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ESCOLA DE PSICANÁLISE KOINONIA www.escoladepsicanalisekoinonia.com.

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1 ESCOLA DE PSICANÁLISE KOINONIA

2 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA MÓDULO VII

3 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA MÓDULO VII AULA 31 – PSICOPATOLOGIA – NEUROSES AULA 32 – PSICOPATOLOGIA - DEPRESSÃO AULA 33 – PSICOPATOLOGIA – TIPOS DEPRESSÃO AULA 34 – PSICOPATOLOGIA – DEPRESSÃO - SINTOMAS AULA 35 – PSICOPATOLOGIA – DEPRESSÃO - CAUSAS

4 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA AULA 31 - PSICOPATOLOGIA – NEUROSES Entendendo as Neuroses A pessoa é neurótica quando reage anormalmente diante dos eventos de uma forma habitual e isto passa a caracterizar sua maneira de existir.

5 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA É muito definir e explicar didaticamente as neuroses, já que se necessita, antes, elaborar um conceito sobre o que é a neurose. Para começo, é bom falarmos em Transtornos Neuróticos, denominação mais corrente e, mais conceitualmente. Reação Neurótica, entretanto, pode ser mais didático e conceitual. Primeiramente vamos entender que qualquer que seja um fato ou acontecimento introduzido em nossa consciência, receberá sempre uma maquiagem pessoal oferecida por nossa afetividade, dando à ele um significado muito pessoal. Portanto, os fatos de nossa vida, sejam presentes, passados ou perspectivas futuras, serão

6 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sempre coloridos pela afetividade. Para entender a Reação Neurótica devemos, então, entender a Reação Vivencial Normal. Os fatos e acontecimentos apreendidos por nossa consciência e coloridos por nossa Afetividade serão chamados de Vivências, portanto, essas Vivências terão sempre caráter individual e particular em cada um de nós, de acordo com as particularidades de nossos traços afetivos. Os fatos podem ser os mesmos para várias pessoas, as Vivências desses fatos, porém, serão sempre diferentes.

7 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Tais Vivências são sempre capazes de determinar uma resposta emocional na pessoa sob a forma de sentimento e aos sentimentos produzidos pelas vivências podemos chamar de Reações Vivenciais, tal como chamaríamos de reação alérgica as manifestações determinadas pela imunidade diante de um objeto alérgeno. Para que uma Reação Vivencial possa ser considerada normal, Jaspers recomenda ter 3 elementos: 1- uma relação causal; 2- uma relação proporcional; 3- uma relação temporal.

8 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Devido à complexidade do ser humano, nem sempre uma ação determina uma reação previsível e pré-estabelecida. Cada pessoa pode manifestar uma sensibilidade bastante individual aos fatos vividos, portanto a valorização de sua vida será sempre concordante com sua sensibilidade afetiva. Como a afetividade é um atributo da personalidade, então os fatos e seus valores dependerão sempre da personalidade de cada um, mais que dos fatos em si. Para compreendermos bem nossas reações, bem como as reações de nossos semelhantes diante da vida e dos fatos

9 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA vividos, é indispensável termos a ideia segundo a qual cada um reage exclusivamente à sua maneira diante da realidade dos fatos. A - Reação Neurótica Aguda Fosse permitido construir uma analogia didática para compreender a Reação Neurótica Aguda e diferenciá-la da Personalidade Neurótica citaria, por exemplo, o caso da alergia. Há indivíduos que, em contato com um determinado alérgeno, como por exemplo o mofo, reagem alergicamente

10 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA espirrando, com coriza e lacrimejando. Depois de algum tempo e distante do alérgeno, tudo volta ao normal. Isto é o que acontece com quase todas as pessoas mas, por outro lado, há indivíduos que vivem cronicamente com alergia e de maneira inespecífica. Estão sempre com coriza, espirrando ou lacrimejando, nas mais variadas situações e diante dos mais insuspeitados alérgenos. No primeiro caso temos um exemplo da Reação Aguda e no segundo de uma configuração da Personalidade. No primeiro caso da analogia descrita acima, podemos dizer

11 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA que o indivíduo teve uma alergia e, no segundo, que ele é alérgico. Pois bem. Tendo em vista a conceituação tradicional de Neurose, como vimos atrás, a qual fala em doenças da personalidade como um estado permanente e duradouro, será fácil deduzir que apenas a Personalidade Neurótica representa, realmente, aquilo que queremos dizer como Neurose. Já a denominação de Reação Neurótica Aguda poderia ser entendida como, digamos, um tropeço emocional na vida do indivíduo.

12 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA De fato, tanto o DSM-IV quanto a CID-10 não utilizam o termo Neurótico com a mesma assiduidade que as classificações anteriores. O DSM-IV refere-se às nossas Reações Neuróticas Agudas como Transtornos de Ajustamento, a CID-10 classifica o mesmo estado como Reação ao Estresse e Transtorno de Ajustamento. Kaplan, baseando-se no DSM-IV fala em Transtornos de Adaptação. Insistimos na denominação de Reações Neuróticas Agudas devido, apenas, à similaridade sintomática e

13 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA etiológica com as neuroses em geral, assim como em benefício da compreensão sobre o psicofisiologismo das reações emocionais às vivências. Entretanto, deve ficar claro que o neurótico, propriamente dito, é aquele portador da Personalidade Neurótica. Existem três situações clínicas englobadas pelo quadro de Reação a Estresse Grave e Transtorno de Ajustamento segundo a CID-10: 1.- Reação Aguda a Estresse (F43.0); 2.- Transtorno de Estresse Pós-Traumático (F43.1); e

14 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA 3.- Transtornos de Ajustamento (F43.2). Na Reação Aguda ao Estresse os sintomas emocionais aparecem dentro de minutos ou horas após a vivência causadora e desaparecem, também, em questão de alguns dias ou mesmo horas. Há como uma espécie de atordoamento, diminuição da atenção, incapacidade para integrar todos os estímulos e até um estado de desorientação. Para que se caracterize uma Reação Aguda ao Estresse, é indispensável haver uma conexão temporal entre os sintomas emocionais e o impacto do estressor

15 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA psicossocial. Nesta espécie de choque psíquico pode haver, concomitante ao atordoamento e desorientação, um quadro de depressão, angústia, ansiedade, raiva e desespero. Quanto ao Transtorno de Estresse pós-Traumático, a resposta é mais tardia ou protraída a um evento ou situação estressante. Poderá ser de longa ou curta duração. Há, aqui, um certo embotamento emocional, afastamento social, sonhos frequentes com a situação causadora, diminuição do interesse para com o ambiente, diminuição do prazer ou sua abolição total (anedonia) e evitação de situações

16 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA recordativas do trauma. Com frequência há também uma hiperexitação, hipervigilância e insônia, ansiedade e depressão. Como complicação podemos encontrar, nestes casos, um abuso excessivo de bebidas alcoólicas. Para o diagnóstico do Transtorno de Estresse pós- Traumático há necessidade de que o quadro tenha surgido dentro de até 6 meses após um evento traumático de excepcional gravidade. O curso deste transtorno é flutuante, porém, seu prognóstico costuma ser favorável para a grande maioria dos casos.

17 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA O Transtorno de Ajustamento é cogitado quando existe uma angústia ou perturbação emocional interferindo com o funcionamento e desempenho sociais, a qual tenha surgido como consequência aos esforços adaptativos a uma mudança significativa na vida da pessoa. A característica essencial de um Transtorno de Ajustamento é o desenvolvimento de um quadro psico-emocional significativo em resposta a um ou mais estressores psicossociais identificáveis. No Transtorno de Ajustamento os sintomas desenvolvem-se, normalmente, dentro de um período de 3 meses após o início do estressor ou estressores.

18 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Reação Vivencial no Transtorno de Ajustamento é caracterizada por um acentuado sofrimento, o qual excede o que seria estatisticamente esperado pela natureza do estressor e resulta em prejuízo significativo no funcionamento social ou profissional. Os sintomas principais são: humor deprimido, ansiedade, preocupação, sentimentos de incapacidade em adaptar-se, sensação de perspectivas sombrias do futuro, dificuldade no desempenho da rotina diária. Em crianças podemos observar comportamentos regressivos.

19 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Os sintomas podem persistir por um período de até mais de 6 meses, principalmente se são em resposta a um estressor crônico, como por exemplo, uma doença crônica ou a um estressor breve mas de consequências prolongadas, como por exemplo as dificuldades sociais, financeiras, separações conjugais, etc. O estressor pode ainda ser um evento único (por ex., fim de um relacionamento romântico) ou pode haver múltiplos estressores (por ex., dificuldades acentuadas nos negócios e problemas conjugais). Os estressores podem

20 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA ser recorrentes (por ex., associados com crises profissionais cíclicas) ou contínuos (por ex., viver em uma área de alta criminalidade). Os estressores podem afetar um único indivíduo, toda uma família, um grupo maior ou uma comunidade (por ex., em um desastre natural). Alguns estressores podem acompanhar eventos evolutivos específicos (por ex., ingresso na escola, deixar a casa paterna, casar-se, tornar-se pai/mãe, fracasso em atingir objetivos profissionais, aposentadoria).

21 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A resposta no Transtorno de Ajustamento é mal adaptativa porque existe um prejuízo no funcionamento social e ocupacional, ou porque os sintomas e comportamentos excedem a resposta normal esperada para tal estressor. São tão comuns estes Transtornos de Adaptação que Kaplan refere uma incidência de 5% em todas admissões hospitalares estudadas num período de três anos. A organização da Personalidade e os valores culturais do grupo contribuem para estas respostas desproporcionais, assim como também podem advir de uma somatória de

22 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA pequenos estressores menos importantes. Como exemplo disso citamos um relacionamento familiar conflitivo, o qual, depois de algum tempo, poderá comprometer progressivamente o limiar de tolerância da pessoa tornando- a mais vulnerável às solicitações existenciais, ou seja, reagindo neuroticamente às vivências. Finalizando esta questão das Reações Neuróticas, é bom saber que sua fisiopatologia segue os conceitos daquilo que vimos em Reações Vivenciais Não-normais e que a classificações propostas, tanto pelo DSM-IV quanto pela

23 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA CID-10, podem parecer-nos um pouco pedantes. Se na Reação Aguda ao Estresse os sintomas emocionais aparecem dentro de minutos ou horas após a vivência causadora e desaparecem, também, em questão de alguns dias, se no Transtorno de Estresse Pós-Traumático a resposta é mais tardia e o quadro tenha surgido dentro de até 6 meses após um evento traumático ou se no Transtorno de Ajustamento tudo acontece dentro de um período de 3 meses após o início do estressor, isso tudo só terá valor prático quanto à duração do tratamento. Na

24 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA realidade, o fenômeno psicopatológico pode muito bem ser o mesmo em todas essas situações. B - Personalidade Neurótica O entendimento da Personalidade Neurótica ou, conforme termo de Henri Ey, do Caráter Neurótico, implica antes no entendimento global do que foi dito até agora sobre a Personalidade; das Disposições Pessoais, do arranjo peculiar dos Traços no interior do eu, da modelagem afetiva no desenvolvimento da Personalidade, da história biológica e existencial do indivíduo e das exigências adaptativas que a

25 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA vida solicita. O indivíduo, aqui e agora, do jeito em que ele se encontra e com esta determinada disposição para com a sua vida, só pode ser compreendido como uma resultância daquilo que ele trouxe para a vida, através de sua natureza constitucional, com aquilo que a vida trouxe para ele, através de seu destino existencial. Entender a Personalidade Neurótica implica, antes, no entendimento da Personalidade como um todo, normal ou alterada, apta a responder harmonicamente à vida ou claudicar por

26 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA dificuldades imanentes ao seu modo de ser. Podemos dizer que o indivíduo possui uma Personalidade Neurótica quando ele reage neuroticamente diante dos eventos de uma forma habitual e isto passa a caracterizar sua maneira de existir. Podemos dizer ainda que é neurótico quando sucumbe cronicamente diante de seus conflitos, sucumbe não apenas aos conflitos atuais mas, também e sobretudo, aos conflitos remanescentes do passado. Podemos ainda arriscar a considerar neurótico quando suas pulsões inconscientes dominam suas atitudes conscientes,

27 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA quando constatamos uma falha crônica em seus mecanismos de defesa, enfim, quando sua adaptação emocional à vida é constantemente problemática. Sempre que as Reações Vivenciais Anormais ou os Distúrbios Adaptativos, ou ainda e também sinônimos, as Reações de Ajustamento não são acontecimentos fortuitos e ocasionais, mas constituem uma maneira perene e constante de relacionar-se com a realidade, estamos diante de uma Personalidade Neurótica.

28 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA É tênue e às vezes impossível, clinicamente, uma delimitação precisa entre aquilo que estudamos como Transtornos da Personalidade e a Personalidade Neurótica. Tanto assim, que o tema é abordado separadamente na atual CID-10, mas era indistintamente tratado no DSM-III-R. A grosso modo poderíamos dizer, se de fato for imprescindível uma distinção, que o Transtorno da Personalidade é um pré-requisito constitucional para a Personalidade Neurótica e que esta aparece apenas como uma evidência clinicamente estabelecida daquela. Arriscamos, sem receio de errar, que a diferença entre uma e

29 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA outra é a mesma constatada entre uma miopia de meio grau e uma miopia de três graus. Ou seja, com meio grau o indivíduo ainda se conduz na vida sem auxílio de óculos, embora não tenha uma visão tão fiel da realidade, com três, entretanto, apresenta uma dificuldade de adaptação muito maior. Desta forma, o conceito de Personalidade, seja referente à Personalidade Neurótica ou normal, diz respeito à modalidade do relacionamento do sujeito com o objeto. Os critérios de avaliação destas relações objectuais

30 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA normalmente são estabelecidos pelo conjunto normativo de um sistema cultural, o que corresponde a dizer que, se todos integrantes de um mesmo sistema tiverem meio grau de miopia esta será a norma. C - Classificação das Neuroses Reconhecer que o indivíduo é um neurótico implica numa visão conceitual, estatística e valorativa, onde o relacionamento sujeito-objeto (pessoa-mundo) está prejudicado e o observador, quase intuitivamente, percebe esta não-normalidade até sem muita dificuldade. Classificar

31 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA este tipo de relacionamento neurótico, entretanto, exige uma atitude clínica criteriosa. Os procedimentos de diagnóstico, cada vez mais internacionalizados, favorecem uma maior homogeneidade denominatória e uma maior especificidade de diagnóstico nosográfico. A tendência classificatória atual é especificar minuciosamente cada expressão sintomática, proporcionando uma visão mais abrangente de estados mórbido básicos. Vejamos a questão da ansiedade, por exemplo, considerada uma ocorrência psíquica

32 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA universalmente experimentada pelos seres humanos. Do ponto de vista clínico e psicopatológico, não interessa muito saber se o indivíduo experimenta ansiedade ou não mas interessa, sobretudo, o que ele faz exatamente com sua ansiedade, ou seja, se ele apresenta sintomas de pânico, se seu distúrbio é fóbico, generalizado, somatizado e assim por diante. Enfim, a antiga vacuidade associada à expressão Ansiedade é substituída hoje por uma maior especificidade de estados produtores de sofrimento associados a ela.

33 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Entretanto, as crescentes sistematizações propostas pela psiquiatria e psicopatologia modernas não dispensam, em absoluto, os conhecimentos conceituais e as linhas gerais de conhecimento psicopatológico propostas pelos grandes tratadistas. Podemos fazer uma analogia com as novas concepções dos carros modernos, os quais, apesar dos muitos recursos tecnológicos que facilitam a segurança, a dirigibilidade, etc., foram concebidos à partir dos modelos antigos, sem os quais nada seria possível. Também em relação aos usuários, não há necessidade de aprender a dirigir novamente a cada novo modelo de carro lançado no

34 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA mercado; servem-se, pois, dos conhecimentos anteriormente adquiridos. O conceito de neurose, apesar da substituição desejável deste termo por Transtorno e apesar da complexa classificação atual, deve permanecer solidamente alicerçada em conhecimentos psicopatológicos tradicionais, de forma a fornecer a base de entendimento necessária para todos eventuais avanços de classificação futuros. Seria muito difícil compreender o significado do termo AGORAFOBIA SEM DISTÚRBIO DO PÂNICO, se não conhecêssemos, antes, as

35 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA concepções tradicionais do acontecimento neurótico concebidas progressivamente pela psiquiatria formal. A classificação dos Transtornos Neuróticos pela CID.10 (Classificação Internacional de Doenças) é a seguinte: De F40 até F48 (CID.10) - Transtornos Neuróticos, Transtornos Relacionados com o Estresse e Transtornos Somatoformes F40 Transtornos Fóbico-Ansiosos F41 Outros Transtornos Ansiosos F42 Transtorno Obsessivo-Compulsivo F43 Reações ao Estresse Grave e Transtornos de Adaptação F44 Transtornos Dissociativos [de Conversão] F45 Transtornos Somatoformes F48 Outros Transtornos Neuróticos

36 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA AULA 32 - PSICOPATOLOGIA - DEPRESSÃO Uma introdução fundamental para se entender a Depressão O termo Depressão pode significar um sintoma que faz parte de inúmeros distúrbios emocionais sem ser exclusivo Depressão: o que é isso?

37 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de nenhum deles, pode significar uma síndrome traduzida por muitos e variáveis sintomas somáticos ou ainda, pode significar uma doença, caracterizada por alterações afetivas. O público está certo ao estranhar a constante e abusiva presença desta tal Depressão em quase tudo que diz respeito aos transtornos emocionais, e os psiquiatras não estão menos certos ao procurarem descobrir uma ponta de Depressão em quase tudo que lhes aparece pela frente. Do ponto de vista clínico, seria extremamente fácil e cômodo

38 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA se a Depressão fosse caracterizada, exclusivamente, por um rebaixamento do humor com manifestação de tristeza, choro, abatimento moral, desinteresse, e tudo aquilo que sabemos ter uma pessoa deprimida. Fosse assim tão típico e característico, até o amigo íntimo, o vizinho ou o dono do bar da esquina poderiam diagnosticá-la. A parte trabalhosa da psiquiatria está no diagnóstico dos muitos casos de Depressão atípica, incaracterística ou mascarada, bem como, perceber traços depressivos em outras patologias emocionais, como por exemplo, nos casos de Pânico, Fobia,

39 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA etc. A sintomatologia depressiva é muito variada e diferente entre as diferentes pessoas. Para entender melhor essa diversidade de sintomas depressivos, imagina-se que, entre as pessoas, a Depressão seria como uma bebedeira geral, onde cada pessoa alcoolizada ficasse de um jeito; uns alegres, outros tristes, irritados, engraçados, dorminhocos, libertinos... O que todos teriam em comum seria o fato de estarem sob efeito do álcool, estariam todos tontos, com os reflexos diminuídos, etc. Mas a atitude geral em resposta ao alcoolismo, cada um estaria

40 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de um jeito, de seu jeito. Diante da Depressão também; cada personalidade se manifestará de uma maneira. A psicopatologia recomenda como válida a existência de três sintomas depressivos básicos, os quais dão origem a variadíssimas manifestações de sintomas. Essa tríade da Depressão seria: 1 - Sofrimento Moral, 2 - Inibição Global e, 3 - Estreitamento Vivencial.

41 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou sentimento, como a expressão individual de um desses três sintomas básicos, como sendo a expressão pessoal e adequada da personalidade de cada um diante da Depressão. Depressão com Ansiedade ou Ansiedade com Depressão? Alguns deprimidos podem apresentar sintomas somáticos (físicos), juntamente ou ao invés dos sintomas emocionais de tristeza, angústia, medo, etc. Esses sintomas

42 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA físicos podem ser, por exemplo, dores vagas e imprecisas, tonturas, cólicas, falta de ar, e outras queixas de caracterização clínica complicada. Para a personalidade estes pacientes somáticos, talvez seja mais fácil comunicar sua aflição e desespero através dos órgãos que do discurso. Também em crianças e adolescentes a Depressão pode se dissimular sob a forma de um humor irritável ou rabugento, revoltado e irrequieto, ao invés da tristeza e abatimento.

43 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Outras pessoas podem manifestar sua Depressão com irritabilidade aumentada, como por exemplo, crises de raiva, explosividade, sentimentos exagerados de frustração, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando os outros. Na Depressão também é muito frequente um prejuízo no pensamento, na concentração e na tomada de decisões. Os depressivos podem se queixar de enfraquecimento da memória ou mostrar-se facilmente distraídos. A produtividade ocupacional costuma estar também prejudicada, notadamente

44 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA nas profissões intelectualmente exigentes. Em crianças deprimidas pode haver uma queda abrupta no rendimento escolar, como resultado da dificuldade de concentração. Frequentemente existem pensamentos sobre a morte nos quadros depressivos. Trata-se, não apenas da ideação suicida típica mas, sobretudo, de preferir estar morto a viver "desse jeito". Nos idosos as dificuldades de memória podem ser a queixa principal, confundindo isso com os sinais iniciais de demência.

45 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA O quadro com prejuízo da memória e outros sinais que poderiam confundir a Depressão com demência recebem o nome de Pseudodemência Depressiva. Nestes casos, junto com a lentidão dos processos psíquicos, aparece também um exagerado desinteresse, dando a falsa impressão de que a pessoa não está tendo consciência absoluta da realidade. De fato, o idoso deprimido tem é um grande desinteresse em lembrar fatos e em participar dos eventos cotidianos. Para entender porque e como existem sintomas de Depressão atípica, temos que falar da coexistência da Depressão com

46 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA a ansiedade, sabendo que essa última sim, é bastante produtora de sintomas somáticos. Embora os atuais manuais de classificação de doenças mentais tratem separadamente os quadros ansiosos dos depressivos, muitos autores têm se preocupado em estabelecer relações entre esses dois estados psíquicos. Kendell (1974), ao longo de cinco anos de observação, constatou que o diagnóstico de Depressão passa para Ansiedade em 2% dos casos e, em sentido contrário, da Ansiedade para a Depressão, em 24% dos casos. É assim que antigos quadros ansiosos

47 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA costumam evoluir no sentido da Depressão (Roth, 1972 e 1982). Lesse (1982) sustenta ainda a ideia da evolução do estresse para Ansiedade e, em seguida, para Depressão. São muito conhecidos os sintomas depressivos em pacientes com transtornos ansiosos, como aqueles observados por Fawcet (1983), o qual encontrou sintomas de Depressão em 65% dos ansiosos e Roth (1972), que detectou simultaneamente em grande número de pacientes, irritabilidade, agorafobia, ansiedade, culpa e agitação. O medo, por exemplo, seja com características fóbica ou não, reflete sempre grande

48 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA insegurança e pode aparecer tanto nos transtornos da ansiedade quanto nos transtornos de natureza depressiva. A associação da Depressão com crises de pânico foi encontrada, inicialmente, em proporções que variavam de 64 a 44% dos casos (Clancy, 1979). O estudo de Stavrakaki e Vargo (1986), reavaliando pesquisas dos últimos 15 anos, sugere três tipos de reflexão sobre a questão Ansiedade versus Depressão: 1. Ansiedade e Depressão diferem qualitativamente;

49 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA 2. Ansiedade e Depressão diferem quantitativamente e; 3. Ansiedade se associa à Depressão. Atualmente tem-se enfatizado muito a teoria unitária, pela qual a Ansiedade e a Depressão seriam duas modalidades sintomáticas da mesma afecção. As atuais escalas internacionais de Hamilton para avaliação de Depressão e de Ansiedade, não separaram nitidamente os dois tipos de manifestações. Outras escalas anteriores também mostravam a mesma falta de clareza para diferenciação entre esses dois quadros emocionais (Johnstone, 1986; Mendels, 1972).

50 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A tendência unitária Ansiedade-Depressão se reforça ainda na eficácia do tratamento com antidepressivos, tanto para quadros ansiosos, como é o caso do Pânico, da Fobia Social, do Transtorno Obsessivo-Compulsivo e da Ansiedade Generalizada, quanto para os casos de Depressão, com ou sem componente ansioso importante. O número de autores que não acreditam na Ansiedade e Depressão como sendo a mesma coisa, aos quais nos juntamos, é maioria expressiva, entretanto, quase todos reconhecem existir alguma coisa em comum nesses dois

51 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA fenômenos. Acreditamos, pois, na necessidade imperiosa de um antecedente de alteração da afetividade, e de caráter depressivo, para que a ansiedade se manifeste patologicamente. O mesmo requisito afetivo não se necessita para a ansiedade normal e fisiológica. Talvez seja por isso que os quadros ansiosos respondem tão bem à terapêutica antidepressiva.

52 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Saber com certeza se a Ansiedade pode ser uma das causas de Depressão ou se, ao contrário, a Ansiedade surgindo como consequência da Depressão ou, ainda, se uma nova doença independente surge quando Ansiedade e Depressão coexistem num mesmo paciente, tem sido uma questão aberta às pesquisas e reflexões. Strian e Klicpera (1984), há tempos consideraram que Depressão e Ansiedade formavam um quadro comum. Clancy (1978), há mais tempo ainda, constatou que o humor depressivo frequentemente antecedia ao primeiro ataque

53 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de pânico. Existem boas observações do transtorno ansioso aparecer em pessoas portadoras de caráter predominantemente depressivo na personalidade (Lader, 1975), e alguns até consideram o paciente ansioso como portador de um tipo de Depressão endógena atípica (Salomon, 1978). Ansiedade e Depressão também foram cogitadas como sendo aspectos diferentes do mesmo transtorno afetivo por Downing e Rikels (1974), entendendo-se os casos de pânico, fobia, obsessões e somatizações como sendo reflexo de sintomas depressivos que se manifestariam atipicamente (Gersh e

54 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Fowles, 1979). De fato, a insegurança típica do estado fóbico-ansioso pode ser melhor entendida à luz de uma autopercepção pessimista e de uma representação temerosa da realidade, ambos de conotação depressiva. Monedero (1973) considera a angústia como um temor de algo que vai acontecer e a ansiedade como um temor atual, caracterizado pela procura e impaciência apressada, enfatizando um componente humor-congruente depressivo da ansiedade.

55 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Há ainda autores que admitem a Depressão como uma complicação frequente dos transtornos ansiosos ou que os sintomas ansiosos seriam comuns nas doenças depressivas primárias, aceitando o fato de pacientes com Depressão Primária apresentarem estados ansiosos graves (Rodney, 1997; Cunningham, 1997). A maioria dos autores, entretanto, afirma que pacientes com pânico primário, com pânico complicado pela Depressão, com Depressão Primária complicada por pânico ou com Depressão Primária só, oferecem sérias dificuldades para se diferenciar nitidamente os estados ansiosos dos depressivos.

56 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Uma terceira posição, há tempos cogitada, é a ansiosa- depressiva como transtorno unitário e emancipado, quer da Ansiedade Generalizada, quer da Depressão Maior (Stavrakaki, 1986). Esta postura unitária, diferente daquela que considera ansiedade e Depressão como sendo faces de uma mesma doença, também era sustentada por Paykel (1971) e por Downing e Rikels (1974). Schatzberg (1983) diz que os pacientes com quadros mistos de Ansiedade e Depressão exigem terapias diferentes dos grupos de pacientes que apresentam esses quadros isoladamente. Observa que quando as duas síndromes

57 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA coexistem a evolução é mais crônica, a resposta é menor às terapias convencionais e o prognóstico é pior. Hipotimia ou Depressão Na Hipotimia (humor baixo) ou Depressão, verifica-se o aumento da resposta e da sensibilidade para os sentimentos desagradáveis, podendo variar desde o simples mal-estar, até o estupor melancólico, ou seja, uma apatia extrema por melancolia.

58 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Esse estado de Hipotimia ou Depressão se caracteriza, essencialmente por uma tristeza profunda, normalmente imotivada, que se acompanha de lentidão e inibição de todos os processos psíquicos. Em suas formas leves a Depressão se revela por um sentimento de mal-estar, de abatimento, de tristeza, de inutilidade e de incapacidade para realizar qualquer atividade. Faz parte ainda dessa inibição a baixa performance global, a lentidão e pobreza dos movimentos, a mímica apagada, a linguagem lenta, monótona e as dificuldades pragmáticas.

59 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Os pacientes hipotímicos estão dominados por um profundo sentimento de tristeza imotivada. No doente deprimido, as percepções são acompanhadas de uma tonalidade afetiva desagradável: tudo lhe parece negro. Os doentes perdem completamente o interesse pela vida. Nada lhes interessa do presente nem do futuro e, do passado, são rememorados apenas os acontecimentos desagradáveis. As percepções são lentas, monótonas, descoloridas. Ao paciente parece que os alimentos perderam o sabor habitual. Nos estados depressivos, as ilusões são mais frequentes do que as alucinações.

60 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA As ideias deliróides nos pacientes hipotímicos são comuns, expressando geralmente ideias de culpa, de indignidade, ruína, pecado e de autoacusação. O pensamento é lento e o próprio ato de pensar é acompanhado de um sentimento desagradável. O conteúdo do pensamento exprime motivações dolorosas. O paciente é incapaz de livrar-se de suas ideais tristes pela simples ação de sua vontade ou dos "pensamentos positivos", como se diz.ideias deliróides Os sintomas somáticos são bastante evidentes nos pacientes hipotímicos. Os distúrbios vasomotores se traduzem em mãos

61 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA frias, algumas vezes pálidas e cianosadas, pela palidez dos lábios e hipotermia. São frequentes os espasmos ou dilatações vasculares, com consequente oscilação da pressão arterial. Os pacientes deprimidos dão-nos a impressão de mais velhos. As perturbações digestivas também são constantes, a língua pode se apresentar saburrosa, há alterações do apetite, tanto com inapetência quanto com hiperfagia e constipação intestinal. Os distúrbios circulatórios ocasionam um sentimento subjetivo de opressão na região cardíaca, causando a chamada angústia precordial.

62 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Em determinados casos, sob a influência de fatores externos ou em consequência de causas internas temporárias, a Depressão pode aumentar de modo considerável, determinando um estado de excitação ansiosa. Quando o paciente, não encontra solução para seu sofrimento costuma pensar no suicídio. Estados depressivos, entretanto, não são monopólio do Transtorno Depressivo Recorrente ou do Transtorno Afetivo Bipolar. Estados depressivos também podem ser observados em todas as psicoses e neuroses. No Transtorno Afetivo

63 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Bipolar, entretanto, a Depressão tem uma origem ligada a fatores afetivos internos (sentimentos vitais), que escapam à compreensão do doente e de seus familiares. Nas Distimias, nas Reações Agudas ao Estresse e nas neuroses de modo geral, a Depressão costuma ser mais reativa, isto é, mais psicogênica (mais anímica que vital), originando-se de situações psicologicamente compreensíveis e de experiências desagradáveis. A anormalidade do sentimento depressivo nesses quadros psicogênicos está na intensidade e na duração desse afeto em comparação às pessoas normais e

64 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA não em sua qualidade, como acontece nos Transtornos Afetivos Bipolares. Tipos de Depressão; quanto à origem A Depressão pode estar relacionada à três tipos de situações: 1. - Situações Reais 2. - Situações Anímicas 3. - Situações Vitais

65 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Os afetos depressivos podem aparecer como uma resposta a SITUAÇÕES REAIS, como resposta afetiva do sujeito a alguma coisa acontecida de fato. Diante dos eventos da vida o sujeito reage através de uma Reação Vivencial. Como se trata de um sentimento depressivo, uma reação a fatos desagradáveis, aborrecedores, frustrações e perdas, falamos em Reação Vivencial Depressiva. Trata-se, neste caso, de uma resposta determinada por fatores vivenciais, vindos "de fora do sujeito", por isso esse tipo de Depressão é também chamada de Depressão Exógena, ou

66 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA ainda Depressão Reativa, ou seja, em reação a alguma coisa real e acontecida, à uma fonte exógena que pode ser causalmente relacionada àquela reação. Pessoas que se encontram depressivas durante uma fase de suas vidas, cuja circunstância de vida é sofrível, seja como consequência de um fato traumático único, seja como uma somatória de fatos estressantes, sem que possamos detectar um temperamento depressivo prévio, provavelmente estarão apresentando uma Depressão Reativa. Neste caso, a reação depressiva não pode ser tida como decorrência de uma

67 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, mas como uma resposta emocional à uma circunstância de vida. A Depressão pode aparecer ainda acompanhando ou aparentemente motivada, por SITUAÇÕES ANÍMICAS (anímico vem de ânimo). Neste caso, certas perspectivas futuras, certos anseios e objetivos de vida estão representados intrapsiquicamente de maneira negativa em decorrência de um "estado de ânimo" mais pessimista, mais rebaixado e depressivo.

68 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Na Depressão favorecida por uma Situação Anímica há um sentimento depressivo valorizando conjecturas irreais e imaginárias, de tal forma que o panorama atual dos acontecimentos e a expectativa do porvir são funestamente valorizados. Sofre-se por aquilo que não existe ainda ou, muito possivelmente, nem existirá. Um exemplo disso é a Depressão experimentada diante da possibilidade da perda de um emprego, ou da perspectiva de vir a sofrer de grave doença e assim por diante. Pensa-se assim, sente-se assim quem tem uma situação de ânimo depressiva, independentemente do que esteja acontecendo "de fato" na

69 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA vida. Evidentemente, não se trata aqui, de que tais perspectivas sombrias estejam a alimentar a Depressão, mas muito pelo contrário, ou seja, é a Depressão quem atribui um significado lúgubre às possibilidades e perspectivas futuras. Não se pode acreditar que, neste caso, exista uma relação causal vivencial solidamente vinculada à Depressão, pois, de qualquer forma, as situações referidas como alimentadoras da Depressão não aconteceram ainda.

70 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Em outros termos e de acordo com que se sabe sobre Reações Vivenciais (), para justificar uma reação presumivelmente normal, faltaria o elemento estressor, o qual existe apenas na imaginação do paciente. Portanto, é lícito pensar já numa Depressão mais profundamente arraigada no ser, a qual, embora atrelada à personalidade, utiliza os elementos vivenciais apenas para ilustrar e nutrir uma "necessidade" de sofrimento. Há, finalmente, casos de Depressão vindas de um temperamento francamente depressivo, ou seja, no nível

71 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de SITUAÇÕES VITAIS. São, neste caso, transtornos da afetividade constitucionais e emancipados dos fatores vivenciais. Isso não impede que sejam desencadeados por vivências traumáticas. Trata-se de uma Tonalidade Afetiva Básica rebaixada e, evidentemente, talhada à reagir sempre depressivamente à vida. Depois de estabelecido nesta pessoa o estado depressivo, ainda que, desencadeado por fatores reais e externos à sua personalidade, tudo mais em sua vida parecerá depressivo, até que saia desta fase afetiva. Assim sendo, poderá também ser

72 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA pessimista quanto à sua situação futura, portanto, depressivo quanto à Situações Imaginárias. As pessoas portadoras de Tonalidade Afetiva Depressiva de Base, por constituição e temperamento, independente dos fatos vividos, sempre estarão tingindo de negro suas perspectivas futuras, as influências do passado e as condições vivenciais atuais. Nesse caso a Depressão é aquela anteriormente denominada, Depressão Endógena.

73 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A questão em se saber a natureza endógena ou exógena do estado depressivo, hoje em dia, parece não despertar o mesmo interesse de antes. Os indivíduos com características afetivas depressivas (anteriormente denominados de depressivos endógenos) reagirão sempre aos estímulos da vida da forma consoante ao seu afeto depressivo, portanto, dando-nos a falsa impressão de apresentarem Depressão Reativa: a maioria dos eventos, para eles, terá uma conotação negativa. Por outro lado, a clínica tem mostrado, com frequência, determinadas vivências bastante suportáveis para alguns,

74 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA ocasionando, em outros, verdadeiras Reações Depressivas. Isso nos sugere que tal Reação Depressiva não deve ser atribuída apenas aos elementos vivenciais. No fundo, tem sido tarefa muito penosa estabelecer a natureza da Depressão, considerando o estado afetivo no qual o indivíduo se encontra no momento. Nestes casos, recorremos quase sempre à personalidade prévia do paciente; se a tonalidade afetiva era, anteriormente, depressiva, há possibilidade deste estado depressivo atual ser de natureza endógena, mas mesmo assim, não será uma implicação

75 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA obrigatória. Outras vezes, também de acordo com exemplos cotidianos da prática clínica,personalidades previamente bem adaptadas, sugerindo uma boa adequação afetiva, poderão, apresentar fases de profunda Depressão sem motivação vivencial. Procura-se, nestes casos de Depressão sem motivação ambiental, justifica-la como decorrência da eventual somatória de vivências passadas. Certeza disso, entretanto, ninguém pode ter.

76 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA AULA 33 - PSICOPATOLOGIA – TIPOS DEPRESSÃO Depressão: Tipos O transtorno depressivo está classificado de várias maneiras por diversos autores e por diversas classificações internacionais. É complicado para o aluno entender essas diferentes classificações, as quais muitas

77 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA vezes confundem e faz acreditar que mesmos quadros sejam quadros diferentes por se tratar de denominações diferentes. Por causa disso é muito mais importante entender os conceitos relacionados aos transtornos depressivos, independente das diversas denominações. Entendendo-se os conceitos será fácil entender quaisquer denominações. Um conceito de extrema importância é saber se o paciente É deprimido ou ESTÁ deprimido. Algumas vezes a pessoa está deprimida, isso é, está momentaneamente com sintomas depressivos, geralmente ocasionados por

78 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA alguma circunstância capaz de causar sofrimento emocional. Nesse caso, diz-se que a pessoa está com Depressão Reativa, antes apropriadamente chamada de Depressão Exógena. Como esse tipo de depressão envolve reações psíquicas, é também chamado de Depressão Psicogênica. Outras vezes, a pessoa tem um histórico de vida emocional com vários momentos onde apresentou sintomas depressivos, muitos deles sem motivo vivencial aparente ou, quando há algum motivo, o quadro é desproporcional, tanto em intensidade quanto em duração. Essas

79 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA pessoas são deprimidas, ou seja, têm um perfil afetivo propenso à depressão, têm com frequência antecedentes familiares de depressão. É a chamada Depressão Maior ou, como antes, também apropriadamente chamada de Depressão Endógena. Como neste tipo existe uma participação biológica importante, alguns autores denominam Depressão Biológica. As classificações das depressões mais usadas são: a Classificação Internacional de Doenças, 10a. Revisão (CID.10) e o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais 4ª revisão, da American

80 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Psychiatry Association (DSM.IV). O quadro que se entende por Depressão está classificada dentro dos Transtornos Afetivos. Segundo a CID.10, Transtornos Afetivos são aqueles nos quais a perturbação fundamental é uma alteração do humor ou afeto, como uma Depressão (com ou sem ansiedade associada) ou uma Euforia. Esta alteração do humor em geral se acompanha de modificação no nível global de atividade, e a maioria dos episódios destes transtornos tendem a ser recorrentes e pode estar relacionada com situações ou fatos

81 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA estressantes. O DSM.IV classifica a Depressão dentro dos Transtornos do Humor e também baseia a classificação nos episódios depressivos. Na prática clínica sugerimos que a depressão seja considerada de duas maneiras: Típica e Atípica. A Depressão Típica é aquela que se manifesta através dos Episódios Depressivos, e Depressões Atípicas aquelas que se manifestam predominantemente através de sintomas ansiosos (Pânico, Fobia...) e somáticos. Para entender bemEpisódios Depressivos

82 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA a depressão é preciso antes entender a Afetividade. Se a pessoa teve apenas um momento de depressão é diagnosticada como tendo um Episódio Depressivo. Esse episódio depressivo típico é classificado em Leve, Moderado ou Grave, quanto à intensidade. Se não se trata de uma ocorrência única na vida da pessoa, mas, ao contrário, se ele se repete, a CID.10 classifica esse tipo de depressão como Transtorno Depressivo Recorrente. Para saber se o quadro depressivo em pauta faz parte de

83 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA um Transtorno Depressivo Recorrente ou se é uma fase depressiva de um Transtorno Afetivo Bipolar, é necessário saber se os Episódios Depressivos são a única ocorrência afetiva no curso da doença ou se coexistem Episódios de Euforia. A maioria dos pacientes com Transtorno Depressivo Maior têm seu primeiro Episódio Depressivo antes dos 40 anos e a maioria destes episódios não tratados duram de 6 a 13 meses. Tratados, a maioria dos episódios dura cerca de 3 meses.

84 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Episódio Depressivo Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem frequentemente de sintomas físicos, a existência ou não destes sintomas faz parte da classificação do episódio, assim como também a presença de sintomas psicóticos. Segundo a CID.10 a classificação dos Episódios Depressivos é: F32 - Episódio Depressivo F Episódio Depressivo Leve F Episódio Depressivo Leve sem Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Leve com Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Moderado

85 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA F Episódio Depressivo Moderado sem Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Moderado com Sintomas Somáticos F Episódio Depressivo Grave sem Sintomas Psicóticos F Episódio Depressivo Grave com Sintomas Psicóticos A pessoa pode, com 50% de chance, apresentar apenas um Episódio Depressivo durante sua vida. Trata-se de uma ocorrência geralmente relacionado a alguma vivência traumática ou a alguma condição médica geral, como por

86 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA exemplo, alterações da tiroide, estresse pós-cirúrgico, etc. Entretanto caso o Episódio Depressivo se repita, caracterizará o Transtorno Depressivo Recorrente. Abaixo, figura ilustrando um Episódio Depressivo único.

87 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Aproximadamente 50 a 60% das pessoas com Episódio Depressivo único podem ter um segundo episódio. Entretanto, para ter um terceiro episódio essa probabilidade aumenta muito, chegando à 70 a 80% e, finalmente, o risco de ter um quarto episódio é de 90%. Em relação ao tempo de evolução, a taxa de recorrência (recaídas) para aqueles que se recuperam do primeiro episódio fica ao redor de 35% nos 2 anos que se seguem ao episódio. A probabilidade de recaída aumenta para cerca de 60% dentro de 12 anos depois do primeiro episódio. A taxa

88 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de recaídas é mais alta nas pessoas com mais de 45 anos de idade. Uma porção significativa das mulheres relata uma piora dos sintomas depressivos alguns dias antes do início do período menstrual. O sucesso do tratamento da chamada Tensão Pré-Menstrual (TPM) com antidepressivos é hoje um indício da labilidade afetivas de parte expressiva dessas pacientes. A duração de um Episódio Depressivo é variável. Quando não tratado o episódio depressivo costuma durar 6 meses ou mais, como vimos acima. Na maioria dos casos, passado o

89 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA episódio existe a remissão completa dos sintomas, voltando ao nível normal o funcionamento mental. A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Característica Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal.

90 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Transtorno Depressivo Recorrente Com esse nome a CID.10 classifica os transtornos depressivos que se caracterizam pela ocorrência repetida de Episódios Depressivos, correspondentes à descrição do quadro acima. Os Episódios Depressivos aparecem periodicamente, por exemplo, a cada ano, a cada dois anos... Eles podem ser desencadeados por alguma vivência traumática mas, via de regra, surgem sem uma causa vivencial aparente.

91 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA As formas mais graves do Transtorno Depressivo Recorrente apresentam um quadro compatível com o que era antigamente chamado de Melancolia, ou Depressão Vital, ou ainda Depressão Endógena. O primeiro Episódio Depressivo do Transtorno Depressivo Recorrente pode ocorrer em qualquer idade, da infância até a senilidade, podendo ter um início agudo ou insidioso, durando de algumas semanas a alguns meses. Abaixo, esquema ilustrando a sucessão de Episódios Depressivos, com ou sem vivências causadoras.

92 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA O risco de ocorrência de um episódio de euforia (maníaco) não pode jamais ser descartado em pacientes com um Transtorno Depressivo Recorrente, qualquer que seja o número de Episódios Depressivos apresentados. Entretanto, a ocorrência de algum Episódio Maníaco já autoriza a mudar o diagnóstico para Transtorno Afetivo Bipolar. Abaixo esquema ilustrativo do Transtorno Afetivo Bipolar.Transtorno Afetivo Bipolar

93 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA As classificações do Transtorno Depressivo Recorrente são: Transtorno depressivo recorrente, episódio atual leve Transtorno depressivo recorrente, episódio atual moderado Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave sem

94 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, episódio atual grave com sintomas psicóticos Transtorno depressivo recorrente, atualmente em remissão Outros transtornos depressivos recorrentes Transtorno depressivo recorrente sem especificação

95 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Quadro 2 - Critérios DSM-IV para Transtorno Depressivo Recorrente A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Característica Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal.

96 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Em geral sintomas depressivos aparecem em quase todos pacientes psiquiátricos, como por exemplo, tristeza, choro, desinteresse, etc. Os transtornos neuróticos, apesar de apresentarem sintomatologia variada e característica próprias de cada tipo, quase todos apresentam sintomas depressivos graus variados. O Transtorno Obsessivo-Compulsivo, por exemplo, além de apresentar todos os sintomas neuróticos (ansiedade, angústia, Depressão, fobias, etc.) apresenta com destaque os pensamentos obsessivos e/ou atitudes compulsivas (de evitação, etc.), fato que justifica sua classificação.

97 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Distimia (ou mal humor) Distimia, por conceito, é uma depressão crônica, com sintomatologia não grave o suficiente para ser classificado como Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente. A característica essencial do Transtorno Distímico é um humor cronicamente deprimido que ocorre na maior parte do dia, na maioria dos dias e por, pelo menos, 2 anos. Na Distimia as pessoas se auto-definem como tristes ou "na fossa", e geralmente são definidas pelos outros como mau humoradas, amargas, irônicas e implicantes. Abaixo, esquema ilustrativo da Distimia.

98 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Em geral os pacientes distímicos vêm a si próprios como desinteressantes ou incapazes. Embora experimentem períodos de dias ou semanas de normalidade, durante os quais referem como estando bem, na quase maioria do tempo queixam-se de fadiga, desânimo, desinteresse e apatia, tendência à tristeza, dificuldade no relacionamento e

99 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA na adaptação ambiental. É comum que este transtorno seja marcado por reações depressivas desproporcionais depois de alguma experiência vivencial desagradável, embora essa vivência prévia não seja necessária para desencadear crises de mau humor. A distinção entre este transtorno e outros quadros depressivos mais francos, como é o caso do Episódio Depressivo ou Transtorno Depressivo Recorrente, não deve se basear apenas no grau da depressão mas, principalmente, na constatação de outras características relacionadas ao

100 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA comportamento e a performance sócio-ocupacional do paciente. Quadro 3 - Critérios DSM-IV para Distimia A. Presença de dois ou mais Episódios Depressivos Maiores Nota: Para serem considerados episódios distintos, deve haver um intervalo de pelo menos 2 meses consecutivos durante os quais não são satisfeitos os critérios para Episódio Depressivo Maior. B. Os Episódios Depressivos Maiores não são melhor explicados por Transtorno Esquizoafetivo nem estão sobrepostos a Esquizofrenia, Transtorno Esquizofreniforme, Transtorno Delirante ou Transtorno Psicótico Sem Outra Especificação. C. Jamais houve um Episódio Maníaco, um Episódio Misto ou um Episódio Hipomaníaco. Nota: Esta exclusão não se aplica se todos os episódios tipo maníaco, tipo misto ou tipo hipomaníaco são induzidos por substância ou tratamento ou se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma condição médica geral. Especificar (para episódio atual ou mais recente): Especificadores de Gravidade/Psicótico/de Remissão. Crônico. Com Característica Catatônicas. Com Características Melancólicas. Com Características Atípicas. Com Início no Pós-Parto. Especificar: Especificadores Longitudinais de Curso (Com e Sem Recuperação Entre Episódios). Com Padrão Sazonal.

101 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Para os distímicos os fatos da vida são percebidos com mais amargura, são mais difíceis de suportar, de forma que as vivências desagradáveis, mágoas e frustrações são ruminadas por muito tempo e revividas com intensidade, sofrimento e emoção. Já as vivências mais agradáveis passam quase desapercebidas, são fugazes e esquecidas com rapidez. Na Distimia as sensações de doenças graves ou enfermidades mortais dificilmente são removíveis pela argumentação médica mas, por outro lado, as opiniões leigas

102 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA depreciativas são enormemente valorizadas. Ao serem medicados, tais pacientes, normalmente "preferem" perceber os efeitos colaterais dos medicamentos aos efeitos terapêuticos pretendidos. O prejuízo no funcionamento social e profissional é a razão que normalmente leva o paciente a procurar ajuda: pode haver desinteresse, perda da iniciativa, capacidade de concentração diminuída, perda da libido, memória prejudicada, fadiga e cansaço constante, vulnerabilidade a outras doenças, diminuição da autoestima, inibição psíquica

103 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA generalizada, perda da capacidade de sentir prazer pelas coisas da vida, insegurança, pessimismo, retraimento social, tendência ao isolamento, choro fácil, insônia, ansiedade e angústia. Em crianças, nas quais os fenômenos depressivos se apresentam de forma atípica, o Transtorno Distímico pode estar associado com Transtorno de Déficit de Atenção por Hiperatividade (antiga Hipercinesia), Transtornos de Ansiedade e Transtornos de Aprendizagem. A Distimia infantil acarreta um comprometimento do desempenho

104 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA escolar e da interação social. Em crianças, na prática clínica, muitas vezes encontramos apenas Hiperatividade, baixo rendimento escolar e rebeldia como sinais da Distimia. Geralmente, tanto as crianças quanto os adolescentes com Transtorno Distímico, mostram-se irritáveis, ranzinzas, pessimistas, deprimidos e podem ter redução da autoestima e fraco desempenho social. Na idade adulta, as mulheres estão duas a três vezes mais propensas a desenvolver Transtorno Distímico do que os homens.

105 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA O Transtorno Distímico é mais comum entre os parentes biológicos em primeiro grau de pessoas com Transtorno Depressivo Maior (ou Transtorno Depressivo Recorrente, pela CID.10) do que na população geral. O Transtorno Distímico tem um curso crônico, insidioso e precoce, iniciando-se comumente na infância, adolescência ou início da idade adulta. As pessoas com Transtorno Distímico em geral têm uma probabilidade maior para desenvolver um Transtorno Depressivo Maior sobreposto à Distimia.

106 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA AULA 34 - PSICOPATOLOGIA – DEPRESSÃO - SINTOMAS Depressão: Sintomas Dependem do tipo da Depressão e da personalidade da pessoa. Os sintomas da Depressão são muito variados e muito diferente entre as diferentes pessoas. Por isso, é didático e válido considerar a existência de três

107 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sintomas depressivos básicos e suficientes para sua detecção, no entanto, estes sintomas básicos darão origem à infinitas manifestações desta alteração afetiva. Trata-se, esta tríade, de: 1 - Inibição Psíquica, 2 - Estreitamento do Campo Vivencial (interesses) e, 3 - Sofrimento Moral.

108 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Compete à sensibilidade do observador, relacionar um sentimento, um comportamento, um pensamento ou um determinado sintoma como sendo a apresentação pessoal e individual de um desses três sintomas básicos, dependendo da personalidade de cada um. Em crianças e adolescentes, por exemplo, o humor deprimido pode se manifestar com irritabilidade, rebeldia, baixo rendimento escolar ao invés de tristeza. O adulto deprimido também pode experimentar sintomas adicionais na Depressão, incluindo alterações no apetite ou peso,

109 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA alterações do sono e da atividade psicomotora, diminuição da energia, sentimentos de desvalia ou culpa, dificuldades para pensar, concentrar-se ou tomar decisões, pensamentos recorrentes sobre morte ou ideação suicida. De qualquer forma, a Depressão deve ser acompanhada por sofrimento ou prejuízo clinicamente significativo no funcionamento social, profissional ou outras áreas importantes da vida da pessoa. Para algumas pessoas com Depressão mais leves, o funcionamento sócio- ocupacional pode parecer normal, mas exige um esforço

110 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA acentuadamente aumentado. O estado depressivo frequentemente é descrito pela pessoa com setimentos de tristeza, desesperança, falta de coragem ou como estando "na fossa", mas essa não é uma regra absoluta. Há quem manifeste a depressão com sintomas exclusivamente ansiosos. Em alguns casos, a tristeza pode ser negada de início, mas subsequentemente pode ser revelada na entrevista, por exemplo, quando a pessoa chora ou pela fisionomia aborrecida e entristecida. Outras pessoas, entretanto, podem

111 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA dizer que se sentem indiferentes, apáticos ou ansiosos ou, ainda, podem referir queixas somáticas sem correspondência clínica, muito mais do que sentimentos de tristeza. Muitos referem ou demonstram irritabilidade aumentada, tendência para responder a eventos com ataques de ira ou culpando outros, ou um sentimento exagerado de frustração por questões menores. Sofrimento Moral (autoestima baixa) O Sofrimento Moral, ou sentimento de menos-valia, é um fenômeno marcante e desagradável na trajetória depressiva.

112 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Trata-se de um sentimento de autodepreciação, autoacusação, inferioridade, incompetência, pecaminosidade, culpa, rejeição, feiura, fraqueza, fragilidade e mais um sem- número de adjetivos pejorativos. A autoestima é a imagem valorativa que a pessoa tem de si mesma e na Depressão esta imagem está depreciada no aspecto que mais incomoda o paciente. Dependendo do grau da depressão, o Sofrimento Moral aparece em graus variados, desde uma sutil sensação de inferioridade até profundos sentimentos depreciativos.

113 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Outro fator que complica o diagnóstico é o fato do Sofrimento Moral nem sempre ser consciente. Muitas vezes a pessoa com baixa autoestima recorre a mecanismos de defesa que ofuscam seus verdadeiros sentimentos. Por exemplo, nas pessoas com importante traço de irritabilidade e agressividade na personalidade, o sentimento de baixa autoestima se manifesta com irritabilidade e agressividade, com comportamentos de superioridade ostensiva (tipicamente defensivas), com dificuldades gritantes em lidar com as frustrações. O cotidiano normal passa a irritar

114 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA a pessoa com esses traços, seja com as filas, com ter de esperar, com palavras dirigidas à ela enfim, são pessoas que manifestam a sensação de estarem sendo "agredidas" de alguma forma, portanto, revidam com mais agressividade. Em pessoas naturalmente retraídas e introvertidas, a baixa autoestima se faz sentir com mais retraimento ainda, com mutismo e quietude preocupantes, com isolamento e extrema dificuldade em expor sentimentos. Por isso, muitas vezes, "preferem" a manifestação somática dessas emoções, transferindo para o orgânico os sentimentos não

115 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA manifestados. Em pessoas de personalidade ansiosa a baixa autoestima faz com que os outros (notadamente, a opinião dos outros) pareçam inimigos em potencial, capazes de depreciar, de julgar, de avaliar... Normalmente essa depreciação nasce na pessoa deprimida e é projetada nos outros, como se originassem dos outros. Portanto, nada mais sensato que apresentarem, esses pacientes, quadros fóbicos sociais, evitação, sintomas autossômicos (do Sistema Nervoso Autônomo) quando diante de outras pessoas, e assim por

116 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA diante. Quando a Depressão adquire características muito graves e psicóticas, o Sofrimento Moral pode aparecer sob a forma de delírio. Nesse caso seria o delírio humor congruente. Um judeu, psicótico depressivo, durante uma de suas crises de Depressão profunda apresentava um pensamento francamente delirante, o qual dava-lhe a certeza de ter parte de seu cérebro apodrecido. Outrossim, julgava-se culpado por ter ingerido, contra sua crença religiosa, carne suína há mais de 15 anos. Uma espécie de punição divina aplicada ao

117 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA pecador incauto. O prejuízo da autoestima proporcionado pela Depressão Grave ou Psicótica, pode ainda determinar uma ideação claramente paranóide, onde a culpa adquire uma posição destacada. Para fins de diagnóstico, deve-se ter em mente que nas psicoses esquizofrênicas, onde frequentemente aparece a ideação paranóide, a autoestima não se encontra perturbada como nos estados depressivos psicóticos. Esta observação pode auxiliar o diagnóstico diferencial entre uma Depressão com sintomatologia psicótica (ideação

118 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA deliróide) e uma Psicose Esquizofrênica (com delírios). O Sofrimento Moral é considerado ainda o maior responsável pelo desfecho suicida das depressões severas. Aparece como uma prova doentia da incompetência do ser, de seu fracasso diante da vida e de sua falência existencial. Enquanto na Euforia a autoestima se encontra patologicamente elevada e as ideias de grandeza proporcionam uma aprazível sensação de bem-estar, na Depressão a pessoa se coloca numa das posições mais inferiores entre seus semelhantes.

119 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Com autoestima baixa a Pessoa "se vê" de forma muito depreciativa

120 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Organicamente, uma pessoa com Sofrimento Moral, portanto, com tendência a autodepreciar-se em todos os sentidos, pode entender uma simples dor de estômago como prenúncios de um câncer gástrico, uma tontura trivial com indícios de um derrame iminente, uma tosse frugal como sugestiva de câncer de pulmão ou tuberculose, uma simples gripe como sinal de AIDS, e assim por diante. Inibição Global (apatia e desinteresse) A Inibição Global do organismo é um dos sintomas básicos

121 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA da Depressão e se manifesta como uma espécie de freio ou lentificação dos processos físicos e psíquicos em sua globalidade, uma lassidão e lerdeza generalizada de toda a atividade corpórea, uma preguiça e fadiga difíceis de serem explicadas pelos exames médicos. Em graus variáveis, esta inibição geral torna o indivíduo apático, desinteressado, lerdo, desmotivado, com dificuldade em suportar tarefas elementares do cotidiano e com grande perda na capacidade em tomar iniciativas.

122 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Os campos da consciência e da motivação estão seriamente comprometidos, advindo daí a dificuldade em manter um bom nível de memória, de rendimento intelectual, de atividade sexual e até da agressividade necessária para tocar adiante o dia-a-dia. Percebemos os reflexos desta Inibição Global em várias áreas da atividade da pessoa, inclusive na diminuição da atividade motora e até na própria expressão da mímica, fazendo com que o paciente tenha aparência de abatimento e de desinteresse.

123 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Na Inibição Global há profunda indisposição, desinteresse, apatia, lentidão, fadiga fácil...

124 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Inibição Global tem sido a responsável pelo longo itinerário que muitos pacientes percorrem antes de se acertarem com um tratamento psíquico. A primeira idéia que os pacientes deprimidos têm, estimulados também pela família, é que seu mal estar pode resultar de alguma anemia, fraqueza, problema circulatório... Normalmente esses "diagnósticos bem intencionados" levam o paciente a procurar tratamentos alternativos, desde macrobiótica, yoga, tai-chi-chuam..., submetem-se a tediosos a passeios de gosto duvidoso e, muitas vezes, consultam até um neurologista. Este ponto costuma ser o mais próximo que chegam do aparelho

125 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA psíquico e, normalmente, a causa psíquica é a última a ser questionada, embora seja a primeira que se faz sentir. As pessoas que rodeiam o paciente com Inibição Global são solícitas em lembrá-lo de que a vida é boa, ressaltam que nada lhes falta, que gozam de saúde, que não são ricos mas tem gente em pior situação, que pertencem a uma família decente e compreensiva... O paciente, por outro lado, não sendo um retardado mental, sabe de tudo isso e as palavras estimulantes apenas aumentam sua perplexidade, sua culpa e seu aborrecimento consigo próprio.

126 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Inibição Global é secundária à Depressão, é um sintoma decorrente da Depressão e não uma doença que corrompe o juízo crítico, tornando os pacientes completamente desorientados em relação às condições de sua vida ou de sua família. Claro que ele sabe de tudo de bom que sua vida oferece, apenas não consegue sentir isso. Outro conceito importantíssimo, é que a Inibição Global é consequência da Depressão e não o contrário. Essa colocação é importante porque, comumente, o público leigo costuma recomendar à pessoa deprimida para que se

127 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA esforce e se mobilize para melhorar da Depressão, para que tenha forças, seja forte, quando na realidade seria o contrário, ou seja, deve melhorar da Depressão (tratar) e aí sim, mobilizar-se sem ninguém tenha que lhe pedir. Estreitamento Vivencial (perda de prazer) Estreitamento Vivencial é a expressão mais adequada para representar a perda progressiva em sentir prazer que experimenta a pessoa deprimida. O ponto mais alto desse fenômeno de perda do prazer é Anedonia, ou seja, a

128 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA incapacidade em sentir prazer por todas as coisas. No Estreitamento Vivencial o leque de interesses e de prazeres pelas coisas da vida vai sendo cada vez menor e mais restrito. De fato, o interesse humano está indissoluvelmente ligado ao prazer. Há interesse por aquilo que dá prazer, com tudo pelo qual existe alguma ligação afetiva. Em situações normais a pessoa abre para si um leque de interesses: interesse pelas notícias, pelos esportes, pela companhia de amigos e pessoas queridas, pelo conhecimento em geral,

129 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA pelos passeios, pelas novidades, pelas compras, pelas artes, pelos filmes, pela comida, pelas revistas e jornais, enfim, cada pessoa nutre um rol de interesses pessoais, evidentemente, interesses por coisas que lhe dão prazer. A perda da capacidade para sentir prazer acompanha o quadro clínico da Depressão. Perde-se o prazer para todas atividades antes prazerosas.

130 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Pois bem. No Estreitamento Vivencial da Depressão esse leque de interesses vai se fechando, aparecendo progressivamente um desinteresse e desencanto pelas coisas. Há um momento onde a preocupação com o próprio sofrimento é o único interesse vivencial do deprimido. Não há ânimo suficiente para admirar um dia bonito, para se interessar na realização ocupacional, para degustar uma boa bebida, para deleitar-se com um filme interessante, para aproveitar uma boa companhia, para incrementar a discoteca, visitar um amigo...

131 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA No deprimido com Estreitamento Vivencial acaba só existindo a preocupação consigo próprio e com sua dor. Nada mais lhe dá prazer, nada mais pode motivá-lo. Neste caso, o leque do campo vivencial fica tão estreito que só cabe nele o próprio paciente com sua depressão, o restante de tudo que a vida pode oferecer não interessa mais, a própria vida parece não interessar mais. Enquanto a Inibição Global afeta o tônus do relacionamento da pessoa com o mundo, ocasionando algum prejuízo em sua performance e enfraquecendo seu rendimento pessoal,

132 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA o Estreitamento Vivencial, por sua vez, provoca uma alteração mais interior, um prejuízo nas impressões que o mundo e a vida causam no sujeito. Um é centrífugo o outro centrípeto. Na Inibição Global as coisas são feitas com dificuldade e lerdeza, com maior esforço físico e mental. No Estreitamento Vivencial as coisas nem sequer serão feitas. Como se manifesta a Depressão Saber como, exatamente, a pessoa apresenta sua

133 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Depressão é uma questão complicada. Como dissemos, as manifestações depressivas são muito variadas e extremamente dependentes da personalidade de cada um. Mas uma coisa é certa; a Depressão costuma estar junto com a maioria dos transtornos emocionais, ora aparecendo como um sintoma de determinado estado emocional, ora coexistindo com quadros ansiosos, outras vezes como causa de determinados transtornos. Em muitas situações psíquicas a Depressão se encontra presente, às vezes de forma típica outras vezes dissimulada.

134 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Depressão aparece impregnando todo o viver dos pacientes emocionais em geral, tanto sob sua forma típica, com tristeza, choro, desinteresse, etc, quanto em sua forma atípica, com somatizações, pânico, ansiedade, fobia, obsessões. De qualquer forma, o que encontramos mais frequentemente nos distúrbios depressivos são os sintomas atrelados a essa afetividade alterada. Normalmente os sintomas afetivos não proporcionam prejuízo significativo da cognição mas, apesar do juízo crítico estar conservado, as vivências do deprimido terão

135 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA uma representação alterada, serão suportadas com grande sofrimento e com perspectivas pessimistas. Assim sendo, a interpretação e valorização afetiva da realidade podem ter seu caráter alterado, de acordo com a intensidade da Depressão. A pessoa deprimida pode simplesmente apresentar ideias falsas sobre a realidade, nos casos mais leves ou, nos casos mais graves, pode desenvolver um delírio franco sobre a realidade.

136 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Em sua forma típica e clássica a manifestação da Depressão depende sempre da maneira (quadro clínico, frequência, intensidade) com a qual se manifesta o chamado Episódio Depressivo. Estudando-se o Episódio Depressivo entenderemos as manifestações clínicas de todas as depressões típicas. Enfatizando sempre o termo "típico". Apesar de não ser bem nosso propósito classificar doenças, e sim fazer entender as emoções, vamos dar uma pincelada em alguns aspectos classificatórios importantes para o

137 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA entendimento global. Saber se o estado depressivo é Leve, Moderado ou Grave é apenas uma questão da intensidade com que se apresenta o Episódio Depressivo. Saber se esse estado depressivo é uma ocorrência única na vida da pessoa ou se é repetitivo, dependerá da frequência com que os Episódios Depressivos se apresentam. Saber se o Transtorno Afetivo em pauta é simplesmente um quadro depressivo ou se é bipolar, dependerá do fato dos Episódios Depressivos serem a única ocorrência afetiva ou se

138 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA coexistem com Episódios de Euforia. Enfim, como se vê, estudando-se o Episódio Depressivo, sua intensidade, frequência e apresentação, podemos classificar o tipo do Transtorno Afetivo. Devido ao fato dos estados depressivos se acompanharem, com assiduidade, de sintomas somáticos, a existência ou não destes sintomas também acaba fazendo parte da classificação. Da mesma forma, a presença concomitante ao Episódio Depressivo com sintomas psicóticos determinará diferentes classificações.

139 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Cumprindo apenas um propósito acadêmico, e aproveitando para mostrar que a classificação dos Transtornos Afetivos (ou do Humor) é relativamente fácil, relacionamos abaixo a classificação formal, de acordo com a CID.10 (Veja os Tipos de Depressão). Em crianças e adolescentes os sintomas da Depressão podem ser diferentes (veja coluna abaixo).Tipos de Depressão

140 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Critérios para Episódio Depressivo Maior - DSM.IV A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de 2 semanas e representam uma alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer. (1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, indicado por relato subjetivo (por ex., sente-se triste ou vazio) ou observação feita por outros (por ex., chora muito). Nota: Em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável (2) interesse ou prazer acentuadamente diminuídos por todas ou quase todas as atividades. (3) perda ou ganho significativo de peso sem estar em dieta (por ex., mais de 5% do peso corporal em 1 mês), ou diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias. Nota: Em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados (4) insônia ou hipersonia quase todos os dias (5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (observáveis por outros, não meramente sensações subjetivas de inquietação ou de estar mais lento) (6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias (7) sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não meramente auto-recriminação ou culpa por estar doente) (8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subjetivo ou observação feita por outros) (9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), ideação suicida recorrente sem um plano específico, tentativa de suicídio ou plano específico para cometer suicídio

141 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Delírio na Depressão O Delírio Depressivo aparece nos quadros muito graves. Normalmente surge sob a forma de Delírio de Pecado, quando a ideia principal é de culpa, ou quando o problema é a saúde, sob a forma de Delírio de Doença. Se o medo diz respeito à fortuna, surgirá o Delírio de Ruína ou de Empobrecimento e assim por diante. Percebe-se claramente que todos esses 3 tipos de delírios depressivos dizem respeito à severo prejuízo da autoestima.

142 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA O doente com Delírio Pecaminoso crê, sem razão, ter cometido os piores crimes e pecados ou, o que é mais comum, aumenta de maneira doentia pequenas transgressões reais e tentações, mesmo quando se trata apenas de pensamentos aviltantes, e sente como se fosse um pecado ou delito imperdoáveis. O Delírio de Empobrecimento ou de Ruína faz com que o deprimido tenha absoluta convicção de que perderá tudo, não saldará suas dívidas, será até castigado por isso, morrerá à

143 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA míngua, de fome. O Delírio de Doença do deprimido é a crença de ter determinadas doenças, sempre especialmente graves. Esses casos podem ser classificados também como Transtorno Hipocondríaco. Há ainda, em um dos tipos de Transtorno Delirante Persistente, um delírio semelhante.

144 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Interesse, Apetite e Sono na Depressão A perda de interesse ou prazer quase sempre está presente, pelo menos em algum grau nas pessoas com Depressão. Os pacientes podem relatar menor interesse por passatempos, "não se importar mais", ou a falta de prazer com qualquer atividade antes considerada agradável. Os membros da família frequentemente percebem um certo retraimento social ou descaso para atividades agradáveis,

145 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA como por exemplo, jogar, assitir tv, ler revistas, reunir-se com amigos, brincar com netos e/ou com colegas, etc. Em muitos casos há uma redução significativa nos níveis de interesse ou do desejo sexual. O apetite geralmente está reduzido, e muitos pacientes sentem que precisam se esforçar para comer. Outros, por outro lado, podem ter uma incômoda avidez por alimentos específicos, como por exemplo, chocolates, doces, etc. Quando as alterações no apetite são severas, seja por

146 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA diminuição ou aumento, pode haver uma perda ou ganho significativos de peso. A perturbação do sono mais comumente associada a um Episódio Depressivo é a insônia, tipicamente intermediária, ou seja, com despertar durante a noite e dificuldade para voltar a dormir. Menos frequente é a insônia terminal, isto é, despertar muito cedo, com incapacidade de conciliar o sono novamente. A insônia inicial, isto é, a dificuldade para adormecer é a menos frequente. Além disso,

147 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA alguns pacientes apresentam, curiosamente, uma sonolência excessiva (hipersonia), na forma de episódios prolongados de sono noturno ou de sono durante o dia. Baseado no Livro Da Emoção à Lesão Ballone GJ, Ortolani IV, Pereira Neto E - Da Emoção à Lesão, ed. Manole, 2a. Ed., SP, 2007.

148 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA AULA 35 - PSICOPATOLOGIA – DEPRESSÃO - CAUSAS Causas externas e internas à pessoa. Segundo o último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS), a Depressão é mais comum no sexo feminino, estimando-se uma prevalência do Episódio Depressivo em 1,9% no sexo masculino e 3,2% no feminino.

149 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Ainda sobre prevalência, esse órgão da ONU reporta que 5,8% dos homens e 9,5% das mulheres passarão por um Episódio Depressivo num período de 12 meses. Essas cifras de prevalência variam entre diferentes populações e podem ser mais altas em algumas delas. Embora a Depressão possa afetar as pessoas em qualquer fase da vida, a incidência é mais alta é nas idades médias. Infelizmente, há crescente reconhecimento da Depressão durante a adolescência e início da vida adulta.

150 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Depressão é, essencialmente, uma doença que se manifesta por Episódios Depressivos recorrentes e cada episódio geralmente dura de alguns meses a alguns anos, com um período normal entre eles. Em cerca de 20% dos casos, porém, aDepressão segue um curso crônico e sem remissão, ou seja, continuamente (OMS), especialmente quando não há tratamento adequado disponível. Alguns outros dados estatísticos mostram que a Depressão afeta de 15% a 20% das mulheres e de 5% a 10% dos homens. Aproximadamente 2/3 das pessoas com

151 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Depressão não fazem tratamento e, entre os pacientes que procuram o clínico geral, apenas 50% são diagnosticados corretamente. A maioria dos pacientes deprimidos que não é tratada irá tentar suicídio pelo menos uma vez e 17% deles conseguem se matar. Com o tratamento correto, 70% a 90% dos pacientes recuperam-se da Depressão. A doença pode surgir a qualquer idade, ainda que os sintomas apareçam mais frequentemente entre os 20 e 50 anos.

152 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA A Depressão vem de dentro ou de fora? Esse tipo de classificação é bastante antiga mas, não obstante, é também bastante atraente. Falamos em Depressão Endógena, quando é devida a fatores constitucionais, internos, de origem biológica e/ou predisposição hereditária. Este tipo de Depressão tem uma causa fundamentalmente biológica e não existe relação palpável ou proporcional entre o momento depressivo e as eventuais vivências causadoras. Nela não se percebem causas externas ao sujeito.

153 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Os pacientes com Depressão Endógena ou, mais modernamento, com Depressão Maior, biológica ou constitucional, tendem a se sentir melhor no período da tarde e sua doença costuma se relacionar com as mudanças de estação, havendo um aumento de sintomas na primavera e outono. Esses casos podem ser hereditários. Por outro lado, a Depressão Exógena seria devida a fatores do ambiente, como por exemplo, o estresse, circunstâncias adversas, problemas profissionais, familiares, momentos de perda, de ruptura, etc, ou seja, trata-se de

154 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA uma Depressão causada fundamentalmente por fatores ambientais externos. A Depressão Exógena também se denomina Depressão Reativa, pois se produz como reação ou resposta a um evento traumático, como por exemplo, uma perda, um desengano, uma tensão ou outros acontecimentos incômodos. Os fatores exógenos são inespecíficos, ou seja, não nos é possível associar um evento a um quadro depressivo, obrigatoriamente. Isso quer dizer que alguns acontecimentos

155 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA podem ser depressores para algumas pessoas e não para outras. Existe uma ampla literatura sobre eventuais relações entre a tensão, a separação, a perda e outros acontecimentos vitais, com síndromes de Depressão Reativa. Na Depressão Endógena o paciente É deprimido e na Depressão Exógena ele ESTÁ deprimido. Mesmo nos casos de Depressão Exógena, dificilmente poderíamos atribuir à doença uma responsabilidade exclusiva do ambiente, assim como não poderíamos considerar exclusivamente biológica ou genética a Depressão Endógenal.

156 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Portanto, diante desses aspectos, o mais correto seria dizer que a Depressão Exógena é predominantemente vivencial e a Depressão Endgena, predominantemente constitucional. Realmente é difícil encontrar uma alteração física que não afete ao estado de ânimo e vice-versa, pois o estado de ânimo e o organismo físico costumam estar indissoluvelmente atrelados. E também podemos dizer que não seriam os fatores ambientais, propriamente ditos, os exclusivos responsáveis pela Depressão, senão, desencadeadores nas pessoas propensas à Depressão. As vivências ruins podem ser

157 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA responsáveis pela tristeza, pela mágoa, frustração, etc. Depressão, entretanto, é diferente, é uma doença com critérios de diagnóstico precisos. Depois de muita polêmica sobre as causas da Depressão, esse mal que assola impiedosamente boa parcela da população, parece que a maioria dos pesquisadores, e das mais diversas tendências ideológicas e científicas, finalmente fala num consenso; a Depressão teria uma origem bio-psico-social. De fato, pela extensão do complexo termo - bio-psico-social -

158 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sobra pouco espaço para os polêmicos. Traduzindo, isso quer dizer que a Depressão teria uma origem tríplice; biológica, psicológica e, evidentemente, social. Essa posição conciliatória satisfaz os pruridos dos pesquisadores mais organicistas, para os quais tudo o que sentimos não ultrapassa a esfera dos neurotransmissores e neuro receptores, satisfaz também o discurso político dos antropólogos e sociólogos que consideram a doença de natureza sócio-cultural e, finalmente, agrada aos psicologistas, com o malabarismo intelectual que lhes é próprio, acerca dos

159 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA complexos, traumas e frustrações. Fatores Biológicos A biologia tenta buscar a origem da Depressão tanto na pessoa, quanto nos ascendentes biológicos e nos gêmeos monozigóticos, ou seja, na fisiopatologia e na genética. O último relatório da Organização Mundial de Saúde (OMS) enfatiza que, a Depressão pode ser devida a variações nas respostas dos circuitos neurais e estas, por sua vez, podem

160 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA refletir alterações quase imperceptíveis na estrutura, na localização ou nos níveis de proteínas críticas para a função psíquica normal. Em nosso cérebro há mensageiros químicos chamados neurotransmissores, os quais transmitem estímulos neuronais de um neurônio para outro, e dependendo da região cerebral podem atuar nas emoções. Os dois mensageiros principais são a serotonina e a norepinefrina. As pessoas com Depressão clínica podem ter alterações na quantidade de alguns desses "neurotransmissores", bem como no número e

161 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sensibilidade dos "neuroreceptores". Paralelamente aos progressos da neurociência, ocorreram também avanços na genética, e de tal sorte que quase todos os Transtornos Mentais e Comportamentais estão associados a um significativo componente de risco genético. O componente genético das doenças costuma ser avaliado através de estudos realizados em gêmeos. Esses estudos são feitos comparando-se a similaridade entre gêmeos idênticos e gêmeos não idênticos. Estudam-se os modos de transmissão deTranstornos Mentais entre diversas gerações de famílias e

162 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA se comparam os riscos deTranstornos Mentais em gêmeos monozigóticos (idênticos), em oposição a gêmeos dizigóticos (fraternos). Todos os estudos deste tipo mostram que os gêmeos geneticamente idênticos (monozigóticos) têm mais possibilidades que os gêmeos fraternos (dizigóticos) de compartilhar a doença. Entre os gêmeos idênticos, a concomitância da Depressão é de 50 a 80%, enquanto que em os gêmeos não-idênticos é de 15 e 25%. Isto significa que nesta doença há algo muito importante relacionado com a

163 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA genética. Apesar disso, deve ficar claro que existem importantes influências não genéticas, embora não saibamos quais. Pois, mesmo sendo alta a concordância entre gêmeos idênticos, ela não é de 100%, logo, os genes não são o único fator. O mais sensato em se dizer atualmente, é que os Transtornos Mentais e Comportamentais devem-se, predominantemente, à interação de múltiplos genes com fatores ambientais. Ademais, é possível que a predisposição genética ao

164 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA desenvolvimento de determinado distúrbio mental ou comportamental se manifeste somente em pessoas sujeitas a certos estressores que desencadeariam a patologia. Resumindo, voltamos à fórmula original e centenária: Fenótipo = Genótipo + Ambiente. Uma das principais falsa crença sobre essa doença é que as pessoas que têm um padrão de pensamento negativo desenvolvem a Depressão. Mentira. As pessoas deprimidas é que são pessimistas, que se preocupam excessivamente, que tem uma autoestima baixa ou sentem que tem pouco controle

165 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA sobre os acontecimentos da vida. Portanto, ao invés de acreditarmos que para não ter Depressão a pessoa deve ter "pensamentos positivos", devemos pensar bem ao contrário, ou seja, para ter "pensamentos positivos" a pessoa não deve ter Depressão. Fatores Agravantes e Desencadeantes Há uma série de circunstâncias "fora" da constituição da pessoa que poderiam predispor ao desenvolvimento da Depressão. Estas circunstâncias são chamadas de fatores

166 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA de risco depressivo ou, como se diz modernamente, preditores de Depressão. Os principais fatores de risco identificados pela maioria das pesquisas seriam: 1. Vida Urbana. Este fator, como todos os demais, deve ser tido apenas como fator de risco, como fator de risco para desencadear a Depressão e não para criá-la, como alguns poderiam pensar. Ainda que o meio urbano seja por demais competitivo,

167 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA agressivo e exigente, a medicina não pode aceitar isso como causa da Depressão, porque a medicina funciona na base das relações causais. Exemplo: a medicina sabe que o meningocóco causa meningite porque, injetados na meninge de animais, todos eles desenvolvem meningite. Sabemos, assim, que alguma porcentagem de pessoas submetidas ao meio urbano desenvolvem Depressão, logo, a Depressão não pode simplesmente ser atribuída á vida urbana. Há pessoas que participam da vida urbana com muita alegria e prazer. 2. Desemprego

168 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Vale o mesmo raciocínio do caso anterior. Se todos os desempregados ficassem deprimidos estaríamos descobrindo uma relação causal direta desemprego-depressão. Mas, embora seja um forte fator desencadeante e agravante, o desemprego não cria a Depressão por si só. Pessoas com maior probabilidade de Depressão porconta do desemprego - Pessimistas, porque acham que nunca mais arranjarão outro emprego. - Inseguros, porque acham que outros conseguirão emprego e eles não. - Inferiores (auto-estima baixa) porque os outros são melhores e serão preferidos. - Muito responsáveis, porque sobre seus ombros pesa o dever de prover. - Muito submissos à opinião dos demais, porque os outros estarão comentando sobre sua ociosidade. - Melancólicos, porque o desemprego justifica sua infelicidade.

169 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Ora, todos esses traços caracterizam pessoas com tonalidade afetiva rebaixada, ou seja, com certa predisposição a sentir o mundo com mais seriedade e amargura, enfim, pessoas que já teriam maior probabilidade de se deprimirem diante de qualquer adversidades. 3. Doença Física. A Depressão frequentemente ocorre junto com certas doenças orgânicas, como por exemplo, o derrame ou Acidente Vascular Cerebral (AVC), doença cardíaca, esclerose múltipla, câncer,

170 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA doença de Parkinson, doença de Alzheimer e diabetes. Este tipo de Depressão é chamado de Depressão Co- ocorrente ou Depressão Comórbida e é importante que ela seja tratada juntamente com a doença física, pois, se observa com frequência a formação de um círculo vicioso: doença- depressão-demora para sarar-depressão-piora da doença. Doenças graves e deteriorantes também podem levar à Depressão na medida em que são dolorosas ou que oferecem perspectivas sombrias. Alterações dos hormônios também podem predispor

171 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA à Depressão. Se os níveis de alguns hormônios entrarem em desequilíbrio, como por exemplo os hormônios tiroideanos a Depressão pode surgir, o mesmo se diz em relação aos hormônios supra-renais, etc. 4. Alteração Afetiva Prévia e Outras Doenças Emocionais. Quem já teve um quadro depressivo tem muito maior probabilidade de desenvolver uma segundo episódio. A probabilidade de um segundo episódio depressivo é de 35%, de um terceiro é de 65% e de um quarto episódio, 90%.

172 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Assim sendo, um dos fatores preditores de Depressão é a própria biografia afetiva da pessoa. Em não havendo antecedentes francos de Depressão ou de Episódio Depressivo, o clínico deve verificar se houve momentos de forte Depressão nas ocorrências afetivas marcantes e difíceis do passado, como por exemplo, a adaptação ao primeiro dia na escola, às mudanças de domicílio, de escola, a primeira menstruação, às rupturas de namoro, etc. A Depressão pode acompanhar outros transtornos mentais, tais como os transtornos alimentares, transtornos de

173 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA ansiedade, incluindo a Síndrome do Pânico, Transtorno Obsessivo-Compulsivo e Síndrome de Estresse Pós- Traumático. 5. Histórico Familiar de Depressão Existem vários estados psicopatológicos com inegáveis componentes hereditários e/ou familiares. A transmissão genética diz respeito à probabilidade e não à certezas. Assim sendo, a pessoa pode ser portadora de uma probabilidade maior de desenvolver um transtorno ansioso, ou do humor, embora não haja certeza de que terá esses quadros.

174 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Quanto maior o número de antecedentes deprimidos entre familiares, maior será a probabilidade do de desenvolver uma Depressão de natureza constitucional. Há uma significativa porcentagem de filhos de pais deprimidos que desenvolve a doença e, mais marcante ainda, uma expressiva porcentagem quando os dois pais são deprimidos, mesmo que o filho tenha sido criado por outra família não-deprimida. Suicídios em membros da família também devem ser investigados, tendo em vista a maior probabilidade dessa atitude repetir-se em descendentes.

175 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA 6. Adolescência. Muitas pessoas apresentam uma primeira crise de Depressão durante a adolescência, apesar de nem sempre essa crise ser reconhecida ou diagnosticada. Segundo pesquisas, a Depressão comumente aparece pela primeira vez em pessoas com idade entre 15 e 19 anos, embora costume ser diagnosticada em pessoas mais velhas. Durante muitos anos acreditou-se que os adolescentes, assim como as crianças, não eram afetadas pela Depressão, já que,

176 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA supostamente, esse grupo etário não tinha problemas vivenciais. Como se acreditava que a Depressão era exclusivamente uma resposta emocional à problemática existencial, então quem não tinha problemas existenciais não deveria ter Depressão. Atualmente sabemos que os adolescentes são tão susceptíveis à Depressão quanto adultos, devendo ser encarada seriamente em todas as faixas etárias. A Depressão pode interferir de maneira significativa na vida diária, nas relações sociais e no bem-estar geral do adolescente,

177 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA podendo até levar ao suicídio. Hoje em dia é comum pais se orgulharem ao ver seu filho(a) lidando perfeitamente bem com o computador, com o vídeo cassete, com aparelho de DVD e outras parafernálias da tecnologia, muitas vezes quando eles próprios não sabem fazê-lo tão bem. Essa admiração pela versatilidade tecnológica das crianças é, às vezes, acompanhada de hipóteses familiares (notadamente de avós orgulhosos) sobre "as crianças de hoje serem mais inteligentes e espertas do que as crianças de antes". Na realidade, o que tem acontecido

178 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA é que as crianças de hoje deixam de ser subordinadas na medida em que detém mais saber ou experiência, deixam de submeter-se à supervisão dos mais velhos, como foi durante muitas eras. O conflito do adolescente é fator de risco para desencadear a Depressão, e este conflito surge quando a criança se percebe diante de posições contraditórias; ela é, ao mesmo tempo, aquela que não sabe por não ser adulta ainda, portanto, tendo que obedecer ao protocolo cultural de frequentar a

179 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA escola, cursos cada vez mais sofisticados e esportes que nada têm de lúdico e, por outro lado, ela já não pode se comportar com a agitação e inconsequência da infância. 7. Eventos estressantes ou perdas. É normal sentir-se triste após uma perda, como a morte de um ente querido ou o rompimento de uma relação. Às vezes essa tristeza pode se transformar em Depressão, em pessoas que têm tendência depressiva. Problemas de dinheiro, trabalho ou outras dificuldades pessoais podem também desencadear a Depressão ou, no mínimo, são tidos como fatores de risco,

180 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA na medida em que oferecem possibilidades favorecedoras ao estresse e, consequentemente, ao esgotamento. Toda a fisiologia e a patologia do estresse é inseparável da emoção, da ansiedade e da Depressão, sobretudo enquanto representam os esforços adaptativos do organismo para afrontar uma situação de alarme. Nesses casos, a Depressão apareceria como consequência de um estado de esgotamento, onde estariam esgotadas as capacidades adaptativas por excesso de estresse.

181 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Para a Depressão Infantil, deve-se verificar "negligência ou abandono infantil", institucionalização, orfandade e outras vivências precoces tornam o quadro mais atrelado à personalidade que as experiências recentes. Quanto mais importante for o fator ou estresse desencadeante da Depressão, menos atrelada à constituição é a doença. A pessoa que apresenta depressão depois de perder a mãe, terá muito melhor prognóstico do que aquele que manifesta o mesmo quadro sem perder a mãe.

182 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA 8. - Personalidade Prévia É importante, para qualquer contato com a psicopatologia clínica, que antes se tenha um contato com o tema Desenvolvimento da Personalidade e, principalmente, com os Transtornos de Personalidade. O conceito de "personalidade pré-mórbida" é indispensável para o entendimento dos quadros atuais de Depressão. A pessoa portadora de Transtorno Anancástico (Obsessivo- compulsivo) da Personalidade terá, obviamente, uma propensão a desenvolver o Transtorno

183 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA Obsessivo-Compulsivo franco. Da mesma forma ocorre no Transtorno Ansioso da Personalidade, Histriônico, Esquizóide, Paranóide, etc. A avaliação dos traços de personalidade e da sensibilidade afetiva exagerada em fase pré-mórbida também é importante para avaliarmos a possibilidade da Depressão. Um paciente que esteja apresentando um quadro Obsessivo- compulsivo mas, não obstante, mostra em seus antecedentes pessoais uma sensibilidade afetiva aumentada será, sem

184 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA dúvida, portadora de um quadro depressivo atípico ou com características predominantemente ansiosas. Outra pessoa que atravessa um Episódio Depressivo pós- rompimento conjugal, mas sem nenhum antecedente emocional pessoal ou traço afetivo hipersensível de personalidade, está mais provavelmente apresentando uma Depressão Reativa. 9. Medicamentos, drogas ou álcool. Alguns medicamentos, como por exemplo os

185 FORMAÇÃO EM PSICANÁLISE CLÍNICA anti-hipertensivos, antituberculosos, medicamentos para "labirintite", etc, podem causar Depressão. O álcool e algumas drogas ilegais podem piorar a Depressão. Não é bom que os deprimidos usem essas substancias, mesmo que pareçam ajudar momentaneamente.


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