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Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado.

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1 Ronaldo A. Kairalla Grupo de Doenças Intersticiais Divisão de Pneumologia do Instituto do Coração (InCor) Hospital das Clínicas da FMUSP Núcleo Avançado de Tórax – Hospital Sírio Libanês XIV Curso Nacional de Atualização em Pneumologia - SBPT 2013 Comorbidades e Fibrose Pulmonar Idiopática

2 Definição de FPI “ Idiopathic pulmonary fibrosis (IPF) is defined as a specific form of chronic, progressive fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause, occurring primarily in older adults, and limited to the lungs.” Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades ATS/ERS/JRS/ALAT IPF Statement. Am J Respir Crit Care Med, 2011

3 Sintomas da FPI são limitados ao pulmão Existe alguma relação da FPI com outras doenças? Faz parte de uma síndrome sistêmica?? Podemos interferir na evolução da FPI atuando nessas doenças? Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades

4 Cardíaca - Possíveis explicações –Fatores etiológicos comuns –Resposta fibrogênica a diferentes estímulos –Ligação causal entre as doenças Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Kizer et al. Arch Int Med, 2004

5 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante – 630 Divididos em Fibróticos não Granuloma – 112 (76 FPI) Fibróticos Granuloma Não Fibróticos Kizer et al. Arch Int Med, 2004

6 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Kizer et al. Arch Int Med, 2004

7 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Fibróticos não Gran – correlação positiva Kizer et al. Arch Int Med, 2004

8 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica Estatina causa DIP? 50 pacientes com FPI x 100 controles Estatina – OR 1.13, CI , NS ICO - OR 5.37, CI , p < 0.01 Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

9 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca 50 pacientes com FPI x 100 controles Beta bloq – efeito protetor?? Ponnuswamy et al. Respir Med, 2009

10 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica - CATE Candidatos a transplante 73 FPI x 56 DPOC FPI – ICO mais frequente Presença de ICO interfere na sobrevida Nathan et al. Respir Med, 2010

11 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Nathan et al. Respir Med, 2010

12 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Isquêmica – CATE Sobrevida na FPI Probabilidade de sobrevida ajustada para ICO, sexo, idade, CVF e DCO Nathan et al. Respir Med, 2010

13 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Cardiovascular – Estudo populacional 920 FPI x 3593 Controles FPI – ICO mais frequente FPI – TVP mais frequente Controlados para sexo, idade e tabagismo Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

14 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Cardíaca Doença Cardiovascular – Estudo populacional Incidencia cumulativa da primeira crise coronariana aguda Hubbard et al. Am J Respir Crit Care Med, 2008

15 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Distúrbios Respiratórios do Sono Ativação adrenérgica Aumento na pressão das VVAA Qualidade de vida

16 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono Primeiro estudo 18 FPI – Polissonografia 11 SAH 7 ronco + Hiperrestencia VA Correlação com PFP e IMC Mermingkis et al. Lung, 2007.

17 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 50 FPI consecutivos Idade média 64,9 anos AOS – 88% Leve - 10 (20%) Moderada/Grave - 34 (68%) Sensibilidade dos questionários: ESE – 75%, esp 15% AS-SDQ – 88%, esp 50% Correlação discreta com IMC - (r 0.30; p 0.05) Lancaster et al. Chest, 2009.

18 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 50 FPI consecutivos Lancaster et al. Chest, 2009.

19 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 34 FPI consecutivos Sonolencia 20%, ronco 38%, insonia 44% Redução na eficiencia 64,9±14,5% e do REM 10,1±4,8% Aumento do Estagio ,1±7,7% Microdespertares 19,9±12,2/h IAH 9.4±8.2/h 0– (41%), 5– (44%), ≥15/h 5 (15%) Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

20 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono 34 FPI polissonografia Correlações: CPT com IAH REM (p=0.03, r=−0.38) Tendencia com IMC (p=0.07, r=0.33) Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

21 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Sono Tratamento da AOS Não há estudos significativos Dificuldades Padrão respiratório da FPI Tosse noturna Uso de corticóide Depressão e distúrbios do humor Presença de RGE Mermingkis et al. Sleep Breath, 2010.

22 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Diabetes

23 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes 3 estudos principais Japão – 66 FPI Inglaterra – 920 FPI México – 97 FPI Resultados semelhantes correlacionando DM e FPI

24 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Japão – 52 FPI Enomoto et al. Chest, 2003.

25 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

26 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Gribbin et al. Respir Med, 2009 Inglaterra 920 FPI

27 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes México – 97 FPI Figueroa et al. Respir Med, 2010

28 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Refluxo Gastroesofágico

29 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE RGE é frequente em FPI Existe relação do RGE com a patogênese da FPI? Epifenômeno associado à restrição pulmonar? Relação entre RGE (broncoaspiração) e fibrose centrolobular (broncocêntrica) é aceita. Tratamento do RGE interfere na evolução da FPI? Fahim et al. Pulm Med, 2011

30 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Fahim et al. Pulm Med, 2011

31 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE RGE é frequente em FPI Fahim et al. Pulm Med, 2011

32 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Inglaterra 920 FPI Gribbin et al. Respir Med, 2009

33 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Diabetes Gribbin et al. Respir Med, 2009 Inglaterra 920 FPI

34 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Impacto do tratamento Estudo retrospectivo – 2 centros (SF, Mayo) 204 pacientes Presença de sintomas de RGE 34% História de RGE 45% Uso de medicações para RGE 47% Tratamento cirúrgico do RGE 5% Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

35 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - RGE Impacto do tratamento Lee et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

36 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Coagulopatias 2 hipóteses A presença de TEV predispõe a FPI- Microtrombembolismo evoluindo para fibrose A presença de FPI predispõe a TEV FPI estado pró-coagulante favorecendo TEV

37 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca 7,4 milhões de indivíduos Incidencia de PII > na presença de: Tromboembolismo venoso (95% CI, 1.7–1.9) Embolia Pulmonar (95% CI, 2.3–2.6) TVP (95% CI, 1.2–1.4) Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

38 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

39 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo populacional na Dinamarca Sode et al. Am J Respir Crit Care Med, 2010

40 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Estudo de registro óbitos nos EUA milhões de indivíduos – FPI Tromboembolismo venoso: FPI - 3,815 (1.74%) 34% > população geral 44% > DPOC 54% > Cancer de pulmão Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

41 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Causa principal do óbito Sprunger et al. Eur Respir J, 2012

42 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Impacto do tratamento: 2 estudos Kubo et al, 2005 Noth et al, 2012

43 Kubo et al. Chest  Anti-coagulação Estudo prospectivo 56 pacientes 33 anticoagulação –Varfarina ambulatorial –Heparina baixo peso internado 23 placebo ↓ mortalidade ↓ mortalidade na exacerbação Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia

44 Kubo et al. Chest  Anti-coagulação Pequena casuística Metodologia pouco clara Não há consenso para seu uso de rotina Necessita novos estudos Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia

45 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Varfarina e FPI Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

46 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Varfarina e FPI – estudo interrompido por ↑ mortalidade Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012 MortalidadeMortalidade + Internação

47  Varfarin e FPI  Críticas:  Efeito pró-coagulante  Melhor com heparina? (Kubo) Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades - Coagulopatia Noth et al. Am J Respir Crit Care Med, 2012

48 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI???

49 Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades Qual a possível ligação entre: coronariopatia, DM, AOS, coagulopatia e RGE com a FPI??? Teoria microvascular na patogenia da FPI Lesão inicial endotelial – secundária no epitélio RGE: stress oxidativo

50 Apesar de não haver tratamento específico Podemos Tratar esses pacientes –Pesquisa intensa das comorbidades –Tratamento específico das comorbidades –Cuidados com a condição física –Cuidados com a qualidade de vida Fibrose Pulmonar Idiopática Comorbidades – Não Farmacológico


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