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Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da.

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1 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Paulo Roberto Margotto Prof. Do Curso de Medicina da Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS) – Hospital de Ensino- Hospital Regional da Asa Sul/SES/DF 2º Encontro Neonatal em Fortaleza de setembro de 2011

2 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido a termo Hemorragia intraventricular no recém- nascido a termo Autor: Paulo R. Margotto

3 Hemorragia Intraventricular (HIV) no Recém - Nascido à termo HIV - mais frequente no RN pré-termo Sangue origina da matriz germinativa subependimária Deficiente auto-regulação do fluxo sang. cerebral HIV no RN a termo associada a hipóxia e trauma Evento raro Grande proporção de casos: sem fatores patogênicos Margotto, PR –

4 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Origem do Sangramento Hemorragia talâmica (presente em 12 de 19 RN) HIV - secundária a proximidade de canais venosos com a parede ventricular Matriz germinativa residual (eminência ganglionar entre a cabeça do núcleo caudado e o tálamo anterior) Plexo Coróide Roland e cl (1990); Bergman e cl (1995) Margotto, PR –

5 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Causa do Sangramento: Bergman e cl (1985): 12 RN -Trombose Venosa profunda: 1 RN -Encefalopatia Hipóxico - isquêmica: 3 RN -Trauma de Parto: 1 RN -Sem causa definida: 6 RN (50%) Falta de moderna imagem: RM, venografia por RM, TC e US Doppler de alta resolução Jocely e Casiro (1992) -Trombocitopenia aloimune (propõe tratamento Intra-útero) Margotto, PR –

6 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Causa do Sangramento: Trombose de Seios Venosos Cerebrais: 50% RN (Wu, 2003) Distúrbios protrombóticos: 20% dos casos Grow e cl (2002): 1 RN c/ 42 sem g - convulsões tônico-clônicas na 6 º h de vida Homozigoto para termolabilmetilenotetrahidrofolatoredutase (MTHFR):enzima envolvida no metabolismo da homocisteína Hiperhomocisteinemia Injúria oxidativa ao endotélio seios venosos Margotto, PR –

7 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose de Seios Venosos Cerebrais: Distúrbios Protrombóticos: Heineking e cl (2003): Severa HIV Peso ao nascer:3530 g / 39 sem/masculino Gradivez sem complicação/Apgar 10/10 Com 6 dias de vida: Irritado/opistótono/revirando os olhos Fontanela anterior cheia PCR, eletrólitos, HC, gasometria: normais EEG: descarga de espículas focais Margotto, PR –

8 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose de Seio Venoso Heineking e cl (2003): Eco cerebral: Severo Sangramento Intraventricular Margotto, PR –

9 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Haneking e cl (2003):Doppler de alta resolução:sem fluxo na parte anterior do seio sagital superior RN normal RN em discussão

10 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose de Seios Venosos Cerebrais Heineking e cl (2003): RM com 19 dias: trombose da parte superior do seio sagital com recanalização parcial Margotto, PR –

11 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose de Seios Venosos Cerebrais Heineking e cl (2003): TTP, fibrinogênio, antitrombina, ativ proteina S, ativ da proteina C, homocisteina:Normais (excluído Ac maternos anti-fosfolípides) História familiar: heterozigoto para mutação C677T do gene MTHFR Homozigoto para o gene 4G/4G (promotor do polimorfismo do gene inibidor ativador 1 do plasminogen 1 (gene PAI - 1) Anticonvulsivantes Shunt VP 30 dias após a internação Heparina de baixo peso molecular subcutanea 1x(6meses) Alta em 1 sem – com deficiências neurológicas aparentes Margotto, PR –

12 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose de Seios Venosos Cerebrais Heineking e cl (2003): explicação do ocorrido Predisposição protrombinica genética O potencial fibrinolítico da vasculatura é modulado pela disponibilidade e atividade dos ativadores do plasminogênio que converte este em plasmina que degrada a fibrina O PAI-1 (ativador inibidor do plasminogênio) neutraliza A conc de PAI controle genético A expressão do PAI pode no stress / leve hipoxia no RN predisposto

13 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Baud e cl (2001)-RN com 2840g, Apgar 10/10;no 7o dia de vida:irritabilidade, choro agudo, convulsão. LCR normal TC: sangramento tálamo esquerdo/ventrículos RM: trombose venosa seio sagital Margotto, PR

14 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Baud e cl (2001) RN faleceu em 24 h de vida Exame (10º dia de vida): PTT, fatores II, V, VII, X, II, VII e fator Von Willebrand (NORMAIS) 16º dia de vida: Atividade plasminogênica (Normais) Ag livre de proteina S Antitrombina (AT) 24 º dia de vida: niveis de plasminogênio e proteina S Antitrombina e atividade proteina C:normais Estudo Genético: mutação pontual no exon 3b (serina por prolina na posição 191 na hélice F) afeta a estrutura, conformação e secreção da AT III ( a serina estabiliza a AT III) Margotto, PR –

15 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Wu e cl (2003) 2397 RN: 38,3 sem; peso médio 3Kg HIV: 29 RN (1,2%) Leve: sangue no corno occipital (55,2% - 16 RN) Moderada: sangue ao longo dos VL (17,2% - 5RN) Severo: sangue no 3º/4º ventriculos (27,5% - 8RN) RM, TC, US Doppler de 8,8MHz realizados em 22 RN) Margotto, PR –

16 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo WU e cl (2003) 29 RN com HIV - 48%: complicações perinatais /e neonatais: * Sofrimento fetal * Entubação* Trauma ao nascer * EHI* CID* ECMO * Cardiopatia Cong* Hem Pulmonar* Insf. Hepática * SAM 31% (9 RN) – nenhum evento desfavorável Média da apresentação: 36 h (até 13 dias) Clínica: Convulsões (13 RN – 44,8%) Instabilidade de Temp – PL – LCR hemorrágico (3 RN) Apnéia (2 RN) Sem sinais específicos (11 RN – 37,9%) US na vigência da doença sistêmica (6RN – ECMO) Margotto, PR –

17 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo WU e cl (2003) – 29 RN com HIV Origem do sangramento Plexo coróide: 34,5% Tálamo: 24,1% - risco para HIV severa Parenquimatosa periventricular: 13,8% Núcleo Caudado: 10,3% M.Germinativa: 6,9% Sem fonte: 10,3% Coexistência com hemorragia parenquimatosa:11 RN (38%) 6 RN (20,7%) – Hem subcortical 4 RN (13,8%) – Hem lobar Margotto, PR –

18 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo WU e cl (2003) – 29 RN com HIV Trombose no seio venoso : 9 RN (31%) – 7 RN (78% - convul) 6 RN: RM 3 RN: Venografia Leva a hemorragia talâmica e HIV: sistema venoso profundo drena as veias coroidal, atrial e tálamo - estriata Margotto, PR –

19 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): J Perinatol 2004; 24: RN de 7 dias de vida, diminuição sucção e atividade, tremores generalizados, hipotonia, convulsões sutis com Apnéia IG de 42 sem., 3Kg. PL com LCR sanguinolento, PTT e PT elevados, Plaquetas de 116.mm/mm3. Iniciado antibióticos. TC: HIV e Talâmica e trombose venosa cerebral Avaliação trombofílica: homozigoto para a mutação do gene G20210A (pais heterozigóticos) da protrombina e mutação heterozigota C277T para o gene MTHFR. AC antifosfolípides normais. RN faleceu (não autorizado autópsia)

20 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Klein, et al (2004): TC RM: :: Hemorragia ntraventricular no Recém-Nascido a Termo com Mutação no Gene G20210A da Protrombina Autor (s): Lisa Klein, Vijay Bhardwaj, Bassam Gebara

21 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Trombose dos seios venosos cerebrais:0,35-0,67/ crianças/ano -71%: convulsões -Acomete mais crianças acima de 2 anos (já AVC: abaixo de 2 anos) -RM e venografia são melhores na detecção (TC:16% falso-negativo) -Leva a HIV e infarto venoso cerebral devido a oclusão do fluxo venoso -Fatores protrombóticos: presentes em 39-54% No presente caso:mutação homozigótica G20210A da protrombina (substituição da Guanina (G) pela Adenina (A) ma posição dp nucleotídeo 20210A do gene da protrombina do cromossomo 11) -predileção para a trombose cerebral -prevalência de 4,7 a 10% nas crianças com trombose cerebral -importante no aconselhamento genético (avaliar membros da família): Risco maior de trombose com o uso de contraceptivos orais

22 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Prognóstico: Na ausência de fatores predisponentes favorável) Hemorragia Talâmica: 55,5% - Paralisia cerebral 18 meses (Roland e cl) Paciente de 17 anos com Hem talâmica quando RN: ondas espiculadas continuadas no sono (Monteiro e cl, 2001) Convulsões e infarto venoso Severidade da injúria parenquimatosa: infarto venoso WU e cl (2001) – 50% (Infarto venoso hemorrágico) A trombose venosa profunda – infarto extensivo do centro semioval, tálamo e núcleo caudado – HIV pela oclusão das veias coroidais Margotto, PR –

23 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Doença Hemorrágica Tardia do RN (DHT) LH – Vit K 1 a 2 mg/l / LV – 6 mg/l Não uso de vit K ao nascer Ocorre entre a 2º e 12º sem de vida (60% : HIC) 2 X no sexo masculino Poonie e cl (2003): 71% - HIC, sendo 25% - HIV Margotto, PR –

24 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Heck e cl (2002) – RN a termo saudável – 2450g, Apgar de 8 e 9 Apnéia, PSaO2, descerebração, convulsões US, CT e RM: HIV e hidrocéfalo Margotto, PR –

25 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Heck e cl (2002) – Angiograma (3º dia) – Malformação arteriovenosa no plexo coroide lateral do VL O Doppler não detectou Todo RN com HIV sem causa explicavéis –Angiograma – considerar malformações arteriovenosas / em centros com experiência Margotto, PR –

26 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso RN – 40 sem – parto normal (1/2 periodo explusivo), Apgar 6 e 8 ) 1h de vida – Aojamento Conjunto 20 h de vida – cianose, palidez,tremores 38 h de vida – convulsões, hipertonia de membros US – HIV moderada (6º dia de vida) Margotto, PR - (neonatologia)www.medico.org.br

27 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 1º Caso Dilatação biventricular - 13º dia de vida/1 mês 4 dias/ 5 meses Margotto, PR – HIV-II

28 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso RN – 38, 5 sem – 3150g - Apgar 9/9, cesariana, alta com 4 dias 18 dias de vida: vômitos, fraqueza, não sugando, hipertonia, opistótono, estrabismo divergente, pele marmórea, fontanela abaulada, desidratação. Feito Midazolam* PL – LCR hemorrágica TC e US – HIV grave – hidrocéfalo pós – hemorrágico – DVP * Margotto, PR – Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas Autores: Ira Shah and C.T. Deshmukh. Apresentação: Joana Cecíclia e Marcela Maia (ESCS/SES/DF) Midazolam intramuscular versus diazepam endovenoso nas crises convulsivas

29 Resultados Midazolam Intramuscular versos Diazepam Endovenoso No controle das crises convulsivas agudas : Shah I, Deshmukh CT., Intramuscular midazolam vs intravenousShah I, Deshmukh CT., diazepam for acute seizures. Indian J Pediatr Aug;72(8):

30 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso Fotos Margotto, PR - (neonatologia)www.medico.org.br 8dias 2 dias

31 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 2º Caso 2sem após 2d após DVP Margotto, PR )

32 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3 o caso -37 semanas, 2600g ao nascer, cesariana (cesariana anterior), Apgar de 9/10, AIG, pré-natal sem intercorrências. -Com 12 hs de vida, no Alojamento Conjunto, desenvolveu palidez perioral. -Com 15 horas de vida, apresentou convulsão tônica. TC de crânio revelou maciça hemorragia intraventricular. -Com 53 horas de vida, foi transferida ao Hospital de Base de Brasília, (onde foi submetida a uma derivação ventricular externa de urgência ) ventrículo- peritoneal. Margotto, PR –

33 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso 24 HORAS DE VIDA Margotto, PR –

34 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 3º Caso Drenagem ventricular externa

35 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso RN com 40,3 sem, 3640g, Apgar 9 e 10, cesariana, alta com 2 dias 4º dia de vida: convulsão tônica, sonolência e irritabilidade LCR:hemorrágico US 1º: HIV moderada + talâmica Esq US 2º: Coágulos ambos ventriculos + cistos porencefálico talâmico Esq Margotto, PR - (neonatologia)www.medico.org.br

36 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo 2 dias após Margotto, PR )

37 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. Laboratoriais Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS Anticoagulante lúpico: positivo Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL) Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL) (aumentados também na mãe) Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos) Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normais Margotto, PR

38 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso-Ex. Laboratoriais Plasminogênio, F-VIII,F.IX, F.VII,F. V Leiden, Antitrombina III,Proteína S, Homocisteína: NORMAIS Anticoagulante lúpico: positivo Anti-cardiolipina IgG: 16GPL (normal <=15GPL) Anticorpos anticardiolipina IgM:22.2gpl (<=12,5GPL) (aumentados também na mãe) Teste do pezinho ampliado: sem alterações (17-OH progesterona, TSH neonatal, Toxo IgM, Tripsina, fenilpirúvico e fenilalanina, T4 neonatal, Biotinidase, Galactose e cromatografia de amino-acidos) Realizado estudo genético (RN e mãe): mutação dos genes da protrombina,antitrombina III e do MTHFR : resultados normais Margotto, PR

39 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Casos Clínicos: Margotto PR, 2004 – 4º Caso 14 dias após 22 dias após

40 Casos Clínicos: Margotto PR, º Caso(2011) RN com 5 dias de vida, chega ao PS com cianose labial, apneía e convulsão A termo, 38 sem,Apgar 8/9, parto normal, G3P3A0 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

41 18/2/ /2/2011 Neurossonografia: Hemorragia intraventricular grau III Margotto PR Exame Normal Margotto PR. Neurossonografia Neonatal,2011

42 10/3/2011 5/4/2011 Neurossonografia: NORMAL Margotto PR NEUROSSONOGRAFIA NEONATALNEUROSSONOGRAFIA NEONATAL Paulo R. Margotto (consulte hemorragias intracranianas) Clicar aqui!

43 RESULTADO DOS EXAMES zFator VIII de coagulação: 58,40% (VR:50-150%) zFibrinogênio: 363mg/dL (VR: mg/dL) zAntitrombina III: 115% (VR: %) zProteina C: 117% (VR: %) zProteína S: 104% (VR: %) zTAP: 14,7segundos (INR:1,17); referência: 13 segundos zTTPA: 30 segundos;referência: 34 segundos Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

44 RESULTADO DOS EXAMES zHomocisteína: 6.4 micromol/L (VR:4-15micromol/L) zGene de Metilenotetrahidrofolato redutase: Heterozigoto zFator V Leiden: negativo zAnticorpos antifosfolípedes -anticardiolipina e antícoagulante lúpico: NÃO REALIZADOS Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo

45 Anticorpos anti-fosfolípides -AC Anticoagulante lúpico (AL) -Ac Anticardiolipina (AAC) (podem ser detectados em pacientes com AVC sem doença autoimune) -risco de trombose venosa e arterial (50% no SNC: 5X em relação AL) -deVeber(1998): crianças com tromboembolismo cerebral:33% com ACC. Nagaraja,1997;Stroke Study Group,1990;Bick,2003;Lourenço,2003 Margotto, PR

46 zAC-antifosfolípides-passagem transplacentária -Trombose é rara (exceto trombose renal espontânea) -trombose sempre associada a catéteres (fator trombofílico) -é necessário estudo multicêntrico para a definição destes AC Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Ravelli1997 Hemoragia Intraventricular em um Recém-Nascido a Termo com Anticorpos Antifosfolípides Autor: Paulo R. Margotto Autor (s): Paulo R. Margotto Margotto, PR –

47 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Conclusões RN a termo sem fatores de risco perinatais com o diagnóstico de HIV pelo US/TC, realizar: - Ressonância magnética -Doppler de alta resolução (7,5Mhz) -Investigação laboratorial para distúrbios trombóticos: -tempo de tromboplastina parcial, tempo de atividade de protrombina, fibrinogênio, antitrombina, atividade da proteína S, atividade da proteína C, fatores V, VII, VIII, X e fator Von Willebrand -níveis de plasminogênio -homocisteína -anticorpos maternos anti-fosfolípedes -análise genética para as deficiências associadas à trombose, incluindo a - análise do DNA para a mutação da termolábil metilenotetrahidrofolato redutase e antitrombina III Margotto, PR –

48 Hemorragia Intraventricular no Recém - Nascido à termo Margotto, PR - (neonatologia)www.medico.org.br


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