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Vamos Pensar!. Caso Clínico Um viajante Masc. 45 anos.Masc. 45 anos. HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005HIV + e Diabete diagnosticados em maio.

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1 Vamos Pensar!

2 Caso Clínico Um viajante Masc. 45 anos.Masc. 45 anos. HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005 Emagrecimento de 15 kg em 1 ano.Emagrecimento de 15 kg em 1 ano. Febre intermitente (38º C), inapetência e dor epigástrica há 4 meses.Febre intermitente (38º C), inapetência e dor epigástrica há 4 meses. Refere tratamento anterior para malária (1989) e Leismaniose (1991)Refere tratamento anterior para malária (1989) e Leismaniose (1991) Ao exame: Hepato-esplenomegalia volumosaAo exame: Hepato-esplenomegalia volumosa Exames:Exames: Evolução:Evolução:

3 LEISHMANIOSE

4 Leishmaniose Referências: Chin J, et all. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 17.ª ed. - Washington, DC: OPS, Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. São Paulo; Atheneu, Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. - USA: Churchill Livingstone, Markell EK, et all. Medical Parasitology. 7 th ed. – USA: W.B. Saunders Company, Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, Veronesi R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2005.

5 Leishmaniose Aspectos GeraisAspectos Gerais HistóriaHistória EtiologiaEtiologia TransmissãoTransmissão Formas ClínicasFormas Clínicas TratamentoTratamento

6 Leishmaniose Agente etiológico descrito por Borovsky em Agente etiológico descrito por Borovsky em Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de Kala- azar Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de Kala- azar Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani, Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani,

7 Leishmania Parasita intra celular Ninho de amastigotas Inseto Polimórfico: Promastigota Paramastigota Promastigota metacíclico Amastigota Reprodução por divisão binária Hospedeiro mamífero

8 Leishmaniose Doença infecciosa pleomórfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE.Doença infecciosa pleomórfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE. Considerada uma Zoonose.Considerada uma Zoonose. Espectro de evolução varia entre formas benignas a mortais, aguda ou crônica.Espectro de evolução varia entre formas benignas a mortais, aguda ou crônica.

9 Leishmaniose Transmissão:

10 Reservatório: Raposa, gamba e cão Vetor: Flebotomínios (mosquito palha, tatuquira, birigui) – Lutzomyia longipalpis – Lutzomyia cruzi Transmissão: Picada do mosquito fêmea infectado pelo L. (L.) chagasi. Leishmaniose

11 Leishmaniose Vetor (hospedeiro intermediário): Um flebotomíneo, vetor da leishmaniose Fonte: OMS LEISH 96/40 Mosquito palha, pólvora ou biriguí Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei 2 a 3 mm

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13 Ecologia dos Phlebotomíneos:

14 Desenvolvimento e comportamento As fêmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturação dos ovosAs fêmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturação dos ovos Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias Não sobrevivem em ambientes que não tenham pelo menos um mês com T acima de 20°C Não sobrevivem em ambientes que não tenham pelo menos um mês com T acima de 20°C

15 Ciclo do Parasito:

16 Leishmaniose Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos são depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos

17 Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago, rompendo acélula. MM

18 Leishmaniose MM Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya

19 Leishmaniose Membrana peritrófica Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor Trato digestivo

20 Leishmaniose

21 Leishmaniose A expressão genética provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas (Leishmanias que ocorrem no Brasil)

22 Número de casos de leishmaniose Brasil a 1999 LVA LTA Anos Número de casos

23 Leishmaniose Formas clínicas: TegumentariaTegumentaria: a) Cutânea: Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada - Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e braziliensis - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e braziliensis - no Brasil: L. braziliense, L. guyanensis - no Brasil: L. braziliense, L. guyanensis L. chagasi, L. lainsoni L. chagasi, L. lainsoni

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25 Leishmaniose cutânea (“botão do oriente” “úlcera de Baurú)

26 b)Muco-cutânea: b) Muco-cutânea: Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagem - Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagem - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica

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28 Casos autóctones de LTA/ habitantes Não registrado Baixo < 3 Médio 3 < 11 Alto 11 <71 Muito alto >71 Fonte:FUNASA / MS, 2000 (**) Dados parciais Leishmaniose cutânea

29 Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil causada por L. chagasi ): - Enfermidade crônica - Caracterizada por: febre irregular e de longa duração hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia Edema, Emagrecimento Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos Leishmaniose Formas clínicas:

30 Formas clínicas: assintomática, oligossintomática, aguda e crônica - Formas clínicas: assintomática, oligossintomática, aguda e crônica Distribuição Leishmaniose Formas clínicas: Calazar

31 Distribuição de LV no Brasil Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998 Doença Notificada Sem notificação A maior incidência encontra-se no Nordeste, com 92% do total das notificações.

32 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA LEISHMANIOSE VISCERAL

33 Taxa de incidência de leishmaniose visceral* por ano, segundo região. Brasil, 1990 a 2005 * por 100 mil habitantes Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e base populacional do IBGE. Notas: Dados sujeitos a revisão (atualizado em setembro/2006). Regiões Brasil2,21,41,9 Norte3,12,44,2 Nordeste6,42,93,8 Sudeste0,30,60,8 Sul-0,0 Centro-oeste0,81,71,9

34 LaboratorialLaboratorial - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou Leishman) - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou Leishman) - Exame histológico - Cultura - Inóculo em animais - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante) - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante) Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria

35 Leishmaniose Diagnóstico: As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas

36 Imunológicos - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular) - Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta humoral) - Hemaglutinação indireta Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria

37 Diagnóstico Leishmaniose visceral (Calazar) 1. Exames Parasitológicos a) Demonstração direta do parasita Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de: - Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço - Biópsia (menos eficiente ~ 50%) - Fase aguda 80-90% de positividade - Fase sub-clínica 10% - Co-infectados com HIV recomendado exame de medula óssea - Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%

38 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria 1. Quimioterapia Antimoniais Antimoniais Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina) antimonial pentavalente antimonial pentavalente Pentostan (estibogluconato de sodio) Pentostan (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente - antimonial pentavalente - inibe glicolise e síntese - inibe glicolise e síntese - administração intramuscular ou - administração intramuscular ou intravenosa absorção rápida intravenosa absorção rápida

39 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria Pentamidina - liga ao DNA, inibindo a replicação - Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o metabolismo de poliaminas - Administracão IM ou EV - Excretado lentamente, é sequestrado nos tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase) - Produz hipo- ou hiperglicemia

40 Anfotericina BAnfotericina B - Lipofílico - Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um ionóforo - 2-5% excretado na urina - 90% ligado a proteínas do plasma - Tempo de vida média 18 horas Tratamento Leishmaniose Tegumentaria

41 Uso de repelentes, telas de proteçãoUso de repelentes, telas de proteção Borrifação frequente de ambientesBorrifação frequente de ambientes Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneosTratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneos Tratamento/exterminação de animais domesticos infectadosTratamento/exterminação de animais domesticos infectados Medidas de prevenção: Leishmaniose


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