Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 21/5/2008.

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1 Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF 21/5/2008

2 Transporte de gases 10 100

3 Transporte de gases 10 100

4 Mecanismos de aquisição de Volume Corrente
Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, “aspirando” o ar ambiente. Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.

5 Mecanismos de expiração do Volume Corrente
Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas; O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso; O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;

6 Mecanismos de expiração do Volume Corrente
Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.

7 Definições PIP – pico de pressão inspiratória
PEEP – pressão positiva em final da expiração

8 Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos
* facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar.

9 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas
Difusão gasosa: Aumenta com o aumento da área de troca Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O2 Diminui com o aumento da espessura do tecido

10 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas
Difusão gasosa: depende da solubilidade do gás no liquido – CO2 20 X maior que O2 é otimizada pela adequada relação V/Q

11 VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia
VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5

12 FAG

13 FAG (contínuo) 20 PIP VC PEEP 5 0,3

14 E se aumentar o FAG? 20 PIP VC PEEP 5 0,3

15 Se aumentar o FAG 20 PIP VC PEEP 5 0,3

16 FAG Regra de Ayre = 3 vezes* o VM
*Com ressalvas

17 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume
West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

18 VPM – Volume Corrente West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

19 Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993, 265-8.

20 VPM – Volume Corrente RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml 30% EM anatômico = 2,1 ml TOT número 2 – agrega EM Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT (Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml ) EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg (3,5 ml), certamente teremos EM>EA

21 Volume Corrente EM agregado EM anatômico Espaço alveolar

22 Fluxo Vs VC Vs T.insp 0,3 0,3 0,3 0,3

23 Fluxo Vs VC Vs mais T.insp
0,3 0,3 0,3 0,3

24 Fluxo Vs T.insp Vs VC 0,3 0,3 0,3 0,3

25 Mais fluxo Vs T.insp Vs VC
0,3 0,3 0,3 0,3

26 Resistência:

27 Resistência:

28 Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
PA PB

29 Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) 1989 311-17
PA PB

30 Complacência: ∆ V ∆ P RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O
RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, ∆ V ∆ P o

31 Fluxo Vs VC Vs T.insp 0,3 0,3 0,3 0,3 E o efeito da complacência ?

32 0,3 0,3 0,3 0,3 Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência O VC aumenta ou
0,3 O VC aumenta ou diminui? 0,3 0,3 0,3

33 Constante de Tempo Carlo & Martin
Constante de Tempo Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102 Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O Depende de que variáveis?

34 Constante de Tempo Exemplo: PIP = 20 cmH2O
Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH2O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH2O Depende da: - Complacência - Resistência da via aérea

35 Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo Carlo & Martin
Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986,

36 Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo Carlo & Martin
Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, Pendelluft

37 PEEP

38 VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp494-498,2001

39 VPM: efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Curva se deflação = Para a mesma PIP-PEEP, o VC é maior entre os que usam PEEP 4 e 7.

40 Efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Para todos se objetivava VC de 10 ml/kg e PaCO2 entre mmHg. A Pressão de Ventilação (PIP-PEEP) necessária foi menor entre aqueles com PEEP 4 e 7

41 Efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp634-639,1999
Todos os carneiros receberam surfactante antes de respirar. A PaO2/FiO2 é maior quando se usa PEEP 4 e 7 que entre os que usam PEEP zero nas primeiras 5 horas de VPM. A CDyn é maior entre os que usam PEEP 4 e 7 até 6 horas de VPM

42 “Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria das crianças com insuficiência respiratória”. Thomas Nicolai Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

43 Dúvidas?

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47 VPM no RN - Instalação

48 Ventiladores ciclados a tempo – definições de parâmetros
Fluxo aferente FIO2 PIP PEEP Freqüência respiratória Tempo inspiratório Modo: comandado, assisto/controlado, SIMV, CPAP

49 Parâmetros iniciais de ventilação
Abordagem complicada; PIP na reanimação PIP 25 PEEP 5 FR 60 T.insp. 0,30 Recuperação fácil PIP 20 PEEP 5 FR 40 T.insp. 0,30

50 VPM no RN Objetivos PSat 87 a 95 % PaO2 = 50 a 70 mmHg
PaCO2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva; Volume Corrente = 5 ml/Kg

51 VPM no RN CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos espontâneos.
CPAP - ciclos espontâneos exclusivos. SIMV - ciclos assistidos e espontâneos; eventualmente controlados; um em cada janela de tempo. A/C - ciclos assistidos; eventualmente controlados; nunca espontâneos.

52 Ações para reduzir CO2 CO2 é conseqüência de VM (VM=VC(-EM)XFR) FR até certo limite; cuidados com AC EM: - reduzir conexões, melhorar perfusão,TGI

53 Ações para reduzir CO2 - Exercícios
VM (VM = VC (-EM) X FR) Volume Corrente: PIP PEEP Pode não adiantar! Cuidado, pode piorar!

54 Ações para reduzir CO2 - Exercícios
Volume Corrente: T.Insp TOT Fluxo Cuidado, pode piorar! Cuidado, pode piorar!

55 Ações para reduzir CO2 Posição prona Melhorar perfusão

56 Ações para aumentar a PaO2 - Exercícios
MAP: PIP. PEEP T.insp. Resistência: fluxo, TOT, secreções Pode não adiantar! Cuidado, pode piorar! Cuidado, pode piorar!

57 VPM no RN Ações para aumentar a PaO2: Posição prona Perfusão

58 Desmame total: SIMV 20 PIP = 10-15 cmH2O (VC = 5 ml/kg)
PEEP - Rx de tórax FiO2 < 30% Avalie a mecânica ventilatória CPAPN/VNI Aminofilina Suspender Fentanyl

59 VPM no RN – bases fisiológicas
É preciso conhecer a estrutura e a função do pulmão do RN, incluindo o prematuro, como os volumes pulmonares se comportam em seu interior, como o fluxo aéreo trafega dentro das vias aéreas, incluindo suas dificuldades, e as estratégias que devem ser utilizadas para tirar o melhor proveito desse conhecimento, tanto para melhorar as trocas gasosas quanto para reduzir a lesão tecidual.

60 VPM no RN-concluindo É essencial: - conhecer a doença
- conhecer os equipamentos - observar o paciente - ser cuidadoso(a) - debater caso a caso

61 Exercícios