HANSENÍASE: DOR NEUROPÁTICA OU NEURITE?

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1 HANSENÍASE: DOR NEUROPÁTICA OU NEURITE?
Dr.ª Noely do Rocio Vigo

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3 Conceito de Neurite ou dor da neuropatia, dor nociceptiva ou dor neurogênica
Lesão tecidual ativação de nociceptores Mecanismos de lesões dos nervos periféricos: Tóxico pela ação direta do bacilo Fenômenos inflamatórios: inflamação, edema, isquemia e necrose Fator agravante:compressão e aprisionamento do nervo edemaciado por estruturas anatômicas vizinhas

4 Dor neurogênica é dor reversível segundo a Associação Internacional para Estudos da Dor

5 Conceito de Dor Neuropática
Dano permanente no SNP Não responde à corticosteróides ou AINH Seqüela de neurites agudas Lesão das vias discriminativas periféricas por desmielinização do axônio Desmielinização segmentar é alteração mais precoce na hanseníase Axonotmese = destruição do axônio Sinal de Tinel

6 Dor neuropática na Hanseníase é por perda axonal,
ou seja, por desaferentação Secção transversa de um nervo periférico Endoneuro Epineuro Fibra nervosa Os nervos periféricos são estruturas simples compostas por fibras nervosas agrupadas em fascículos que nada mais são que o conjunto dos axônios com suas bainhas As céls de Schwann, que envolvem os axônios, produzem a mielina, uma lâmina lipoproteica que vai de um à outro nodo de Ranvier. As fibras mielinizadas conduzem mais rápido os impulsos nervosos. Perineuro

7 EPISÓDIOS REACIONAIS ENVOLVENDO OS NERVOS
NEURITES: EPISÓDIOS REACIONAIS ENVOLVENDO OS NERVOS Neurites podem ser: Aguda: edema, dor intensa, espessamento neural. Alterações sensitivas ou sensitivo-motoras. Reversível se houver controle do edema. Até 3 m. de evolução Crônica: de início alterações sensitivas, posteriormente sensitivo-motoras, dor variável Silenciosa: sem dor, progressiva, lenta Episódios reacionais envolvendo os nervos são conhecidos como neurites. Neurites agudas se apresentam de forma abrupta, com quadro objetivo de hipersensibilidade à palpação, dor intensa, espontânea ou desencadeada pela palpação. Com freqüência há edema e espessamento dos nervos, alterações da função sensitivo ou sensitivo-motora, que podem ser reversíveis se houver controle do edema Neurites crônicas de inicio insidioso e só com alterações sensitivas, progredindo lentamente para alterações sensitivo-motoras, com sintomatologia dolorosa variável. Neurite silenciosa ou neuropatia não dolorosa se caracteriza por alteração sensitiva ou sensitivo-motora na ausência de fenômenos álgicos É CONSENSO NA LITERATURA AFIRMAR-SE QUE O DANO SENSITIVO PRECEDE O DANO MOTOR NA HANSENÍASE

8 PALPAÇÃO DOS NERVOS,ESTESIOMETRIA E FORÇA MUSCULAR

9 DIAGNÓSTICO DAS NEURITES:
Palpação dos troncos nervosos: volume,consistência, forma, mobilidade Mapeamento sensitivo Teste da força muscular

10 Nas neurites tem que ter dano neural ativo Critérios para suspeitar e/ou confirmar alterações das funções neurais Momento do Dx: dor no trajeto do nervo e/ou alt. sensibilidade e/ou alt. força muscular Período menor ou igual 12 meses Não percebe toque do filamento de 2g em 2 territórios de um mesmo nervo Em tratamento ou pós-alta: mesmos achados comparados com avaliação prévia Alteração 2 pontos do território de um mesmo tronco nervoso

11 ESTESIOMETRIA Verde: normal Azul mão e normal pé Violeta = 2g: sensibilidade protetora Vermelho-escuro: perda da sensibilidade Circulo vermelho com ‘X”: pressão profunda pode sentir dor Circulo vermelho: perda de sensação profunda pode ou não sentir dor

12 Tratamento das neurites
CLÍNICO Neurites agudas: Controlar fen. imuno-inflamatórios Alívio da dor Prevenir danos neurais e incapacidades Neurite silenciosa: interromper / recuperar dano neural CIRÚRGICO

13 TRATAMENTO DAS NEURITES
Padrão ouro é prednisona 1 – 2 mg/kg/dia até a regressão dos sintomas. Desmame reduzir 5-10 mg cada 2 ou 3 sem. À partir de 20 mg redução cada 4 ou 8 semanas. Repouso da articulação próxima ao nervo comprometido Diagnóstico de neurite 1)Presença de dor no trajeto do nervo e/ou história de alteração da sensibilidade e/ou força muscular num período menor ou igual a 12 meses, comprovados no momento da avaliação, devem ser tratados como neurite 2) Quando na avaliação o paciente não sentir o toque do monofilamento igual ou maior que 2 g, em 2 territórios específicos de um mesmo nervo 3) Paciente com dor aguda no trajeto do nervo e/ou diminuição ou perda da sensibilidade ou força muscular em comparação com última avaliação . É considerada alteração de sensibilidade a alteração em 2 pontos do trajeto de um mesmo nervo comparando com a avaliação anterior

14 Ai, não funcionou.... Pulsoterapia Manter 20 mg/dia PDN Internar metilprednisolona 1g/d 3 dias seguidos Reforços mensais 1g/mês

15 Quando optar pelo tratamento cirúrgico?
Abscessos de nervo Neurite que não responde ao tratamento em 4 sem. Neurite crônica subentrante Neurite silenciosa do n. tibial posterior Finalidade da cirurgia é liberar o nervo da constrição = Neurolise

16 Diagnóstico da Dor Neuropática
Dores persistentes em paciente com quadro sensitivo- motor normal ou sem piora. 1.História clínica é a chave do diagnóstico 2.Exame físico

17 Hx Clínica Sintomas: início, progressão
Doenças, traumas, agentes tóxicos Desenhar a dor Medir intensidade

18 EXAME CLÍNICO Localização da dor e anormalidade sensorial deve ter localização neuroanatômica lógica, i. é., de acordo com a distribuição do nervo lesado Estesiometria

19 Objetivo: analgesia central
TRATAMENTO DA DOR NEUROPÁTICA Objetivo: analgesia central Antidepressivos tricíclicos, neurolépticos e/ou anticonvulsivantes “Outra linha que merece investigação é a acupuntura” Manual de Lepra. Jopling, 1983.

20 Sintomas Sensitivos Antidepressivos tricíclicos:
Imipramina 25 – 150mg/d Nortriptilina mg/d ( opção p/ quem faz hipotensão ortostática) Amitriptilina 10 – 150mg/d Clomipramina 25 – 150mg/d

21 Sintomas Sensitivos Neuromoduladores: Fenotiazínicos
Carbamazepina – 200 a 1200 mg/d ( acompanhar com hemogramas mensais pela possibilidade de agranulocitose) Gabapentina – mg/8-8h Topiramato 25 – 100 mg/d Fenotiazínicos Clorpromazina 25 – 100 mg gotas potencializa o efeito da AMT começar com 1 gota 3x/dia e 5 gotas ao deitar

22 DICAS Dúvida entre neurite x dor neuropática: quando no momento do Dx o paciente não sabe informar se o dano neural é recente ou tardio ( - de 6m.) corticoterapia. Avaliar 2 a 4 sem. Dano neural não melhorou. É irreversível. Retirar corticóide rapidamente sem desmane Controle da neuropatia: 75 – 100 mg de AMt + 20 gotas de clorpromazina se não funciona adicionar gabapentina

23 Para saber mais... Hanseníase: Diagnóstico e Tratamento da Neuropatia
Hanseníase: Episódios Reacionais Neuropathic pain in leprosy Dor neuropática: tratamento com anticonvulsivantes Como e reconhecer e tratar as reações hansênicas

24 Obrigada