos) Sobrevida (%) Esquistossomose HAP associada a esquistossomose

43 HAP-Sch (n=8) HAPI (n=9) p PAPm (mmHg)57,5±18,563,8±17,10,47 POAP (mmHg)12,6±2,89,9±3,30,09 PAD (mmHg)11,9±4,89,7±20,23 RVP (W)12,2±4,915,5±7,70,32 IC (L.min -1.m -2 )2,13±0,322,47±0,710,22 Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq

44 HAP associada a esquistossomose Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Eficiência ventilatória e troca gasosa Eficiência ventilatória e troca gasosa Respostas cardiovasculares Respostas cardiovasculares Melhor na HAP associada a esquistossomose Melhor na HAP associada a esquistossomose Teste de exercício cardiopulmonar Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq

45 HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1952 Chaves, 1966 Santos Filho DV, 1974 Pedroso, 1989 Rafla SM, 1993 Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP

46 HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1954

47 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

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