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Dor Neuropática Francisco Tellechea Rotta Liga da Dor – Maio de 2004.

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Apresentação em tema: "Dor Neuropática Francisco Tellechea Rotta Liga da Dor – Maio de 2004."— Transcrição da apresentação:

1 Dor Neuropática Francisco Tellechea Rotta Liga da Dor – Maio de 2004

2 Dor Neuropática Dor patológica, resultantede lesão às vias sensitivas do sistema nervoso. - Central - Periférica

3 Neuropatia Axonal vs Desmielinizante

4 Fibras Nervosas - Diâmetro

5 Fibras nervosas intra-epidermais

6 Neurotransmissão da dor SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides I II III

7 I – Hiperexcitabilidade aferente Acúmulo de canais de sódio voltagem- dependentes ao longo do axônio Acúmulo de canais de sódio voltagem- dependentes ao longo do axônio Focos ectópicos de excitação Focos ectópicos de excitação Expressão de receptores β-adrenérgicos Expressão de receptores β-adrenérgicos ??? Dor simpaticamente mediada

8 II – Sensitização 2 o neurônio Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelular Glutamato leva a acúmulo de Ca intracelular Alteração da síntese proteica Aumento da sensibilidade neuronal

9 II – Sensitização 2 o neurônio Lâmina II – Somente fibras C Lâmina II – Somente fibras C Lesão periférica Atrofia terminações C Re-inervação fibras Aβ Alodínia

10 III – Inibição central reduzida Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABA Noradrenalina, 5-HT, opióides e GABA Redução da concentração de receptores GABA e opióides Redução da concentração de receptores GABA e opióides Degeneração de interneurônios inibitórios Degeneração de interneurônios inibitórios

11 Dor Neuropática SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides Canais Na Sens rec NMDA Sens simpática

12 Dor Neuropática - Investigação Diagnóstica Diagnóstica Etiológica Etiológica

13 Neurocondução

14 Neurocondução sensitiva V = d/t

15 Neurocondução - Diâmetro

16

17 Neuropatia dolorosa: Neurocondução

18 Neuropatia dolorosa: QST Limiar sensitivo quantitativo Limiar sensitivo quantitativo Estímulos padronizados de intensidades variadas Estímulos padronizados de intensidades variadas Registro do limiar de percepção Registro do limiar de percepção

19 Testagem sensitiva quantitativa - QST -

20

21 Resposta simpática cutânea

22 Presente em 100 % dos indivíduos normais Presente em 100 % dos indivíduos normais Latência e amplitude variáveis Latência e amplitude variáveis Anormal: Ausência Anormal: Ausência Latência Latência Amplitude Amplitude SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia urêmica SNP: Hanseníase, NSAH, D. Fabry, Neuropatia alcoólica, Neuropatia diabética, Neuropatia urêmica SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose múltipla SNC: D. Parkinson, D.Huntington, Esclerose múltipla

23 Registro justa-neural Eletrodo de agulha Eletrodo de agulha Séries de 500 a 2000 estímulos Séries de 500 a 2000 estímulos Componente tardio: Fibras 4-6 μm (Aδ) Componente tardio: Fibras 4-6 μm (Aδ) v 15 m/s

24 Registro justa-neural

25 Neuropatias dolorosas - Etiologia Diabete Diabete Defic B1, B2, B6 Defic B1, B2, B6 Insuf renal Insuf renal Paraproteinemias Paraproteinemias Amiloidose Amiloidose Infecções (HIV, Hansen, Zoster) Infecções (HIV, Hansen, Zoster) Toxinas (álcool, metais pesados) Toxinas (álcool, metais pesados) Medicamentos Medicamentos Vasculites Vasculites Paraneoplásica Paraneoplásica Hereditária Hereditária Traumática Traumática Idiopática Idiopática

26 N. Dolorosas - Tratamento SP Glu GABA, NE, 5-HT, Opioides Canais Na Sens rec NMDA Sens simpática

27 Ação nos canais de Na Carbamazepina Carbamazepina Neuralgia do trigêmeo (1962) NNT = 2,6 PNP diabética NNT = 3, mg/d aumentando até 600 – 1200 mg/d Agranulocitose, Hiponatremia

28 Ação nos canais de Na Oxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeo Oxcarbazepina: Neuralgia do trigêmeo Melhor tolerabilidade. Uso bid. Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz que carbamazepina. Uso EV. Fenitoína: PNP diabética. Menos eficaz que carbamazepina. Uso EV. Lidocaína: Uso tópico Lidocaína: Uso tópico Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também anti-glutamatérgica. Lamotrigina (NT e PNP do HIV): Também anti-glutamatérgica.

29 Sens Receptores NMDA: Gabapentina Sem ação GABAérgica. ? Canais de Ca. ?? Glutamato Sem ação GABAérgica. ? Canais de Ca. ?? Glutamato PNP diabética e neuralgia pós-herpética. PNP diabética e neuralgia pós-herpética. Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT 3) Doses de 1800 mg/d a 3600 mg/d (NNT 3) Ótima tolerabilidade. Excreção renal. Ótima tolerabilidade. Excreção renal.

30 Inibição mediada por NA e 5-HT Antidepressivos tricíclicos ( mg/dia) Antidepressivos tricíclicos ( mg/dia) Bloqueio adicional canais de Na. Polineuropatia, NPH, lesão nervosa periférica. Amitriptilina / Nortriptilina ( Sedação, hipotensão e efeitos anticolinérgicos). Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – Menos efetivos Inibidores seletivos da recaptação de serotonina – Menos efetivos

31 Outros mecanismos Opióides – Inibição central Opióides – Inibição central Capsaceína – Depleta subst P Capsaceína – Depleta subst P Agonistas α-adrenérgicos (tizanadina, clonidina) Agonistas α-adrenérgicos (tizanadina, clonidina)

32 Princípios da terapia Bom resultado % redução da dor. Bom resultado % redução da dor. Começar com doses baixas e aumentar lentamente. Começar com doses baixas e aumentar lentamente. Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes. Associar drogas com mecanismos de ação e efeitos adversos diferentes.


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