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NEFROPATIAS ASSOCIADAS À EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL Elerson Carlos Costalonga Natália Corrêa Vieira de Melo Nefrologia – HCFMUSP.

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1 NEFROPATIAS ASSOCIADAS À EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL Elerson Carlos Costalonga Natália Corrêa Vieira de Melo Nefrologia – HCFMUSP

2 Nefropatia Tóxica Os rins tem sensibilidade aumentada a tóxicos devido a: O alto fluxo sanguíneo (25% do débito cardíaco) Presença de solutos orgânicos e transportadores iônicos Aumento da oportunidade de entrada no parênquima renal Presença de enzimas intracelulares metabolizadoras de xenobióticos Liberação local de metabólitos tóxicos Habilidade de concentrar a urina Precipitação local/ cristalização

3 Toxicidade por Sílica Exposição: Jateamento de areia Mineração (de minerais metálicos e não metálicos) Construção (túneis, rodovias, prédios) Produção de: Abrasivos Concreto Cerâmica Cosméticos, sabão e detergente Suprimentos dentários Materiais elétricos e eletrônicos Vidro Jóias Borracha Têxteis (algodão e lã)

4 Toxicidade por Sílica Fisiopatologia (ainda controversa): Toxicidade direta da sílica Disfunção tubular IRA após exposições muito altas Estímulo imune Ativação de macrófagos e monócitos induzindo liberção de enzimas lisossomais

5 Toxicidade por Sílica Vários estudos demonstraram a associação entre exposição à sílica e vasculites ANCA- relacionadas, bem como como outras doenças autoimunes. Gregorini e col. estimaram que pacientes portadores de gromerulonefrite rapidamente progressiva secundária à vasculite ANCA relacionada possuem uma chance 14 vezes maior de ter sido exposto à silica que controles da mesma idade.

6 Toxicidade por Sílica De um modo geral, os estudos concordam que a intensidade da exposição, mais do que o tempo, é um fator preponderante. Não há evidencia de qualquer diferença na apresentação clínica-patologica ou especificidade de um subtipo de ANCA no grupo com esta história de exposição ocupacianal.

7 Toxicidade por Metais Pesados Insuficiência Renal Aguda Síndrome NefróticaNefrite intersticial Crônica ArsênicoBismuto OuroCádmio MercúrioCromo NíquelCobre Ferro OuroChumbo FerroLítio ChumboMercúrio Platina PrataSílica Urânio Os metais pesados podem atingir os rins de várias maneiras dependendo do tipo de exposição e da susceptibilidade individual.

8 Nefropatia Tóxica – Metais Pesados Mecanismos de defesa do organismo (tornam o rim mais susceptível à toxicidade): Glutationa (GSH) Liga-se à metais livres através de grupos sulfidrila e inativam substâncias ativas, principalmente metais pesados e os impedem de causar danos ao organismo. GSH-Metal Pesado - ao ser filtrado no rim, é removido o metal pesado do complexo, que fica livre dentro da célula renal para toxicidade.

9 Nefropatia Tóxica – Metais Pesados Mecanismos de defesa do organismo: Metalotionina (MT) Proteína de baixo peso molecular rica em resíduos cisteína. Induzida pela exposição a metais pesados Também presente no fígado, no entanto o conjugado MT – Metal hepático é lentamente liberado pelo fígado e absorvido pelos rins. Absorção desse complexo remove a MT e libera o metal livre no rim.

10 Toxicidade por Chumbo Exposição: Tintas à base de chumbo Chumbo utilizado durante processamento ou armazenagem de alimentos Bebidas alcoólicas ilegais Exposição ambiental (gasolina, industrial)

11 Toxicidade por Chumbo Toxicidade Aguda Manifestações renais Síndrome de Fanconi Dano tubular proximal Inclusões intranucleares (corpos mielóides) Manifestações não renais Cólica GI Encefalopatia Paralisia Distúrbios visuais

12 Toxicidade por Chumbo Crônica Gota InsuficiênciaRenalHipertensão

13 Nefrotoxidade Fibrose intersticial Infiltrado celular mínimo Proteinúria Tubular Corpos de Inclusão em células tubulares proximais, corpos mielóides

14 Toxicidade por Chumbo AgudaCrônica Dano Tubular Proximal Síndrome de Fanconi Fibrose Intersticial IRCAnemiaHAS

15 Toxicidade por Cádmio Exposição: Componente de ligas Usado na fabricação de: Condutores elétricos Cerâmicas, pigmentos, próteses dentárias, baterias Usado na indústria fotográfica, de borracha, de motores e de aeronaves Fonte mais significativa: produção de baterias de níkel-cádmio

16 Toxicidade por Cádmio AgudaCrônica Insuficiência respiratória Toxicidade gastrointestinal Proteinúria Doença Óssea

17 Toxicidade por Cádmio Crônica Nefrotoxicidade Proteinúria Tubular Síndrome de Fanconi Hipercalciúria Acidose Tubular Renal tipo I Nefrolitíase (hipercalciúria) Redução da taxa de filtração glomerular

18 Toxicidade por Ouro Exposição Exposição: Terapêutica de: Atrite reumatóide Artrite Psoriásica Doença de Still do Adulto Distribuição Concentra-se nos rins, adrenais, sinóvia, baço e linfonodos.

19 Toxicidade por Ouro Nefrotoxicidade Apresentação Clínica Proteinúria/síndrome nefrótica GN Membranosa (1-3%) dentro de 1 ano do início da terapia Doença por lesão mínima Redução mínima de TFG, a menos que uso de ouro seja continuado por muito tempo após surgimento da proteinúria.

20 Toxicidade por Mercúrio Exposição Exposição: Mercúrio líquido usado para separar ouro do minério Fabricação de utensílios médicos Termômetros, esfingomanômetros e barômetros Amálgamas para preenchimento dentário Não há evidência de toxicidade decorrente desse tipo de exposição Peixes contaminados

21 Toxicidade por Mercúrio Absorção: Pulmonar Gastrointestinal Toxicidade Tremor Neuropsiquiátrica Excitabilidade, irritação, perda de memória, depressão Salivação excessiva Pneumonite

22 Toxicidade por Mercúrio Nefrotoxicidade Proteinúria: Tubular Glomerular Síndromes: Nefrótica (GN membranosa) Tubular

23 Toxicidade por Arsênico Exposição Exposição: Água e marisco contaminados Usado na agricultura como inseticida, herbicida Queimada de madeira elimina gás arsênico Indústria eletrônica, de clareamento de vidro e aplicações medicinais.

24 Toxicidade por Arsênico Incidência: Incidência: Aguda 33% Aguda 33% Subaguda 11% Subaguda 11% Crônica <5% Crônica <5% Sintomas Sintomas Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível de consciência, neuropatia periférica Náusea, vômito, diarréia, alteração do nível de consciência, neuropatia periférica

25 Toxicidade por Arsênico Nefrotoxicidade Inalação aguda de gás arsênico causa hemólise Insuficiência renal ocorre devido à: Hemólise/hemoglobinúria Toxicidade tubular direta Nefrotoxicidade só está presente na intoxicação aguda e não na crônica.

26 Toxicidade por Hidrocarbonetos Exposição Exposição: Solventes orgânicos Combustíveis Tintas Exaustores

27 Toxicidade por Hidrocarbonetos Nefrotoxicidade Age como fator patogênico importante na gênese de glomerulonefrite. Pode ocorrer disfunção renal secundária ao acometimento glomerular. Está associado a Síndrome de Goodpasture

28 Conclusão Exposição ocupacional pode ser uma causa importante de disfunção renal. A inclusão de registro de possíveis exposições ocupacionais na anamnese de todo paciente pode constituir importante ferramenta diagnóstica e deve ser sempre realizada na investigação de possíveis etiologias de disfunção renal.

29 Referências 1. Barbier O, Jacquillet G, Tauc M, Cougnon M, Poujeol P. Effect of heavy metals on, and handling by, the kidney. Nephron Physiol. 2005;99(4):p Ekong EB, Jaar BG, Weaver VM. Lead-related nephrotoxicity: a review of the epidemiologic evidence. Kidney Int Dec;70(12): Gidlow DA. Lead toxicity. Occup Med (Lond) Mar;54(2): Gregorini G, Ferioli A, Donato F, Tira P, Morassi L, Tardanico R, Lancini L, Maiorca R: Association between silica exposure and necrotizing crescentic glomerulonephritis with P-ANCA and anti-MPO antibodies: A hospital-based case control study. In: ANCA- Associated Vasculitides: Immunological and Clinical Aspects, edited by Gross WL, New York, Plenum Press, 1993, pp 435 – Il'yasova D, Schwartz GG.Cadmium and renal cancer. Toxicol Appl Pharmacol Sep 1;207(2): Kallenberg CG. Renal disease--another effect of silica exposure? Nephrol Dial Transplant. 1995;10(7): Parks CG, Conrad K, Cooper GS. Occupational exposure to crystalline silica and autoimmune disease. Environ Health Perspect Oct;107 Suppl 5: Rapiti E, Sperati A, Miceli M, Forastiere F, Di Lallo D, Cavariani F, Goldsmith DF, Perucci CA.End stage renal disease among ceramic workers exposed to silica. Occup Environ Med Aug;56(8): Steenland K. One agent, many diseases: exposure-response data and comparative risks of different outcomes following silica exposure. Am J Ind Med Jul;48(1): Ravnskov U. Hydrocarbon exposure may cause glomerulonephritis and worsen renal function: evidence based on Hill's criteria for causality. QJM Aug;93(8): Sabolić I. Common mechanisms in nephropathy induced by toxic metals. Nephron Physiol. 2006;104(3):p Stratta P, Canavese C, Messuerotti A, Fenoglio I, Fubini B. Silica and renal diseases: no longer a problem in the 21st century? J Nephrol Jul-Aug;14(4): Severine B, Gerard L Occupational exposure in ANCA-positive patients: A case-control study. Kidney International 2005;67:p1961 – 1966


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