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Displasia broncopulmonar Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF.

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1 Displasia broncopulmonar Jefferson G. Resende- Unid. Neonatol. HRAS/SES/DF

2 Ou melhor, Assistência ventilatória ao RN - evitando a lesão pulmonar

3 Objetivos da VPM * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatórioreduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar.evitar dano pulmonar.

4 Displasia Broncopulmonar - DBP Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida < 30% - leve Dependência de oxigênio aos 28 dias de vida > 30% ou suporte - grave Dependência de oxigênio às 36 sem de IGPC - grave Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13: Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001 Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

5 Desenvolvimento Pulmonar Intra-útero Desenvolvimento Pulmonar Extra-útero DBP Estágio canalicular Estágio sacular Estágio alveolar Parto Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:

6 Lesão pulmonar induzida pela ventilação Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão Citocinas pró-inflamatórias induzidas por infecção pré-natal VPP Exposição ao oxigênio Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13: Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

7 Lesão pulmonar induzida pela ventilação Parada do desenvolvimento vascular e alveolar no pulmão Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13: Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

8 Evitando a lesão pulmonar O oxigênio pode paralisar a septação pulmonar que ocorre no estágio sacular A septação reduzida reduz a área de troca Reduz o número de alvéolos Há redução na micro-vasculatura alveolar A estratégia de ventilação pode alterar para melhor a paralisação da septação – exemplo VAFO – mas não a elimina Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

9 Evitando a lesão pulmonar Maior exposição ao oxigênio produz DBP mais persistente VPM sem exposição a oxigênio também resulta em DBP O uso de surfactante não elimina a DBP entre os ventilados CPAP na sala de parto reduziu DBP em pequeno estudo Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

10 Evitando a lesão pulmonar RN com DBP grave tem HPP e graves anormalidades vasculares no pulmão Relação entre redução da septação e anormalidades vasculares (?) Citocinas pró-inflamatórias alteram morfo- reguladores celulares (?) Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

11 Evitando a lesão pulmonar Nutrição – proteína Ácidos graxos poli-insaturados (?) Vitamina A Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001 Tyson et al. NEnglJM 1999;340:1962-8

12 Ventilação manual com grandes VC ao nascer compromete os efeitos do surfactante exógeno em carneiros prematuros Bjorklund e als. Pediat Res Sep;42(3): s SEIS BAGGINGS ML/KG s VENTILAÇÃO MECÂNICA. s AOS 30 MIN DE VIDA, SURFACTANTE s CURVA P-V SOBE PÓS SURFACTANTE SOMENTE NOS CONTROLES s CAPACIDADE INSPIRATÓRIA E COMPLACÊNCIA MÁXIMA 3 VEZES MAIOR NOS CONTROLES s TENDÊNCIA DE PIORA NA EXPANSÃO ALVEOLAR E VILI MAIS DISSEMINADA NO GRUPO BAGGING s Esses dados modificam as práticas atuais de estabelecimento rápido dos volumes pulmonares a partir de vigorosa ventilação manual

13 VC e distribuição de surfactante exógeno Ingimarsson J, Björklund LJ, Curstedt T, Jonson B, Larsson A, Robertson B et al. Uneven Distribution of Exogenous Surfactant After Hyperinflation of the Lungs at Birth in Immature Lambs Pediatric Academic Societies Annual Meeting, April 28-May 1, 2001, Baltimore Convention Center, Baltimore, Maryland, US, Abstract Cinco insuflações com 20 ml/Kg em carneiros prematuros, antes de receberem surfactante exógeno : Afetam a distribuição intra-pulmonar; Surfactante se distribui para as áreas dependentes dos pulmões; Sugerem que a tentativa de recrutar o volume pulmonar antes da instilação do surfactante é provavelmente inútil e pode ser danosa

14 VPM: efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp ,1999

15 VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp ,2001

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19 VPM: efeitos do VC Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) ,1997 VEI= FRX(PIP-PEEP)XPaCO2

20 VPM: efeitos do VC - CDyn em coelhos Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) ,1997

21 VPM: efeitos do VC Wada e cls, J. Appl.Physiol Vol 83(4) ,1997

22 LIVI Albertine e als.AJRCCM ,1999

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27 VPM - evitando a lesão pulmonar Evitar intubação e VPM Manter o pulmão aberto, se VPM Evitar grandes VC, se VPM Jobe & Ikegami. Curr Opin Pediatr 2001, 13:

28 Glicocorticóides Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa Aumenta a produção de surfactante Aumenta a complacência pulmonar Reduz a permeabilidade vascular Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

29 Glicocorticóides Perfuração gastrointestinal Hipertrofia cardíaca Redução do crescimento no curto e longo prazo Comprometimento do neurodesenvolvimento Dose alta Vs dose baixa Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

30 Em resumo: A VPP produz lesão pulmonar A ausência de PEEP aumenta a lesão Grandes VC lesam o pulmão e alteram a distribuição de surfactante e sua função O tempo de VPM amplia o risco de lesão Quanto mais imaturo o RN maior o risco A lesão pode começar na sala de parto Corioamnionite se associa com DBP

31 Lesão induzida pela VPM É lesão para tratar ou prevenir?

32 Lesão induzida pela VPM Onde atuar?

33 Boas práticas para reduzir CLDEvidência Vitamina A1 Reduzir taxa hídrica3 CPAP pós extubação1 Hipercapnia pemissiva2 Reduzir a exposição a corticóide pós natal1 Surfactante profilático em < gr ou CPAP na sala de parto 1 Reduzir dias de ventilação1-5 VAF ou ventilação com VC baixo1-2 Ventilação gentil na sala de parto2-3 Sharek e als Pediatrics 2003;111:e426

34 Abordagem da DBP – Vitamina A Tyson et al. NEnglJM 1999;340: < 1000 gr RNs que estão em O2 ou CPAP ou VPM nas primeiras 24 hs de vida U IM, 3 X semana durante 4 semanas

35 Abordagem da DBP – reduzir taxa hídrica 60 a 80 ml/kg/dia no primeiro dia Individualizar Controle rigoroso de todo líquido injetado no RN – cuidado com a AD utilizada para LVI Controle de diurese – pesar fralda Dificuldade de comparar Serviços

36 Abordagem da DBP – CPAP N pós extubação Retire TOT somente após instalar CPAP N já funcionante Cuidados com CPAP Aminofilina em baixa (1.5 mg/kg/dose 2X) ou alta dose (2.5 mg/kg/dia) Evitar retorno à VPM SNIPPV (?) Dificuldade de comparar Serviços

37 Abordagem da DBP – hipercapnia permissiva PaCO2 > 60 mmHg Observar mecânica ventilatória Cuidado clínico Responsabilidade pessoal Reduzir Espaço Morto TGI Dificuldade de comparar Serviços

38 Abordagem da DBP – surfactante profilático < 1250 gr Intubação o mais precoce possível Ventilação gentil, UTILIZANDO PEEP de 5 cmH2O Transferência à UTIN com PEEP Instalação de CPAP N Dificuldade de comparar Serviços

39 Abordagem da DBP – reduzir dias de VPM Surfactante na SP CPAP N, sempre que possível SIMV SNIPPV Hipercapnia permissiva Atendimento gentil da SP Extubação para CPAP N Aminofilina precoce Cuidado com a sedo-analgesia Atitude de toda a equipe Dificuldade de comparar Serviços

40 Abordagem da DBP – VAF ou reduzir VC VC – 5 ml/kg PEEP como ferramenta que permite reduzir VC às custas de redução do PIP e T.Insp. VAF – CPAP com difusão facilitada Dificuldade de comparar Serviços

41 Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na Sala de Parto ? AMBU Vs Modelo analógico prematuro: 14 de 15 intensivistas com Curso de Reanimação Mediana PIP 26 cmH2O, variação 109 (4-113) > 40 em 33% < 20 em 35% em 32% Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, PC p.163.

42 Abordagem da DBP – ventilação gentil com AMBU na SP ? AMBU Vs Carneiros prematuros: 10 médicos intensivistas neonatais PIP: mediana de 39,8 cmH2O, variação 66,7 (6,1-72,8) >40 em 49,15% <20 em 1,12% em 49,7% VC/Kg: mediana 17,8 ml, variação 32,8 (4,9-37,7) > 10 em 90,22 > 20 em 37,1 % Resende et al. XVIII Congr Bras Perinat, SP, Brasil, PC p.163.

43 Abordagem da DBP – ventilação gentil na SP CFR, Neopuff PIP 25 a 30 cmH 2 O (?) PEEP 5 cmH 2 O Sob máscara ou intubado Profissional qualificado Neopuff: presente em 48% dos centros de reanimação neonatal na Austrália e Nova Zelândia e 30% a nível mundial ODonnell et al. J.Paediatr.Child Health (2004)40, ODonnel et al. Acta Paediatr 2004; 93:

44 Glicocorticóides Acelera a maturação da estrutura parenquimatosa Aumenta a produção de surfactante Aumenta a complacência pulmonar Reduz a permeabilidade vascular Aumenta a clearance da água pulmonar Jobe & Bancalari. AJRCCM ,2001

45 Tratamento da DBP - corticóide Usado para extubar RN Dexametazona: dias de vida; 0,2 mg/kg/dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; Se sucesso: 0,1 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias; 0,05 mg /Kg/ dia ÷ 12/12 hs, durante 3 dias. Jobe. Congresso Brasileiro de Perinatologia, 2004

46 Tratamento da DBP - diuréticos Usado em raros casos Furosemida 1 mg/kg/dia 12/12 hs Espironolactona+Hidroclorotiazida: 0,5 a 1 mg/kg cada 12 hs


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