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Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar Fabrício Martins Valois IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar.

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1 Caso clínico Doenças hepáticas e circulação pulmonar Fabrício Martins Valois IV Curso Nacional de Circulação Pulmonar

2 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Circulação esplâncnica Anastomoses porto-sistêmicas Fígado Pulmões Med. vasoativos Med. vasoativos 30%-50% com alterações hemodinâmicas VASODILATADORES VIP Substância P Glucagon Fator natriurético atrial Interleucinas 1 e 6 Endotoxinas bacterianas Fator de necrose tumoral PDGF Leucotrienos VASOCONSTRICTOR Endotelina-1 Vasodilatação Predisposição genética VASOCONTRICTORES Endotelina-1 Serotonina Noradrenalina Arginina-vasopressina Endotoxinas bacterianas Vasoconstricção Fluxo sanguíneo aumentado Predisposição genética  NOs  ET-B  ET-A

3 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar 0,5 – 5%5 – 32%

4 Mulher, 50 anos; Avaliação pré-operatória para transplante de fígado; Dispneia progressiva há 2 anos; Tabagismo até 5 anos; 10 maços-ano; Cirrose (vírus C) e carcinoma hepatocelular; Caso clínico

5 PA 110x70mmHg; FC 82bpm; SO 2 94% Ritmo cardíaco regular; sem sopros; Baço palpável 2 cm abaixo do RCE; Edema periférico +/4+. Som vesicular simétrico; sem ruídos anormais; Caso clínico

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7 Espirometria Gasometria arterial VEF 1 /CVF 0,69 CVF 2,96L (97%) VEF 1 2,06L (81%) pH 7,39 PaO 2 81mmHg PaCO 2 38mmHg HCO 3 - 23mEq/L SaO 2 95% Caso clínico

8 Ecocardiograma PSAP 49mmHg VD 24mm FEVE 0,66 AE34mm Tem hipertensão pulmonar? Tem hipertensão arterial pulmonar? Caso clínico

9 Débito cardíaco Resistência vascular pulmonar Pressão de artéria pulmonar Pressão de oclusão de Art. pulmonar Hipertensão pulmonar por hiperfluxo Hipertensão pulmonar venosa Hipertensão portopulmonar Krowka, Hepatology, 1997; Savale et al. Int J Clin Pract. v.65, 2011, 11-18 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

10 Classificação da HP, Dana Point, 2008 HP venosa HP associada a doença pulmonar ou hipóxia   HP por tromboembolia crônica  Cardiopatia à esquerda Valvulopatia à esquerda Sarcoidose, Doença de Gaucher, doenças tireoidianas etc. MiscelâneaMiscelânea  HP arterial HP arterial Idiopática Hereditária Induzida por fármacos Hip. persistente do recém-nascido Associada a: Colagenose HIV Hipertensão portal Cardiopatia congênita Esquistossomose Anemia hemolítica crônica 1´ Doença veno-oclusiva  Doenças hepáticas e circulação pulmonar

11 Parâmetro PAPm (mmHg)36 PoAP (mmHg)10 PAD (mmHg)10 RVP (dinas.seg.cm -5 )460 RVS (dinas.seg.cm -5 )1407 DC (L/min)4,5 IC (L/min/m 2 )2,7 Cateterismo direito Caso clínico

12 Parâmetro CF NYHAII Teste de caminhada 6min Distância (m)419 SpO 2 inicial97% SpO 2 final92% Avaliação funcional Caso clínico

13 Avaliação funcional TECP Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,5 V’O 2 LL (%)38% ΔV’O 2 /ΔW8,8 ΔFC/ΔV’O 2 77 Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO 2 36 P EF CO 2 LL 32 SpO 2 REPOUSO 95% SpO 2 PICO 91% Caso clínico

14 Hipertensão portopulmonar Hipertensão portal e: PAPm ≥25 mmHg, RVP ≥ 240 din.s.cm -5, POAP ≤ 15 mmHg ; Prognóstico pouco melhor que HAPI ? HAP após 2-28 meses do diagnóstico de hipertensão portal; Sem influência da gravidade de doença hepática Feltracco P, Tranpl Proc, 2009; Savale. Int J Clin Pract., 2011 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

15 Sobrevida em HAP McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 C. congênita Idiopática DRAI HIV Hip. portal Esquistossomose 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 132 Tempo (anos) Sobrevida (%) Doenças hepáticas e circulação pulmonar

16 Le Pavec J, Souza R, et al. AJRCCM, v.178, 2008 Com cirrose Sem cirrose 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 132 Tempo (anos) Sobrevida (%) Doenças hepáticas e circulação pulmonar Sobrevida em Hip. portopulmonar Hip. portal

17 Hipertensão portopulmonar Krowka et al. Liver Transplantation,v. 6, 2000: 443-450 PAPm Mortalidade (%) < 35mmHg0/14 (0) 35-50mmHg RVP<250*0/6 (0) RVP≥250*7/14 (50) ≥ 50mmHg6/6 (100) *RVP em dinas.s.cm -5 Transplante de fígado: mortalidade e hemodinâmica Doenças hepáticas e circulação pulmonar

18 PAPm < 35mmHg Sem contra-indicação para transplante PAPm > 50mmHg PAPm 35 – 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm -5 Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247

19 Doenças hepáticas e circulação pulmonar PAPm > 50mmHg PAPm 35 – 50mmHg Contra-indicação absoluta Mortalidade 100% Mortalidade 30-50% Contra-indicar se RVP ≥ 250 din.s.cm -5 Clin Liver Dis 11 (2007) 227–247 Tratamento medicamentoso

20 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009 Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Tratamento medicamentoso

21 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

22 Singh, Sager. Med Clin N Am(93), p871-883, 2009 Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Tratamento medicamentoso

23 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Provencher, Gastroenterology, 2006 Avaliar efeitos negativos de beta-bloqueadores em HAP 10 pacientes com Hip. Portopulmonar em uso de propranolol ou atenolol Teste de caminhada e hemodinâmica basal e 2 meses após suspensão Aumento de distância caminhada em 78 m Débito cardíaco aumentou 28% Sem modificação em RVP

24 Doenças hepáticas e circulação pulmonar Dados limitados na literatura Anticoagulação ? Risco de sangramento... Vasodilatadores/antiproliferativos ? Eficácia x efeito em função hepática Beta-bloqueadores ? Tratamento medicamentoso Transplante ?

25 Avaliação funcional Caso clínico Iniciado sildenafila - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses CF NYHAIII Teste de caminhada 6min Distância (m)419500 SpO 2 inicial97%94% SpO 2 final92%84%

26 Gasometria arterial Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses pH7,397,42 PaCO 2 (mmHg)38,331,9 PaO 2 (mmHg)81,364,1 SaO 2 (%)93,7%92,6% D(A-a) O 2 (mmHg)932

27 Parâmetro Basal6 meses PAPm (mmHg)3631 PoAP (mmHg)1015 PAD (mmHg)1014 RVP (dinas.seg.cm -5 )460130 RVS (dinas.seg.cm -5 )1407890 DC (L/min)4,58,0 IC (L/min/m 2 )2,74,6 Cateterismo direito Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

28 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,514,5 V’O 2 LL (%)38%47% ΔV’O 2 /ΔW8,89,1 ΔFC/ΔV’O 2 7762 Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO 2 3650 P EF CO 2 LL 3224 SpO 2 REPOUSO 95%97% SpO 2 PICO 91%86%

29 Vasodilatação Síndrome Hepatopulmonar Vasoconstricção Hipertensão portopulmonar Doenças hepáticas e circulação pulmonar Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas Doença hepática Dilatação vascular pulmonar Alteração de trocas gasosas

30 Síndrome hepatopulmonar O2O2 CO 2 O2O2 O2O2 NormalDilatação-perfusãoDilatação-perfusão e shunt 8-10μm 15-500μm PvO 2 45 mmHg PaO 2 90 mmHg P’’aO 2 45 mmHg PaO 2 53 mmHg PvO 2 45 mmHg PaO 2 60 mmHg PvO 2 45 mmHg P’aO 2 60 mmHg

31 Ecocardiograma com microbolhas Bolhas em átrio esquerdo após 8 ciclos. Síndrome hepatopulmonar Caso clínico Cintilografia Shunt – 8% - 50 anos, HPPo NYHA II

32 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II

33 Avaliação funcional Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Parâmetro Basal6 meses Após transplante CF NYHAIIII Teste de caminhada 6min Distância (m)419500460 SpO 2 inicial97%94%95% SpO 2 final92%84%92%

34 Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II Avaliação funcional TECP Basal 6 meses Após transplante Metabólico/Cardiovascular V’O 2 PICO (mL/kg/min)13,514,5 14,4 V’O 2 LL (%)38%47% 45% ΔV’O 2 /ΔW8,89,1 9,0 ΔFC/ΔV’O 2 776276 Ventilatório / trocas gasosas ΔV’E/ΔV’CO 2 365033 P EF CO 2 LL 322434 SpO 2 REPOUSO 95%97%97 SpO 2 PICO 91%86%95

35 Gasometria arterial Caso clínico - 50 anos, HPPo NYHA II ParâmetroBasal6 meses Após transplante pH 7,397,427,40 PaCO 2 (mmHg) 38,331,932 PaO 2 (mmHg) 81,364,185 SaO 2 (%) 93,7%92,6%97 D(A-a) O 2 (mmHg) 93214

36 Sínd. hepatopulmonar e hipertensão portopulmonar representam pólos opostos na interação pulmão-fígado; Doenças hepáticas e circulação pulmonar Mensagens A Hipertensão portopulmonar pode limitar o transplante de fígado; A Síndrome hepatopulmonar pode indicar transplante de fígado;

37 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

38 HAP associada a esquistossomose Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Esquistossomose hepatoesplênica n=65 Ecocardiograma transtorácico PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%) PAPS ≥ 40mmHg 12 pacientes (18.4%) Cateterismo direito 11 pacientes Cateterismo direito 11 pacientes PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes (7.6%) PAPm ≥ 25mmHg 5 pacientes (7.6%) PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAPm < 25mmHg 6 pacientes PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) PAOP ≥ 15mmHg 2 pacientes (3,0%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) POAP < 15mmHg 3 pacientes (4,6%) Lapa M, et al. Circulation, 2009

39 HAP associada a esquistossomose Lapa M, et al. Circulation, 2009 HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica HAP-Esq 4,6% nos pacientes com forma hepatoesplênica 450 mil pacientes com HAP-Esq HAPI 6 casos/milhão HAPI 6 casos/milhão 200 mil pacientes com HAPI

40 HAP associada a esquistossomose TratamentoTratamento 12 pacientes com HAP associada a esquistossomose Sildenafil (7), bosentana (4), terapia combinada (1) Tempo de tratamento 34,9± 15,5 meses Melhora de CF-NYHA Melhora de CF-NYHA Melhora de TC6min Melhora de TC6min Melhora hemodinâmica Melhora hemodinâmica 439±85m 492±79m (p=0,032) IC 2,66±0,59 L/min/m 2 IC 3,08±0,68 L/min/m 2 (p=0,028) Fernandes CJC et al, Chest, 2012

41 HAP associada a esquistossomose McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 C. congênita Idiopática DRAI HIV Hip. portal Esquistossomose 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 132 Tempo (anos) Sobrevida (%) Sobrevida em HAP

42 McLaughlin, Chest, 2004 Fernandes, JACC, 2009 Le Pavec, AJRCCM 2008 Sobrevida em HAP HPPo Com cirrose HPPo Sem cirrose 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 132 Tempo (anos) Sobrevida (%) Esquistossomose HAP associada a esquistossomose

43 HAP-Sch (n=8) HAPI (n=9) p PAPm (mmHg)57,5±18,563,8±17,10,47 POAP (mmHg)12,6±2,89,9±3,30,09 PAD (mmHg)11,9±4,89,7±20,23 RVP (W)12,2±4,915,5±7,70,32 IC (L.min -1.m -2 )2,13±0,322,47±0,710,22 Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq

44 HAP associada a esquistossomose Grupo de Circulação Pulmonar UNIFESP Limitação funcional: HAPI vs HAP-Esq Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Capacidade aeróbica e eficiência metabólica Eficiência ventilatória e troca gasosa Eficiência ventilatória e troca gasosa Respostas cardiovasculares Respostas cardiovasculares Melhor na HAP associada a esquistossomose Melhor na HAP associada a esquistossomose Teste de exercício cardiopulmonar Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq Menos comprometidas na HAP-Esq

45 HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1952 Chaves, 1966 Santos Filho DV, 1974 Pedroso, 1989 Rafla SM, 1993 Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP Circulação pulmonar e esquistossomose Forma sem HP Forma com HP HP com cianose Cianose sem HP

46 HAP associada a esquistossomose Faria JL, 1954

47 Doenças hepáticas e circulação pulmonar

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