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Caso clínico: Leishmaniose Visceral Hellen Paula Oliveira Orientadora: Dra Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br Brasília, 18 de maio de 2010.

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1 Caso clínico: Leishmaniose Visceral Hellen Paula Oliveira Orientadora: Dra Luciana Sugai Brasília, 18 de maio de 2010

2 Identificação RMS, 3 anos e 8 meses, sexo feminino, natural de Cavalcante-GO, residente e procedente de Teresina- GO Informante: pai; fidedignidade ruim. Queixa principal: Febre, há 1 mês

3 HDA Pai refere que a criança começou a apresentar há 1 mês febre baixa, não aferida, intermitente, com um pico diário, ficando até 3 dias sem apresentar febre. Há 15 dias começou a apresentar febre alta, com 2 picos diários (manhã e tarde), melhorando parcialmente com o uso de Paracetamol (12 gotas). Com a piora da febre houve aumento do volume abdominal.

4 Revisão de sistemas Refere Inapetência e astenia Sem outros sintomas associados

5 Antecedentes Pessoais Fisiológicos Nasceu de parto normal, a termo, hospitalar; Desenvolvimento neuropsicomotor sem alterações; Imunizações em dia (SIC)

6 Antecedentes Pessoais Patológicos Pai nega patologias prévias 1ª internação Antecedentes Familiares: –Pai, 39 anos, saudável –Mãe, 35 anos, Doença de Chagas –Tem 3 irmãos, saudáveis

7 Hábitos de Vida Mora em zona rural Casa de alvenaria Não tem água tratada nem esgoto encanado Não possui animais domésticos.

8 Exame físico B EG, hipocorada (2+/4), hidratada, afebril ao tato, acianótica, anictérica Oroscopia: dentes em péssimo estado de conservação ACV: RCR em 2T, BNF, com FC: 120 bpm AR: MVF, sem RA, FR: 26 ipm Abdome: globoso, doloroso leve, distendido, fígado a 4 cm RCD e baço a 9 cm, RHA + Ext: perfundidas e sem edema

9 Exames complementares PS Leucócitos: –( Neu: 36, Bast: 0, Linf: 56, Mono: 08, Eos: 0) Hem: 2.82, Hg: 5.72, HT: 18.8, Plaq: TGO: 14, TGP: 4, Uréia: 22, Creat: 0.5, Na: 137, K: 3.6, Cl: 110 PT: 6.8, Alb: 3.0 PT: 6.8, Alb: 3.0

10 Resumo do caso Febre prolongada + astenia + hiporexia + aumento do volume abdominal HepatoesplenomegaliaPancitopenia Hipoalbuminemia + inversão albumina/globulina

11 Que é isso???

12 Leishmaniose Visceral Antropozoonose causada por protozoários do gênero Leishmania, transmitida por insetos flebotomíneos.

13 Etiologia Leishmania donovani : Índia e leste da África Leishmania infantum: Ásia central e países do Mediterrâneo Leishmania chagasi: América Central

14 Disseminam-se pelo sist. Linfático e vascular, infectando fagócitos mononucleares do sist. reticuloendotelial

15 Por que a resposta Th2 acontece? Modo como o antígeno é apresentado Virulência da parasito Tamanho do inóculo infectante

16 Manifestações Clínicas Período de Incubação: 2 a 3 meses Forma assintomática: –Sorologia +, sem nenhuma manifestação clínica –Reatores no teste intradérmico Forma oligossintomática: – Sorologia + –Alguns sintomas inespecíficos : febrícula, tosse seca, diarréia, adinamia –Hepato ou esplenomegalia de pequena monta

17 Forma clássica: –Doença plenamente manifesta –Febre 38-39º C, irregular –Emagrecimento progressivo caquexia –Hepatoesplenomegalia volumosa, –Anemia, leucopenia e/ou plaquetopenia – Hipergamaglobulinemia

18 Há três períodos distintos: Período agudo: –Febre diária, de 15 a 21 dias, estado geral preservado. Hepatoesplenomegalia e anemia discretas. Período de estado: Período de estado: –Manifestações exacerbadas: perda de peso, febre, diária, palidez cutaneomucosa, diarréia, anorexia,adinamia, astenia, edema de MMII, tosse e hepatoesplenomegalia.

19 Período final: –não tratados evoluem para óbito com fenô Pacientes menos hemorrágicos importantes – hemorragia digestiva alta ou baixa; –Infecções bacterianas associadas; –Edema importante.

20 Portadores de HIV Pode ter comportamento oportunista; A manifestação é de uma forma visceral Apresentações atípicas são comuns: sem esplenomegalia,com envolvimento de pulmão, pleura, intestino, medula óssea (anemia aplásica).

21 Diagnóstico Epidemiologia: –Procedente de área endêmica ou viagens nos últimos 12 meses; Clínica: –Febre irregular –hepatoesplenomegalia –anemia

22 Exames laboratoriais: –Anemia –Leucopenia –Plaquetopenia –Transaminases (2X o normal) –Hipoalbuminemia –Hipergamaglobulinemia

23 Diagnóstico laboratorial Provas Imunológicas: –ELISA / IFI Boa sens. e espec. em imunocompetentes Reação cruzada de anticorpos- hanseníase, Doença de Chagas, leishmaniose cutânea

24 Diagnóstico laboratorial Confirmação diagnóstica: –Detecção do parasita Esfregaço do sangue periférico + em 30% Aspirado de medula óssea + em 70% Aspirado esplênico + em 95% – Isolamento do parasito O cultivo in vitro em meios especiais apresentam positividades superiores a 60%. O cultivo in vitro em meios especiais apresentam positividades superiores a 60%.

25 Reação intradérmica de Montenegro Reação de hipersensibilidade tardia Relação infecção x exposição HIV+ Exames anteriores Negativo na fase aguda - imunossupressão

26 Diagnóstico Parasitológico Inoculação em animais: –Inoculação em hamsters por via intraperitoneal – desenvolvimento da doença –Isolamento em 1 a 3 meses PCR: –Sensibilidade entre 94 e 100% –Apresenta dificuldades técnicas para realização

27 Tratamento –1ª. escolha: antimoniais pentavalentes 20mg/kg/dia de antimônio (Sb +5 ) IV ou IM por dias, em média 28 dias IV ou IM Antimoniato de N-metil-glucamina (Glucantime®) Estibogluconato de sódio (Pentostan®) Efeitos colaterais em 30% –artralgias, mialgias, dor abdominal, vômitos, elevação de tansaminases e amilase –Alterações de repolarização no ECG, prolongamento de QT

28 –2ª. escolha: anfotericina B No Brasil, no caso de falha na 1ª. escolha, recidiva Nos EUA, anfotericina lipossomal é a 1ª. (excelente tolerância, mas custo alto) Anfotericina B desoxicolato (Fungizon ®) 1mg/kg/dia IV Anfotericina B lipossomal (Ambisome ®) 3-5 mg/kg/dia IV por 5 a 10 dias Efeitos colaterais: –Flebite, náuseas, vômitos, comprometimento da função renal, hipopotassemia, hipomagnesemia.

29 Indicações de uso de antibióticos: Antibioticoprofilaxia – – crianças menores de 2 meses; – – número de neutrófilos < 500 células/mm3. – –Antibioticoprofilaxia: ceftriaxona – 75 a 100mg/kg/dia em uma ou duas doses diárias + oxacilina 100 a 200mg/kg/dia divididos em quatro doses diárias. Antibioticoterapia – –pacientes com quadro infeccioso definido; – –pacientes com sinais de toxemia. – –Tratar de acordo com o foco.

30 Critérios de cura Primordialmente clínicos; Febre desaparece em torno do 5º dia; Ocorre posteriormente melhora do estado geral e diminuição da esplenomegalia; Os parâmetros laboratoriais tendem a reverter a partir de 2 semanas de tratamento.

31 OBRIGADA!


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