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I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara.

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1 I CURSO DE CONDUTAS MÉDICAS NAS INTERCORRÊNCIAS EM PACIENTES INTERNADOS CONSELHO FEDERAL DE MEDICINA CREMEC /Conselho Regional de Medicina do Ceará Câmara Técnica de Medicina Intensiva Câmara Técnica de Medicina de Urgência e Emergência FORTALEZA(CE) MARÇO A OUTUBRO DE /1/ CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM

2 Insuficiência Renal Aguda e Métodos Dialíticos 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 2 Dr. Geraldo Bezerra da Silva Junior 1 Programa de Pós-Graduação em Ciências Médicas, Universidade Federal do Ceará 2 Curso de Medicina, Universidade de Fortaleza

3 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 3 Insuficiência Renal Aguda (IRA) consiste em rápida deterioração da função renal com acúmulo de escórias nitrogenadas. Rápida = horas a dias Deterioração = piora de um patamar prévio Função = filtração glomerular Escórias nitrogenadas = dados laboratoriais Definição

4 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 4 Definição – RIFLE e AKIN Crit Care Med 2010; 38:

5 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 5 Epidemiologia Incidência ~ 200 casos/ milhão hab/ ano. Admissões hospitalares 1-2% têm IRA. Ocorre em 3-7% dos pacientes internados. Ocorre em 25-30% dos pacientes de UTI. IRA aguda não complicada – mortalidade 10% IRA aguda complicada – mortalidade 50-70%. Barros, Elvino et al. In: Nefrologia Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

6 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 6

7 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 7 Tipos de IRA História Clínica Exame físico Antecedentes clínicos Antecedentes laboratoriais

8 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8 American Family Physician Nov 1, Vol 72, N 9.

9 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 9 Mecanismos da IRA Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

10 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 10 Mecanismos da IRA Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

11 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 11 IRA pré-renal Hipovolemia Baixo Débito Diminuição de fluxo efetivo

12 12 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA Pré-Renal Diminuição da filtração glomerular por hipoperfusão renal sem lesão intrínseca e reversível com a interrupção do insulto.

13 13 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Hipovolemia Perda de volume efetivo intravascular. Causas Trauma Queimaduras Sangramentos Drenagem nasogástrica Pancreatite Perdas para o interstício e espaço peritoneal

14 14 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Baixo Débito Causas; ICC Arritmias Derrame pericárdico Hipertensão pulmonar Embolia pulmonar Ventilação mecânica

15 15 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Síndrome Cardio-Renal Blood Purif 2009; 27:

16 16 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Síndrome Cardio-Renal Clin Exp Nephrol 2010; 14:

17 17 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Fluxo Efetivo Renal Ocorre vasoconstrição renal mediada pelo sistema nervoso autônomo e sistema renina angiotensina. Vasoconstrição é atenuada por vasodilatação induzida por prostaglandinas. Causas: Sepse, anafilaxia, insuficiência hepática e cardíaca, fármacos e outras.

18 18 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA intrínseca NTA isquêmica NTA nefrotóxica Hipoperfusão e Nefrotoxicidade

19 19 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA Intrínseca Também chamada de NTA, necrose tubular aguda. Constitui a forma mais comum de lesão renal levando a IRA. Há diminuição da filtração glomerular acompanhada de lesão renal intrínseca. Não é imediatamente reversível com a interrupção do insulto.

20 20 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 NTA Isquêmica Todas as causas de IRA pré-renal podem levar a IRA intrínseca. Existe um continuum de agressão renal.

21 21 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 NTA Isquêmica Mecanismos clássicos da IRA isquêmica: – Obstrução tubular – Vasoconstrição da arteríola aferente – Extravasamento de líquido pela membrana basal tubular – Alteração do coeficiente de filtração

22 22 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 NTA Nefrotóxica Causas: – Toxinas Exógenas Drogas (antibióticos, anestésicos, diuréticos e outros) Contrastes radiológicos Solventes orgânicos Venenos de animais peçonhentos

23 23 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Nefropatia do Contraste Am J Cardiol 2006; 98: 14K-20K.

24 24 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Nefropatia do Contraste Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.

25 25 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Nephron Physiol 2008; 109: p61-p72.

26 26 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 NTA Nefrotóxica Causas: – Toxinas Endógenas Mioglobina Hemoglobina Ácido úrico Paraproteínas

27 27 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Rabdomiólise Saudi J Kidney Dis Transplant 2008; 19:

28 28 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Hipoperfusão e Nefrotoxicidade Situação mais comum. Vários elementos agem sinergicamente.

29 29 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA Intrínseca Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

30 30 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Nefrite Intersticial Aguda Diminuição da filtração glomerular por processo inflamatório na região intersticial do rim. Causas: fármacos, infecções ou infiltrações celulares (doenças auto-imunes, inflamatórias etc). Manifestações clínicas e laboratoriais: eosinofilia, eosinolifúria, febre, erupções cutâneas, artralgias e linfadenopatia.

31 31 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

32 32 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Nefrite Intersticial Aguda Cecil Medicine, 24ª ed, 2011.

33 33 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA pós-renal Uropatia obstrutiva

34 34 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Uropatia Obstrutiva A obstrução ao fluxo urinário pode ocorrer em diversos níveis (pelve, ureter, bexiga, uretra).

35 35 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Distúrbios de Vasos intra-renais e Glomérulos Glomerulonefrites Vasculites

36 36 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Vasculites e Glomerulonefrites Dano direto às arteríolas ou capilares glomerulares. Apresentação típica: Perda importante da função renal de forma súbita. Quadro nefrítico agudo e sedimento urinário ativo.

37 37 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Vasculites e Glomerulonefrites

38 38 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

39 39 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

40 40 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

41 41 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

42 42 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

43 43 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

44 44 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

45 45 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Quadro clínico e Laboratorial

46 46 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Quadro Clínico Apresentação clínica inicial variada. Taquicardia, mucosas secas, turgor cutâneo diminuído. Redução de jato urinário, dor ou desconforto suprapúbico, massa pélvica. Letargia, confusão, estupor, agitação. Náuseas, vômitos e distensão abdominal, uremia.

47 47 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Achados Laboratoriais Ureia Creatinina Potássio Fósforo* Magnésio Ácido úrico TAP Tempo de sangria Bicarbonato Sódio Magnésio Cálcio Hemoglobina*

48 48 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Achados Laboratoriais Situações que alteram a relação ureia/ creatinina Aumento da ureia Aumento da ureia – infusão de aminoácidos, aumento da ingestão protéica, hipercatabolismo, tetraciclina, corticóide, hemorragia digestiva. Diminuição da ureia Diminuição da ureia – insuficiência hepática. Diminuição da creatinina Diminuição da creatinina – hiperlipidemia, pouca massa muscular. Aumento da creatinina Aumento da creatinina – Trauma muscular, rabdomiólise, sulfas, cimetidina, metildopa, cetose, icterícia acentuada, hemólise.

49 49 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Diagnóstico Avaliação da urina Índices de Função tubular Imagem renal Biópsia

50 50 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Avaliação da Urina Volume urinário Anúria completa X Oligúria Análise química urinária Sedimento urinário

51 51 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 IRA Pré-Renal x NTA Células epiteliais Fragmentos celulares Cilindros granulosos Sedimento sujo Sedimento limpo Cilindro Hemático Cilindro Epitelial

52 52 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Índices de Função Tubular American Family Physician Nov 1, Vol 72, N 9.

53 53 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Complicações

54 54 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Complicações Metabólicas Distúrbios hidro-eletrolíticos e ácido- básicos Infecções Quebra de barreiras cutâneas, função deficiente dos leucócitos Hematológicas Anemia, trombocitopenia e disfunção do fator VIII Cardiovasculares Hipertensão, congestão pulmonar Trato gastrointestinal Sangramento, úlcera e pancreatite Desnutrição

55 55 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Manejo da IRA Prevenção Tratamento Prognóstico

56 56 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prevenção Princípio básico Evitar fatores causais

57 57 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 American Family Physician Nov 1, Vol 72, N 9.

58 58 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 American Family Physician Nov 1, Vol 72, N 9.

59 59 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Diálise Brenner & Rector`s The Kidney, 2012

60 60 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Diálise Crit Care 2009; 13: 317.

61 61 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Crit Care 2009; 13: 317.

62 62 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Crit Care 2009; 13: 317.

63 63 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prognóstico IRA não complicada associada a nefrotoxinas – bom prognóstico, mortalidade inferior a 10%. IRA complicada – mortalidade varia de 50 a 70%.

64 64 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prognóstico

65 65 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prognóstico

66 66 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prognóstico

67 67 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 RIFLE e Mortalidade

68 68 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

69 69 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014

70 70 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos

71 71 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Indicações de Diálise SBN, 2009

72 72 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Indicações de Diálise SBN, 2009

73 73 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos Hemofiltração Arteriovenosa Contínua (CAVH) – 1ª técnica utilizada (Peter Kramer, 1977). Eficiência limitada em comparação com a Hemodiálise Intermitente, principalmente em pacientes hipercatabólicos. Eficácia aumentada com a introdução de uma entrada adicional no hemofiltro, pela qual passou- se banho de diálise (dialisato), elaborando a Hemodiafiltração Arteriovenosa Contínua (CAVHDF). Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

74 74 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

75 75 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Mecanismos de Transporte de Solutos SBN, 2009

76 76 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Mecanismos de Transporte de Solutos SBN, 2009

77 77 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Mecanismos de Transporte de Solutos SBN, 2009

78 78 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Mecanismos de Transporte de Solutos SBN, 2009

79 79 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos na IRA SBN, 2009

80 80 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos na IRA SBN, 2009

81 81 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Contínuos Terapia de Substítuição Renal Contínua: qualquer circuito extracorpóreo para substituir a função renal durante um período em torno de 24h. Hemofiltração Venovenosa Contínua (CVVH): utiliza cateter venoso com duplo-lúmen; filtro com alta permeabilidade, sendo necessária reposição de fluidos; solutos retirados por convecção. Ultrafiltração Lenta Contínua (SCUF): membrana normalmente com alta permeabilidade; não há passagem de dialisato ou necessidade de reposição; mecanismo básico é a convecção. Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

82 82 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Contínuos Hemodiafiltração Venovenosa Contínua: Circuito da CVVH adicionado de dialisato, em contracorrente ao fluxo de sangue; remoção de solutos por convecção, difusão e adsorção (procedimento com maior eficiência). Hemodiálise Venovenosa Contínua (Hemolenta): método de diálise contínua mais utilizado; filtro de baixa permeabilidade; sem necessidade de reposição; eficiência aumentada se adicionados grandes volumes de dialisato. Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

83 83 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Contínuos Diálise de Alto Fluxo Contínua (CHFD): remoção de fluidos depende do tipo de membrana utilizada; com as membranas de alto fluxo, os solutos são removidos por convecção e difusão; taxa de ultrafiltração controlada por um sistema de controle com UF retrógrada. Hemofiltração de Alto Volume (HVHF): utilizada como terapia adjuvante no choque séptico, preconizando altos volumes de UF (50-70ml/kg/h), para a retirada de mediadores inflamatórios; pode ser realizado em pulsos de 4h com volume de retirada de 100ml/kg/h seguido por 35ml/kg/h. Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

84 84 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Métodos Dialíticos Plasmafiltração Acoplada com Adsorção (CPFA): Terapia combinada na qual o plasma é separado do sangue e circula através de um sorbente; após a fase de purificação, o sangue é reconstituído e dialisado por técnica padrão; o efeito final é um aumento na remoção de solutos ligados a proteínas e toxinas de alto peso molecular. Diálise diária estendida (EDD) ou Diálise Sustentada de Baixa Eficiência (SLED): utiliza máquinas de HD intermitente para realizar diálises mais extensas (6- 12h) e com menores fluxos de sangue (200ml/min) e de banho ( ml/min); maior clearance de solutos e menor risco de desequilíbrio. Riella, Princípios de Nefrologia, 2010.

85 85 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Diálise Peritoneal Baixo custo. Pequena infraestrutura. Bom método para crianças e pacientes cardiopatas. Pouca alteração na hemodinâmica. Baixa eficiência em pacientes muito catabólicos. SBN, 2009

86 86 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 SBN, 2009

87 87 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 SBN, 2009

88 88 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Método Idealde Diálise na IRA SBN, 2009 Preservar a homeostase. Não piorar as doenças concomitantes. Não acarretar aumento de comorbidades. Custo reduzido. Manuseio simples. Não ser incômodo para a equipe de UTI.

89 89 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Escolha do Método de Diálise SBN, 2009

90 90 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Escolha do Método de Diálise SBN, 2009 Método que estiver disponível. Método que você esteja mais familiarizado. Adequar sempre o método à situação clínica do paciente.

91 91 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Escolha do Método de Diálise Lameire et al. Nephrol Dial Transplant, 1999.

92 92 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Casos Clínicos

93 93 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Paciente previamente hígida, procura atendimento em unidade básica de saúde com quadro de náuseas e vômitos há duas semanas. Medicada com sintomáticos, evoluiu sem melhora do quadro. Dois dias após apresentou hematúria macroscópica seguida de diminuição do débito urinário, voltando a procurar atendimento médico, em outro serviço. Na entrada apresentava-se hipertensa, com alteração da função renal (Creat: 23mg/dL e Uréia 400mg/dL).

94 94 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Foi iniciada hemodiálise. Durante a internação evoluiu com anúria persistente, anemia, plaquetopenia (Hb:5,9g/dL; Ht:18%) e aumento dos níveis de LDH (1200mg/dL). Iniciada plasmaférese ainda em outro serviço, manteve anemia, LDH aumentada e IRA dialítica sendo optado pela realização de biópsia renal a céu aberto do rim esquerdo para esclarecimento diagnóstico. Solicitada transferência para o HCFMUSP.

95 95 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. ANTECEDENTES HAS há 5 anos (uso de amlodipina). Nega quadros de cólica renal. Nega ITUs prévias. Nega uso de anti- inflamatórios. Gesta 2 Para 2 Abortos 0. Última gestação há 20 anos. Nega patologias renais na família. Hábitos de vida: Nega tabagismo, etilismo ou uso de drogas ilícitas. EXAME FÍSICO EGB, eupnéica, hipocorada 2+/4+, afebril, anictérica FC 62bpm, PA 160x100mmHg. Diurese nas últimas 24 horas: anúrica ACP fisiológica. Abdômen: plano, normotenso, indolor, sem massas palpáveis ou visceromegalias. Extremidades: sem edema, panturrilhas livres. Fundo de Olho: retinopatia hipertensiva leve.

96 96 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Hemograma: Hb 7,8g/dL; Ht 24,8%; VCM 91; Leucograma mm3 com diferencial sem alterações; Plaquetas mm3; Ureia: 116 mg/dL; Creatinina: 10,47 mg/dL; Eletrólitos: Na 141 mEq/L, K 3,6mEq/L, Ca iônico 4,3 mg/dL, Fósforo 6,8 mg/dL, Bicarbonato 32 mmol/L, VHS: 116mm PCR: 10mg/L Coagulograma: INR 1,0, TTPAr 1,6; Colesterol total: 220 mg/dL, LDL 155mg/dL, Triglicérides 112 mg/dL; Albumina 3,6g/dL, globulina 3,6g/dL; Eletroforese de proteínas normal com albumina 3,5g/dL e gama de 1,5g/dL; LDH 1056 U/L; CPK 181 U/L; Reticulócitos 6%; Equizócitos 1,5%; Haptoglobina normal. FAN negativo; Anti-DNA negativo; Anti-SM negativo; Complemento: C3 176 mg/dL (90-180); C4 30 mg/dL (10-40); crioglobulinas: negativas

97 97 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. TC de abdome: Cálculo coraliforme à D, com afilamento da cortical; rim E de tamanho e aspecto normal. Sem evidências de hidronefrose.

98 98 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. BIÓPSIA RENAL

99 99 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. BIÓPSIA RENAL Microscopia Óptica: Parênquima renal representado pela cortical com cerca de oitenta glomérulos, que exibem crescentes difusas, circunferenciais, de natureza predominantemente celular. Os tufos estão comprimidos, entremeados por áreas de extravazamento de fibrina, neutrófilos e células gigantes multinucleadas. Há numerosas rupturas na membrana basal glomerular. O interstício está dissociado por focos de fibrose e infiltrado linfo-histiocitário, que às vezes formam granulomas tendo em meio células gigantes multinucleadas. As arteríolas mostram necrose fibrinóide da parede, à vezes com trombos obstrutivos de fibrina.

100 100 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 1. Caso 1. Paciente feminina, 56 anos, casada, comerciante, natural e procedente de São Paulo. Após a realização da biópsia renal, e com a disponibilização do resultado do anticorpo anti-GBM (título de 70 UI/mL; VR < 3UI/mL), confirmamos o diagnóstico de Glomerulonefrite anti-membrana basal glomerular. Apesar da raridade dessa patologia (1 caso/1 milhão de habitantes), tanto a apresentação clínica – glomerulonefrite rapidamente progressiva – como a faixa etária, são compatíveis com o caso. A paciente não apresentou manifestações pulmonares que compõem a Síndrome de Goodpasture (30-40% dos casos apresentam-se apenas com acometimento renal - Glomerulonefrite anti-GBM).

101 101 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Em agosto/2004 o paciente sofreu politrauma por queda acidental de andaime de construção, teve internação prolongada em UTI, ventilação mecânica, traqueostomia, evoluindo posteriormente com seqüelas neurológicas (disartria, tremores finos de extremidades); em decorrência do acidente, sofreu fratura de fêmur proximal esquerdo e quadril. No PO tardio pós-trauma foi colocada prótese de fêmur, posteriormente retirada por causa de infecção local. Desde há 2 anos faz seguimento no Instituto de Ortopedia e Traumatologia do HCFMUSP, com diagnóstico de osteomielite crônica do quadril. Em julho/2006 foi internado no Hospital de Suzano (retaguarda do IOT), para tratamento da osteomielite, após isolamento de Stafilococos Aureus MR.

102 102 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil HISTÓRIA DA MOLÉSTIA ATUAL: Após curso inicial de vancomicina, iniciou teicoplamina 400 mg/dia (em 31/07/06) – tomou durante 35 dias, sendo suspensa por ter apresentado febre e tremores durante a infusão do antibiótico. Em 29/08/06 os exames mostravam creatinina sérica: 1,25 mg/dL, uréia 37 mg/dL; em 05/09 estava com creatinina: 8,1 mg/dL e uréia 134 mg/dL, sendo então transferido para o Serviço de Nefrologia.

103 103 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil ANTECEDENTES: Sem outros antecedentes mórbidos de importância, nega HAS, diabetes, tabagismo, uso de drogas ilícitas. Nega doenças renais em familiares. EXAME FÍSICO: EGB, descorado, hidratado, eupneico, consciente e orientado, disártrico, ataxia motora distal, PA 140/90, FC: 80, afebril Aparelho respiratório: murmúrio vesicular simétrico, sem ruídos adventícios Aparelho cardiovascular: bulhas rítmicas, normofonéticas, sem sopros, pulsos periféricos simétricos Abdômen: flácido, indolor, sem visceromegalias Extremidades: MIE mais curto, com deformidade e cicatrizes; região trocantérica sem dor à palpação ou sinais flogísticos locais

104 104 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil EXAMES COMPLEMENTARES: (Nefrologia, volume urinário de mL/dia) Hb 9,1 g/dL, leucócitos 6350, plaquetas , creatinina 9,4 mg/dL, ureia 135 mg/dL, Na 144 mEq/L, K 4,3 mEq/L, Ca 8,3 mg/dL, P 6,4 mg/dL, Mg 1,9 mg/dL, ácido úrico 7,8 mg/dL, glicose 90, albumina sérica 2,9 g/dL Exame de urina: pH 6,0, Densidade 1010, prot 1,0 g/L, leuco > 100 p/campo, eritrócitos 30 p/campo ; Urocultura: Klebsiella pneumoniae; após tratamento da ITU: proteinúria 1,5 g/L, eritrócitos /mL, com dismorfismo moderado

105 105 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil Fração de Excreção (Na): 21%, eosinofilúria negativa, proteinúria: 2,0 g/dia. Sorologias virais negativas; ANCA, FAN, Crioglobulinas, Complemento (C3/C4), enzimas hepáticas, DHL: normais/negativos; Proteína C reativa 28,7 mg/dL, VHS 99 mm. USG renal: RD 9,7 cm, RE 10,2 cm, parênquima com espessura normal, leve aumento da ecogenicidade cortical. Cintilografia com Gálio: captação moderada em ambos os rins, intensa captação em quadril e fêmur esquerdo. RNM do quadril: extensa área de seqüestro ósseo, imagens compatíveis com osteomielite crônica com acentuada atividade inflamatória.

106 106 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil BIÓPSIA RENAL

107 107 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Caso 2. Caso 2. Paciente masculino, 46 anos, branco, natural e procedente de Cravinhos- SP, profissão: empreiteiro de construção civil BIÓPSIA RENAL Microscopia Óptica: O exame histológico mostra cortical renal com seis glomérulos. Estes têm a estrutura geral preservada, com celularidade mantida e capilares com luz patente. O interstício está dissociado por neutrófilos e linfócitos, que agridem a membrana basal dos túbulos (seta azul). O epitélio tubular apresenta alterações degenerativas, com focos de descamação parcial e acúmulo de restos celulares na luz (setas vermelhas). Há também áreas de fibrose intersticial. As artérias e arteríolas representadas estão histologicamente normais. Imunofluorescência: Fragmento de parênquima renal representado pela cortical com cinco glomérulos. Pesquisa de Ig A, Ig G, Ig M, fibrinogênio, fatores C3 e C1q do complemento resultou negativa. Conclusão diagnóstica: Nefrite Intersticial Aguda em cronificação.

108 108 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prescrição Dieta; Na; K; líquidos Suspender drogas nefrotóxicas. Ajustar doses de ATB. Reposição eletrolítica e tto de dist. Hidroeletrolíticos. Controle pressórico (anti-hipertensivos, drogas vasoativas). Balanço hídrico.

109 109 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prescrição (pré-renal) DATA 1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio. 2. SF 0,9% 2000mL 28gotas/min 3. Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg. 4. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor. 5. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor não ceder com dipirona. 6. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5 dias (fazer após diálise). 7. Balanço hídrico rigoroso. 8. Sinais vitais de 6/6h 9. Hemodiálise de acordo com parecer do Nefrologista.

110 110 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prescrição (sobrecarga de volume) DATA 1. Dieta hipossódica, c/ 3mEq de potássio. 2. Restrição hídrica de 800mL/dia. 3. Furosemida 20mg EV de 8/8h. 4. Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg. 5. Dipirona 2:18mL AD EV 6/6h se dor. 6. Tramal 100mg + 100mL SF 0,9% EV se dor não ceder com dipirona. 7. Vancomicina 1g + 100mL SF 0,9% EV de 5/5 dias (fazer após diálise). 8. Balanço hídrico rigoroso. 9. Sinais vitais de 6/6h 10. Hemodiálise de acordo com parecer do Nefrologista.

111 111 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 8/1/2014 Prescrição (Diálise) DATAHEMODIÁLISE Tempo: 4h Heparina: 5000UI Ultrafiltração: 4000mL Fluxo do dialisato: 500mL/min Fluxo de sangue: 350mL/min Verificar PA de 30/30min Dipirona 2:18mL AD EV se dor Captopril 25mg VO se PAS>180, PAD>110mmHg Glicose 50% 3amp EV se glicemia<70mg/dL.

112 Obrigado! 8/1/2014 CT de Medicina de Urgência e Emergência CT de Medicina Intensiva - CREMEC/CFM 112


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