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Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Dor em Medicina Física e de Reabilitação.

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1 Unidade de Ensino de Medicina Física e de Reabilitação Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Dor em Medicina Física e de Reabilitação

2 Dor Experiência sensorial e emocional desagradável, associada a uma lesão tecidular real ou potencial, ou que é vivida como tal International Association for the Study of Pain (IASP), 1994

3 Nicholson and Verma. Pain Med. 2004;5 (suppl. 1):S9-S27 Dor Perturbações do sono Ansiedade Depressão Défice funcional

4 Desempenha um papel protector Em geral, identifica-se uma agressão Não tem um papel protector Deteriora a saúde e a funcionalidade Dor aguda Agressão Dor crónica 3–6 meses

5 Dor causada por lesão tecidular (musculo- esquelética, cutânea ou visceral) Raja et al. in Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4th Ed ;11-57 Dor nociceptiva

6 Experiência sensorial, traduzindo-se numa resposta de neurónios sensoriais periféricos específicos (nociceptores) a estímulos nóxicos (nocivos) Habitualmente, a região dolorosa situa-se no local da lesão

7 Dor nociceptiva Pode ser crónica, mas geralmente é transitória, desaparecendo após cura dos tecidos lesados Responde aos analgésicos convencionais Frequentemente descrita como latejante, moinha ou rigidez

8 Activação de nociceptores locais Nervo periférico Medula espinhal Lesão tecidular Informação ascendente Dor nociceptiva crónica Percepção da dor Modulação descendente

9 Dor Neuropática Dor iniciada ou causada por disfunção ou lesão primária do sistema nervoso central ou periférico (incluindo o sistema nervoso autónomo) International Association for the Study of Pain. IASP Pain Terminology

10 Dor neuropática Frequentemente descrita como descarga, choque eléctrico ou queimadura Muitas vezes associada aformigueiro ou dormência

11 The Journal of Pain, Vol 8, No 2 (February), 2007: pp

12 Dor neuropática A região dolorosa não se situa, necessariamente, no local da lesão; a dor ocorre no território nervoso da estrutura afectada (nervo, raiz, medula espinal, cérebro) Quase sempre uma situação crónica (por exemplo nevralgia pós-herpética ou dor pós-AVC) Fraca resposta aos analgésicos convencionais

13 Exemplo de dor neuropática: lesão do nervo cubital após fractura óssea Nervo Cubital

14 Nociceptores periféricos Informação ascendente Modulação descendente Lesão nervosa Percepção da dor Impulsos gerados no nervo cubital Medula espinhal Lesão

15 Dor neuropática Exemplos Neuropatia diabética periférica (NDP) Lesão nervosa pós-cirurgia Nevralgia pós-herpética (NPH) Radiculopatia lombar Dor pós-AVC Descritores frequentes Descarga Choque eléctrico Queimadura Formigueiro Dormência

16 AVCs Lesões vértebro-medulares Esclerose múltipla Neoplasias Dor neuropática – causas centrais

17 Traumáticas: cirurgia, encarceramento do nervo, amputação Metabólicas: Diabetes Mellitus, urémia Infecciosas: Herpes Zoster, VIH Tóxicas: quimioterapia, alcoolismo Vasculares: Lupus Eritematoso, Poliarterite Nodosa Nutricionais: niacina (ácido nicotínico), tiamina (vit. B1), piridoxina (vit. B6) Neoplasias: metástase, infiltração Dor neuropática – causas periféricas

18 Dor espontâneaSensação dolorosa sem estímulo evidente Alodínia Resposta dolorosa a um estímulo habitualmente não doloroso (toque, movimento, frio, calor) Hiperalgesia Resposta aumentada a um estímulo habitualmente doloroso (frio, calor, picada) Disestesia Sensação desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de descarga) ParestesiaSensação anormal não desagradável, espontânea ou evocada (por exemplo sensação de formigueiro, zumbido, vibração) Dor neuropática – sintomas positivos

19 Hipoestesia Diminuição da sensibilidade a estímulos, excluindo os sentidos especiais (por exemplo: toque, dor) AnestesiaPerda total de sensibilidade Analgesia Ausência de dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos HipoalgesiaDiminuição da dor em resposta a estímulos habitualmente dolorosos Dor neuropática – sintomas negativos

20 A geração da dor neuropática ocorre ao nível do próprio sistema de transmissão da dor, com envolvimento de fibras Aβ, Aδ e C

21 Função do nervo Estímulo Aferente primário Sensação Normal Inócuo, mecânicoAβAβToque normal Nociceptivo, (mecânico, térmico ou químico) Nociceptores Aδ, C Dor normal Diminuida Inócuo, mecânicoAβAβHipostesia táctil Nociceptivo, (mecânico, térmico ou químico) Nociceptores Aδ, C Hipoalgesia mecânica, ao calor ou frio Aumentada Inócuo, mecânicoAβAβalodínia Nociceptivo, (mecânico, térmico ou químico) Nociceptores Aδ, C Hiperalgesia mecânica, ao calor ou frio Adaptado de: Wall PD, Melzack R (Eds). Textbook of Pain. 4 th Ed ;

22 Dor neuropática Dor Nociceptiva

23 Dor MistaDor neuropática Dor Nociceptiva

24 Dor mista ou combinada A coexistência dos dois tipos de dor tem sido referida como estado de dor mista ou combinada e pode surgir em múltiplas situações, tais como síndrome do canal cárpico, dor lombar associada a radiculopatia e dor neoplásica O seu tratamento efectivo requer uma abordagem terapêutica abrangente, para aliviar as componentes nociceptiva e neuropática da dor

25 Activação dos nociceptores periféricos – componente nociceptiva da dor Compressão e inflamação da raíz nervosa – componente neuropática da dor Exemplo de dor mista: hérnia discal com radiculopatia

26 Dor não localizada: referida ou radicular? Em geral, a dor nociceptiva é localizada; porém, quando a lesão ocorre em estruturas profundas, a dor pode ser referida A dor referida é uma dor nociceptiva descrita pelos doentes como: dor aborrecida,latejante ou moinha A dor radicular é uma dor neuropática descrita pelos doentes como descarga,choque eléctrico ou queimadura e muitas vezes associada a formigueiro edormência

27 Sim Não Confirmação do diagnóstico iniciar tratamento para dor neuropática Abordagem dos 3L no diagnóstico diferencial Sim Não Identificar a lesão/ disfunção do sistema nervoso responsável Considerar tratamento Considerar envio a consulta de referência Sim Não Provável dor nociceptiva Detecta alterações sensoriais com os testes de cabeceira? Os descritores verbais são sugestivos de DNe?

28 Referenciação da Dor Neuropática (Finnerup et al., 2007) Complexidade Moderada M.G.F. Baixa Elevada M.G.F.C.Dor M.G.F. Ort. M.F.R. C.Dor Psiq. Neur. Ort. M.F.R. Neur. Psiq.

29 Direcção Geral da Saúde Circular Normativa nº 9, de 14 de Junho de 2003 Registo sistemático da intensidade da dor Utilização para registo de escalas validadas

30 Escalas de intensidade da dor Escala visual analógica Escala numérica Escala qualitativa Escala de faces

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35 Avaliação clínica da dor Intensidade Distribuição Qualidade Limiar de tolerância Comportamento Evolução temporal Sono Fadiga Stress Suporte social

36 Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação Tratamento Farmacológico Agentes Físicos Massagem Cinesiterapia Hidroterapia/Balneoterapia

37 Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação Intervenção em casos seleccionados Hierarquização do acesso ao tratamento Monitorização dos resultados

38 Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração funcional

39 Analgesia em Medicina Física e de Reabilitação Contribuir para o alívio da dor e evitar a deterioração funcional Nunca esquecer que...

40 ...dor é quando o doente diz que dói !


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