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Corpo estranho Trato digestivo e via aérea Eduardo Hecht Hospital Regional da Asa Sul www.paulomargotto.com.br Brasília, 17/02/2012.

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1 Corpo estranho Trato digestivo e via aérea Eduardo Hecht Hospital Regional da Asa Sul Brasília, 17/02/2012

2 Caso Clinico Dra BLBB atende a uma mãe no PSI relatando que seu filho de 2 anos engoliu uma moeda de 10 centavos há 3 horas.Está assintomático e Exame físico normal Conduta: Raios X de TX em PA e perfil e Abdome que revela moeda em topografia de estômago. Feito orientações A mãe retorna em 2 dias dizendo que não viu a moeda sair com as fezes A Dra solicita novo Raios X que revela moeda em topografia de duodeno. Ela encaminha a serviço de Gastro para imediata retirada endoscópica Correta a conduta??

3 Caso Clínico Dra SDJ entra repentinamente na sala de prescrição e testemunha que a Dra.... acabou de abocanhar dois bombons Sonho de Valsa do potinho que misteriosamente esvaziou em menos de 2 horas. Com o susto a meliante começou a tossir, engasgar, ficar com falta de ar e subitamente para de tossir, fica cianótica e põe a mão no pescoço em desespero Conduta da Dra SDJ

4 Caso Clinico Dr FLV atende a uma criança que veio de Formosa sem acompanhamento médico com história de que engoliu uma bateria de relógio há 20 h e o Raios X mostra presença do CE em topografia de esôfago proximal. Entra em contato com o serviço de endoscopia de Formosa, o médico atendente se recusou a fazer o procedimento naquele momento pois criança não estava de jejum devendo retornar no outro dia pois não haverá endoscopista à noite Dr FLV esbraveja,diz que vai notificar, orienta a mãe a denunciar para a policia e manda a criança a endoscopia do HBDF por ser este evento considerado uma emergência Correta a conduta??

5 Caso clinico Dra MSM dá atendimento a um adolescente que foi preso por tentar passar pela alfândega do aeroporto servindo de “mula” ingerindo diversos pacotes de cocaína envolto em sacos feito de preservativos Foi constatado presença de grande quantidade de material em topografia de estômago e porção inicial do duodeno que foi ingerido há mais de 12 horas Sua recomendação médica é de realização de endoscopia imediata Correta a conduta??

6 Corpos Estranhos O QUE FAZER??

7 CE- Epidemiologia A maioria dos CE que atingem o trato GI passam por ele espontaneamente 10 a 20 % dos casos requerem intervenção não cirúrgica 1% requerem cirurgia Taxas de mortalidade extremamente baixas Grupos de risco: Crianças,portadores de deficiência mental e psiquiátrica e prisioneiros(intencional) A maioria ocorre na faixa etária pediátrica, entre 6 meses a 6 anos(80% dos casos) Em adultos geralmente ligados a desordens psiquiátricas, deficiência mental, pacientes idosos com próteses dentárias Como o esôfago é a porção mais estreita do TGI, 30-70% dos CE são impactados nele. Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

8 CE- Epidemiologia Crianças costumam ingerir objetos enquanto brincam. Moeda Comida Agulha Pregos, Peças de brinquedos, Parafusos, Pilhas e baterias Brincos Tampa de caneta e garrafa

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10 CE- Fisiopatologia Impactação e perfuração ocorrem mais frequentemente em áreas de ângulos agudos ou estreitamentos naturais (músculo cricofaríngeo, esôfago proximal e válvula ileocecal) Maior risco de perfuração com objetos pontiagudos ou afiados, ossos de animais ou espinhas de peixes e clipes Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

11 CE- Quadro clinico Disfagia, odinofagia e hipersalivação sugerem CE esofágico Dor torácica, tosse, dispnéia e estridor (CE na via aérea) Casos mais severos: dor intensa, vômitos, recusa alimentar, saliva com sangue, choque Perfuração esôfago proximal ou orofaringe: edema, eritema,crepitação em região do pescoço Abdome: verificar sinais de peritonite ou obstrução intestinal Madeira, plástico e pedaços de vidros nem sempre vistos(radio transparentes) Espinhas de peixes são detectados radiologicamente em apenas 30% dos casos Exames contrastados são contra-indiciados pelo risco de aspiração e compromete eventual endoscopia Detectores de metal podem ser de auxílio em dúvida diagnóstica Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

12 CE- Diagnóstico Crianças mais velhas geralmente identificam o material ingerido e o local do desconforto Em crianças menores a história pode ser relatada por uma criança mais velha ou um adulto que presenciou o fato Em muitas situações a ingestão não é relatada ou identificada até início dos sintomas que podem ser tardios como recusa alimentar, vômitos, sensação de estrangulamento,salivação,espirros ou desconforto respiratório Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

13 CE- diagnóstico RX de Tórax em PA e perfil e Abdome em PA e em perfil A avaliação radiológica deve ser feita mesmo em caso de carne impactada na intenção de avaliar presença de ossos Pesquisar presença de enfisema subcutâneo que sugere presença de perfuração Deve se ter em mente a possibilidade de um segundo corpo estranho não demonstrado no Raios X Incidência em frontal reconhece o objeto, presença de sinais de peritonite Perfil confirma presença de moeda no esôfago Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

14 CE- MANUSEIO È Necessário intervenção? É uma emergência? Condições principais a serem avaliadas: Idade da criança Condições clínicas Tamanho, forma, composição do CE Localização anatômica Commitee for Guidelines for the management of ingested foreign bodies, Gastrointestinal Endoscopy Society for Gastrointestinal Endoscopy Vol 55 issue 7 June 2002

15 CE- Equipamentos Laringoscopia direta em objetos na hipofaringe ou músculo cricotireóide Endoscópio rígido ou flexível Endoscopia rígida geralmente necessita analgesia profunda. Endoscopia flexível pode ser feita sob sedação Relatos de retirada com broncoscópio transnasal e Sonda de Foley mas este último não permite controle do objeto no momento em que está sendo retirado e maior risco de aspiração Pinça dente de rato, fórceps alligator, balão, basket são instrumentos que auxiliam a retirada junto com o endoscópio Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

16 CE- Condutas Endoscopia: o tempo e a necessidade do seu uso depende dos riscos de perfuração ou aspiração Emergência Objetos afiados, perfurantes, pontiagudos e discos de baterias localizados no esôfago proximal Emergência: paciente está incapaz de deglutir, de engolir próprias secreções, principalmente se for devido a bolo alimentar Não se deve permitir que tais objetos fiquem além de 12 h na região do esôfago Complicações: fistulas e erosões Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

17 CE-Condutas CE perfurantes que já estão no estômago podem complicar em até 35% dos casos. Deve-se aguardar o jejum e retirá-los. Quando não retirados devem ser acompanhados com Radiografia simples de abdome a cada três dias. Caso permaneçam na mesma posição neste período devem ser retirados Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

18 CE- Moedas Por sua borda romba costumam apenas dar complicações, caso mantenha-se presente no esôfago por mais de 24 h. Por ser radiopaca facilita sua localização e ajuda a determinar a conduta. Moedas acima de 23 mm têm maior risco de impactação. Estudos mostram que a impactação tem maior chance de ocorrer se moeda não passar pelo esôfago proximal Moedas em esôfago distal podem ser acompanhadas por até 24 h A maioria saem do TGI em 4 a 6 dias, embora alguns podem levar até 4 semanas Manter dieta normal, observar presença do objeto durante evacuações Se chegar ao estômago radiografias semanais por 3 a 4 semanas são suficientes para acompanhar a progressão do CE Objetos que permanecem no estômago após 3-4semanas devem ser retirados endoscopicamente Objetos além do estômago que permanecem no mesmo local por mais de uma semana deve-se considerar retirada cirúrgica principalmente se concomitante a sintomas de febre, vômitos e dor abdominal

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21 CE- Moedas- Retirada Criança sem sintomas respiratórios que podem ser restritas sem uso de sedativos, com CE há menos de 24 h podem se beneficiar de uso de sonda tipo Foley pela sua eficácia e segurança. Esofagoscopia rígida ou flexível com alça de polipectomia ou pinça de corpo estranho sendo a mais usada a tipo alligator Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

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23 CE- Pilhas e baterias Dióxido de Manganês Oxido de prata Oxido de mercúrio Causam lesão no TGI através de corrente elétrica ou através de vazamento do seu conteúdo alcalino capaz de provocar necrose e perfuração dos tecidos Baterias de óxido de mercúrio podem necessitar uso de quelação ÁPÓS DOCUMENTAÇÃO RADIOLÓGICA, BATERIAS ALOJADAS NO ESÔFAGO DEVEM SER TRATADAS COMO EMERGENCIA E RETIRADAS IMEDIATAMENTE Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

24 CE- PILHAS E BATERIAS Na radiografia simples as pilhas podem ser diferenciadas das baterias na imagem PA pela presença de sombra de dupla densidade (halo) devido a sua estrutura bilaminar. No perfil pode- se observar o espaço entre as duas laminas Além do risco de necrose e perfuração, as baterias são difíceis de serem retiradas. Como causam reação entre as bordas e a parede, geralmente estão aderidas. Pelas suas bordas rombas não são adequadamente seguras pelo fórceps comum Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

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26 CE- Pilhas e baterias Métodos mais eficazes para retirada Passagem de um balão de dilatação através do endoscópio até distal a bateria insuflar o balão e puxar todo o conjunto Empurrar a bateria para o estômago e retirá-la com uma alça de polipectomia, basket ou rede Uma vez no estômago baterias passam sem consequência, a não ser que: – Sinais e sintomas de injúrias no TGI – Baterias maiores que 23 mm – Permanecem no estômago mais de 48h Recomendam-se mesmo assim que sejam retiradas após jejum de 6 horas Uma vez chegando ao duodeno 85% são eliminadas em até 72 h Neste caso controle radiológico a cada 3 dias é indicado. Se o objeto não progredir, proceder a retirada cirúrgica Após a retirada um estudo contrastado deve ser realizado entre horas para descartar presença de fístula. Após dias repete-se o exame para descartar fístula de aparecimento tardio ou estenose Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho pag 152, 2003

27 CE- Pilhas Pilhas AA ou AAA geralmente não apresentam complicações pois passam pelo esôfago sem problemas

28 CE- Objetos cortantes e pontiagudos Maior risco de morbidade e mortalidade Palitos de dentes, unhas, agulhas, ossos de galinha,espinhas de peixe, lâminas, alfinetes de segurança. Avaliar radiologicamente todo paciente com suspeita de CE cortante e pontiagudo para definir localização Muitos objetos são radio transparentes. Com quadro clínico suspeito, proceder a endoscopia Objetos impactados no esôfago são considerados Emergência Objetos com mais de 5 cm de comprimento e 2 cm de diâmetro raramente passarão do estômago apresentando risco de perfuração do bulbo duodenal Alfinetes de segurança com a ponta virada para cima devem ser empurrados até o estômago, virados e só então serem puxados de volta Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

29 CE- Objetos pontiagudos Lâminas podem ser retiradas através de esofagoscopia rígida com um fórceps alligator Apesar de menos de 1% dos CE deste tipo perfurarem o estômago, devem ser retirados mesmo que tenham passado o esôfago pois correm risco de 15 a 35% de perfurar o intestino, geralmente na válvula ileocecal Se o objeto já passou pelo estômago, recomenda- se o exame radiológico diário, e se permanecer no mesmo local por 3 dias consecutivos, que seja retirado cirurgicamente Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

30 CE- Objetos longos Objetos maiores que 6-10 cm (escovas de dentes, colheres) terão dificuldade de passar pelo bulbo duodenal e devem ser retirados

31 CE - Carne impactada Raro em crianças Indica-se radiografia para verificar presença de fragmentos ósseos em seu interior Em todos os casos deve se realizar endoscopia pelo grande risco de complicações como estenose ou hérnias de esôfago Tentar retirar antes de 6 h do evento pois a carne torna-se mole, dificultando a retirada, pois desfaz-se com facilidade Jorge, Stefano Gonçalves -Corpos estranhos no esôfago estômago, Centro Clinico Castelo 2011

32 CE-Impactação bolo alimentar Mais comum em adultos Pacientes com desconforto intenso e incapaz de engolir secreções(SALIVA) requerem intervenção imediata. Caso contrário pode-se aguardar até 24 h porque o alimento pode passar espontaneamente. O bolo pode ser retirado em bloco se não for muito grande ou desmembrado com equipamento apropriado

33 CE- recipientes com drogas Cocaína é o principal material Geralmente envolto em sacos plásticos ou preservativos (látex) São visíveis ao Rx Grande risco de romper dentro do TGI Endoscopia pode facilitar esse rompimento Ao diagnóstico recomendar cirurgia imediata

34 CE em Via aérea Suspeita: Súbito engasgo quando a criança está comendo ou brincando com objetos, habitualmente: Peças pequenas de brinquedos Milho, feijão e amendoim Maior morbimortalidade: materiais sintéticos como balões de borracha, estruturas esféricas e brinquedos Predomínio no sexo masculino(natureza mais impulsiva) 1 -3 anos (ausência dos dentes molares para trituração) SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06

35 CE em via aérea Quadro clínico: inicialmente tosse e engasgo, seguido de chiado no peito, rouquidão, falta de ar e cianose Quando a aspiração é parcial a criança pode emitir sons e tossir. Não intervir neste momento Quando a aspiração é total a criança fica sem tosse, sem conseguir falar, falta de ar importante e cianose Condutas – Menores de 1 ano: Golpes no dorso e compressões no tórax – Maiores de 1 ano: Manobra de Heimilich – Até criança expelir o CE ou perder a consciência – Constatado perda de consciência seguir manobras do SBV, entrar em contato com SME para criança ser encaminhada ao Serviço de Broncoscopia – Não tentar retirar o CE às cegas SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06

36 Golpes no dorso e compressão no tórax SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06

37 Manobra de Heimilich SBV para profissionais de saúde, American Heart Association 2005/06

38 Prevenção ativa e passiva Aprenda manobras de desobstrução de VAS e de RCP Sempre supervisione as crianças enquanto elas estiverem comendo ou brincando Mantenha objetos pequenos fora do alcance das crianças Ao escolher brinquedos verifique a idade recomendada e o selo do Inmetro Inspecione brinquedos novos e velhos regularmente. Conserte ou descarte aqueles que representam riscos Segurança da Criança e do Adolescente, Manual da SBP, artigo ingestão de corpo estranho página 152-3, 2003


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