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Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF www.paulomargotto.com.br 21/5/2008.

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1 Bases da ventilação pulmonar mecânica no RN Jefferson Guimarães Resende Unidade de Neonatologia do HRAS/SES/DF 21/5/2008

2 Transporte de gases

3 Transporte de gases

4 Mecanismos de aquisição de Volume Corrente Quando inspiramos – o diafragma rebaixa, o gradil costal se eleva, ampliando o volume da caixa torácica, os pulmões são tracionados pela pressão negativa gerada e, pela ação da interdependência, todos os alvéolos são ampliados em seu volume interno, aspirando o ar ambiente. Na VPM – a pressão é ampliada no início da via aérea, fica maior que a pressão intra-alveolar e, devido a esta diferença de pressão os gases fluem na direção alveolar.

5 Mecanismos de expiração do Volume Corrente Ao serem distendidos, os alvéolos, com seus tecidos elásticos, resistem a esta ampliação volumétrica de suas estruturas; O gradil costal por seu peso e posição resiste a alterar sua posição de repouso; O estiramento das fibras musculares do diafragma tendem a retornar a sua posição original;

6 Mecanismos de expiração do Volume Corrente Desligados os mecanismos que forçam a alteração de repouso destas estruturas, as forças que os fazem resistir à saída da posição inercial trazem de volta estas estruturas à sua posição original, ampliando a pressão intra-alveolar, o que faz com que os gases fluam em uma direção expiratória.

7 Definições PIP – pico de pressão inspiratória PEEP – pressão positiva em final da expiração

8 Ventilação pulmonar mecânica no RN – objetivos * facilitar a troca gasosa. reduzir o trabalho ventilatórioreduzir o trabalho ventilatório evitar dano pulmonar.evitar dano pulmonar.

9 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas Difusão gasosa: Aumenta com o aumento da área de troca Aumenta com o aumento do gradiente alvéolo-arterial de O 2 Diminui com o aumento da espessura do tecido

10 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas Difusão gasosa: depende da solubilidade do gás no liquido – CO 2 20 X maior que O 2 é otimizada pela adequada relação V/Q

11 VPM no RN – bases Kirby R e cls Anesthesia & Analgesia...Current Researches Vol 51(6) 1972, 871-5

12 FAG

13 FAG (contínuo) ,3 PIP PEEP VC

14 E se aumentar o FAG? ,3 PIP PEEP VC

15 Se aumentar o FAG ,3 PIP PEEP VC

16 FAG Regra de Ayre = 3 vezes* o VM *Com ressalvas

17 Ventilação pulmonar mecânica no RN – bases fisiológicas - Volume West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

18 VPM – Volume Corrente West JB Fisiologia Respiratória Moderna 3a.Ed Ed.Manole 1990

19 Resende JR, J Pediat (Rio) vol.69(4)1993,

20 VPM – Volume Corrente RN 700 gr – volume inspirado + volume do espaço morto = 7 ml 30% EM anatômico = 2,1 ml TOT número 2 – agrega EM Conexão = 2,4 ml + 4 cm de TOT (Vol=R² (0,1x0,1) x π (3,1416) x 4cm = 0,12 ml ) EMtotal = 2,1+2,4+0,12 = 4,62 ml Se na VPM estivermos utilizando um VC de 5 ml/kg (3,5 ml), certamente teremos EM>EA

21 Volume Corrente EM agregado EM anatômico Espaço alveolar

22 0 0 0,3 0 0 Fluxo Vs VC Vs T.insp

23 0 0 0,3 0 0 Fluxo Vs VC Vs mais T.insp

24 0 0 0,3 0 0 Fluxo Vs T.insp Vs VC

25 0 0 0,3 0 0 Mais fluxo Vs T.insp Vs VC

26 Resistência:

27

28 Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) R20 PA PB

29 Resistência: Saraiva RA Rev Bras Anestesiol Vol 39 (4) R200 PA PB

30 Complacência: RN Normal – 3 a 6 ml/cmH2O RN DMH – 0,5 a 1 ml/cmH2O Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, V P o

31 0 0 0,3 0 0 Fluxo Vs VC Vs T.insp E o efeito da complacência ?

32 0 0 0,3 0 0 Fluxo Vs T.insp Vs menor Complascência O VC aumenta ou diminui?

33 Constante de Tempo Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986, Nicolai T. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2): Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH 2 O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH 2 O Depende de que variáveis?

34 Constante de Tempo Definição: tempo necessário para a pressão alveolar atingir 63% da pressão proximal Exemplo: PIP = 20 cmH 2 O 1 constante de tempo será o tempo gasto até que a pressão alveolar chegue a 12,6 cmH 2 O Depende da: - Complacência - Resistência da via aérea

35 Resistência Vs Complacência: Constante de Tempo Carlo & Martin. Clínicas Pediátricas da América do Norte. Vol 1, 1986,

36 Pendelluft

37 PEEP

38 VPM: efeitos da PEEP Naik e cls, AJRCCM Vol 164.pp ,2001

39 VPM: efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp ,1999

40 Efeitos da PEEP Michna e e cls, AJRCCM Vol 160.pp ,1999

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42 Quando relativamente poucos princípios básicos do comportamento mecânico do sistema respiratório são mantidos em mente, o desafio de otimizar o suporte ventilatório serão superados, para a maioria das crianças com insuficiência respiratória. Thomas Nicolai. Pediatric Respiratory Reviews (2006) Jun;7(2):97-102

43 Dúvidas?

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47 VPM no RN - Instalação

48 Ventiladores ciclados a tempo – definições de parâmetros Fluxo aferente FIO 2 PIP PEEP Freqüência respiratória Tempo inspiratório Modo: comandado, assisto/controlado, SIMV, CPAP

49 Parâmetros iniciais de ventilação Recuperação fácil PIP 20 PEEP 5 FR 40 T.insp. 0,30 Abordagem complicada; PIP na reanimação PIP 25 PEEP 5 FR 60 T.insp. 0,30

50 VPM no RN Objetivos PSat 87 a 95 % PaO 2 = 50 a 70 mmHg PaCO 2 = 40 a 60 mmHg - hipercapnia permissiva; Volume Corrente = 5 ml/Kg

51 VPM no RN CMV - ciclos controlados exclusivos e ciclos espontâneos. CPAP - ciclos espontâneos exclusivos. SIMV - ciclos assistidos e espontâneos; eventualmente controlados; um em cada janela de tempo. A/C - ciclos assistidos; eventualmente controlados; nunca espontâneos.

52 Ações para reduzir CO 2 CO 2 é conseqüência de VM (VM=VC(-EM)XFR) FR até certo limite; cuidados com AC EM: - reduzir conexões, melhorar perfusão,TGI

53 Ações para reduzir CO 2 - Exercícios VM (VM = VC (-EM) X FR) Volume Corrente: PIP PEEP Pode não adiantar! Cuidado, pode piorar!

54 Ações para reduzir CO 2 - Exercícios Volume Corrente: T.Insp TOT Fluxo Cuidado, pode piorar!

55 Ações para reduzir CO 2 Posição prona Melhorar perfusão

56 Ações para aumentar a PaO 2 - Exercícios MAP: PIP. PEEP T.insp. Resistência: fluxo, TOT, secreções Cuidado, pode piorar! Pode não adiantar! Cuidado, pode piorar!

57 VPM no RN Ações para aumentar a PaO 2 : Posição prona Perfusão

58 Desmame total: SIMV 20 PIP = cmH2O (VC = 5 ml/kg) PEEP - Rx de tórax FiO 2 < 30% Avalie a mecânica ventilatória CPAPN/VNI Aminofilina Suspender Fentanyl

59 VPM no RN – bases fisiológicas É preciso conhecer a estrutura e a função do pulmão do RN, incluindo o prematuro, como os volumes pulmonares se comportam em seu interior, como o fluxo aéreo trafega dentro das vias aéreas, incluindo suas dificuldades, e as estratégias que devem ser utilizadas para tirar o melhor proveito desse conhecimento, tanto para melhorar as trocas gasosas quanto para reduzir a lesão tecidual.

60 VPM no RN-concluindo É essencial: - conhecer a doença - conhecer os equipamentos - observar o paciente - ser cuidadoso(a) - debater caso a caso

61 Exercícios


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