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Dr. Luiz Amorim – junho 2002. PP otencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde.

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1 Dr. Luiz Amorim – junho 2002

2 PP otencial de causar danos é muito grande em Hemoterapia Erros podem ter repercussões imediatas e graves sobre a saúde de pacientes, doadores e trabalhadores em saúde Primus non noccere Por que ? HEMORIO

3 Como ? VOLUNTÁRIO EVITAR A BUSCA DE CULPADOS EVITAR PUNIÇÕES DEVIDAS AOS ERROS RELATADOS HEMORIO Relato do erro

4 Por que ? Criação de uma Ferramenta de Base: HEMORIO Como ? Ficha de Anomalia

5 HEMORIO INSTRUÇÕES PARA O USO DA FICHA DE ANOMALIA LOCAL EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DATA EM QUE FOI OBSERVADA A ANOMALIA DESCRIÇÃO DA ANOMALIA CONSEQÜÊNCIA DA ANOMALIA MEDIDAS TOMADAS PARA A CORREÇÃO DA ANOMALIA AÇÃO CORRETIVA SUGERIDA ANÁLISE DAS CAUSAS E AÇÃO CORRETIVA EFETUADA DATA E ASSINATURA AÇÃO PREVENTIVA A SER TOMADA DATA E ASSINATURA O QUE A ANOMALIA ORIGINOU RELATÓRIO À HEMORREDE RELATÓRIO A UM FORNECEDOR RELATÓRIO À DIREÇÃO DO HEMORIO RELATÓRIO AO PACIENTE / DOADOR

6 Criação de um Comitê para a análise das fichas de anomalia mais relevantes (Comitê de Erros) Descobrir as raízes do problema (Método dos por quês sucessivos) Criação de Critérios para a Análise dos Erros Elaboração de ficha para acompanhamento da correção / prevenção dos erros HEMORIO Como ?

7 HEMORIO Teoria do queijo suíço Maicon Marlon

8 Erros Técnicos Erros Organizacionais Erros Humanos ou Comportamentais Outros (Inclassificáveis) HEMORIO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven)

9 Causados por fatores técnicos presentes na organização HEMORIO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Externos Concepção Implantação Material Erros Técnicos

10 HEMORIO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Causados pelo tipo de organização dos processos trabalho na instituição Erros TécnicosErros Técnicos Erros Organizacionais Externos Transferência de tecnologia Protocolos/Procedimentos Escolha de prioridades Culturais

11 Erros TécnicosErros Técnicos Erros OrganizacionaisErros Organizacionais Erros Humanos ou Comportamentais HEMORIO CLASSIFICAÇÃO DOS ERROS (Eindhoven) Resultam de comportamentos das pessoas que trabalham na organização Externos Desconhecimento Falta de qualificação Descoordenação Não se pode mudar a condição humana, mas pode-se mudar as condições nas quais os seres humanos trabalham Falta de Verificação Execução Falta de Controle Falta de Habilidade Motora Incoordenação Motora

12 GRAVIDADE DOS ERROS CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 HEMORIO

13 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO

14 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. Clientemuito afetado 08 GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO

15 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. Clientemuito afetado 08 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes02 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes02 GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO

16 CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. CONSEQUÊNCIA CRITÉRIOS NOTA Perigosa e sem indícios Risco de morte10 Perigosa mas c/indícios Risco de Morte09 Muito Séria Grave falha. Clientemuito afetado 08 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes02 Nenhuma Sem conseqüências01 Irrisória Falha menor, notada por clientes perspicazes02 Nenhuma Sem conseqüências01 GRAVIDADE DOS ERROS HEMORIO

17 PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10

18 PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/309

19 PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/309 MODERADAMENTE ALTA 1/808

20 PROBABILIDADE DE RECORRÊNCIA HEMORIO PROBABILIDADE CHANCE NOTA DE VOLTAR A OCORRER MUITO ALTA > 1/2 10 ALTA 1/309 MODERADAMENTE ALTA 1/808 REMOTA < 1/ E 01 REMOTA < 1/ E 01

21 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA HEMORIO

22 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA HEMORIO

23 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA HEMORIO

24 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA HEMORIO

25 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 Quase Certa 01 CHANCE DE DETECÇÃO NOTA Quase Impossível 10 Muito remota 09 Remota 08 Muito Alta 02 Quase Certa 01 POSSIBILIDADE DE DETECÇÃO PRÉVIA HEMORIO

26 CLASSIFICAÇÃO PONTUAÇÃO FINAL HEMORIO Pontuação Superior a 800 indica falha gravíssima no processo de trabalho, que requer atenção urgente Qualquer pontuação superior a 500 indica erro grave, que deve ser priorizado Qualquer erro cuja gravidade seja superior a 6 também tem que ser priorizado GRAVIDADE X RECORRÊNCIA X DETECÇÃO PRÉVIA

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28 Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Erros Organizacionais: 15% HEMORIO 26 meses de Programa: >600 fichas analisadas (média de + 15 por mês) RESULTADOS DO HEMORIO

29 HEMORIO Falta de verificação Desconhecimento Externos Falta de qualificação Erros Humanos ou Comportamentais: 60% RESULTADOS DO HEMORIO

30 HEMORIO Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20% Implantação Externos Concepção RESULTADOS DO HEMORIO

31 Erros Humanos ou Comportamentais: 60%Erros Humanos ou Comportamentais: 60% Erros Técnicos: 20%Erros Técnicos: 20% Erros Organizacionais: 15% HEMORIO Protocolos/Procedimentos Transferência de tecnologia Escolha de prioridades RESULTADOS DO HEMORIO

32 DIFICULDADES ENCONTRADAS HEMORIO MEDO DE PUNIÇÃOMEDO DE PUNIÇÃO AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO)AUTO-DEFESA OU AUTO-PROTEÇÃO (INDIVIDUAL OU DO GRUPO) ASPECTOS LEGAISASPECTOS LEGAIS

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