Vamos Pensar!.

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1 Vamos Pensar!

2 Caso Clínico Um viajante
Masc. 45 anos. HIV + e Diabete diagnosticados em maio de 2005 Emagrecimento de 15 kg em 1 ano. Febre intermitente (38º C), inapetência e dor epigástrica há 4 meses. Refere tratamento anterior para malária (1989) e Leismaniose (1991) Ao exame: Hepato-esplenomegalia volumosa Exames: Evolução:

3 LEISHMANIOSE

4 Leishmaniose Referências:
Chin J, et all. El Control de las Enfermedades Transmisibles. 17.ª ed. - Washington, DC: OPS, 2000. Cimerman S, et all. Condutas em Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2004. Mandell L G, et all. Principles and Practice of Infectious Diseases. Fifth ed. - USA: Churchill Livingstone, 2005. Markell EK, et all. Medical Parasitology. 7 th ed. – USA: W.B. Saunders Company, 1992. Tavares W, et all. Rotinas de Diagnóstico e Tratamento das Doenças Infecciosas e Parasitárias. São Paulo; Atheneu, 2005. Veronesi R. & Focaccia R. Tratado de Infectologia. São Paulo; Atheneu, 2005.

5 Leishmaniose Aspectos Gerais História Etiologia Transmissão
Formas Clínicas Tratamento

6 Leishmaniose Agente etiológico descrito por Borovsky em 1898.
Leishman e Donovan (1903) descreveram o parasita, independentemente, em um caso de Kala- azar Ross batizou o parasita em 1903 como Leishmania donovani,

7 Leishmania Parasita intra celular
Polimórfico: Promastigota Paramastigota Promastigota metacíclico Amastigota Reprodução por divisão binária Inseto Hospedeiro mamífero Ninho de amastigotas

8 Leishmaniose Doença infecciosa pleomórfica, podendo acometer a pele, mucosas e o SRE. Considerada uma Zoonose. Espectro de evolução varia entre formas benignas a mortais, aguda ou crônica.

9 Leishmaniose Transmissão:

10 Leishmaniose Reservatório: Vetor: Transmissão: Raposa, gamba e cão
Flebotomínios (mosquito palha, tatuquira, birigui) Lutzomyia longipalpis Lutzomyia cruzi Transmissão: Picada do mosquito fêmea infectado pelo L. (L.) chagasi.

11 Leishmaniose Vetor (hospedeiro intermediário):
Mosquito palha, pólvora ou biriguí Lutzomiya longipalpis, L. wellcomei 2 a 3 mm Um flebotomíneo, vetor da leishmaniose Fonte: OMS LEISH 96/40

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13 Ecologia dos Phlebotomíneos:

14 Ecologia dos Phlebotomíneos: Desenvolvimento e comportamento
As fêmeas necessitam de sangue de vertebrados para maturação dos ovos Adultos são ativos no crepúsculo ou a noite, durante o dia permanecem em lugares tranquilos: tocas, arvores ocas, currais, moradias Não sobrevivem em ambientes que não tenham pelo menos um mês com T acima de 20°C

15 Ciclo do Parasito:

16 Leishmaniose Formas promastigotas metacíclicas regurgitadas por mosquitos são depositadas na dermis, onde são fagocitados por macrófagos

17 Promastigotas dentro do fagolisossomo se transformam em amastigotas, que se multiplicam no macrófago, rompendo acélula. M

18 Leishmaniose Macrófagos infectados são ingeridos por Lutzomiya M

19 Leishmaniose Após ingestão, amastigotas se transformam em promastigotas e se multiplicam dentro de uma membrana formada pelo vetor Trato digestivo Membrana peritrófica

20 Leishmaniose

21 Leishmaniose (Leishmanias que ocorrem no Brasil)
A expressão genética provavelmente causa as diferenças nas patologias observadas

22 Número de casos de leishmaniose
Brasil a 1999 LTA LVA Número de casos Anos Anos

23 Leishmaniose Formas clínicas:
Tegumentaria: a) Cutânea: - Infecção confinada na derme, com epidermis ulcerada - Velho mundo, L. tropica, L. major e L. aethiopica - Novo mundo, leishmanias do complexo mexicana e braziliensis - no Brasil: L. braziliense, L. guyanensis L. chagasi, L. lainsoni

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25 Leishmaniose cutânea (“botão do oriente” “úlcera de Baurú)

26 b) Muco-cutânea: - Infecção na derme (úlceras), invasão de mucosa e destruição da cartilagem - No novo mundo: L. braziliensis, L. guyanensis, L. mexicana (“espundia”), no Sudão/Etiópia L. major, L. tropica

27 Photograph provided courtesy of COL Donald Skillman

28 Leishmaniose cutânea Casos autóctones de LTA/100.000 habitantes
1985 1999 Não registrado Baixo < 3 Médio 3 < 11 Alto 11 <71 Muito alto >71 Casos autóctones de LTA/ habitantes Fonte:FUNASA / MS, 2000 (**) Dados parciais

29 Leishmaniose Formas clínicas:
Visceral ou Calazar (L. donovani, L. infantum, no Brasil causada por L. chagasi ): - Enfermidade crônica - Caracterizada por: febre irregular e de longa duração hepato-esplenomegalia, linfoadenopatia Anemia com leucopenia, hipergamaglobulinemia Edema, Emagrecimento Caquexia e morte se não for tratado, dentro de 2 anos

30 Leishmaniose Formas clínicas: Calazar
- Formas clínicas: assintomática, oligossintomática, aguda e crônica Distribuição

31 Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998
Distribuição de LV no Brasil A maior incidência encontra-se no Nordeste, com 92% do total das notificações. Doença Notificada Sem notificação Fonte: Vieira, JBF & Coelho, GE, Rer Soc. Bras. Med. Trop., 1998

32 SITUAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA
DA LEISHMANIOSE VISCERAL

33 Taxa de incidência de leishmaniose visceral. por ano, segundo região
Taxa de incidência de leishmaniose visceral* por ano, segundo região. Brasil, 1990 a 2005 Regiões 1999 2002 2005 Brasil 2,2 1,4 1,9 Norte 3,1 2,4 4,2 Nordeste 6,4 2,9 3,8 Sudeste 0,3 0,6 0,8 Sul - 0,0 Centro-oeste 1,7 * por 100 mil habitantes Fonte: Ministério da Saúde – Sistema de Informação de Agravos de Notificação (Sinan) e base populacional do IBGE. Notas: Dados sujeitos a revisão (atualizado em setembro/2006).

34 Leishmaniose Tegumentaria
Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria Laboratorial - Exame direto de esfregaços corados (Romanowsky, Giemsa ou Leishman) - Exame histológico - Cultura - Inóculo em animais - PCR (reação em cadeia da polimerase, permite a identificação da espécie infectante)

35 Diagnóstico: As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas
Leishmaniose Diagnóstico: As Leishmanias são vistas nas formas amastigotas

36 Diagnóstico Leishmaniose Tegumentaria
Imunológicos - Teste de Montenegro (teste da resposta contra formas promastigostas mortas do parasita, resposta celular) - Reação de imunofluorescência indireta (RIFI) (resposta humoral) - Hemaglutinação indireta

37 Leishmaniose visceral (Calazar)
Diagnóstico Leishmaniose visceral (Calazar) 1. Exames Parasitológicos a) Demonstração direta do parasita Esfregaços corados com Giemsa ou Leishman de: Material obtido por punção de medula óssea, fígado ou baço Biópsia (menos eficiente ~ 50%) - Fase aguda 80-90% de positividade - Fase sub-clínica 10% - Co-infectados com HIV recomendado exame de medula óssea - Aspirado esplênico 100 %, sangue periférica 30%

38 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
1. Quimioterapia Antimoniais Glucantime (antimoniato de N-metil-glucamina) antimonial pentavalente Pentostan (estibogluconato de sodio) - antimonial pentavalente - inibe glicolise e síntese - administração intramuscular ou intravenosa absorção rápida

39 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
Pentamidina - liga ao DNA, inibindo a replicação - Inibe a dihidrofolate reductase, interfere com o metabolismo de poliaminas - Administracão IM ou EV - Excretado lentamente, é sequestrado nos tecidos (tem uso profilático contra tripanossomiase) - Produz hipo- ou hiperglicemia

40 Tratamento Leishmaniose Tegumentaria
Anfotericina B - Lipofílico - Liga a esterois (ergosterol) da membrana formando poros. Funciona como um ionóforo - 2-5% excretado na urina - 90% ligado a proteínas do plasma - Tempo de vida média 18 horas

41 Leishmaniose Medidas de prevenção:
Uso de repelentes, telas de proteção Borrifação frequente de ambientes Tratamento de sintomáticos e assintomáticos em regiões com alta incidência de flebotomíneos Tratamento/exterminação de animais domesticos infectados